BISTÅNDSHANDLÄGGARE – ETT (O)MÖJLIGT
UPPDRAG
En översikt av aktuell forskning om biståndshandläggarnas yrkesroll
och organisering
Eva Norman Pär Schön
Rapporter/Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum 2005:4 ISSN 1401-5129
Förord
Biståndshandläggare är ett förhållandevis nytt yrke, i Stockholms stad 12-13 år gammalt. Biståndshandläggning inom äldreomsorgen är något äldre, det infördes i socialtjänstlagen 1982. Under denna korta tid har såväl biståndsbedömningen som biståndshandläggning som profession utvecklats och förändrats.
I budget för 2004 gav kommunfullmäktige i Stockholm kommunstyrelsen i upp- drag att göra en kunskapsinventering. Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum har fått i uppdrag att bistå med denna. Syftet med denna rapport är att göra en översikt av forskningen om biståndshandläggarnas yrkesroll och biståndshand- läggningens organisering. Akademiska avhandlingar, vetenskapliga artiklar och rapporter från större forskningsprojekt i Sverige men även andra skandinaviska länder utgör basen för rapporten.
Ett tema i översikten är hur de organisatoriska ramarna ser ut för arbetet. Ett annat tema är hur de äldres önskemål och ansökan om insatser tillgodoses i bistånds- handläggningen och hur detta kan hanteras givet det utbud och de ekonomiska ramar som finns. Ett tredje tema är vilka metoder som används vid biståndsbe- dömningen. I rapporten beskrivs biståndshandläggarnas komplexa yrkesroll samt hur de organisatoriska villkoren påverkar yrkesrollen och arbetssituationen. I rap- porten redovisas även några exempel på hur diskussioner förs om förenklad bi- ståndshandläggning. Vidare ges även en bild av hur yrkesrollen utvecklas.
Rapporten har författats av utredarna Eva Norman och Pär Schön. Vetenskapligt ansvarig har varit professor Mats Thorslund. Arbetet har följts av en referens- grupp bestående av Birgitta Charlez, enhetschef beställarenheten äldreomsorg, Norrmalms stadsdelsförvaltning Ulla Hirsch, äldreomsorgsinspektör Stockholms stad, Ingrid Hjalmarson, utredare Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum, Marie Rönnerfält, universitetsadjunkt, Stockholms universitet, Institutionen för socialt arbete, Gun-Britt Trydegård, fil.dr. Stockholms universitet, Institutionen för soci- alt arbete och Sven Erik Wånell, direktör, Stiftelsen Stockholms läns Äldrecent- rum.
Stockholm 2005-06-23 Sven Erik Wånell direktör
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
FÖRORD
SAMMANFATTNING ...1
INLEDNING ...4
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR ...5
RAPPORTENS UPPLÄGGNING ...5
BISTÅNDSHANDLÄGGARNA ...6
VILKA HANDLÄGGER BESLUT OM BISTÅND INOM ÄLDREOMSORGEN? ...6
Integrerade och specialiserade handläggare ...6
BISTÅNDSHANDLÄGGARNAS VILLKOR OCH FÖRUTSÄTTNINGAR...7
Juridiska utgångspunkter...7
Riktlinjer ...8
Ekonomiska resurser och prioriteringar ...8
Behov ...9
Rättssäkerhet...10
Skälig levnadsnivå ...11
YRKESROLLENS UTVECKLING...12
KORSTRYCKSSITUATION...13
BISTÅNDSHANDLÄGGARNAS DILEMMAN, ROLLER OCH ROLLKONFLIKTER...14
HUR BESKRIVER BISTÅNDSHANDLÄGGARNA SJÄLVA SIN YRKESROLL? ...15
EN YRKESROLL I FÖRÄNDRING...17
Biståndshandläggarnas roll i kundvalsmodellen...17
Biståndshandläggarens position inom organisationen...18
Att konstruera en klient...18
Myndighetsutövning och makt ...20
SAMMANFATTNING...20
ORGANISATION...22
ORGANISATIONSFORMEN STYR YRKESROLLEN...22
Traditionell organisation...22
Delad organisation ...23
Handläggarnas erfarenheter av de båda organisationsmodellerna...24
BESTÄLLAR- UTFÖRARMODELLEN...25
En kameleontartad reform ...25
Uppföljningar av beställar- utförarmodellen ...26
FUNKTIONSINDELAD ORGANISERING...28
Biståndshandläggare specialiseras ytterligare ...28
Helsingborg ...28
Norrmalms stadsdelsförvaltning i Stockholm ...29
FÖRENKLAD ELLER AVSKAFFAD BISTÅNDSBEDÖMNING? ...30
Generell service kräver politiskt beslut ...31
Generell service och individuellt bistånd ...32
Hemtjänst med förenklad biståndsbedömning i Stockholms stad ...33
Linköpingsmodellen - serviceavtal ...33
SAMMANFATTNING...34
METODER FÖR BISTÅNDSHANDLÄGGNING ...35
Systematisk behovsbedömning - systematiska och standardiserade bedömningsformulär ...35
Hembesök...35
Behovsbedömningssamtal ...36
Vårdplanering...37
Handläggningsmodell och insatser för anhörigstöd ...37
TILLSYN OCH GRANSKNING AV BISTÅNDSHANDLÄGGNING...38
STUDIER OM GRANSKNING AV BISTÅNDSHANDLÄGGNING...40
Aktgranskning ...41
Uppföljning av beslut och genomförande ...42
Nämnden följer upp biståndsbeslut...43
SAMMANFATTNING...43
VAD STYR BISTÅNDSHANDLÄGGARNAS ARBETE? ...45
Lagar, riktlinjer och rättsäkerhet ...45
Hur hanterar biståndshandläggarna kraven? ...46
NÅGRA AVSLUTANDE REFLEKTIONER ...48
REFERENSER...51
S AMMANFATTNING
Det övergripande syftet med denna studie är att göra en översikt av aktuell forsk- ning om biståndshandläggarnas yrkesroll. Ett annat syfte är att beskriva och granska olika modeller för, och sätt att organisera biståndsbedömning som finns redovisade i utvecklingsprojekt och forskning.
Under senare år har flera doktorsavhandlingar och ett antal utredningar berört olika delar av biståndsbedömningsprocessen och yrkesrollen. Det samlade in- trycket är att dagens biståndshandläggare har att hantera en komplicerad verklig- het med förväntningar och krav från olika håll.
Biståndshandläggarna är de tjänstemän som står för myndighetsutövningen inom den kommunala äldreomsorgen. Titulaturen och utbildningsbakgrunden varierar stort. Biståndshandläggarnas arbete regleras av flera lagar. I flera avhandlingar och rapporter konstateras det att många kommuner har någon form av riktlinjer om hur beslut om äldres behov ska fattas. Dessa riktlinjer är inte alltid politiskt beslutade och är sällan offentliga. Prioriteringar inom äldreomsorgen pressas långt ned i organisationerna. Biståndshandläggarna har ofta ett stort kostnadsansvar och därmed ett indirekt ekonomiskt ansvar. Behovsbedömning handlar därför också om att bedöma resurser.
Biståndshandläggarnas yrkesroll beskrivs som ytterst komplex. De befinner sig i en korstryckssituation där de utsätts för påtryckningar och förväntningar från olika håll. I arbetet ingår den konfliktfyllda uppgiften att med knappa resurser fullfölja ledningens mål att tillgodose de äldres behov. Biståndshandläggarnas arbete blir kravfullt, ifrågasatt, utsatt och splittrat. Tyngdpunkten i arbetet har kommit att hamna på kunskap kring de formella regelverken och administrativ skicklighet.
Det uppstår ofta dilemman i yrkesutövningen då det inte alltid går att förena hän- synen till den rättsliga regleringen, den egna arbetsorganisationen och den egna organisationens regler. Arbetet utförs i gränslandet mellan privatliv och offentlig verksamhet. Biståndshandläggarna har en hög arbetsbelastning, med ett stort antal klienter/omsorgstagare. Uppföljningar av beslut är svåra att hinna med och är en eftersatt del i arbetet. Komplexiteten i biståndshandläggarnas arbete kan sägas ha ökat i takt med välfärdstatens förändringar.
Biståndshandläggarens yrkesroll skiftar beroende på organisationsmodell. De vanligaste organisationsformerna är dels den traditionella organisationen som innebär att tjänstemännen är både biståndshandläggare och arbetsledare, samt den delade organisationen, även kallad beställar- utförarmodellen (BUM) där bi- ståndshandläggaren endast svarar för myndighetsutövningen. Den delade organi- sationen har införts helt eller delvis i sammanlagt 237 kommuner (81,7 procent).
Utvärderingar av den delade organisationen (BUM) visar att denna har medfört en ökad formalisering av biståndshandläggningsprocessen. Detta har inneburit att biståndshandläggarnas administrativa arbete har ökat.
Med en s.k. funktionsindelad organisering har biståndshandläggarna specialiserats ytterligare. Myndighetsutövningens olika delar fördelas mellan biståndshand- läggarna, vilket innebär att särskilda handläggare ansvarar för exempelvis vård- planeringar eller handläggning av särskilda boendeformer.
I litteraturen redovisas några olika modeller för förenklad biståndsbedömning och modeller där man avskaffat den traditionella biståndsbedömningen. System för service i hemmet utan särskild behovsbedömning enligt den s.k. Linköpings- modellen modifieras och prövas i flera kommuner. Problemet med dessa modeller är huruvida de följer lagen eller inte. Flera överklaganden har satt stopp för in- förandet av service utan behovsbedömning runt om i landet. Sammanlagt har 41 kommuner utvecklat någon form av serviceinsatser som den enskilde själv kan utnyttja efter eget beslut och utan biståndsbedömning.
Metoder och arbetssätt i biståndsbedömningsprocessen beskrivs sparsamt i litte- raturen, till skillnad från den formella delen av handläggningsprocessen som uppmärksammats i såväl avhandlingar som olika FoU-projekt och övriga utveck- lingsprojekt. Den metod som främst används vid granskning av biståndshand- läggarnas arbete är aktgranskning. Resultaten av aktgranskningarna visar en täm- ligen samstämmig bild i de olika studierna. Kvaliteten på utredningarna varierar inom de granskade kommunerna, utredningarna skiftar i omfattning och aktualitet.
Uppföljningen av biståndsbedömningen inom äldreomsorgen genomförs av läns- styrelsen och revisorer/inspektörer i kommunerna. Tillsynen av biståndshandlägg- ningen tycks vara begränsad och varierar över landet. Länsrätten har allt mer fått en kontrollerande och korrigerande uppgift när det gäller kommunala ompröv- ningar. Länsrätterna spelar en viktig roll genom att klargöra rättsläget för kommu- nerna.
Slutsatser
Mycket är okänt om biståndshandläggarna.
Biståndshandläggarna är svårdefinierade som yrkesgrupp. Deras titulatur och ut- bildningsbakgrund varierar stort. Det tycks inte finnas några uttalade krav på vil- ken formell kompetens handläggare inom äldreomsorgen ska ha. Det finns inte ens någon officiell statistik över hur många de är. Detta sammantaget gör att mycket om biståndshandläggarna är okänt.
En helhetsbild av den komplexa yrkesrollen saknas.
I litteraturen ges en samstämmig bild av biståndshandläggarnas yrkesroll som ytterst komplex. Den bild som växer fram är att det inte är varje enskild faktor som gör arbetet svårhanterligt, utan det är kombinationen av dessa faktorer som gör arbetet problematiskt. Flera av dessa faktorer behandlas var för sig, men de är sällan studerade i relation till varandra.
Den formella handläggningsprocessen är väl beskriven.
Tyngdpunkten i forskningen ligger huvudsakligen på de formella regelverken och den administrativa tillämpningen av dessa. Vad som är mindre belyst i forsk-
ningen är biståndshandläggarnas möte med de äldre. Inte heller uppmärksammas biståndshandläggarnas roll som viktiga informationsbärare.
Möjliga utvecklingstrender?
Med en funktionsindelad organisation går biståndshandläggarna mot ytterligare specialisering. Specialiseringen sker inom begränsade områden som t ex vård- planeringar. Mer sällan sker specialiseringen av särskilda handläggare med inrikt- ning mot exempelvis olika funktionsnedsättningar. Kommer den framtida
biståndshandläggaren vara specialist inom begränsade områden eller generalist och behärska samtliga delar?
Olika modeller för förenklad respektive avskaffad biståndsbedömning prövas i kommunerna runt om i landet. Modellernas för- och nackdelar måste utvärderas och jämföras med den traditionella biståndsbedömningen som görs idag.
I NLEDNING
Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum har fått i uppdrag av Äldreomsorgs- beredningens kansli, Stockholms stad att göra en översikt över aktuell forskning om biståndshandläggarnas yrkesroll. I budget för 2004 för Stockholms stad ges kommunstyrelsen i uppdrag ”att göra en kunskapsinventering över andra sätt att arbeta med en förändrad biståndsbedömning eller med en biståndsbedömning med mer inriktning på uppföljning och vårdplanering”.
Den svenska äldreomsorgen har genomgått en rad förändringar. Nya vård- och omsorgsformer har kommit och i vissa fall även försvunnit. De demografiska för- ändringarna har varit dramatiska – antalet 80 år och äldre har t ex fördubblats se- dan 1980 utan att resurserna har ökat i samma utsträckning. Detta har inneburit allt fler och allt svårare beslut och prioriteringar av de begränsade resurserna inom äldreomsorgen.
Gapet mellan den äldre befolkningens behov av vård och omsorg och de tillgäng- liga resurserna har ökat. Det är svårare för äldre att få plats på särskilt boende och sannolikheten att får hemtjänst har minskat. Sammantaget har andelen med någon form av äldreomsorg (plats i särskilt boende eller hemtjänst) i befolkningen 80 år och äldre minskat från 62 till 43 procent (Szebehely, 2000). Sannolikt har också gapet mellan befolkningens förväntningar på vad äldreomsorgen ska kunna till- godose och vad resurserna faktiskt räcker till också ökat.
De äldre möter kommunens äldreomsorg genom handläggarna som utreder och bedömer omsorg efter behov. Även denna funktion har förändrats över tid. Från att ha varit en del i arbetet som ansvarig för äldreomsorgen i ett geografiskt om- råde som även inkluderat arbetsledning för personal, till dagens yrkeskår av biståndshandläggare som är specialiserade på att göra behovsbedömningar och fatta beslut.
Biståndshandläggarna möter de enskilda pensionärerna och deras anhöriga med uppgift att hjälpa dem att tillgodose individuella behov av vård och omsorg.
Biståndshandläggarna möter pensionärer i mycket skiftande behov av vård och omsorg. Kontakten kan variera från att endast ge information till att hjälpa den enskilde med att konkret utföra olika uppgifter, t ex förmedla kontakter med andra myndigheter. Arbetet bedrivs i en miljö där olika förväntningar är i kollisionskurs.
En komplicerande faktor är att biståndshandläggaren ska hantera biståndet inom det ekonomiska utrymme kommunen faktiskt har (Hjalmarson, 2004).
Under senare år har forskningen inom äldreomsorgen ökat. Flera doktorsavhand- lingar har berört olika delar av biståndsbedömningsprocessen och yrkesrollen.
Även ett antal utredningar har redovisat erfarenheter och resultat rörande denna funktion inom den offentligt finansierade och kontrollerade äldreomsorgen. Det samlade intrycket är att dagens biståndshandläggare har att hantera en komplice- rad verklighet med förväntningar och krav från olika håll.
S YFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR
Syftet med studien är att:
• göra en översikt av aktuell forskning om biståndshandläggarnas yrkesroll.
• beskriva och granska olika modeller för, och sätt att organisera bistånds- bedömning som finns redovisade i utvecklingsprojekt och forskning.
De frågeställningar vi söker svar på är:
• Hur beskrivs biståndshandläggarnas yrkesroll?
• Vilka organisatoriska former och biståndsbedömningsmetoder/modeller finns idag för att utreda, bedöma och följa upp bistånd inom äldreom- sorgen?
• Hur tillämpas de olika modellerna?
• Vilka fördelar respektive nackdelar har modellerna?
• Hur har metoderna/modellerna bedömts lagmässigt?
• Hur har begreppet rättssäkerhet avseende biståndsbedömning inom äldre- omsorgen studerats och beskrivits i litteraturen?
R APPORTENS UPPLÄGGNING
Det övergripande syftet med denna rapport är att göra en översikt av forskningen om biståndshandläggarnas yrkesroll och biståndshandläggningens organisering.
Vi avser även att belysa begreppet rättssäkerhet avseende biståndsbedömning.
Vår ambition är att beskriva både vad man vet och vad man inte vet om bistånds- handläggarna.
Översikten avgränsas till de utvecklingsprojekt och den forskning som publicerats under den senaste 10-årsperioden, dvs. 1995 eller senare. Detta innebär att en del av resultaten är baserade på situationen i början av 1990-talet och inte alltid speglar dagens situation fullt ut i en verksamhet som är starkt föränderlig.
Ytterligare en avgränsning bör klargöras: Det har inte varit möjligt att inom pro- jektet göra en fullständig kartläggning av alla aktuella forsknings- och utveck- lingsprojekt inom äldreomsorgen. Här kommer vi främst att redovisa akademiska avhandlingar och rapporter från större forskningsprojekt.
Denna rapport består av tre större block. Den inleds med en presentation av yrkes- gruppen biståndshandläggare och en genomgång av forskningen av bistånds- handläggarnas yrkesroll och arbetssituation samt vilka förutsättningar de har för att utföra arbetet. I nästa avsnitt beskrivs de organisatoriska villkoren och några organisatoriska former.
I det avslutande avsnittet redovisas några studier om metoder för biståndshand- läggning.
B ISTÅNDSHANDLÄGGARNA
Vilka handlägger beslut om bistånd inom äldreomsorgen?
Biståndshandläggarna är de tjänstemän som står för myndighetsutövningen inom äldreomsorgen och utför de uppdrag som politikerna i social- eller stadsdels- nämnden delegerat till dem. Biståndshandläggarna ansvarar bland annat för att ta emot, utreda, bedöma och besluta kring ansökningar om hjälp (t ex Dunér &
Nordström, 2003; Westlund, 2001).
Ett syfte med denna studie är att göra en översikt av aktuell forskning om biståndshandläggarnas yrkesroll. Detta är inte helt enkelt. Det finns inte någon offentlig statistik över antalet handläggare inom äldreomsorgen. I Svenska Kommunförbundets (2004a) årliga sammanställning över antalet kommunalt an- ställda i olika yrkesgrupper inom äldreomsorg finns inte biståndshandläggarna representerade i någon egen kategori.
Det finns inte någon enhetlig titel för befattningen. Några av de titlar vi har stött på är: biståndshandläggare, biståndsbedömare, behovsbedömare, vårdbedömare, äldreomsorgssekreterare, enhetschef, hemtjänstassistent, utredare, hemtjänst- sekreterare, beställarkonsult/konsulent, kvalitetsbevakare, hemvårdsinspektör och jourhandläggare.
Det är inte bara biståndshandläggarnas titulatur som är svårgripbar. Även deras utbildnings- och yrkesbakgrund kan vara väldigt skiftande. Enligt Lindelöf och Rönnbäck (2004) beror detta bland annat på att det under många år inte har fun- nits några uttalade krav på vilken formell kompetens som kan ställas på hand- läggare inom äldreomsorgen. De flesta som arbetar som handläggare har gått den sociala omsorgslinjen på högskola. Flera författare pekar på att biståndshand- läggarnas bakgrund är spretig (t ex Lindelöf & Rönnbäck, 2004; Trydegård, 2000). De utbildningar som vi har funnit bland biståndshandläggarna är: sjuk- sköterska, ålderdomshemsföreståndare, social service och omvårdnad (60p), social omsorgslinje (80p), sociala omsorgsprogrammet (120p), socionomlinjen med inriktning mot omsorg om äldre och funktionshindrade (140p), socionom- linjen (övriga inriktningar). Det förekommer även andra utbildningar inom yrkes- kåren såsom undersköterska, ekonom, jurist etc.
Integrerade och specialiserade handläggare
I den traditionella organisationen1 är tjänstemannen, vanligtvis kallad hemtjänst- assistent, både biståndshandläggare och arbetsledare. Eftersom hemtjänst-
1 För en mer utförlig beskrivning av den traditionella organisationen se sid 22.
assistenterna både är myndighetsutövare och arbetsledare brukar de benämnas integrerade handläggare i litteraturen (t ex Lindelöf & Rönnbäck, 2004).
I en beställar- och utförarorganisation delas hemtjänstassistentens många arbets- uppgifter upp på minst två befattningshavare. Biståndshandläggaren svarar för myndighetsutövningen; utredning, bedömning, beslut och beställning, medan ut- föraren (vanligtvis enhetschef) står för arbetsledning av personalen. I denna orga- nisationsform brukar biståndshandläggarna kallas för specialiserade handläggare (t ex Blomberg, 2004; Lindelöf & Rönnbäck, 2004; Westlund, 2001).
Dunér och Nordström (2003) pekar på två förhållanden som i hög grad inverkar på biståndshandläggarnas arbetsuppgifter; de organisatoriska villkoren och rela- tionerna till andra aktörer. De organisatoriska villkoren kommer vi att behandla i avsnittet som handlar om biståndshandläggarnas organisering.
Biståndshandläggarnas villkor och förutsättningar
Juridiska utgångspunkter
Biståndshandläggarnas arbete regleras av flera lagar. Socialtjänstens allmänna utredningsskyldighet finns reglerad i regeringsformen, förvaltningslagen och socialtjänstlagen. Övriga lagar som reglerar myndighetsutövningen inom äldre- omsorgen är sekretesslagen, föräldrabalken och kommunallagen (Bergstrand, 2001; Hjalmarson, 2003).
Socialtjänstlagen brukar beskrivas som en målinriktad ramlag. I en ramlag und- viks detaljreglering och istället anges det inom vilka ramar som tillämparna har att verka. Socialtjänstlagen innehåller grundläggande värderingar och principer för socialtjänstens verksamhet. Ramlagskonstruktionen innebär att lagstiftaren i rela- tivt liten utsträckning har tagit ställning till själva innehållet i socialtjänsten. Den närmare preciseringen av lagen har lagts på kommunerna, Socialstyrelsen och domstolarna (Melin, 2004).
Lindelöf och Rönnbäck (2004) konstaterar att socialtjänstlagens ramlagskon- struktion minskar statens möjligheter till kontroll och tillsyn. För att kompensera för dessa brister har själva förfarandet kring biståndsbedömningen omgärdats av formaliserade handläggningsregler eller processuella regler. De processuella reg- lerna ska motverka ramlagens brister medan handläggningsreglernas främsta funktion är att garantera rättssäkerheten.
Målrationell beslutsmodell
Eftersom socialtjänstlagen är konstruerad som en målinriktad ramlag ska hänsyn till individens behov fungera som ledstjärna. Detta innebär att lagen är präglad av ett målrationellt tänkande. Det målrationella tänkandet innebär att man styrs av mål, medel och konsekvenser där övervägandet av olika medel för att nå målet är det centrala (t ex Lindelöf & Rönnbäck, 2004; Åström 2002).
Riktlinjer
Svensson och Rosén (2004) konstaterar att många kommuner har någon form av riktlinjer om hur beslut om äldres behov ska fattas. De menar att dessa riktlinjer inte alltid är politiskt beslutade, utan framförda och utlärda av biståndshand- läggarna själva vid t ex nyanställningar. Motiven bakom riktlinjerna är enligt Svensson och Rosén, antingen att underlätta likartade bedömningar eller att hus- hålla med resurser.
Stockholms stad har genom kommunfullmäktige och kommunstyrelsen fattat be- slut om riktlinjer inom äldreomsorgen. Stockholms stads äldreombudsman (2005) och äldreomsorgsinspektörerna (2005) konstaterar dock att biståndshandläggarna allt oftare hänvisar till stadsdelsförvaltningarnas egna oskrivna riktlinjer.
Länsstyrelsen i Västra Götaland har kartlagt och granskat kommunernas riktlinjer för biståndsbedömning gällande hemtjänst och särskilt boende för äldre. I gransk- ningen lyfter Länsstyrelsen bland annat fram att riktlinjer kan ses som ett stöd för biståndshandläggarna i utredningsarbetet för att säkerställa den enskildes rätts- säkerhet genom att nivån för skälig levnadsnivå definieras av respektive nämnd.
Länsstyrelsen poängterar dock att den enskilde individens behov alltid ska vara avgörande oavsett om det förekommer begränsningar i insatserna enligt rikt- linjerna (Dalborg, 2004).
Enligt Lund (2003) är riktlinjerna inom äldreomsorgen i kommunerna sällan offentliga för de äldre och deras anhöriga. Biståndet avgörs av biståndshand- läggarna och principerna har ofta diskuterats fram bland dem som fattar bistånds- besluten. Riktlinjerna anger oftast bara det som kan beviljas, inte det som inte beviljas.
Ekonomiska resurser och prioriteringar
Under de senaste decennierna har den svenska äldreomsorgen genomgått en rad förändringar, men de grundläggande principerna kan sägas ha stått fast. I den na- tionella handlingsplanen för äldrepolitiken från 1998 tog riksdagen ställning för att några av karaktärsdragen i den skandinaviska socialpolitiska modellen även fortsättningsvis ska vara vägledande. Enligt de officiella målen ska den svenska äldreomsorgen också i framtiden vara offentligt finansierad och inte skiktad efter klasstillhörighet. Den ideologiska inriktningen av den svenska äldreomsorgen har inte förändrats. I 1998 års nationella handlingsplan betonas ”trygghet”, ”obero- ende” och ”inflytande”, vilket stämmer överens med tidigare målformuleringar och Socialtjänstlagens principiella formuleringar (Szebehely, 2000).
Thorslund och Wånell (2004) konstaterar att den politiska viljan inte har ändrats.
Inte heller målen för äldreomsorgen och vården, som formulerades i Socialtjänst- lagen och Hälso- och sjukvårdslagen 1982, har förändrats. Det är uppenbart att gapet mellan de äldres behov av vård och omsorg och tillgängliga resurser har ökat sedan 1980-talets början. Författarna påpekar att detta också innebär ett ökande gap mellan de politiskt formulerade målen och den verklighet många äldre, anhöriga och personal befinner sig i.
Den svenska äldreomsorgen finansieras i huvudsak via kommunala skatter och till viss del genom avgifter. Om resurserna var obegränsade skulle vi inte behöva hushålla med dem, men eftersom resurserna är knappa bör de användas effektivt (Edebalk, 2002). Liss (2004) menar att diskussioner om resursfördelning inom vård och omsorg utgår från ett antagande om att det råder ett gap mellan indivi- dernas behov och tillgängliga resurser. Beslutsfattare av olika kategorier och på olika nivåer ställs därmed inför svåra val rörande hur dessa knappa resurser på bästa sätt ska användas.
I en rapport från IHE (Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi) konstaterar Svensson och Rosén (2004) att prioriteringar inom äldreomsorgen förekommer på olika nivåer. De prioriteringar som görs på övergripande nivå påverkar priorite- ringar på underliggande nivåer. Detta leder till att biståndshandläggarna hela tiden måste förhålla sig till avvägningar mellan lagstiftning, kommunala riktlinjer, resursbrist, individuella behov, anhörigas förväntningar och personalens krav. Om prioriteringarna inte sker på politisk nivå läggs ett större ansvar på biståndshand- läggarna. Thorslund och Larsson (2002) menar att beslut om bistånd ofta delege- ras långt ner i organisationerna. Prioriteringarna inom äldreomsorgen läggs då på de enskilda handläggarna. Detta innebär att prioriteringsdiskussioner som borde ligga på ledningsnivå undviks.
Enligt Westlund (2001) sker behovsbedömningen med en allt knappare budget.
Biståndshandläggarna har ofta ett betydande kostnadsansvar och ställs därmed inför mycket svåra prioriteringsuppgifter. Att bedöma behov handlar därför också om att bedöma eller hushålla med resurser. Hjalmarson (2004) menar att bistånds- handläggarna måste hantera biståndet inom det ekonomiska utrymme kommunen faktiskt har.
I Anderssons (2004) artikel beskriver biståndshandläggarna själva att de har ett indirekt ansvar för ekonomin. De talar om ett hushållande av gemensamma resurser. Biståndshandläggarna betonar nödvändigheten med en ekonomisk medvetenhet eftersom vissa beslut kan bli enormt kostnadskrävande för
kommunen. Direktiven som kommer uppifrån ledningen handlar om att hålla igen och vara restriktiv. Anderssons tolkning är att biståndshandläggarnas lojalitet gentemot kommunen och de riktlinjer som leder mot ekonomiska besparingar är stark.
Behov
Att bedöma behov är en central del av biståndshandläggarnas arbete. Behov är även ett centralt begrepp i Socialtjänstlagen (SoL). Enligt 4 kap 1 § SoL har den enskilde rätt till bistånd för sin försörjning och sin livsföring i övrigt om han eller hon inte själv kan tillgodose sina behov eller få dem tillgodosedda på annat sätt.
Behovsbegreppet är ett synnerligen mångfacetterat begrepp och används ofta i många olika sammanhang som officiella texter, i politiska och professionella sammanhang och inom olika vetenskapliga discipliner. Trots att behovsbegreppet
kan tyckas vara centralt i behovsbedömningsprocessen så behandlas det tämligen perifert i de flesta rapporter och avhandlingar på området.
I en kunskapsöversikt om äldres behov konstaterar Thorslund och Larsson (2002) att: Behov är ett relativt begrepp och tolkningen av vad som utgör äldre personers behov ändrar sig över tid. En orsak till att behovsbegreppet har en undflyende innebörd är att det i grunden är politiskt kontroversiellt. Att hänvisa till olika gruppers behov har blivit ett språkbruk som i politiska sammanhang inte sällan används för att ge de egna idéerna om hur samhällets resurser ska fördelas en större tyngd och en förment objektiv framtoning. (s.7)
När begreppet behov ska definieras hänvisar flera författare (t ex Thorslund &
Larsson, 2002; Lindelöf & Rönnbäck, 2004) till den finländske filosofen von Wrights definition: En varelse behöver sådant, som det är illa för den att und- vara. Enligt denna definition är behov ett relativt begrepp som varierar mellan olika samhällsgrupper och förändras över tid.
Larsson och Thorslund (2004) menar att själva behovsbegreppet är svårhanterligt som sådant. Eftersom det läggs så många olika innebörder i begreppet behov blir det svårt att föra en tydlig diskussion. Detta medför att man mellan, och ibland även inom olika yrkesgrupper lätt talar om olika saker. Även inom politiken talas det om olika gruppers behov utan att vara särskilt konkret. Författarna konstaterar att det knappast har varit förändrade behov inom den äldre befolkningen som styrt utvecklingen av äldreomsorgen, äldresjukvården och pensionssystemen.
Kristina Larsson (2004) har i sin avhandling bland annat undersökt vilka faktorer som är av betydelse för att få hemhjälp eller flytta till särskilt boende bland de allra äldsta, 80 år och äldre. Larsson identifierar tre grupper som löper risk att inte få tillräckligt med hjälp från äldreomsorgen:
• Ensamboende personer i hög ålder utan barn.
• Äldre personer med depressiva symtom.
• Anhöriga som vårdar en dement make i hemmet.
Författaren drar slutsatsen att gränsen för när den äldre ”har behov” har för- skjutits. Detta har skett inom ramen för en oförändrad lagstiftning.
Rättssäkerhet
I en vid bemärkelse brukar begreppet rättssäkerhet beskrivas som en effektivt upprätthållen rättsordning, som ger den enskilde ett visst mått av frihet och skydd från övergrepp från andra medborgare eller från samhället självt. Hur begreppet definieras och tolkas kan skilja sig mellan olika sammanhang och skiftningar kan ses över tid och i skilda samhällsförhållanden (Socialstyrelsen, 2001).
Begreppet rättssäkerhet innefattar ett flertal olika aspekter. När Svensson (1999) närmar sig begreppet kopplar han det till enskilda individers rätt till skydd mot
olika former av offentliga övergrepp. Demokratirådet2 (i Socialstyrelsen, 2001) har beskrivit hur rättsäkerheten relaterar till fyra olika typer av skydd mot över- grepp:
1. Rättslikhet – som skydd mot diskriminering.
2. Förutsebarhet – som skydd mot godtycke, rättsbrist, rättspervertering och rättsmanipulering.
3. Integritet – som skydd mot våld, övergrepp, hotelser och trakasserier 4. Rättstillgänglighet – som skydd mot rättslöshet, möjlighet att hävda sin
rätt.
Rättssäkerhetsbegreppet är centralt för rättsstaten men ändå finns det inte definie- rat i lagtext. I förvaltningslagen sammanfattas begreppet rättssäkerhet i begreppen opartiskhet, omsorgsfull handläggning, enhetlig bedömning samt att myndigheten möjliggör för den enskilde att ta till vara sin rätt (Socialstyrelsen, 2001).
Formell och materiell rättssäkerhet
I Socialstyrelsens rapport ”Från beslut till praktik i hemtjänsten” (2000) förs en diskussion kring begreppen myndighetsutövning och rättssäkerhet. Myndighetsut- övning definieras där som beslut om vem som ska få hjälp, vilken hjälp de äldre ska få samt i vilken omfattning hjälpen ska ges. Rättssäkerhet delas upp på dels formell rättssäkerhet, som avser att beslut ska fattas efter ett bestämt processuellt mönster, dels materiell rättssäkerhet, som avser själva innehållet i beslutet.
Även Hollander (1995) använder en vid definition av begreppet rättssäkerhet och skiljer på formell och materiell rättssäkerhet. När det gäller den materiella rätt- visan menar Hollander att innehållet i beslutet även ska vara socialt och etiskt tillfredsställande.
Agevall (2000) hade den materiella rättsäkerheten som utgångspunkt när hon stu- derade organiseringens betydelse för personalens möjligheter till etiska ställ- ningstaganden och etisk medvetenhet. Agevall menar att uppdelningen av arbets- uppgifter, vilket sker vid en specialisering av biståndshandläggningen, riskerar att minska personalens ansvarstagande och därmed också deras etiska medvetenhet.
Skälig levnadsnivå
Det finns inte angivet i lagtext vad som avses med skälig levnadsnivå. Melin (2004) använder sig av följande definition: En levnadsstandard som omfattar både vissa grundläggande behov och viss minimikvalitet. (s.116) Enligt författa- ren har kommunerna en betydande frihet att utifrån lokala förutsättningar utforma biståndet och att fastställa vilken nivå som kan anses vara skälig levnadsnivå och motsvara lagens krav. Det är önskvärt att bedömningen av rätten till bistånd blir så enhetlig som möjligt, påpekar författaren.
2 SNS (Studieförbundet Näringsliv & Samhälle) Demokratiråd består av fristående forskare som presenterar begrepp, analyser och resultat från undersökningar av demokratins normer och funktionssätt. Syftet är att genom årliga rapporter stimulera till en konstruktiv och saklig debatt kring demokratins villkor.
Yrkesrollens utveckling
I artikeln ”Från kommandora till driftschef” följer Trydegård (1996) den svenska äldrepolitiken och äldreomsorgen under 1900-talet genom att studera utvecklingen av yrket som arbetsledare och chef inom äldreomsorgen. Beskrivningen sträcker sig från ”kommandora” och fattigvårdsföreståndare via husmor, ålderdomshems- föreståndarinna, hemtjänstassistent till enhetschef och driftschef där bistånds- handläggaren står för myndighetsutövningen. Yrkesrollen har framförallt påver- kats av förändringar inom sociallagstiftningen och olika ideologiska riktningar.
Yrkesrollens förändringar har avspeglat gällande socialpolitiska definitioner och värderingar av vad som ansetts vara god äldreomsorg under olika epoker.
Under 1930- och 1940-talen hade föreståndarinnan rollen som den goda hus- modern som skulle förverkliga visionen om det goda hemmet. Idealet var det öppna ålderdomshemmet med karaktär av eget hem, med minst lika mycket frihets- och livskänsla som man upplevt i eget hem. (Trydegård, 1996 s. 157) Under 1950- och 1960-talen började staten uppmärksamma åldringsvården på allvar. Ivar Lo-Johansson lanserade parollen ”hemvård i stället för vårdhem”. Un- der denna period utvecklades yrket i två grenar. Ålderdomshemsföreståndarinnan fick en mer sjukvårdande profil medan hemvårdsassistenten fick en mer administ- rativ roll inom den framväxande hemvården som blev en ny arena för äldre- omsorgen.
1970-talet och den första hälften av 1980-talet var en expansiv period för hela den offentliga sektorn. Serviceutbudet växte inom äldreomsorgen. De två yrkes- profilerna, ålderdomshemsföreståndaren och hemvårdsassistenten, blev till en och fick titeln hemtjänstassistent. Hemtjänstassistenten fick, enligt Trydegård rollen som ”behovsadministratör” och ”spindeln i välfärdsnätet”. Mot slutet av 1980- talet då resurserna började minska hamnade hemtjänstassistenterna i kläm mellan de äldres behov av vård och omsorg och de tilldelade resurserna.
1990-talet har präglats av omfattande förändringar inom kommunerna. Detta har inte minst berört äldreomsorgen. Det kärva samhällsekonomiska läget har krävt nedskärningar, prioriteringar och effektivisering. Nya organisationsformer med ett mer ekonomi- och marknadstänkande har lanserats i kommunerna. Den modell som fått störst genomslag är beställar-utförarmodellen.3 I och med denna orga- nisationsmodell har hemtjänstassistentens arbetsuppgifter delats upp i två funktio- ner och två nya yrkeskategorier har uppstått: myndighetsutövning (behovs- bedömning) och chefskap (Trydegård, 1996).
3 I beställar-utförarmodellen delas den kommunala förvaltningen upp så att en särskild
beställarenhet står för utredning och beslut om insatser – myndighetsutövning. Andra enheter får, ofta i konkurrens med privata entreprenörer, stå för utförandet av tjänsterna. För en närmare beskrivning av beställar-utförarmodellen se avsnittet om organisation sid 23.
Korstryckssituation
Under 1980-talet beskrevs hemtjänstassistentens yrkesroll som ytterst komplex.
Hemtjänstassistenterna skulle fungera som socialarbetare för äldre och handikap- pade, som myndighetsutövare, som personalansvariga, som verksamhetsansvarig inför politiker och förvaltning och därtill även som samverkanspartner gentemot andra vårdorganisationer. Rollerna var många och arbetsbelastningen hög. För att beskriva hemtjänstassistenternas svåra mellanposition i organisationen, ofta med motstridiga krav och förväntningar från många olika håll, användes redan under 1980-talet begreppet korstryckssituation (Trydegård, 1996).
I de flesta böcker, avhandlingar, rapporter, uppföljningar etc. konstateras det att biståndshandläggarens yrkesroll är dubbelbottnad och fylld av motsättningar.
Biståndshandläggarna befinner sig i en korstryckssituation där de utsätts för på- tryckningar och förväntningar från olika håll. De är pressade av både ledningens och de enskildas krav inom sin egen organisation, men även i förhållande till andra organisationer som till exempel sjukvården. Biståndshandläggarna måste hantera många och ofta svåra överväganden när flera informationskällor och intressenters önskemål ska jämkas samman och ett biståndsbeslut ska fattas (Dunér & Nordström, 2003; Nordström, 1998; Nordström, 2000; Trydegård, 2000).
Westlund (2001) konstaterar att behovsbedömning är en aktivitet som utförs med en allt knappare budget. Biståndshandläggare har inte sällan ett betydande kost- nadsansvar och ställs ofta inför mycket svåra prioriteringsuppgifter. Att bedöma behov handlar därför också om att bedöma eller hushålla med resurser.
Thorslund och Larsson (2002) har uppmärksammat en tendens till att beslut om bistånd delegeras långt ner i organisationerna. De menar att prioriteringar inom äldreomsorgen allt som oftast läggs på de enskilda handläggarna. Detta leder till att prioriteringsdiskussioner som borde ligga på ledningsnivå undviks.
Nordström (2000) menar att det som kännetecknar hemtjänstassistenternas arbete är att de är offentligt anställda och arbetar i en politiskt styrd organisation och att de är underställda förvaltnings- och avdelningscheferna. Detta gäller även biståndshandläggarna. Som ”gräsrotsbyråkrater”4 har biståndshandläggarna dess- utom daglig kontakt med medborgarna. I arbetet ingår den konfliktfyllda upp- giften att med knappa resurser fullfölja ledningens mål med verksamheten.
Biståndshandläggarna förväntas även genomföra förändringar beslutade av politi- ker och ledning. När Nordström beskriver hemtjänstassistenternas olika roller menar hon att dessa ledde till att de även fick funktionerna som gränsvakt, kon- trollant och förändringsagent. När det gäller biståndshandläggarna innebär gräns- vaktsfunktionen att de bestämmer vem som ska få tillgång till hjälpen. Egen- skapen som kontrollant består i att via uppföljningar ”övervaka” själva utförandet av insatserna. Eftersom biståndshandläggarna förväntas verkställa socialpolitiska beslut blir de även förändringsagenter.
4 För en mer utförlig beskrivning av begreppet ”gräsrotsbyråkrat” se sid 18.
Detta arbete kräver handlingsfrihet och kontakten med medborgarna utsätter dem för externa influenser. Roine Johansson (1992) menar att en yrkesgrupp som biståndshandläggarna på detta sätt blir intressanta att kontrollera utifrån ett led- ningsperspektiv. Allt detta sammantaget gör att biståndshandläggarnas arbete blir kravfullt, ifrågasatt, utsatt och splittrat. Arbetet som biståndshandläggare kräver att de snabbt måste växla mellan olika arbetsuppgifter och kunna hantera oför- utsedda problem och störningar. Dessutom måste de beakta olika intressegruppers krav och viljor.
Biståndshandläggarnas dilemman, roller och rollkonflikter
I en FoU-rapport synliggör Dunér och Nordström (2003) dilemman i bistånds- handläggarnas yrkesutövning. De belyser komplexiteten i biståndshandläggarnas omsorgsarbete, vilket till skillnad från deras formellt dokumenterade ärende- handläggning ofta är osynligt. Biståndshandläggarnas arbete innebär många över- väganden och åtskilliga informationskällor som ska samordnas. Biståndshand- läggarnas ”omsorgsarbete” döljs lätt bakom byråkratiska och ekonomiska villkor.
Blomberg (2004) menar att tyngdpunkten i biståndshandläggarnas arbete har kommit att läggas på kunskap kring de formella regelverken och en administrativ skicklighet att tillämpa dessa regelverk.
Enligt Dunér & Nordström (2003) uppstår det ofta dilemman i biståndshand- läggarnas yrkesutövning då det inte alltid går att förena hänsynen till den rättsliga regleringen, den egna arbetsorganisationen och den egna organisationens regler i ett beslut om bistånd. Dilemman kan delas in i äkta dilemman och skendilemman.
Ett äkta dilemma uppstår i motsättningen mellan biståndshandläggarnas ansvar i förhållande till de äldre och deras självbestämmande. Skendilemman kan vara intressemotsättningar i den äldres nätverk eller i fall där resursbrist gör att behov och insatser inte kan matchas på ett tillfredställande sätt.
Enligt Dunér och Nordström (2003) är det i huvudsak två förhållanden som in- verkar på biståndshandläggarnas arbetsuppgifter; de organisatoriska villkoren och relationerna till andra aktörer. Arbetet utförs i gränslandet mellan privatliv och offentlig verksamhet och även mellan olika offentliga verksamheter. Arbetet kan sägas vara starkt relationellt då biståndshandläggarna måste samverka med ett flertal olika aktörer för att kunna utföra sitt arbete.
Dunér och Nordström anser att erfarna biståndshandläggare med lång praktisk erfarenhet är mindre benägna att efterfråga regler än sina mindre erfarna kollegor.
De menar att mer erfarna handläggare utnyttjar sin handlingsfrihet i högre grad och handlar mer intuitivt än de nyutbildade.
Författarna betonar att det i en offentligt finansierad och politiskt styrd verksam- het finns flera intressenter att ta hänsyn till. Samtidigt är verksamheten styrd av Socialtjänstlagen, en ramlag som lämnar utrymme för olika tolkningar, vilket inte
gör det hela mindre komplicerat. I rapporten behandlas frågeställningar som t ex hur biståndshandläggaren ska agera i en situation där exempelvis en maka inte längre mäktar med att vårda sin partner i deras gemensamma hem och maken absolut inte vill flytta till ett äldreboende. Genom fallbeskrivningar ger de en tydlig bild av hur olika situationer i biståndshandläggarnas arbete kan ställa förhållanden på sin spets.
Enligt Dunér och Nordström (2003) har komplexiteten i biståndshandläggarnas arbete ökat i takt med välfärdstatens förändringar. (a a. s. 37) De framhåller att den ökade specialiseringen har medfört ett behov av ökad samordning och sam- verkan både på förvaltningsnivå och på yrkes- och individnivå. De framhåller att det inte genom organisatoriska åtgärder går att organisera bort konfliktsituatio- nerna utan att de måste ses som ett normaltillstånd i allt arbete med människor.
Silfverberg (1996) menar att alla mellanmänskliga möten har en etisk dimension och i synnerhet de möten som utmärks av olika slags beroendeförhållanden som exempelvis omsorgsrelationer. Hon anser också att det krävs en viss handlings- frihet för yrkesutövaren, i detta fall biståndshandläggaren.
Flera författare (Arndt & Ingvad, 2004; Dunér & Nordström, 2003; Ingvad &
Neleryd, 2004; Michaeli, 1999; Lindelöf & Rönnbäck, 2004; Länsstyrelsen Skåne län, 2001; Westlund, 1999, 2001) pekar på att juridiken allt som oftast har fått en överordnad position i förhållande till omsorgen. Biståndshandläggarna önskar i allmänhet mer kunskap om vad som är juridiskt korrekt, medan de är mer vaga i sina önskemål om att utveckla sin kunskap om omsorgsarbetets innehåll.
Dunér och Nordström (2003) uppmärksammar att det ofta förekommer önskemål om tydligare riktlinjer och regler bland biståndhandläggarna. Detta är vanligt inom yrken som präglas av stor osäkerhet. En tydlig struktur kan bidra till att minska den beslutsvånda som ofta förekommer inför ett svårt beslut. Författarna menar att regelstyrning inte löser problem av dilemmakaraktär. Samtidigt föreslår de att biståndshandläggarna kan söka vägledning i etiska teorier.
Hur beskriver biståndshandläggarna själva sin yrkesroll?
I sin avhandling intervjuade Blomberg (2004) ett antal biståndshandläggare. Flera av biståndshandläggarna beskrev yrket och yrkesrollen som att de arbetar utifrån lagstiftning och kommunala riktlinjer, som myndighetspersoner och myndighets- utövare. Samarbetet med företrädare för andra yrkesgrupper inom och utanför den egna förvaltningen framhölls. Flera av handläggarna beskrev sig som ”nyckel- personer” och ”spindeln i nätet”. Även beställarrollen lyftes fram. Vikten av att behärska det formella kring myndighetsutövning och att ha rutiner för det dagliga arbetet betonades. Flera biståndshandläggare menade att det är viktigt att ha en empatisk förmåga för att kunna sätta sig in i andra människors levnadsförhållan- den och tankevärld för att kunna se helheten.
I en artikel analyserar Andersson (2004) biståndshandläggares resonemang kring behovsbedömning med begreppet behov i fokus. Biståndshandläggarna beskrev sitt arbete som flexibelt och stimulerande, även om det många gånger innebär tidspress. Vid bedömningarna väger de ekonomiska argumenten tungt och arbetet handlar framförallt om att hushålla med kommunens resurser. Biståndshand- läggarna menar att de har ett indirekt ansvar för ekonomin och betonar nödvändig- heten med en ekonomisk medvetenhet eftersom vissa beslut kan bli enormt kostnadskrävande för kommunen. Lojaliteten gentemot kommunen och de rikt- linjer som leder mot ekonomiska besparingar tycks vara stark. Direktiven som kommer uppifrån ledningen handlar om att hålla igen och vara restriktiv. Detta leder till en del jobbiga avslagsbeslut. Ett av de mest kritiska besluten i bistånds- handläggarnas arbete är avslag till särskilt boende. I dessa situationer resonerar handläggarna att de har lagen att följa och att utifrån den göra ett bra jobb. Att ge avslag på en ansökan lyfts även fram i Blombergs (2004) studie som en proble- matisk arbetsuppgift. Här sätts problemet i relation till att beslutet måste hålla i rätten och att biståndshandläggaren måste kunna motivera det för den hjälp- sökande.
I möten med anhöriga och medicinsk personal har biståndshandläggarna rollen som kommunens representant. En stor del av arbetstiden går åt till telefonsamtal med äldre, anhöriga och annan personal samt handläggning och dokumentation vilket ställer höga krav på juridisk noggrannhet. Uppföljningar hinns sällan med.
Gruppkänslan i biståndshandläggargruppen beskrivs som unik och utgör för många en anledning att stanna kvar i yrket (Andersson, 2004).
Anderssons studie pekar på att det finns en spänning mellan gemensamma rikt- linjer och individuell prövning. Biståndshandläggarnas yrkesroll och position medför en mängd dilemman. I biståndshandläggarnas resonemang framskymtar det stundvis en medvetenhet om de äldres behov och sociala situation, vilket de i slutändan ofta föredrar att bortse ifrån. Andersson menar att detta delvis kan förstås som en avsaknad av ett socialt perspektiv i behovsbedömningarna. Den unika gruppkänslan som beskrivs bör ställas i relation till de ekonomiska argument som förs. Att stärka gruppkänslan är ett sätt att värja sig mot kritik utifrån. Begrepp som rättssäkerhet och ett hushållande av gemensamma resurser är återkommande i biståndshandläggarnas berättelser, vilket kan jämföras med Blombergs (2004) fynd.
I mars 2005 genomförde SKTF en enkätundersökning om hur chefer och bistånds- handläggare upplever sin arbetssituation. Av biståndshandläggarnas svar framgick att de har en mycket komplex yrkesroll och att arbetsbelastningen har ökat. De handlägger allt fler komplexa ärenden, till exempel för psykiskt funktions-
hindrade. Många har ingen eller otillräcklig handledning för sina arbetsuppgifter.
Biståndshandläggarna uppger att kommunens riktlinjer för biståndsbeslut inte går att tillämpa fullt ut. Möjligheterna till att få återkoppling och förståelse för sitt uppdrag gentemot kommunens politiker är bristfälliga. Biståndshandläggarna menar att kommunens politiker måste ta sitt ansvar för de prioriteringar som görs.
Biståndshandläggarna hamnar ofta i situationer där de tvingas fatta beslut som strider emot den egna yrkesetiken. En majoritet uppger att de inte får någon eller otillräcklig kompetensutveckling.
En yrkesroll i förändring
I en FoU-rapport konstaterar Arndt och Ingvad (2004) att biståndshandläggarens yrkesroll skiftar beroende på organisationsmodell. De stora förändringarna inom vård- och omsorgsverksamheterna under 1990-talet har i hög grad påverkat biståndshandläggarnas identitet. Biståndshandläggarna talar om att det både finns tillfredsställelse och svårigheter i yrket. De trivs med sitt arbete och beskriver arbetet som roligt, stimulerande och självständigt. Den svårighet som var mest framträdande var mötet med anhöriga. Andra svårigheter var hög arbetsbelastning och problem med att hinna med uppföljningar. Samtliga biståndshandläggare i denna studie ville vara specialiserade och i stort sett alla ville arbeta tillsammans i en egen enhet.
En annan FoU-rapport (Ingvad & Neleryd, 2004), som bygger på en kollegie- granskning, pekar på att det sociala perspektivet är svagt i biståndshandläggarnas utredningar och dokumentation. Befattningen som specialiserad biståndshand- läggare har vuxit fram under 1990-talet och kan betraktas som relativt ny. I många kommuner är tjänsterna som biståndshandläggare de enda tjänster inom äldre- omsorgen där man i huvudsak rekryterar socionomer (författarna inkluderar social omsorgslinje här). Utan att närmare beskriva vad de menar drar författarna
slutsatsen att biståndshandläggarna inte använder sig av/eller tillåts använda sin specifika socionomkompetens fullt ut. Det sociala perspektivet har ofta en undan- skymd roll i utredningar och vid planering av insatser. I olika riktlinjer och prio- riteringsprinciper finns risker för att sociala behov av trygghet och kontakt inte beaktas tillräckligt. Biståndshandläggarna hamnar ofta i ett dilemma mellan stan- dardiserade riktlinjer och de individuella sociala behoven.
Biståndshandläggarnas roll i kundvalsmodellen
Som en av de första kommunerna i landet införde Nacka kommun kundvals- modellen 1992. Tio år senare, i januari 2002, infördes en kundvalsmodell inom hemtjänsten i Stockholms stad. Kundvalsmodellen innebär inte att bistånds- bedömningen förändras, men det tillkommer ett nytt moment där de enskilda pen- sionärerna själva får välja vilken enhet som ska utföra hemtjänsten hos dem.
Införandet av kundvalsmodellen har medfört att biståndshandläggarnas
administrativa arbetsuppgifter har ökat och hembesöken hos pensionärerna tar längre tid (Hjalmarson, 2003).
Biståndshandläggaren ska först göra en behovsbedömning och sedan på ett
neutralt sätt upplysa brukaren och eventuellt närstående om möjliga utförare av de insatser som framgår av beslutet. Informationen till pensionärerna ska ske både muntligt och skriftligt vid själva valsituationen (Hjalmarson & Norman, 2004).
Biståndshandläggaren har genom kundvalsmodellen fått den svåra och viktiga rollen att vara ”konsumentupplysare” och ska enligt tillämpningsföreskrifterna ge en korrekt och saklig information om vilka utförare den enskilde kan välja mellan.
Biståndshandläggarens roll förändras till att bli mer av en mäklare som förmedlar information om aktuella utförare (Edebalk & Svenson, 2005).
Biståndshandläggarens roll försvåras om den enskilde inte själv av olika anled- ningar kan välja. I de fall där den enskilde inte själv kan välja utförare, kan biståndshandläggaren rekommendera lämpliga utförare som finns i den enskildes bostadsområde. Det är då vanligt att biståndshandläggaren tar kontakt med utföra- ren för att höra om de har möjligheter att åta sig att ge den aktuella hjälpen (Hjalmarson, 2003; Hjalmarson & Norman, 2004).
Biståndshandläggarens position inom organisationen
Enligt Roine Johansson (1992) skulle biståndshandläggarna kunna betraktas som
”gräsrotsbyråkrater”. Det som kännetecknar gräsrotsbyråkrater är att de har en direkt kontakt med medborgarna i sitt arbete. I Johansson (1992) finns en för- svenskning av den amerikanske statsvetaren Michael Lipskys begrepp ”street- level bureaucrats”: Gräsrotsbyråkraterna är ”den offentliga byråkratins yttersta kapillärer, de byråkrater som svensken möter i alla slags offentliga situationer och de som längst ner i de offentliga hierarkierna skall verkställa det som poli- tiker och högre myndigheter har beslutat om”. (s. 16)
Gräsrotsbyråkraternas gränsöverskridande position inom organisationen beskrivs som unik eftersom de har vetskap om organisationens villkor och medborgarnas behov. De lagar, regler och rutiner som gräsrotsbyråkraterna har att tillämpa re- glerar inte arbetet i detalj, utan ger den enskilde tjänstemannen en viss grad av frihet och självständighet (Hellström Muhli, 2003).
Att konstruera en klient
Det tycks inte råda några tvivel om att biståndshandläggarens yrkesroll och funk- tion är ytterst komplex. När biståndshandläggaren möter den hjälpsökande äldre är det ett möte mellan två människor. Men att vara biståndshandläggare innebär även att vara en representant för en politiskt styrd byråkratisk organisation. För att använda Johanssons (1992) resonemang är konflikten mellan att vara organisa- tionsrepresentant och människa inbyggd i biståndshandläggarens roll som gräs- rotsbyråkrat.
Att människor är unika, komplexa och tämligen oförutsägbara varelser borde inte uppfattas som något häpnadsväckande påstående. Det faktum att en människa inte är helt lik någon annan gör, enligt Johansson, att en byråkratisk organisation inte kan ha några relationer med individer. Individens komplexitet gör denne svår- hanterlig för organisationen.
Byråkratiska organisationer kännetecknas av stordrift och masshantering. För att organisationen ska kunna hantera och kontrollera den enskilde individen måste människan förenklas för att passa in. Det är under denna förenklingsprocess som individen förvandlas till en klient. I egenskap av gräsrotsbyråkrater möter
biståndshandläggarna individuella behov som de oftast måste besvara på en gene- rell eller standardiserad nivå. Förenklingen av individen sker genom att organisa- tionen bara tar hänsyn till vissa av en persons egenskaper. Prövningen av vilka
egenskaper som är relevanta sker på den byråkratiska organisationens villkor (Johansson, 1992).
I socialtjänstlagen regleras den hjälpsökandes rätt att ansöka om den hjälp som den är i behov av och kommunens skyldigheter. Biståndshandläggaren ska utreda den hjälpsökandes behov innan det bestäms vilken hjälp den ska få. Bistånds- handläggarna ska utreda vad den äldre själv önskar och vad de själva kan göra för att få det bättre. Det centrala är att hjälpen är anpassad efter den hjälpsökandes behov och livssituation. Detta är vad som menas med en individuell behovs- prövning.
I sin avhandling fann Lindelöf och Rönnbäck (2004) att behovsbedömningen och beslutfattandet långt ifrån överensstämmer med lagstiftningens krav. Istället har lokala riktlinjer, som i vissa fall står i direkt kontrast till socialtjänstlagen, en större påverkan på besluten. Avhandlingen visar att de lokala riktlinjerna antagit formen av en så kallad insatskatalog. När de äldre ansöker om hjälpinsatser som inte passar in i katalogen blir de antingen negligerade eller så anpassas det som begärs till en av de insatser som ingår i det kommunala utbudet. Förfarandet dokumenteras oftast inte och det stöd som den äldre egentligen begärt och ansökt om döljs på detta sätt. Det enda som dokumenteras och blir synligt för omvärlden är det som passar in i insatskatalogen och som biståndshandläggarna beviljar.
Detta leder till att den hjälpsökande inte kan överklaga beslutet och hamnar därmed i en rättsvidrig situation.
Enligt Stockholms stads äldreombudsman (ÄO) (2005) berör majoriteten av frå- gor och synpunkter processen kring biståndshandläggningen, där många känt sig missuppfattade. En orsak till kontakt med ÄO är att biståndshandläggaren redan från början talar om för den äldre vad som är möjligt och inte möjligt att få. Detta kan i sin tur leda till att den enskilde ansöker utifrån vad handläggaren uppger som rimligt, och inte utifrån det faktiska behovet. ÄO konstaterar att bistånds- handläggarna allt oftare hänvisar till stadsdelsområdets egna oskrivna riktlinjer.
Även äldreomsorgsinspektörerna i Stockholms stads årsrapport (2005) pekar i samma riktning.
Den byråkratiska organisationen begränsar sin verksamhet till ett speciellt om- råde. Byråkratin är med andra ord specialiserad. Likväl som en person kan vara en
”kund” inom hemtjänsten kan samma person vara en patient inom sjukvården (Johansson, 1992). För att illustrera organisationens svårigheter med att bemöta den enskilda individen så kan vi ta ett exempel; en äldre person med psykisk sjuk- dom och missbruksproblematik. I sådana fall är det inte helt ovanligt att en gräns- dragningsproblematik mellan olika avdelningar (t ex äldreomsorg, socialpsykiatri och missbruk) uppstår. Enligt Johanssons resonemang blir den här personen svår- hanterlig för organisationen. Ska denna individ förenklas till en klient med tre
”problem” eller förvandlas han eller hon till tre klienter?
Biståndshandläggarna kan alltså betraktas som gräsrotsbyråkrater, som i sitt möte med samhällsmedborgarna måste omvandla dessa till klienter och ärenden så att de blir hanterbara för den byråkratiska organisationen. Rollen som bistånds-
handläggare och gräsrotsbyråkrat är problematisk i flera avseenden. Positionen mellan klient och politiska beslut är inte oproblematisk.
Myndighetsutövning och makt
Myndighetsutövning handlar om makt. Biståndshandläggarnas maktposition tas upp i ringa utsträckning i litteraturen. Dunér och Nordström (2005) menar att biståndshandläggarna i sin roll som myndighetsutövare utövar makt gentemot de medborgare som ansöker om bistånd. Författarna beskriver olika former av maktutövning som biståndshandläggarna genom sitt agerande under bistånds- beslutsprocessen kan utöva. Det kan vara makt genom:
• Befattning och formella befogenheter
• Kontroll över verksamhetens resurser
• Kontroll över kunskap och information som rör verksamheten
• Kontroll över relationen och situationen
• Administrativa tekniker (innebär att biståndshandläggarna utifrån
standardiserade insatser kategoriserar de äldre i olika administrativa grup- per., en fördelning som gynnar vissa äldre och missgynnar andra.)
• Yrkesspecifika strategier (innebär att biståndshandläggaren lirkar och lotsar, för att anpassa de äldre till organisationens utbud.)
• Individens egna intentioner och motiv (kan t ex handla om
gränsdragningskonflikter där handläggarens egna motiv eller verksam- hetens intresse av att avkräva andra verksamheter deras ansvar).
Sammanfattning
Biståndshandläggarna är de tjänstemän som står för myndighetsutövningen inom den kommunala äldreomsorgen. Titulaturen och utbildningsbakgrunden varierar stort. Biståndshandläggarnas arbete regleras av flera lagar. I flera avhandlingar och rapporter konstateras det att många kommuner har någon form av riktlinjer om hur beslut om äldre ska fattas. Dessa riktlinjer är inte alltid politiskt beslutade och är sällan offentliga.
Prioriteringsdiskussioner förs i ringa omfattning på ledningsnivå. Prioriteringar inom äldreomsorgen pressas långt ned i organisationerna. Biståndshandläggarna har ofta ett stort kostnadsansvar och ett indirekt ansvar för ekonomin. Behovs- bedömning handlar därför också om att bedöma resurser.
Behovsbegreppet har en undanskymd plats i litteraturen. Eftersom behov är ett svårhanterligt begrepp och en svårmätt variabel blir det svårt att föra en diskus- sion kring detta. Även begreppet rättssäkerhet tillskrivs olika betydelser. En van- lig uppdelning av begreppet är formell rättssäkerhet (process) och materiell rätts- säkerhet (innehåll). Ett annat problematiskt begrepp är skälig levnadsnivå.
Biståndshandläggarnas yrkesroll beskrivs som ytterst komplex. De befinner sig i en korstryckssituation där de utsätts för påtryckningar och förväntningar från olika håll. I arbetet ingår den konfliktfyllda uppgiften att med knappa resurser fullfölja
ledningens mål att tillgodose de äldres behov. Biståndshandläggarnas arbete blir kravfullt, ifrågasatt, utsatt och splittrat. Tyngdpunkten i arbetet har kommit att hamna på kunskap kring de formella regelverken och administrativ skicklighet.
Det uppstår ofta dilemman i yrkesutövning då det inte alltid går att förena hän- synen till den rättsliga regleringen, den egna arbetsorganisationen och den egna organisationens regler. Arbetet utförs i gränslandet mellan privatliv och offentlig verksamhet. Biståndshandläggarens yrkesroll skiftar beroende på organisations- modell. Komplexiteten i biståndshandläggarnas arbete kan sägas ha ökat i takt med välfärdstatens förändringar.
O RGANISATION
Ädelreformen som trädde i kraft 1992 innebar en stor organisatorisk förändring av äldreomsorgen. Genom reformen övergick det samlade ansvaret för äldre-
omsorgen till kommunerna. Kommunerna fick också betalningsansvar för
medicinskt färdigbehandlade (numera utskrivningsklara) patienter inom somatisk och geriatrisk vård och 1995 genomfördes psykiatrireformen där betalnings- ansvaret utökades att även gälla psykiatrisk vård. Under 1990- talet införde allt fler kommuner nya styrformer som beställar- utförarmodellen, resultatenheter och prestationsbaserade finansieringssystem (Szebehely, 2000). Alla dessa olika styr- former och organisationsmodeller har påverkat och påverkar handläggarnas dag- liga arbete i stor utsträckning.
Organisationsformen styr yrkesrollen
De organisationsformer som främst beskrivs i litteraturen är den traditionella organisationen och delad organisation även kallad beställar- utförarmodellen (BUM). Den senare har kommit att bli den dominerande inom äldreomsorgen.
Traditionell organisation
Som nämnts ovan så är tjänstemännen i den traditionella organisationen (vanligt- vis kallad hemtjänstassistent) både biståndshandläggare och arbetsledare s.k.
integrerade handläggare (t ex Lindelöf & Rönnbäck, 2004; Westlund, 2001). Den integrerade handläggaren svarar för myndighetsutövningens samtliga delar såsom utredning, bedömning och beslut. I arbetsledningen ingår att vägleda/handleda personalen, samplanera med andra aktörer som t ex hemsjukvården samt att följa upp arbetet och besluten.
Nordström (1998) beskriver den traditionella organisationen som en samman- hållen organisation. I den organisationen fattas besluten på olika nivåer genom delegerat beslutsförfarande. Styrningen av verksamheten sker t ex genom by- råkratiska regler, yrkesgruppernas kunskaper och i mötet mellan organisationens representanter och omsorgstagaren. Handlingsutrymmet för de olika yrkes- grupperna att utöva sitt arbete är stort och formaliteten är låg, vilket enligt för- fattaren innebär att många av de beslut som fattas i verksamheten inte utgår från dokumenterade riktlinjer.
Biståndsbedömningen är sällan formaliserad. Det innebär bland annat att de äldre inte skriftligt behöver ansöka om t ex hemtjänst. Mötet mellan den integrerade handläggaren och den äldre handlar om att ge och ta i en omsorgsförhandling.
Behovsbedömningen sker inte vid ett tillfälle utan i en pågående process, genom att handläggaren kontinuerligt stämmer av med vårdbiträdena om hur hjälpen fun- gerar. Biståndsbeslutet dokumenteras ofta kortfattat och informationen sker ofta muntligt och informellt (a a).
Socialstyrelsen (2000) redogör för tänkbara för- och nackdelar med den traditio- nella organisationsmodellen. Fördelarna som beskrivs är bland annat att det är en sammanhållen organisation och enklare kommunikationsvägar. Här har hand- läggarna ett helhetsperspektiv. Nackdelarna sägs vara sammanblandningen av handläggarrollen och verkställarrollen samt en otydligare myndighetsroll.
Delad organisation
I en beställar- och utförarorganisation delas hemtjänstassistentens arbetsuppgifter upp på minst två befattningshavare. Biståndshandläggaren svarar för myndighets- utövningen; utredning, bedömning, beslut och beställning, medan utföraren (vanligtvis enhetschef) står för arbetsledning av personalen. I denna organisations- form kallas tjänstemännen för specialiserade handläggare (t ex Blomberg, 2004;
Lindelöf & Rönnbäck, 2004; Westlund, 2001).
Nordström (1998) beskriver den uppdelade organisationen som mer formaliserad och med klarare roller. Här fattas besluten både genom delegerat beslutsför- farande och genom formella beställningar. Ansvaret flyttas ut i verksamheten och decentraliseras. Skiljelinjerna mellan politiker, myndighetsutövare och verk- samhetsansvarig blir enligt författaren tydligare.
Biståndsbedömningen är mer formaliserad. Omsorgstagarens behov bedöms vid ett tillfälle och följs upp efter ett visst antal månader. De specialiserade hand- läggarna har i regel ingen egen budget, frikopplingen från det ekonomiska ansva- ret ska garantera rättssäkerheten, men Nordström anser det vara tveksamt om detta sker i praktiken. Denna specialisering av yrkesrollen förväntas öka kompetensen hos handläggarna.
Den delade organisationens tänkbara fördelar beskrivs av Socialstyrelsen (2000) som att handläggarna får ökad utredningskompetens, mer rättssäker handläggning med enhetligare bedömningar och beslut. En fördel skulle även vara en tydligare myndighetsroll. Nackdelarna beskrivs som omständligare kommunikationsvägar mellan beställare och utförare, distansering till brukare och vårdpersonal samt att arbetsmiljöfrågorna för vårdbiträdena riskerar att hamna i bakgrunden.
Med andra ord är specialiserade handläggare med uppdrag att enbart arbeta med myndighetsutövning en förhållandevis ny yrkesroll inom äldreomsorgen. I Stock- holms stad introducerades yrkesrollen under början av1990-talet och den har suc- cessivt införts i stora delar av landet. Socialstyrelsen (2004) har undersökt omfatt- ningen av uppdelningen av arbetsuppgifter på handläggarnivå d v s i vilken om- fattning ansvaret för myndighetsutövning skiljts från ansvaret för verkställigheten s.k. delad organisation. Sedan 1999 har den delade organisationsformen ökat kraftigt från 54,3 procent till 81,7 procent (t.o.m. juli 2003). Sammanlagt har 237 kommuner helt eller delvis genomfört organisationsformen. Undersökningen visar även att fem kommuner har valt att gå tillbaka till den traditionella organisations- modellen som t ex Nybro kommun.
