Kvinnors syn på omvårdnad i samband med missfall : en litteraturöversikt

KVINNORS SYN PÅ OMVÅRDNAD I SAMBAND MED MISSFALL

En litteraturöversikt

WOMEN’S VIEW ON NURSING CARE RELATED TO

MISCARRIAGE

A literature review

Sjuksköterskeprogrammet 180 högskolepoäng Självständigt arbete, 15 högskolepoäng

Examinationsdatum: 6/4-21 Kurs: 55

Författare: Johanna Olsson Handledare: Lena Skoglund

SAMMANFATTNING Bakgrund

Missfall är en vanlig händelse och kan påverka en kvinnas liv markant. Den vanligaste definitionen av missfall är en graviditet som spontant avbryts av kroppen själv innan graviditetsvecka 22. Vid missfall kommer kvinnor i kontakt med vården och

omvårdnadsansvarig vårdpersonal är sjuksköterskan. Syfte

Syftet var att belysa kvinnors syn på omvårdnad i samband med missfall. Metod

Metoden som valdes var en litteraturöversikt. Datainsamling genomfördes i databaserna Public Medline, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature och

Psychological Information Database. Urval och kvalitetsgranskning genomfördes vartefter 15 vetenskapliga artiklar analyserades enligt Kristenssons integrerade analys.

Resultat

Resultatet består av två kategorier vilka beskrivit kvinnans syn på omvårdnad vid missfall. Dessa övergripande kategorier blev ‘stöd ’och ‘kommunikation’. Avsaknaden av

emotionellt stöd, uppföljning och negativt språkbruk påverkade kvinnornas syn på omvårdnaden i samband med missfall negativt.

Slutsats

Att genomgå ett missfall kan vara en emotionellt svårhanterad händelse för en kvinna, och kan leda till depression, ångest eller posttraumatisk stress. Kvinnors syn på och upplevelse av omvårdnaden de fick i samband med deras missfall hade en betydande roll för deras emotionella återhämtning efter förlusten. Resultatet visade på att majoriteten av kvinnorna som deltog i de olika studierna upplevde omvårdnaden som bristande, då den hade kunnat fokusera mer på personcentrerad omvårdnad. Kvinnors syn på god omvårdnad är att få emotionellt stöd genom att bli bekräftade, lyssnade till, informerade, tillfrågade om vad de behöver samt att vårdpersonal inte ska använda emotionellt laddade ord eller svår

medicinsk terminologi. Kvinnor vill även få uppföljning samt att deras partners ska bli mer inkluderade.

ABSTRACT Background

Miscarriage is a common occurrence and is most commonly defined as a pregnancy that spontaneously is terminated by the body itself within 22 weeks. A miscarriage can

significantly affect a woman's life. In the event of a miscarriage, women come into contact with health care and the main responsible care provider is the nurse.

Aim

The aim was to illustrate women’s view on nursing care in conjunction with miscarriage. Method

The chosen method was a literature review. Data collection was performed through the databases Public Medline, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature and Psychological Information Database. Selection and quality review were implemented. Fifteen scientific articles were analyzed according to Kristensson's integrated analysis. Results

The result consists of two categories which describe woman's view of nursing care in the event of a miscarriage. These overarching categories became 'support' and

'communication'. The lack of emotional support, follow-up and care with choice of words negatively affected the women's view of nursing care in connection with miscarriage. Conclusions

Going through a miscarriage can be an emotionally difficult event for a woman, that can lead to depression, anxiety or post-traumatic stress. Women's views on and experience of the care they receive by health care personnel in connection with their miscarriage has a significant role in their emotional recovery after the loss. The majority of the women who participated in the studies experienced health care as inadequate. Women's view of good care was to receive emotional support by being confirmed, listened to, informed, asked about their needs and that caregivers should not use emotionally charged words or difficult medical terminology. Women also wanted follow-up and that their partners should be more included.

Keywords: Communication, Emotional support, Miscarriage, Nursing care, Women’s view

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INLEDNING 1

BAKGRUND 1

Sjuksköterskans professionella ansvar 1

Graviditet 2

Missfall 2

Omvårdnad vid missfall 5

Kriser 6 Teoretisk utgångspunkt 6 Problemformulering 7 SYFTE 7 METOD 7 Design 7 Urval 7 Datainsamling 8 Manuell sökning 11 Kvalitetsgranskning 12 Dataanalys 12 Forskningsetiska överväganden 12 RESULTAT 13 Stöd 13 Kommunikation 16 DISKUSSION 19 Resultatdiskussion 19 Metoddiskussion 21 Slutsats 23 Fortsatta studier 24 Klinisk tillämpbarhet 24 Författarnas bidrag 24 REFERENSER 25

BILAGA A - Sophiahemmet Högskolas bedömningsunderlag BILAGA B - Matris över inkluderade artiklar

INLEDNING

Missfall definieras i klinisk kontext som spontan död av embryo eller foster innan vecka 22 (World Health Organization [WHO], 2001). En av fyra kvinnor beräknas uppleva missfall någon gång under sitt liv, vilket visar på att det är vanligt förekommande (Geller et al., 2010; Rosenbrink et al., 2012). Trots detta har inte hälso- och sjukvården några riktlinjer kring hur missfall emotionellt bör och skall hanteras (Geller et al., 2010). Allmänsjuksköterskor som jobbar på olika enheter inom vården kommer i kontakt med kvinnor som är med om eller har varit med om missfall (Rodhner, 2019). Denna kontakt kan vara inom primärvården, via telefonrådgivning, på akutmottagning, gynekologisk avdelning eller gyn-akuten. Först efter graviditetsvecka 21 hör kvinnan till

förlossningsvården och innan dess vänder hon sig till primärvård eller akutvård vid misstanke om missfall (Rodhner, 2019).

Avsikten med denna litteraturstudie var att sammanställa aktuell forskning relaterat till kvinnors syn på omvårdnad i samband med missfall, då detta är kunskap som saknas i grundutbildningen för allmänsjuksköterskor. Litteraturstudien hoppas kunna bidra till god omvårdnad genom ökad kunskap, för att få sjuksköterskor att känna sig trygga i sin roll som vårdpersonal. En ökad kunskap hos vårdpersonal borde kunna bidra till att kvinnor som genomgår missfall ska känna sig nöjda med vården de blir givna.

BAKGRUND

Sjuksköterskans professionella ansvar

Enligt International Council of Nurses [ICN] etiska kod för sjuksköterskor grundar sig sjuksköterskans arbete i fyra ansvarsområden. Ansvarsområdena är att främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och att lindra lidande (ICN, 2017).

Omvårdnad är sjuksköterskans främsta ansvarsområde, vilket innebär att det är ett grundläggande undervisningsämne i sjuksköterskeutbildningen samt ett forsknings- och kunskapsområde för sjuksköterskor (Svensk Sjuksköterskeförening [SSF], 2014). Målet med omvårdnad är att personen som blir vårdad i största möjliga mån ska vara självständig och uppleva hälsa. Med en god omvårdnad menas att god och säker vård utförs utifrån patientens specifika behov. Var enskild sjuksköterskas kompetens avgör omvårdnadens kvalitet. Att patient och närstående tillåts vara delaktiga i omvårdnadsarbetet är viktigt för att skapa trygghet och respekt sinsemellan, samt för att bli av med maktobalans som kan förekomma. Inom omvårdnad ses människan som en helhet bestående av flera delar, vilka är kropp, själ och ande. Människosynen är en grundsten för mänskliga värderingar och därav är den betydelsefull för möjligheten att kunna utföra en god omvårdnad (SSF, 2014). Personcentrerad omvårdnad är en av sjuksköterskans kärnkompetenser, ihop med

samverkan i team, förbättringskunskap, evidensbaserad vård, informatik och säker vård (Forsberg, 2016). Innehåll och definition av personcentrerad omvårdnad varierar mellan tid, plats, person, situation, syfte och mål (Edvardsson, 2020). Det som är personcentrerad och god omvårdnad vid ett tillfälle, kan för en annan person i en annan situation vara obekvämt och onaturligt vilket gör att endast ett förhållningssätt inte är det enda rätta. Detta gör att personcentrerad omvårdnad är svårt att standardisera. Ett positivt bemötande är grunden i personcentrerad omvårdnad (Edvardsson, 2020). Forskning visar att det finns

skillnader mellan det emotionella stöd som vårdpersonal erbjuder och tror att kvinnor vill ha, och det som kvinnorna faktiskt vill ha (Jensen et al., 2019). Vårdpersonal syftar till allmänsjuksköterskor, ultraljudssjuksköterskor, barnmorskor och läkare. Uttrycket

‘kvinna ’i följande litteraturöversikt syftar till person med kvinnligt biologiskt kön, med en ålder över 18 år.

Graviditet

Graviditet är en term som syftar till processen, då ett eller flera embryon, som senare blir ett foster, bildas inuti en kvinnas livmoder och utvecklas till en ny människa. En graviditet beräknas från första dagen av den senaste menstruationen, alltså inte från befruktningen som vanligtvis sker cirka två veckor senare. Graviditeten varar normalt i 40 veckor, men embryot och så småningom fostret utvecklas alltså normalt under 38 veckor (Nilsson et al., 2018). Benämningen embryo används från tidpunkten ägget blir befruktat, fram till och med åttonde graviditetsveckan. Från och med vecka nio används benämningen foster (Kjellström, 2013).

En graviditet kan ofrivilligt komma att avbrytas med ett missfall (WHO, 2001). Hur långt embryot/fostret hinner utvecklas fram till och med vecka 21 kommer nedan att förklaras. Detta för att förstå embryots/fostrets utveckling under de olika veckor då missfall kan inträffa, vad som sker i den gravida kroppen och det potentiella emotionella band den gravida kan hinna utveckla under dessa veckor.

Redan från befruktning går embryots celldelning och utveckling i snabb takt, och olika celler börjar utveckla olika delar av kroppen (Nilsson et al., 2018). Början av embryots utveckling är en känslig tid då endast en liten avvikelse i processen, både vid

anläggningen och sammankopplingen av kroppens olika delar, kan leda till skador eller missbildningar. Om avvikelsen blir tillräckligt stor har kroppen en skyddsmekanism i processen, vilket kan leda till att den gravida kvinnan får missfall (Nilsson et al., 2018). I vecka fyra har embryot börjat utveckla olika kroppsdelar, trots att det bara är några millimeter långt (Nilsson et al., 2018). Hjärtat har börjat slå sina första slag, och hjärtrytmen under graviditetens gång är ett av de säkraste mätvärden på embryots och fostrets mående. I vecka fem kan de olika kroppsdelarna urskiljas, och under de kommande veckorna tar det fart i utvecklingen av samtliga kroppsdelar. I vecka tio, då embryot har utvecklats till att bli ett foster, är det ca 30 millimeter långt och väger tio till femton gram. I detta stadie minskar risken för allvarliga missbildningar, vilket gör att graviditeten har kommit in i en mer stabil fas. De första rörelserna av fostret kan kännas vid ungefär vecka 16 till 17 för omföderskor, och mellan vecka 18 till 19 för förstföderskor, men även senare beroende bland annat på moderkakans läge i livmodern (Nilsson et al., 2018).

Missfall

Den vanligaste definitionen av missfall är en graviditet som avslutas av att embryot eller fostret drivs ut ur livmodern innan graviditetsvecka 22 (WHO, 2001). Trettio till 40

procent av alla befruktade ägg uppskattas stötas ut ur livmodern (Elg, 2011). I de flesta fall händer detta så pass tidigt i graviditeten att kvinnan inte märker av att det sker och

missfallet kan visa sig som en försenad riklig menstruation. Missfall delas upp i tidiga och sena missfall. Ett tidigt missfall är innan vecka 13 och är det vanligaste. Ett sent missfall sker mellan vecka 13 och 22 (Elg, 2011). När det kommer till kliniskt uppenbarade

graviditeter visar studier globalt att mellan tolv till 20 procent slutar med missfall och i snitt genomgår en av fyra kvinnor minst ett missfall under sin livstid (Geller et al., 2010; Rosenbrink et al., 2012).

Spontan abort är den medicinska termen för missfall och då framkallar kroppen missfallet av sig själv (Elg, 2011; Kjellström, 2013). Ofrivillig abort har samma betydelse som spontan abort (Kjellström, 2013). Inducerad abort däremot innebär att kvinnan väljer att avsluta sin graviditet (WHO, 2001). Dessa två termer kan lätt förväxlas men syftar till två helt olika händelser och är viktiga att särskilja, då det ena är någonting man inte kan påverka, och det andra är ett viljestyrt beslut där graviditeten avslutas (Jansson, 2018). En annan term värd att nämnas är Missed Abortion som betyder att embryot/fostret dött i livmodern men ej ännu har stötts ut ur kroppen (Kjellström, 2013). Andra benämningar för samma term är MA, uteblivet eller fördröjt missfall (Kjellström, 2013). Efter vecka 21 kallas det inte längre för missfall utan för intrauterin fosterdöd (WHO, 2001). Fosterdöd kan även benämnas som perinatal död, och innebär att fostret inte längre har någon hjärtaktivitet. Om fostret dör mellan vecka 22 och 28 kallas det för tidig fosterdöd. Om fostret dör efter vecka 28 kallas det för sen fosterdöd (WHO, 2001).

Etiologin bakom missfall

I många fall går det inte att förklara anledningen till att ett missfall inträffar (Pinar et al., 2018) men några patologiska, endokrina eller biologiska samband är fastställda. Missfall i den första trimestern, det vill säga fram till vecka 12, beror på kromosomfel i mellan 50 och 70 procent av fallen (Pinar et al., 2018; Socialstyrelsen, 2016; Rull et al., 2012). Vid sena missfall är kromosomavvikelser anledningen i fem till sex procent av fallen

(Socialstyrelsen, 2016). Andra faktorer som ökar risken för missfall är infektioner eller autoimmuna sjukdomar som den gravida är drabbad av (Rosenbrink et al., 2012).

Hormonella rubbningar, såsom låga progesteronnivåer är en annan faktor (Jansson, 2018; Pinar et al., 2018). Det finns ett samband mellan ålder på den gravida och missfall, då det utgör en ökad risk för äldre, vilket progressivt startar vid 30 års ålder (Pinar et al., 2018; Bhat & Byatt, 2016). De finns även samband mellan hög ålder hos fadern och missfall, vilket progressivt startar vid 40 års ålder (Brandt et al., 2019). Om den gravida har ett body mass index [BMI] på 30 eller mer, vilket tyder på fetma, ökar risken för missfall (Pinar et al., 2018; Cohain et al., 2017). Fler exempel som kan leda till missfall är ifall den gravida har avvikelser i livmodern, har dåligt behandlad diabetes typ 1 eller konsumerar alkohol (Pinar et al., 2018).

Symtom

Enligt Elg (2011) kan ett tidigt missfall börja med en mindre blödning, som pågår några dagar och ökar i mängd, blodiga klumpar kan komma ut (Elg, 2011) och smärta uppstår kring livmodern och liknar menssmärtor i rygg och mage (Kjellström, 2013). Kvinnor som genomgår ett missfall kan uppleva att de typiska graviditetssymtomen försvinner,

exempelvis ömma bröst, illamående, trötthet och spändhet kring magen (Kjellström, 2013). Vid ett missfall drar livmodern ihop sig för att stöta ut embryot eller fostret samt

fosterhinnor och moderkaka, vilket kan upplevas som smärtsamt. Smärtan kan också upplevas som att det strålar från magen ut i andra kroppsdelar (Kjellström, 2013). Om smärtan strålar ut i ena sidan av kroppen och håller i sig kan det vara ett tecken på

utomkvedshavandeskap. Smärta behöver dock inte förekomma vid missfall och graden av smärta beror delvis på hur långt gången graviditeten är. Psykisk smärta relaterat till sorg,

oro och rädsla för att kanske ha förlorat graviditeten infinner sig vanligtvis (Kjellström, 2013).

Två vanliga symtom vid missfall är blödning samt buksmärta med kramper (Nielson et al., 2013). En blödning kan uppstå under en graviditet utan att det är ett missfall, vilket kan bero på sköra slemhinnor eller i samband med samlag (Kjellström, 2013). En ljus blödning tyder på att blodet är färskt och innebär oftast ingen medicinsk komplikation. Vid riklig blödning bör vård sökas. En mörk blödning kan vara ett tecken på en äldre blödning, vilket kan tyda på att graviditeten avstannat. Om alla andra graviditetssymtom är kvar behöver dock inte missfall ha skett. Vård bör alltid sökas vid riklig blödning eller om känslan av att vara gravid försvunnit (Kjellström, 2013). Ju senare ett missfall sker, desto mer likt en förlossning kan det vara med vattenavgång och värkar (Elg, 2011; Kjellström, 2013).

Diagnos och behandling

Missfall kan verifieras antingen kliniskt, genom blödning och uppenbar utdrivning av foster, eller genom en gynekologisk undersökning med vaginalt ultraljud (Pinar et al., 2018). Enligt Svensk förening för obstetrik och gynekologi [SFOG] (2017) bör

ultraljudsundersökning med misstanke om missfall utföras av en läkare med kompetens att kunna bedöma ultraljud i tidig graviditet. Diagnosen som kallas icke-viabel graviditet får enbart ställas av läkare med utbildning i gynekologisk ultraljudsdiagnostik (SFOG, 2017). Ultraljud kan ge besked om missfallet antingen är komplett eller inkomplett (Rosenbrink et al., 2012). Om graviditeten tidigare konstaterats intrauterint och livmodern sedan är tom får kvinnan diagnosen ‘komplett missfall ’(Gemzell Danielsson, 2014). Det innebär att kroppen själv stött ut embryot/fostret och ingen ytterligare behandling krävs. ‘Inkomplett missfall ’innebär att livmodern fortfarande har kvar graviditetsrester och då finns det tre alternativ att tillgå. Det första är expektans på upp till två veckor, vilket innebär att vänta tills att allt spontant stöts ut ur livmodern. Cirka 80 procent av inkompletta missfall blir kompletta på tre dagar och drygt 90 procent blir kompletta inom två veckor. Efter två veckors expektans görs ett återbesök hos läkare då en ultraljudsundersökning genomförs. Medicinsk läkemedelsbehandling är ett annat alternativ. Blödning till följd av läkemedel kan vara allt från några timmar upp till mer än 14 dagar. Uppföljning sker efter en till två veckor. Det tredje alternativet är kirurgisk behandling, då livmodern skrapas. Kirurgisk behandling omfattar vanligtvis mindre mängd blödning än medicinsk behandling. Ingen rutinuppföljning i samband med denna behandling genomförs (Gemzell Danielsson, 2014). Omvårdnad vid missfall

Riktlinjerna för diagnostik och behandling vid missfall måste vara evidensbaserade och skapta för medicinska tillstånd där gemensamma riktlinjer är viktiga att ha, enligt SFOG (2019). SFOG har skapat riktlinjer för obstetrisk och gynekologisk vård.

Omvårdnadsarbetet ska främst drivas av ansvarig sjuksköterska (SSF, 2017). Detta arbete innebär delvis stöttande samtal men även att koppla samman kvinnan och eventuell partner med de resurser de behöver från det interprofessionella teamet (Borgfeldt et al., 2010). Det interprofessionella teamet inkluderar vanligtvis sjuksköterska, kurator, läkare, barnmorska med flera (Borgfeldt et al., 2010). Hur kvinnor kan finna information om var, när och hur de ska söka vård i samband med missfall är exempelvis på Vårdguiden 1177 (2021). Vårdguiden 1177 (2021) beskriver bland annat symtom, när och var vård ska sökas, samt hur undersökningar och behandlingar går till.

Sjuksköterskans roll i samband med missfall

Sjuksköterskans fokus vid missfallet är att ge en god omvårdnad och se till att kvinnan mår bra och att hon får en god vårdupplevelse (Kjellström, 2013). Swanson (1999), som är grundaren bakom Swanson’s Caring Theory, beskriver sjuksköterskans roll vid omvårdnad, vilket kan appliceras på omvårdnad vid missfall. ‘Vårdande’ är en av The Caring Therory’s fem principer och beskrivs som ett vårdande sätt att relatera till en jämlike som man känner engagemang och ansvar för (Swanson, 1999). ‘Vetande/kännande’ är en annan princip som innebär att sätta sig in i vårdtagarens perspektiv utan att ha förutfattade meningar. ‘Att vara med ’innebär att emotionellt vara närvarande med vårdtagaren. ‘Att göra för ’innebär att göra det för andra som de skulle gjort för sig själv om de kunde. ‘Möjliggöra ’innebär att facilitera vårdtagarens passage genom en transition i livet. ‘Upprätthålla tron ’innebär att upprätthålla tron på vårdtagarens kapacitet att kunna ta sig igenom en händelse eller transition och kunna se på framtiden med positivitet (Swanson, 1999). Murphy och Merell (2009) har sammanfattat vad sjuksköterskans roll innebär vid missfall utifrån Swanson’s principer. Sjuksköterskan ska vara någon som förstår vikten av vad upplevelsen kan innebära för kvinnan, sjuksköterskan ska ha förmågan att relatera till kvinnans

känslotillstånd och kunna facilitera kvinnan genom upplevelsen av missfall (Murphy & Merrell, 2009).

Kriser

Det kan vara svårt att förstå att livet som växt inne i kvinnan inte längre är vid liv

(Kjellström, 2013). Skuldkänslor kan förekomma då kvinnan kan ta på sig skulden (Geller et al., 2010; Kjellström, 2013; Modiba & Nolte, 2007). Det kan också upplevas obehagligt att bära ett dött embryo eller foster, och en vilja att få ut embryot eller fostret ur kroppen så fort som möjligt är inte ovanligt. Dock rekommenderas att vänta några dagar mellan uppdagandet och utförandet innan embryot eller fostret förlöses, då det är viktigt att kvinnan hinner bearbeta beskedet (Kjellström, 2013). Psykologisk stress kan enligt Gemzell Danielsson (2014) uppstå hos den som genomgår missfall.

Sorg är förlust av något eller någon som ett band har bildats till (Adolfsson, 2006; Hollins Martin & Forrest, 2013). Vid en förlust är sorg kopplat till det emotionella, vilket visar sig på många olika sätt hos en människa, såsom på det kognitiva planet, det fysiska,

beteendemässiga, sociala, andliga och filosofiska. Att drabbas av ett missfall kan innebära en smärtsam förlust då ett band har bildats till embryot/fostret, vilket kan leda till en sorg för det som hänt (Hollins Martin & Forrest, 2013). Jansson (2018) beskriver sorg som en vanlig följd av missfall. Majoriteten av kvinnor som genomgår sorg efter missfall återgår vanligtvis till ett funktionellt liv inom ett år, men långvarig depression, ångest eller

posttraumatisk stress kan även bli en konsekvens (Jansson, 2018). Det finns inget enhetligt svar på vilket stöd som behövs vid omvårdnad av någon som genomgår en förlust, utan bör individanpassas efter behov hos varje enskild person (Aoun et al., 2015).

Enligt Kjellström (2013) kan en akut händelse bidra till att en person hamnar i

chocktillstånd. Att få missfall kan vara chockerande och det är möjligt att hamna i en akut krissituation som följd av händelsen (Kjellström, 2013). Cullberg (2006) beskriver hur en kris kan utvecklas i fyra faser. Den första fasen kallas chockfasen och är relativt kort. Den kan pågå i allt från ett ögonblick och upp till några dygn. Den drabbade har under

chockfasen svårt att förstå vad som hänt och håller verkligheten på avstånd. Minnesluckor kan uppstå i denna fas och allting inom personen kan vara väldigt stökigt, utan att det märks av personer i närheten. Nästa fas heter reaktionsfasen och är det akuta skedet som

kan pågå mellan fyra och sex veckor. Reaktionsfasen innebär att personen börjar öppna ögonen för det som skett och inse att den varit med om någonting chockartat. Detta kan resultera i emotionell utmattning och att personen tar till försvarsmekanismer som regression, förnekelse eller projektion, vilket betyder att lägga över ansvaret på

omgivningen. Försvarsmekanismerna ger en falsk lindring. Bearbetningsfasen är den tredje fasen och pågår i allt från ett halvår till några år efter händelsen. Den drabbade börjar acceptera det som hänt. Eventuella beteendestörningar från reaktionsfasen avtar och ersätts av tidigare beteenden och nya erfarenheter. Sista fasen kallas för nyorienteringsfasen. Tidigare faser måste helt ha genomarbetats för att denna fas ska kunna infinna sig. Nyorienteringsfasen kan pågå i resten av livet då personen kommer att leva med detta trauma, men nu utan att det stoppar personen från att leva sitt liv (Cullberg, 2006). Teoretisk utgångspunkt

Lidande

Katie Erikssons (1994) har utformat en omvårdnadsteori om lidande, vilket är den

teoretiska utgångspunkten för denna litteraturöversikt. Erikssons teori beskriver det lidande som finns i vården idag, och delar upp det i tre olika kategorier. Dessa tre former av

lidande är sjukdomslidande, vårdlidande samt livslidande. Sjukdomslidande är lidande som erfaras i och med sjukdom och behandling, såsom kroppslig smärta eller själsligt och andligt lidande. Vårdlidande är lidande som erfaras i relation till vårdpersonal och vårdsituationen, såsom ifall vårdpersonal kränker eller fördömer patientens värdighet, utövar makt eller ifall patient uteblir från vård. Livslidande är lidandet i relation till livet i stort, såsom att leva och att inte leva. De tre kategorierna går ofta in i varandra, vilket kan göra det svårt att skilja dem åt, men genom att skilja på dem finns det ökade möjligheter för att känna igen dem och därmed lindra lidande relaterat till dem i konkreta

vårdsituationer (Eriksson, 1994). Det obekräftade lidandet kan vara det svåraste, och att frånvaron av kontakt till känslorna kan öka lidandets intensitet. Om det inte finns lyssnare som kan ta emot och hjälpa den lidande finns det risk för att personen fastnar i tillståndet (Arman & Rehnsfeldt, 2011).

Eriksson (1994) utgår från att det finns ett lidande som är onödigt och som därmed bör strävas efter att elimineras, och lidande som inte kan elimineras och som istället bör lindras. Inom vården lindras främst detta lidande genom att få patienten att känna sig välkommen, respekterad, vårdad och fri i sin roll som patient (Eriksson, 1994). Enligt Arman & Rehnsfeldt (2011) är förutsättningarna för att nå en vändpunkt i lidandet, ett mänskligt vårdande möte. I detta möte, där den lidande blir sedd, hörd och bekräftad, kan personen gå över till en kamp med lidandet. Detta behövs för att bearbeta, utvecklas och finna nya möjligheter för att lindra lidandet (Arman & Rehnsfeldt, 2011). Eriksson (1994) benämner detta som en bekräftelse av lidandet, vilket gör att lidandet har tillåtelse att existera och personen kan visa uttryck för det. Detta blir en befrielse för den lidande då skammen för sina existerande känslor blir godkända att existera.

Problemformulering

Att genomgå ett missfall kan ta mycket kraft och energi från kvinnan. Kvinnor som upplever ett missfall kan utveckla psykiska problem som fortsätter månader och till och med år efter händelsen, även efter att de senare i livet genomgått fullgångna graviditeter och fött friska barn. Om omvårdnaden brister i samband med missfall kan det leda till en ökad risk för psykisk ohälsa. Det är därför av stor vikt för allmänsjuksköterskor att ha

kunskap om missfall och hur bemötandet kan påverka kvinnan. Detta kan i sin tur leda till att en god personcentrerad omvårdnad och att ett gott stöd kan ges när ett missfall har skett. Riktlinjerna för diagnostik och behandling vid missfall är väl utformade, men tydliga riktlinjer för omvårdnad saknas. Vi vill med denna studie ta reda på vilken syn kvinnor har på omvårdnaden i samband med missfall för att kunna belysa de eventuella problem som finns och de förbättringar som skulle kunna göras och därmed optimera vården.

SYFTE

Syftet var att belysa kvinnors syn på omvårdnad i samband med missfall. METOD

Design

Metoden var en allmän litteraturstudie, även kallad litteraturöversikt. Detta innebär en sammanställning och beskrivning av kunskapen som finns inom ett visst område, istället för genomförande av egna studier (Forsberg & Wengström, 2016). Anledningen till att använda litteraturöversikt som metod för arbetet var för att sammanfatta forskningsfältet med hjälp av flera originalstudier (Forsberg & Wengström, 2016). Originalartiklar med ett resultat som svarade på litteraturstudiens syfte samlades, granskades, analyserades och slutligen sammanställdes i en matris (Kristensson, 2014). En litteraturöversikt kan ha två olika designmetoder, antingen systematisk eller icke systematisk (Polit & Beck, 2017). En systematisk översikt kräver att all litteratur inom ämnet sammanställs oavsett språk (Kristensson, 2014). Metoden som användes i denna litteraturöversikt var en systematisk litteraturöversikt som utfördes systematiskt. En litteraturstudie med icke-systematisk design uppfyller inte samtliga krav som ställs på en litteraturstudie med systematisk design, men den utgår från samma principer och grunder. Det som gör icke-systematiska litteraturöversikter mindre betrodda är för att författare kan välja att endast inkludera studier som stödjer deras egna åsikter, vilket gör att hela litteraturöversikten genomsyras av många bias. Denna litteraturöversikt gjordes icke-systematisk då det fanns begränsat med tid för att kunna utföra en systematisk litteraturöversikt (Kristensson, 2014). Avsikten har varit att jobba på ett systematiskt vis, utan partiskhet eller bias vid sökningar och i val av inkluderade studier.

Urval

För att ge svar på studiens syfte selekterades aktuella studier, gjorda efter 2010, för att sammanfatta forskning om missfall som är relevant för verksamma sjuksköterskor inom vården idag. De originalstudier som svarade på litteraturöversiktens syfte samlades in genom olika sökmotorer, granskades, analyserades och slutligen sammanställdes för att få översikt av de valda studierna. Den presenterade kunskapen av de sammanställda aktuella forskningsstudierna kommer sedan kunna appliceras i praktiken vilket gör denna

litteraturöversikt till en viktig metod för att presentera evidensbaserad hälso- och sjukvård (Kristensson, 2014).

Avgränsningar

Avgränsningar gällande tid och språk gjordes för att få fram aktuell forskning och utesluta icke-relevanta studier rörande ämnesvalet (Östlundh, 2017). Endast artiklar på engelska eller svenska, publicerade mellan 2011 och 2021 var av relevans för litteraturöversikten.

Avgränsning gällande att artiklarna skulle vara peer-reviewed gjordes även. Peer-reviewed innebär att artiklarna granskats av experter på området innan publicering (Östlundh, 2017). Avgränsningar gällande kön och ålder gjordes men inga avgränsningar gällande etnicitet utfördes.

Inklusionskriterier

Denna litteraturöversikt inkluderade studier gjorda på vuxna kvinnor, från 18 år, som genomgått missfall innan graviditetsvecka 22. Att exkludera tidigt missfall och endast utföra denna litteraturöversikt på sena missfall hade genererat i för få artiklar för att kunna genomföra ett tillräckligt arbete, därav blev både tidiga och sena missfall inkluderade i studien. I början av arbetet exkluderades artiklar som handlade om upprepade missfall men även dessa artiklar valdes till slut att inkluderas. Från början inkluderades endast artiklar som handlade om missfall vid efterlängtad graviditet, men då det inte gick att hitta tillräckligt många artiklar på ämnet breddades det till alla missfall.

Exklusionskriterier

Självvalda aborter exkluderades från litteraturöversikten då de inte var aktuella för studiens syfte. De kvinnor som upplevt dödfödsel efter vecka 21 exkluderades även, då dödfödsel efter vecka 21 inte har benämningen missfall och inte längre rör allmänsjuksköterskans profession. Studier angående omvårdnad vid fosterdöd exkluderades. För att kunna ha ett tydligt fokus och syfte har alla könsidentiteter utöver kvinnan exkluderats. Inga

begränsningar gjordes till specifika länder. Artiklar som fokuserade på partnerns perspektiv i relation till missfall exkluderades, trots att denna händelse kan påverka partnern starkt. Artiklar utan abstract exkluderades då det inte var möjligt att få en överblick av artikelns innehåll. Litteraturöversikter exkluderades då de inte är primärkällor.

Datainsamling

Sökningar efter vetenskapliga artiklar inleddes den 28:e januari 2021 via Sophiahemmet Högskolas VPN-uppkoppling. Detta bidrog till ett större utbud av artiklar i fulltext i olika databaser än ifall sökning skulle gjorts utan uppkoppling till högskolans nätverk.

Sökningar utfördes i databaserna Public/Publisher MEDLINE [PubMed], Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature [CINAHL] samt Psychological Information Database [PsycINFO]. Databaserna använder ämnesordlistor, såsom Medical Subject Headings [MeSH] via PubMed. Ämnesordlistor används för att hitta sökord kopplade till det ämnesområde i relation till artiklarnas innehåll, vilket är väsentligt för resultatet (Östlundh, 2017). Sökorden utgick ifrån arbetets syfte: “att belysa kvinnors syn på

omvårdnad i samband med missfall”. Med syftet som grund identifierades olika nyckelord, såsom ‘missfall ’och ‘omvårdnad’. Karolinska Institutets databas av Svensk MeSH

användes för att hitta sökord att använda oss av för sökningar i databaserna PubMed, CINAHL och PsycINFO (Karolinska Institutet [KI], 2021). De olika Svensk MeSH-termerna som användes var: Missfall, Graviditet, Ilska, Sorg, Fruktan, Rädsla, Mödravård, Omvårdnad, Kvinnohälsa, Patienttillfredsställelse. Dessa översattes till Engelska MeSH-termer som: Abortion Spontaneous, Pregnancy, Anger, Grief, Fear, Nursing Care,

Maternal Health, Women's Health, Patient Satisfaction. Andra engelska MeSH-termer som användes var: Adaptation Psychological, Attitude, Stress Psychological, Patient

Satisfaction, Nurse Patient Relations, Nurse s role, Social Support, Abortion

habitual/psychology, Abortion habitual/therapy samt Adult. CINAHL Headings användes genom ‘Suggest Subject Terms’, som framkom genom att skriva in MeSH-termerna

‘Abortion Spontaneous ’samt ‘Grief’, var: Attitude to abortion, Complicated Grief, Coping, Sadness, Grief. Genom ‘Advanced Search ’i CINAHL användes Word in Major Subject Heading (MJ) med termerna: Expectant Parents, Life Experiences, Abortion Spontaneous, Pregnancy Trimester samt Bereavement. Sökningar gjordes även utan termer, med fritext samt fokuserat på ord som förekom i Title/Abstract på artiklar. Dessa ord var: Pregnancy loss, Spontaneous abortion, Miscarriage, Pregnancy loss, Pregnancy failure, Experience, Coping, Well being, Nursing, Nurse, Care, Caring, Support.

Vid sökning i databaserna PubMed, CINAHL samt PsycINFO användes även boolesk söklogik, för att få fram bra litteraturval till litteraturstudien (Östlundh, 2017). Denna söklogik fungerar genom att använda sig av flera olika sökoperatorer. De två sökoperatorer som användes var ‘AND’, för att begränsa sökningen och koppla ihop två söktermer, samt ‘OR ’för att utöka sökningen och få träffar på någon av, eller båda söktermerna (Östlundh, 2017). Denna söklogik användes för att bilda sökblock, som begränsade sökningens resultat för att få fram så specifika artiklar som möjligt, kopplat till litteraturstudiens syfte. Det användes även trunkering, vilket bidrar till olika böjningsformer av det trunkerade ordet för att vidga sökningar, genom att använda asterisk [*] i slutet av dessa ord (Forsberg & Wengström, 2016). Detta användes på ord såsom nurse* samt experience*, vilket bidrog till sökningar på ord med andra ändelser, såsom ‘nurses ’eller ‘experiences’.

I detta arbete ingick 15 vetenskapliga artiklar för att få fram tillräckligt med material för att kunna utföra analyser till en litteraturöversikt.

Tabell 1. Presentation av databassökning utförd i PubMed, CINAHL samt PsycInfo Databas Datum Sökord Antal träffar Antal lästa abstrakt Antal lästa artiklar Antal "inkluderade artiklar PubMed 28/1-21 Search: (abortion, spontaneous[MeSH Terms]) AND (grief[MeSH Terms]) Filters: in the last 10 years, English 69 17 7 1 CINAHL 28/1-21 (MH "Abortion, Spontaneous") AND ( (MH "Attitude to Abortion") OR (MH "Complicated Grief") OR (MH "Coping") OR (MH "Grief") OR (MH "Sadness") )

Limiters - Published Date: 20100101-20211231 Narrow by Language: - english Search modes - Boolean/Phrase 143 16 9 2 PsycInfo 28/1-21 MA Abortion Spontaneous Limiters - Publication Year: 2011-2019

Search modes - Boolean/Phrase

PubMed 28/1-21

Search: ((abortion,

spontaneous[MeSH Terms]) AND (care)) AND

(attitude[MeSH Terms]) Filters: in the last 10 years, English 101 5 2 1 PubMed 8/2-21 (((((("abortion, spontaneous"[MeSH Terms]) OR ("spontaneous abortion"[All Fields])) OR ("miscarriage"[All Fields])) AND ((y_10[Filter]) AND (english[Filter]))) AND (((((((("adaptation, psychological"[MeSH Terms]) OR ("attitude"[MeSH Terms])) OR ("stress, psychological"[MeSH Terms])) OR ("patient satisfaction"[MeSH Terms])) OR ("emotions"[MeSH Terms])) OR (experience*)) OR (coping)) OR ("well being"[All Fields]) AND ((y_10[Filter]) AND (english[Filter])))) AND (((((((("nursing care"[MeSH Terms]) OR ("nurse patient relations"[MeSH Terms])) OR ("patient centered care"[MeSH Terms])) OR ("nurse s role"[MeSH Terms])) OR (nursing[Title/Abstract])) OR (nurse*[Title/Abstract])) AND ((y_10[Filter]) AND (english[Filter]))) Filters: in the last 10 years, English

65 12 6 1 CINAHL 10/2-21 ((MH "Abortion, Spontaneous+") OR spontaneous abortion OR miscarriage)) AND ((MH "Nursing Care+")) Limiters - Published Date: 20110101-20211231 Limiters - Peer Reviewed Narrow by Language: - english

Search modes - Boolean/Phrase

CINAHL 10/2-21

(MH "Abortion,

Spontaneous+") AND (MJ “Nursing”)

Limiters - Published Date: 20110101-20211231 Limiters - Peer Reviewed Narrow by Language: - english Search modes - Boolean/Phrase 42 9 1 1 PubMed 20/2-21 ((((("abortion, habitual/psychology"[MeSH Terms]) AND ("abortion, habitual/therapy"[MeSH Terms])) AND

("adult"[MeSH Terms])) AND ("attitude"[MeSH Terms])) AND ("patient satisfaction"[MeSH Terms])) AND ("pregnancy"[MeSH Terms]) Filters: in the last 10 years, English

3 3 2 2

CINAHL 20/2-21

MJ Expectant Parents AND MJ Life Experiences AND MJ Abortion, Spontaneous AND MJ Pregnancy Trimester AND MJ Bereavement

Limiters - Published Date: 20110101-20211231; English Language; Peer Reviewed Search modes - Boolean/Phrase 1 1 1 1 Manuell sökning * 4 TOTALT 593 93 41 15 Manuell sökning

Datainsamlingen kompletterades med manuella sökningar utifrån referenslistor i

litteraturöversiktens redan insamlade artiklar (Forsberg & Wengström, 2016). Detta för att hitta artiklar av relevans för arbetet som missats. Frisökningen resulterade i fyra nya artiklar: Fernandez et al., (2011), McLean & Flynn (2013), Norton & Furber (2018) samt Due et al. (2018). Databassökningen tillsammans med frisökningen gav ett resultat på 15 vetenskapliga artiklar.

Kvalitetsgranskning

För kvalitetsgranskning vid en litteraturöversikt bör det användas en granskningsmall för artiklar (Friberg, 2017). Artiklarna som togs fram vid genomförande av denna

litteraturöversikt kvalitetsgranskades enligt Sophiahemmet Högskolas

bedömningsunderlag för vetenskaplig klassificering samt kvalitet avseende studier med kvantitativ och kvalitativ metodansats utifrån Berg, Dencker och Skärsäter (1999) och Willman, Bahtsevani, Nilsson och Sandström (2016). Genom kvalitetsgranskningen av samtliga artiklar skapades en förståelse för vad varje studie rapporterade, vilket gjorde det enkelt att besluta ifall artikeln var relevant, såsom att den svarade på syftet och höll

kvalitet enligt bedömningsunderlaget (Friberg, 2017). Studierna lästes av de två författarna till litteraturöversikten på var sitt håll vid bedömning och kom separat fram till att

artiklarna som använts höll önskad kvalitet (Kristensson, 2014). För att få fullständig förståelse om kvalitetsgranskningen gjord med Sophiahemmet Högskolas

bedömningsunderlag, kan vidare information hittas genom att se Bilaga A, där mallen för bedömningsunderlaget är bifogat. I Bilaga B är de inkluderade artiklarna redovisade i en matris utifrån bedömningsunderlaget som redovisar artiklarnas kvalitet.

Bedömningsunderlaget var grunden för kvaliteten av de inkluderade artiklarna, och användes därmed som litteraturavgränsning, genom att bestämma vilka artiklar som höll kvalitet nog att inkluderas i litteraturöversikten (Friberg, 2017). Endast de artiklar som höll medel eller hög kvalitet inkluderades i resultatet. Hög kvalitet innebär att artiklarna hade en utförlig och tydlig beskrivning av analysprocessen. Hög, medel och låg kvalitet förklaras utförligt i Bilaga A.

Dataanalys

Litteraturöversiktens resultat baseras på 15 artiklar. Elva av studierna var kvalitativa, två var kvantitativa, en studie var en fokuserad etnografisk studie och en var en

kvasiexperimentell studie. Översiktsmatris för de inkluderade artiklarna kan studeras i Bilaga B. Kristenssons (2014) integrerade analys användes för resultatet, vilket är en modell för att sammanställa de vetenskapliga studiernas resultat. Kristenssons (2014) modell baseras på tre steg. I steg ett granskades innehåll och kvalitet genom att noga läsa igenom alla artiklar, för att information skulle kunna tillgodogöras. Skillnader och likheter i de olika resultaten granskades även. All data av relevans sparades ner i ett gemensamt dokument.

I steg två skapades först ett flertal preliminära kategorier som förändrades under arbetets gång, då nytt artikelinnehåll uppdagades. Information från olika artiklar som passade ihop kategoriserades samt underkategoriserades tillsammans. Matrisen för kvalitetsgranskning, bilaga B, användes som en översiktstabell. I steg tre sammanställdes alla kategoriers resultat. All information som hade använts från artiklarna markerades i en annan textfärg för att kunna urskilja vad som använts och vad som fanns kvar att använda (Kristenssons, 2014).

Forskningsetiska överväganden

Vid skrivande av en litteraturöversikt är det av högsta relevans att skriva utifrån

forskningsetiska principer (Helgesson, 2015). För att praktisera forskningsetiskt arbete i sitt skrivande krävs det kännedom om etiska teorier och principer, samt att teoretiskt överväga och uppskatta vad som etiskt är rätt och fel. Gällande urval och redogörelse av resultat, togs hänsyn till att de inkluderade studierna hade blivit godkända av en etisk

kommitté, alternativt att grundliga etiska överväganden genomförts (Forsberg &

Wengström, 2016). Samtliga artiklar som inkluderades i litteraturöversikten redovisades (Forsberg & Wengström, 2016). Därför är alla inkluderade artiklar i denna

litteraturöversikt etisk godkända.

Litteraturöversikten skrevs objektivt, hederligt och ärligt. Med detta menas att metoder och resultat av de inkluderade studierna ej förvrängts eller manipuleras (Kjellström, 2017). Arbetet utfördes transparent och noggrant genom att författarna granskade de

vetenskapliga artiklarna var för sig för att sedan diskutera med varandra vilka artiklar som höll måttet. Samtliga steg som gjorts redovisades detaljerat och med noggrannhet.

Internationella studier skrivna på engelska inkluderades, där risk kunde finnas att

förvränga och förvanska då översättning till svenska gjordes, vilket hade kunnat leda till feltolkningar och falska resultat. Detta togs i åtanke och noggrannhet med översättningen togs i beaktande för att innebörden inte skulle gå förlorad. Plagiat och direkt översättning mellan engelska och svenska förekom ej. Arbetet följde APA-mallen och analyserades via Urkund.

RESULTAT

Resultatet av litteraturstudien sammanställdes från 15 vetenskapliga artiklar. Två

huvudkategorier identifierades utifrån dataanalys av samtliga artiklar, vilka sedan delades in i underkategorier. De två kategorierna som lyftes var kopplade till kvinnors syn på omvårdnad vid missfall. Dessa kategorier var ‘Stöd ’och ‘Kommunikation ’. I

litteraturstudiens resultat användes begreppet ‘sjuksköterska ’i enstaka fall. I majoriteten av fallen användes istället begreppet ‘vårdpersonal ’då majoriteten av studierna syftade till fler professioner än enbart sjuksköterskan. Vårdpersonal syftade till allmänsjuksköterskor, ultraljudssjuksköterskor, barnmorskor och läkare.

Tabell 2. Resultatets huvudkategorier och underkategorier Huvudkategorier Underkategorier

Stöd Emotionellt stöd

Stöd för att gå vidare Kommunikation Given information

Delaktighet Terminologi Stöd

Emotionellt stöd

Kvinnorna upplevde många gånger en avsaknad av medkänsla samt en otillräcklighet i emotionellt stöd från vårdpersonalen i samband med missfall (Bellhouse et al., 2019; Cullen et al., 2017; Due et al., 2018; McLean & Flynn, 2013). Majoriteten av kvinnorna ansåg att vårdpersonal borde ha mer empati och bekräfta kvinnorna i deras känslor vid missfall (Bellhouse et al., 2019; Cullen et al., 2017). Omvårdnaden uppfattades ibland av kvinnorna som avvisande och klinisk (Bellhouse et al., 2019). Att kvinnorna kände empati från vårdpersonal, både genom verbal och icke-verbal kommunikation, var viktigt för att

skapa trygghet i samband med missfall (Brann et al., 2020; Cullen et al., 2017). Eftersom vårdpersonalen var de första som kvinnorna kom i kontakt med i samband med missfallet blev graden av bekräftelse och interaktionen med dessa vårdpersonal avgörande för kvinnans fortsatta hälsotillstånd (Due et al., 2018).

Emotionell kompetens från vårdpersonal var någonting som uppskattades bland kvinnor som genomgått missfall (Brann et al., 2020; Due et al., 2018; Musters et al., 2013; Norton & Furber, 2018). Emotionell kompetens beskrev kvinnorna bland annat som att bli

behandlad med respekt, bli lyssnad på, bli visad förståelse och empati, att få tid att ställa frågor, bli informerade om processen och tillfrågade om emotionella behov (Musters et al., 2013; Norton & Furber, 2018). Att bli behandlad med tillgivenhet, uppmärksamhet och tydlighet önskades även, vilket i större utsträckning gjordes på privata kliniker än på allmänna sjukhus (da Fonseca et al., 2011). För kvinnorna skapades trygghet av att ha någon som bara satt tysta med dem i deras sorg efter beskedet (Brann et al., 2020; Due et al., 2018). Många kvinnor märkte tydligt av och uppskattade om vårdpersonal satt nära, sökte ögonkontakt, pratade med öm röst och stöttande rörde vid dem (Brann et al., 2020). I McLean & Flynns (2013) studie togs tre huvudsakliga önskemål fram av kvinnorna

rörande omvårdnad; att omgående bli mött av vårdpersonal, att få tydlig information samt att få emotionellt stöd vid missfallet (McLean & Flynn, 2013).

I en randomiserad kontrollerad studie av Palas Karaca och Oskay (2021) var deltagarna uppdelade i en grupp som fick rutinomvårdnad och en annan som fick extra stöd i linje med en vårdform kallad Swanson’s Care, för att jämföra och avgöra vilken typ av vård som resulterade i bäst mående efter ett missfall. Swanson’s Care Theory fungerar som en guide för sjuksköterskor och barnmorskor i hur vård ges vid missfall för att förbättra kvinnors välmående. De som fick rutinomvårdnad visade sig efter vårdperioden att vara fortsatt lidande och sörjande i större skala än de som fått Swanson’s Care. Förbättringar gällande fysiskt och emotionellt mående, beteende och kognitiva funktioner var betydligt bättre bland de som fått Swanson’s Care. De kunde mer lättsinnigt hantera sorgeprocessen till följd av stöttande vård (Palas Karaca & Oskay, 2021).

De kvinnor som var nöjda med vården i samband med missfall visade sig lida av färre depressiva symtom än de kvinnor som inte var nöjda med vården (de Montigny et al., 2017). Bland de kvinnor som var nöjda med vården men ändå led av depressiva symtom, minskade symtomen med tiden. Motsatt gällde för de kvinnor som inte var nöjda med vården, då deras depressiva symtom var fler ett till två år efter missfallet, än när missfallet inträffade (de Montigny et al., 2017). Kvinnorna ansåg det vara viktigt att vårdpersonal bekräftade deras sorg över att ha förlorat embryot/fostret (Cullen et al., 2017). Om de fick denna bekräftelse kunde omvårdnaden ses som en positiv del i händelsen av en del kvinnor och partners (Cullen et al., 2017; da Fonseca, 2011). De kvinnor som varit med om ett empatiskt bemötande av vårdpersonal mindes detta med glädje och uppskattning (Cullen et al., 2017). De kände sig välkomna och trygga på mottagningen (da Fonseca, 2011) och de upplevde medkänsla från vårdpersonal (Cullen et al., 2017).

Stöd för att gå vidare

Många kvinnor upplevde brist på uppföljning rörande omvårdnad efter missfall (Bellhouse et al., 2019; Due et al., 2018; Emond, 2019; Norton & Furber, 2018). Av de kvinnor som blev erbjudna uppföljning var vårdpersonalen främst fokuserad på kvinnornas fysiska välmående och inte på deras mentala hälsa, vilket bidrog till en känsla av att deras

önskade uppföljning som grundades i det emotionella välmåendet (Bellhouse et al., 2019; Due et al., 2018; Emond, 2019; Musters et al., 2011; Norton & Furber, 2018). I studien med Bellhouse et al. (2019) uttryckte ett antal kvinnor att det i sorgearbetet efter missfall hjälpte att träffa psykolog samt att ha en minnesstund upprättad. Just minnesstund var det många vårdpersonal som rekommenderade att utföra i och med förlusten av

embryot/fostret, vilket uttrycktes av många kvinnor som givande och till hjälp i deras sorg samt ett sätt att gå vidare. I två av studierna, i Bellhouse et al. (2019) samt Musters et al. (2013), uttryckte kvinnorna även en önskan att, oavsett om de kände behov av det eller ej, åtminstone bli erbjudna uppföljning med psykolog. I studien med Musters et al. (2013) uttryckte majoriteten av kvinnorna behovet av sorgerådgivning efter missfallet för att lättare kunna gå vidare. Vidare beskriver Musters et al. (2013) att kvinnor från etniska minoritetsgrupper uttryckte behovet av rådgivning från en specialiserad sjuksköterska, livsstilsråd samt psykolog. Ytterligare information som framkom från Musters et al. (2013) var att kvinnorna som fick missfall och hade barn sedan tidigare uttryckte ett behov av läkarrådgivning som uppföljning, medan majoriteten av kvinnorna som inte hade barn sedan tidigare föredrog uppföljning i form av yoga, meditation samt avslappningsövningar. Majoriteten av kvinnorna uttryckte en förväntan på uppföljning, i form av information samt rådgivning av vårdpersonal (Palas Karaca & Oskay, 2021). Kvinnor uttryckte en önskan om att åtminstone bli uppringd av en vårdpersonal och tillfrågad om mående, både emotionellt samt fysiskt, samt om de hade några obesvarade frågor de undrade över (Bellhouse et al., 2019; Emond, 2019; Norton & Furber, 2018). Bristen på uppföljning gjorde att många kvinnor kände sig ensamma i sin process av emotionell återhämtning (Due et al., 2018; Emond, 2019). De kände sig även övergivna av vårdpersonalen i

processen av att få ut embryot/fostret genom att ta läkemedel hemma och inte bli erbjudna uppföljning på det (Emond, 2019). Det enda de blev erbjudna i samband med missfallet var allmän information om deras fysiska hälsa och välmående (Due et al., 2018). I studien med Fernandez et al. (2011) uttryckte kvinnor att de inte visste hur de skulle hantera förlusten när de var emotionell utmattade.

I studien av Musters et al. (2013) uttryckte kvinnorna med återkommande missfall behovet av att träffa en gynekolog eller läkare specialiserad inom återkommande missfall, för att få hjälp med medicinsk information samt för att ställa frågor. De uttryckte även en önskan om att vårdpersonal var informerad om deras tidigare missfall. Om ännu ett missfall skulle ske önskade de uppföljning med en specialiserad vårdpersonal (Musters et al., 2013).

Studien med Palas Karaca och Oskay (2021) visade på att uppföljning i form av stödjande vård och rådgivning var givande för kvinnorna i deras sorgeprocess. Stödjande vård och rådgivning hjälpte kvinnorna att förbättra sitt välbefinnande, sitt psykosociala välmående, minska sin sorg, ångest och depression samt återfå motivation och hopp om framtiden (Palas Karaca & Oskay, 2021).

Kommunikation Given information

I en studie av Due et al. (2018) indikerade alla deltagarna på att de haft negativa upplevelser relaterat till missfall, antingen med sjukvårdssystemet eller med specifik vårdpersonal. Specifikt fanns missnöje med informationen de fått från vårdpersonal (Due et al., 2018). Många kvinnor upplevde informationen om missfallet från vårdpersonalen vara vag, otillräcklig, felaktig eller ohjälpsam (Bellhouse et al., 2019; Emond et al., 2019;

McLean & Flynn, 2013; Norton & Furber, 2018). Majoriteten av kvinnorna ansåg att det hade varit värdefullt att få muntlig eller skriftlig information från vårdpersonal tidigt i graviditeten om vad de kunde förvänta sig om de skulle råka ut för missfall (Bellhouse et al., 2019). Många kvinnor kände sig besvikna på att de inte fått information av

vårdpersonalen kring hur missfallet förväntades upplevas fysiskt, vilka emotionella konsekvenser som kunde uppstå samt rekommendationer för återhämtning (Emond et al., 2019; McLean & Flynn, 2013; Norton & Furber, 2018). Mer ingående information som hade uppskattats var orsaker till missfall, hur vanligt förekommande missfall var, fysiska komplikationer som kunde uppstå, eventuella behandlingar, förståelse om när

menstruationen skulle återkomma och utsikten för framtida graviditeter (Emond et al., 2019). Till följd av avsaknad av information visste kvinnorna inte vad de hade att förvänta sig när de lämnade sjukhuset, vilket upplevdes oroande (Bellhouse et al., 2019; Emond et al., 2019; McLean & Flynn, 2013). De önskade att de hade fått med sig utskrivet material med information om missfall samt kontaktuppgifter till lokala stödgrupper vid hemgång (McLean & Flynn, 2013; Emond et al., 2019). Anledningen till behovet av skriftlig information var att kvinnorna och deras partners inte kunde komma ihåg all muntlig information de fick som följd av sitt emotionella tillstånd i samband med missfallet (Emond et al., 2019). Först när de kommit hem kände de sig redo att ta in information om rekommendationer, andras upplevelser eller källor för stöd. Vid hemkomst ansåg de att en lista av kontakter hade varit av nytta (Emond et al., 2019).

Många kvinnor med sena missfall upplevde det som omskakande med postnatala fysiska symtom som uppstod, inkluderat blödning, bröstmjölk och hormonella svängningar (Smith et al., 2020). Många kvinnor hade inte helt förstått att ett sent missfall innebar att faktiskt föda och vara med om liknande fysiska förändringar som vid en frisk födsel, vilket de önskade att de hade fått information om innan det väl hände. Termen ‘missfall ’tolkades av en kvinna som att det bara skulle komma blod och sedan vara över, vilket ledde till chock och förvirring när hon istället var med om en riktigt förlossning. Vårdpersonal som hjälpte kvinnorna och deras partners förstå hur förlossningen kunde gå till, hur embryot/fostret kunde se ut och validerade förlossningen var mycket uppskattade (Smith et al., 2020). Kvinnor ansåg att vänta på att få svar om missfall och att leva i ovisshet var plågsamt (Emond et al., 2019; Musters et al., 2011; Norton & Furber, 2018). Denna process innebar att vänta på att boka tid för undersökning, att vänta på resultatet som skulle bekräfta missfallet samt att vänta på att få ut embryot/fostret ur kroppen (Norton & Furber, 2018). Många kvinnor blev inbokade för kontroll redan inom ett par dagar, men tre av kvinnorna som deltog i studien fick däremot vänta i fyra dagar för att gå på kontroll, vilket de

uttryckte var påfrestande och ångestfyllt på grund av ovissheten (Norton & Furber, 2018). En kvinna som kom till ultraljudet och misstänkte att någonting var fel, upplevde att hon inte fick något stöd av vårdpersonalen eller någon som helst information om fostret levde eller inte trots att hon efterfrågade det (Fernandez et al., 2011). Hon blev istället

hemskickad i väntan på svar, och uppfattade tiden mellan att börja känna att någonting var fel tills hon väl fick bekräftelse på det, som en lång tortyr (Fernandez et al., 2011).

Samtliga kvinnor tryckte på vikten av att få besked så fort som möjligt (Norton & Furber, 2018). De två huvudsakliga önskemålen som kvinnorna och partners hade var att korta ner väntetiden för tester och resultat, samt att ett uppföljningsmöte skulle bokas in på plats (Emond et al., 2019). Att en sjuksköterska ringde dagen innan för att berätta hur ingreppet skulle gå till, och att efteråt få möta någon att prata med om varför missfallet hände och om det kunde upprepas, var uppskattat bland kvinnorna (Fernandez et al., 2011).

Enligt Brann et al (2020) behövs ofta tid för att kunna bearbeta beskedet om missfall. Att undvika att stressa patienten med information eller beslutfattande och istället som

vårdpersonal vara tyst och ge patienten tid ansågs av studiens deltagare vara en bättre väg att gå. Deltagarna föreslog att vårdpersonal kunde fråga om de behövde en stund för att bearbeta beskedet, för att undvika att bli emotionellt utmattade (Brann et al., 2020). Delaktighet

Kvinnorna hade delade åsikter kring vårdpersonalens kommunikation, som ansågs vara både effektiv och ineffektiv (Brann et al., 2020). Ett antal kvinnor kände sig arga och frustrerade vid avsaknaden av transparens och ärlighet från vårdpersonalens sida

(Bellhouse et al., 2019). I studien av Brann et al. (2020) ansåg kvinnorna och medföljande partners att det mest effektiva sättet en vårdpersonal kunde kommunicera på vid rådande missfall var genom att visa empati. Kvinnorna önskade även att vårdpersonal skulle ge kvinnorna tid att bearbeta informationen och aktivt vara uppmärksamma på att kvinnorna hängde med i vad som sades. En teknik som kvinnorna ansåg vara värdefull var att se till att de hängde med genom att få kvinnorna att återberätta vad de just hört vårdpersonalen säga. De hade även en önskan om att vårdpersonal rent av kunde fråga vad de behövde i situationen och därav kunna individanpassa omvårdnaden. Dessvärre saknades denna typ av kommunikation från vårdpersonal i majoriteten av fallen (Brann et al., 2020).

Ett antal kvinnor kände att deras partners blev helt exkluderade från konversationen med vårdpersonal rörande missfallet (Norton & Furber, 2018). Deras känslor uppfattades inte få plats eller bli respekterade i samtalet. Behoven som, i detta fall, männen hade var att få ställa frågor, få veta vad som skulle hända härnäst och hur de kunde hjälpa till på bästa sätt (Norton & Furber, 2018). I studien av Musters et al. (2011) uttryckte kvinnorna att de skulle känna sig stöttade om deras partner blev mer inkluderade av vårdpersonalen. Detta kunde göras genom att prata direkt till partnern, istället för genom kvinnan (Musters et al., 2011). Vissa kvinnor kände sig exkluderade från beslutfattande av vårdpersonal när det kom till ultraljudsundersökningar (Norton & Furber, 2018). Att ha en extra vårdpersonal i rummet som tog anteckningar var inte ovanligt vid ultraljud. Kvinnor som inte ville ha extra personer i rummet kände inte att de fick möjligheten att fråga om personerna kunde gå därifrån (Norton & Furber, 2018).

Terminologi

Många vårdpersonal upplevdes okänsliga med vilka ord de använde vid benämningen av begrepp och procedurer (Bellhouse et al., 2019; Brann et al., 2020; Cullen et al., 2017; Due et al., 2018; Littlemore et al., 2020). Det ansågs av kvinnorna vara av stor betydelse att vårdpersonal var medvetna om språket de använde, och rekommenderas att framförallt undvika medicinska termer och begrepp samt emotionellt laddade ord (Bellhouse et al., 2019; Brann et al., 2020; Cullen et al., 2017; Due et al., 2018; Littlemore et al., 2020; McLean & Flynn, 2013) och istället använda samma språk och terminologi som kvinnorna och deras partners använde (Littlemore et al., 2020). Vid användande av svåra medicinska termer upplevde kvinnorna att vårdpersonal inte förstod förlusten och sorgen som de gick igenom (Due et al., 2018). Det var viktigt att vårdpersonalen bekräftade sorgen över

förlusten av livet som inte blev till och att undvika termer och ordval som kunde förminska förlusten (Littlemore et al., 2020). Sjuksköterskor som använde sig av vardagligt språk och enkla termer för att förklara vilka symtom som var normala samt vid vilka symtom,

Just vilket ord vårdpersonal använde vid benämningen av embryot/fostret visade sig ha betydelse för de som genomgått missfall (Brann et al., 2020; Smith et al., 2020).

Vårdpersonal använde sig av olika benämningar, såsom ‘barn’, ‘fostervävnad’, ‘innehåll ’ eller ‘delar’. Att använda termerna ‘innehåll ’och ‘delar ’vid borttagandet av fostret uppfattades som inhumant, och som att kvinnan var en fabrik (Brann et al., 2020). Den föredragna termen för att benämna embryot/fostret för kvinnor var ‘barn ’(Brann et al., 2020; Smith et al., 2020). Vid användande av ordet ‘abort ’som benämning på missfallet väcktes starka negativa känslor, då kvinnorna inte kunde relatera till denna term och till det som hänt dem (Brann et al., 2020). Att använda termen ‘skrapa ’för att beskriva vad som händer i livmodern vid ingreppet gjorde kvinnorna besvärade, och de uttryckte att det inte var nödvändigt med detaljerade beskrivningar av proceduren (Brann et al., 2020). I studien av Cullen et al. (2017) benämndes en läkemedelsinducerad procedur för att stöta ut

embryot/fostret, som ‘att ta abortpillret’. En kvinna som deltog i studien kände starka negativa känslor och uppfattade benämningen som väldigt opassande. En annan kvinna blev tillfrågad av en vårdpersonal om hon ville lägga barnet i kylen, vilket gjorde kvinnan mycket upprörd då hon kände att det var extremt okänsligt sagt. Kvinnorna och deras partners tyckte att vårdpersonal borde hantera embryot/fostret varsamt efter födseln (Cullen et al., 2017).

Nästan alla kvinnor beskrev att de blev illa till mods av nedlåtande attityd och okänsliga ordval (Bellhouse et al., 2019). Detta tolkade kvinnorna som att vårdpersonalen inte brydde sig om dem eller förstod deras sorg i relation till missfallet. Många kvinnor upplevde att deras missfall förminskades eller rentav avfärdades. De trodde själva att det antagligen var till följd av att vårdpersonalen såg missfall som en vanlig medicinsk händelse och en vanlig del av en graviditet (Bellhouse et al., 2019). Vårdpersonal som berättade om hur vanligt missfall var kunde av kvinnorna även det uppfattas som förminskande, även om intentionen bakom informationen var att kvinnorna inte var ensamma i sina upplevelser (Brann et al., 2020).

I studien av Smith et al. (2020) deltog kvinnor som fått missfall efter vecka 19. Dessa kvinnor uttryckte att benämningen ‘missfall ’inte var passande då det inte stämde överens med deras upplevelse. Kvinnorna uttryckte en vilja att vårdpersonal skulle använda

benämningen ‘barn’. Att vårdpersonal uttryckte att kvinnan och eventuell partner förlorade ett barn gjorde dem mer förberedda på den verklighet som deras födelseupplevelse innebar, både emotionellt och fysiskt. Benämningen innebar att de lättare kunde göra valet att både se och hålla sitt dödfödda barn. Att använda uttrycket ‘missfall ’gjorde att kvinnorna, samt deras partners, inte var beredda på att det skulle se ut som ett utvecklat barn, vilket det gjorde. De kunde inte föreställa sig att ett foster kunde vara så pass utvecklat vid ett missfall. De par som var i kontakt med vårdpersonal som kontinuerligt använde termen ‘missfall ’hade svårare att prata med vänner och familj om förlusten av deras barn då de inte kände sig legitimerade att benämna det som sådant. Detta gjorde att deras sorgearbete försvårades (Smith et al., 2020).

DISKUSSION Resultatdiskussion

Syftet med detta arbete var att belysa kvinnors syn på omvårdnad i samband med missfall. Huvudfynden i resultatet var att kvinnor fick otillräckligt emotionellt stöd, otillräcklig välbehövd uppföljning samt vårdpersonalens bristande kompetens vid givande av

information till kvinnorna. Huvudfynden från resultatet kommer att kopplas samman i resultatdiskussionen och diskuteras med hjälp av Katie Erikssons (1994) lidandeteori. Det främsta resultatet som genomsyrade de separata forskningsstudierna var att emotionell kompetens hos vårdpersonal var bristande, såsom i hur de talade, bekräftade och

informerade kvinnorna under samtliga vårdmöten vid kvinnornas missfall. De kvinnor som upplevde missnöje med vården angav att deras emotionella återhämtning innebar sorg, ett stort lidande, samt att kvinnorna upplevde depressiva symtom under en längre tid efter missfallet. Resultatet som framkom under kategorin ‘Emotionellt stöd ’belyste att

depression kunde finnas kvar hos kvinnor, som var barnlösa eller missnöjda med vården, långt efter ett missfall. Det ansågs därför vara av stor vikt att uppmärksamma extra sårbara kvinnor i ett tidigt stadie och fånga upp dessa kvinnor för att kunna erbjuda det stöd de behöver. Som beskrivet i bakgrunden, är personcentrerad omvårdnad svårt att

standardisera men går att utöva genom att vårdtagare får ett positivt bemötande av vårdpersonal (Edvardsson, 2020). Den personcentrerade omvårdnaden brast ofta i mötet med kvinnor som genomgick missfall, då majoriteten av kvinnorna i samtliga studier inte upplevde ett positivt bemötande. Enligt Ekman et al. (2011) är personcentrerad omvårdnad en viktig del av vården som grundar sig i vårdtagarens utgångspunkt samt partnerskapet mellan vårdpersonal och vårdtagare. Att utöva personcentrerad omvårdnad innebär att vårdpersonal bejakar vårdtagarens upplevelser, känslor och preferenser, vilket gör att gemensamma beslut kan fattas vårdpersonal och vårdtagaren emellan för att bevara partnerskapet (Ekman et al., 2011). Genom att dra en parallell mellan personcentrerad omvårdnad som beskrivs av Ekman et al. (2011) och omvårdnaden mellan sjuksköterskan och kvinnor som genomgår missfall, är en optimal personcentrerad omvårdnad viktig vid missfall. Hur personcentrerad omvårdnad kan gå till är exempelvis att lyssna till kvinnans berättelse, såsom hennes egen syn på missfallet, symtomen hon upplever samt hur det påverkar hennes liv, både fysiskt och emotionellt. Detta går i linje med vad som skrivits i resultatets kategori ‘Emotionellt stöd ’där kvinnorna uppgav önskemål på omvårdnad att omgående bli mött av vårdpersonal, att få tydlig information samt att få emotionellt stöd vid missfallet. En svaghet gällande samtliga inkluderade studier i resultatet var att

författarna sällan angav fördelningen av hur kvinnorna upplevde de olika perspektiven av omvårdnaden de delgavs av, vilket gjorde det svårt att förstå hur många kvinnor

procentuellt som upplevde bristande omvårdnad jämfört med de som var nöjda med vården de erhöll.

Eriksson (1994) menar på att det är viktigt att känslor får godkännande att existera i ett vårdande möte. Om kvinnan inte känner sig hörd bidrar det i en högre grad till lidande (Eriksson, 1994). Vårdpersonal utbildas endast i hur de fysiskt ska hantera ett missfall, medan utbildning saknas i hur de ger emotionellt stöd till dessa kvinnor (Jensen et al., 2019) vilket vi anser kan svara till den avsaknad av emotionellt stöd från vårdpersonalen som många kvinnor känner av. Trots denna avsaknad av utbildning ansåg vårdpersonal i studien av Jensen et al. (2019) sig veta hur de skulle ge emotionellt stöd. Detta stöd gavs genom att berätta för kvinnan att det inte var hennes fel och genom att nämna hur vanligt förekommande missfall var. Vårdpersonal hanterade situationen som sådan för att minska känslan av skuld och isolation hos kvinnan (Jensen et al., 2019). I resultatet av denna litteraturstudie framgick det att sådana uttalanden kunde uppfattas som förminskande istället för stöttande, trots att intentionen var god. Det kan vara problematiskt att tro sig veta hur kvinnan vill ha det och agera utefter det, istället för att ta reda på hur hon faktiskt vill ha det. Resultatets kategori ‘Delaktighet ’visade på att luckan mellan kvinnans

En anledning till att kvinnor kände bristande emotionellt stöd från vårdpersonal var enligt Jensen et al. (2019) att vårdpersonal kände behovet att skydda sig själva för att inte bli emotionellt utmattade. Utöver detta självskydd bidrog också tidsbrist och

resursbegränsningar till denna otillräcklighet (Jensen et al., 2019). Om det skulle finnas kontinuerligt stöd för vårdpersonalen i form av reflektion i arbetsgruppen angående hur de mådde och vad de kunde göra för att hjälpa varandra, tror vi att vårdpersonalen skulle ha möjlighet att ge bättre stöd till kvinnorna. Saknas stöd och en bra struktur på arbetsplatsen tror vi att det kan vara ansträngande att själv vara ett gott stöd.

Resultatet visade på att många kvinnor upplevde brist på uppföljning till följd av missfall, och om de fick uppföljning låg fokus ofta endast på deras fysiska tillstånd. På sjukhus uppgav sjuksköterskor i studien av Jensen et al. (2019) att uppföljning inte var rutinbaserat. Uppföljning ansågs antingen ligga utanför sjuksköterskans roll eller att det inte fanns tillräckligt med resurser för att kunna genomföra denna typ av vård. Sjuksköterskorna på sjukhus hänvisade istället kvinnorna vidare till, vad som i Sverige benämns som,

vårdcentraler. Om sjuksköterskorna mot förmodan erbjöd uppföljning lade de endast fokus på kvinnornas fysiska tillstånd och inte på det emotionella. Svaret på varför var att

sjuksköterskorna antog att kvinnorna som var i behov av en mer djupgående uppföljning skulle uttrycka det behovet (Jensen et al., 2019). Erikssons (1994) teori om vårdlidande kan kopplas till denna situation, då lidande erfaras i relation till vårdsituationen. Att inte få uppföljning alls eller endast på sitt fysiska tillstånd resulterade i att kvinnorna led mer än de som fick genomgående uppföljning.

I resultatet framkom att majoriteten av kvinnorna uppgav att de hade uppskattat om vårdpersonalen tog i beaktande vad de själva sa, men också hur de sade det. Medicinsk terminologi ogillades då den för de flesta kvinnor inte gick att förstå. Enligt Rimmer (2014) använder vårdpersonal oavsiktligt ord utan att inse att innebörden inte är tydlig för vårdtagaren, då uppenbara begrepp för vårdpersonal kan vara främmande för vårdtagare. Rimmer (2014) menar på att vårdpersonal först bör ta reda på vilken förförståelse

vårdtagaren har, och sedan tala samt förklara utifrån vårdtagarens nivå av förståelse. Vårdpersonal bör även tala långsamt samt upprepade (Rimmer, 2014).

Under kategorin ‘Delaktighet ’uttryckte kvinnorna en önskan om att deras partner skulle ha blivit mer inkluderade av vårdpersonalen, vilket skulle ha gjort att de känt sig mer stöttade. En studie gjord från partnerns perspektiv styrker detta, då männen i studien ansåg att de fick dåliga förklaringar samt information av vårdpersonal relaterat till missfallet (Miller et al., 2019). De ansåg även att de fick för lite information om möjliga orsaker till missfall, komplikationer som kunde uppstå samt att de inte blev erbjudna rådgivning eller

psykologiskt stöd för emotionell hantering relaterat till missfall. Män som inte hade fått rådgivning i samband med missfallet berättade att de hade svårt att veta hur de på bästa sätt skulle stödja sina partners i bearbetningsprocessen, samt att de själva inte visste hur de skulle hantera sin egen sorg (Miller et al., 2019). Detta kan relateras till Erikssons

lidandeteori, då kvinnorna vid missfall upplever kroppslig smärta och både kvinnorna samt deras partners upplever själsligt och andligt lidande. Partners som inte får emotionell support i form av uppföljning från vården har svårt att hantera sin egen sorg, samt att vara support för deras partners. Ifall kvinnornas partners inte förstår hur de ska stötta kvinnorna i lidandet, finns det risk för att både kvinnornas samt deras partners lidande kvarstår. Detta kan för kvinnorna innebära långvarig depression, ångest eller posttraumatisk stress.