Livsstilsförändring - hur motiveras patienten till det? : En litteraturstudie om patienter med kranskärlssjukdom och deras upplevelse av livsstilsförändringar

EXAMENSARBETE -KANDIDATNIVÅ

VÅRDVETENSKAP

VID AKADEMIN FÖR VÅRD, ARBETSLIV OCH VÄLFÄRD

K2019:59

Livsstilsförändring - hur motiveras patienten till det?

En litteraturstudie om patienter med kranskärlssjukdom och deras

upplevelse av livsstilsförändringar

Katarina Wessbo

Helena Wik

Examensarbetets titel:

Livsstilsförändring hur motiveras patienten till det?

Författare: Katarina Wessbo och Helena Wik

Huvudområde: Vårdvetenskap

Nivå och poäng: Kandidatnivå, 15 högskolepoäng

Utbildning: Examensarbete i vårdvetenskap, kandidatnivå

Handledare: Anne-Louise Bergh

Examinator: Agneta Kullén Engström

Sammanfattning

Kranskärlssjukdom är en av våra vanligaste folksjukdomar. Riskfaktorer är mångt och mycket kopplade till människans levnadsvanor. Sekundärprevention går ut på att eliminera riskfaktorer genom rökstopp, ökad fysisk aktivitet, blodfettsänkning med mera för att förhindra återinsjuknande. Patienter blir efter en hjärtinfarkt erbjudna hjärtrehabilitering för att få ökad kunskap om orsak till sjukdom och hjälp att genomföra livsstilsförändringar. Syftet med denna litteraturöversikt är att belysa patienter med kranskärlssjukdom, deras upplevelser och erfarenheter av livsstilsförändringar. Efter granskning av artiklar inkluderas slutligen tio artiklar med både kvalitativ och kvantitativ ansats. Med en noggrant genomförd dataanalys identifieras två huvudteman: inre och yttre faktorer som påverkar genomförandet av livsstilsförändring. Resultatet strukturerades därefter upp med totalt åtta subteman under respektive huvudteman. I resultatet framkommer det att själva insjuknandet i hjärtinfarkten ger patienten en upplevelse av rädsla som då blir en motiverande faktor för livsstilsförändring. Viljestyrkan är också en viktig komponent för att kunna genomgå en livsstilsförändring. Ökad fysisk aktivitet ger mer energi, ett ökat fysiskt välmående och genom det ett bättre välbefinnande. Patienterna känner ofta ett stöd från sina familjemedlemmar och familjen är en motiverande faktor för att genomgå en livsstilsförändring. Det största och viktigaste stödet upplevs komma från hälso- och sjukvårdspersonal. Efter en genomgången hjärtinfarkt är det viktigt att få fler patienter att genomföra livsstilsförändringar, då dessa spelar en stor roll för framtiden och kan förhindra ett återinsjuknande hos patienten.

Nyckelord: kranskärlssjukdom, livsstilsförändring, rädsla, sekundär prevention, undervisning, välbefinnande

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INLEDNING _________________________________________________________ 1 BAKGRUND _________________________________________________________ 1 Kranskärlssjukdom ________________________________________________________ 1 Riskfaktorer ____________________________________________________________________ 2 Sekundärprevention ______________________________________________________________ 2 Hälsobefrämjande arbete ___________________________________________________ 3 Begreppet hälsa _________________________________________________________________ 3 Livsstilsförändringar _____________________________________________________________ 4 Patientperspektiv __________________________________________________________ 4 Patient ________________________________________________________________________ 4 Vårdrelation ____________________________________________________________________ 5 Personcentrerad vård _____________________________________________________________ 5 Patientundervisning ______________________________________________________________ 5 PROBLEMFORMULERING ____________________________________________ 6 SYFTE ______________________________________________________________ 6 METOD _____________________________________________________________ 6 Datainsamling _____________________________________________________________ 7 Dataanalys _______________________________________________________________ 7 RESULTAT __________________________________________________________ 8 Inre faktorer ______________________________________________________________ 8 Rädsla ________________________________________________________________________ 9 Osäkerhet ______________________________________________________________________ 9 Viljestyrka ____________________________________________________________________ 10 Välbefinnande _________________________________________________________________ 10 Yttre faktorer ____________________________________________________________ 11

Familj och vänner ______________________________________________________________ 11 Professionellt stöd ______________________________________________________________ 12 Kamratstöd ____________________________________________________________________ 13 Sociala faktorer ________________________________________________________________ 14 DISKUSSION _______________________________________________________ 15 Metoddiskussion __________________________________________________________ 15 Resultatdiskussion ________________________________________________________ 16

Från rädsla till välbefinnande ______________________________________________________ 16 Stöd, undervisning och utbildning __________________________________________________ 17 Hållbar utveckling ______________________________________________________________ 19

SLUTSATSER _______________________________________________________ 21 REFERENSER ______________________________________________________ 22

Bilaga 1 sökhistorik _______________________________________________________________ Bilaga 2 Artikelöversikt ____________________________________________________________

INLEDNING

Författarna är två sjuksköterskor som kom i kontakt med varandra i samband med en utbildning på Borås högskola och ska genomföra ett examensarbete på kandidatnivå. Författarna har arbetat i snart 30 år som sjuksköterskor, inom verksamheter som bland annat internmedicin, kardiologi, ortopedi och geriatrisk vård. Författarna har båda ett intresse av livsstil och hur den påverkar vår hälsa. Dagligen får vi information via massmedia som tidningar, radio, TV och sociala medier om vikten av livsstilsförändringar, som att äta rätt och röra på sig. Området blir också högaktuellt under år 2020 då världen är drabbad av Covid-19. Patienter med riskfaktorer som till exempel rökning, fetma, hypertoni med mera drabbas av svårare insjuknande och eventuell för tidig död. Kranskärlssjukdom är en annan sjukdom som i hög grad orsakas av livsstilen. Patienter som drabbas av akut kranskärlssjukdom får i många fall genomgå någon form av sekundärprevention. I Sverige har hjärtkliniker byggt upp strukturerade eftervårdsprogram i form av hjärtrehabilitering, hjärtskola med mera. Syftet är att förhindra återinsjuknande genom farmakologisk behandling och minska riskfaktorer genom livsstilsförändringar. I vårt arbete som sjuksköterskor ingår att informera om livsstilsförändringar. Vår upplevelse är att många patienter egentligen vet att livsstilsförändringar kan påverka deras hälsa positivt, men av olika anledningar lyckas inte alltid patienten genomföra livsstilsförändringar. Vårt intresse för livsstil gör att vi vill studera vad som gör att patienter genomgår en livsstilsförändring.

BAKGRUND

Kranskärlssjukdom

Akut kranskärlssjukdom är en av våra vanligaste dödsorsaker. År 2018 var det cirka 24 800 personer som drabbades av akut hjärtinfarkt och av dessa avled 5 800 personer (Socialstyrelsen 2019). Hjärtats kranskärl drabbas av ateroskleros och andra ord för detta är åderförfettning eller åderförkalkning. Detta innebär att fett och kalk samlas i blodkärlens väggar. Blodet får svårare att passera då kärlen blir stelare och trängre. Det kan också bildas en blodpropp som täpper till blodflödet helt. Graden och varaktighet av blodflödeshindret påverkar de kliniska konsekvenserna (Riksförbundet HjärtLung 2020; Wallentin 2010 ss. 10-14). Kranskärlsjukdom kan uppstå i form av stabil och instabil kärlkramp samt hjärtinfarkt. Stabil kärlkramp uppstår av att kranskärlen som förser hjärtat med syre blir förträngt och blodflödet till hjärtat blir nedsatt. Tillståndet håller sig oförändrat under en längre tid. Instabil kärlkramp kännetecknas av att en tidigare stabil kärlkramp försämras eller en patient med nytillkomna besvär. Detta kan också vara ett förstadium till hjärtinfarkt och är ett allvarligt varningstecken. Hjärtinfarkt innebär att blod och syretillförseln stoppas helt i hjärtats kranskärl och orsakas oftast av en blodpropp. Hjärtat tar skada av denna syrebrist. Desto tidigare behandling sätts in desto mindre skada på hjärtat (Riksförbundet HjärtLung 2020). Symtom vid akut kranskärlssjukdom kan vara obehag, tryck eller smärta över bröstet. Ibland med utstrålning till armar, hals och käke. Illamående, svettningar och andnöd kan också förekomma. Behandlingen går ut på att återskapa blodflödet i kranskärlen. Behandlingen sker via läkemedel, perkutan koronar intervention (PCI) och bypasskirurgi (CABG). PCI är förstahandsval och innebär ballongvidgning och insättande av metallnät i kranskärlet. CABG innebär att blodådror tas från andra delar av kroppen. Dessa sys sedan fast från stora kroppspulsådern till kranskärlen nedanför förträngningarna eller stopp i kranskärlen. Dessa blodådror blir till en ny kanal för blodflödet och blodet leds förbi förträngningarna. En behandling är också att påverka riskfaktorer för att undvika process av underliggande

kranskärlssjukdom (James, Ståhle & Wallentin 2010 ss. 174-175; Riksförbundet HjärtLung 2020; Socialstyrelsen 2018a).

Riskfaktorer

Riskfaktorer som orsakar kranskärlssjukdom är rökning, förhöjda blodfetter, högt blodtryck och diabetes, ohälsosamma kostvanor och fysisk inaktivitet (Riksförbundet HjärtLung 2020; Wallentin 2010 s.14;). Rökning är en av de större riskfaktorerna för att drabbas av hjärtinfarkt och kärlkramp. Hur stor andel personer som slutar röka efter en hjärtinfarkt skiftar stort mellan olika sjukhus i landet (Socialstyrelsen 2018a). Andra faktorer som påverkar att människor i högre utsträckning drabbas av kranskärlssjukdom är lägre utbildning, låg inkomst och boende i låga socioekonomiska områden (Beyer 2015, s.10). Svensk sjuksköterskeförening (2017) beskriver också att personer med lägre utbildningsnivå löper större risk för sjukdom och det gäller för alla åldrar. Faktorer som arbetslöshet, stillasittande fritid, fetma och tobak påverkar förekomsten av kranskärlssjukdom. Dessa kunskaper har gett upphov till sekundärprevention.

Sekundärprevention

Sekundärprevention är inriktad på rökstopp, ökad fysisk aktivitet, blodfettssänkning, blodtryckssänkning och diabetesbehandling, men också påverkan på psykosocial situation och livsföring (Hambraeus 2010, ss.187-188). Socialstyrelsen definierar sekundär prevention att i tidigt skede förebygga en utveckling av fysiska, psykiska eller sociala problem. Sekundär prevention innebär att förebygga insjuknande av underliggande sjukdom och förhindra återinsjuknande i tidigare sjukdom (Socialstyrelsen terminologi u.å.). Primärvård och hjärtkliniker på sjukhus har byggt upp enheter som tillhandahåller sekundärprevention och hjärtrehabilitering. Patienterna får genom hjärtrehabilitering ökade kunskaper kring sjukdomens orsaker och stöd med livsstilsförändringar. De flesta sjukhus erbjuder också hjärtskola. I hjärtskolans regi ges information om orsak till sjukdom, riskfaktorer och livsstilsförändringar. Anhöriga erbjuds att närvara. Rökavvänjning, fysisk träning och stresshantering ges antingen individuellt eller i grupp (Wallentin 2010, s.14; Hambraeus 2010, 187-188). Cirka 40 procent av patienterna deltar i hjärtskola. Anledningar till att inte delta är förvärvsarbete, transportproblem och långa avstånd till hjärtrehabilitering. Sephia är ett nationellt register för sekundärprevention och alla hjärtrehabiliteringsenheter kopplade till sjukhus för in data till Sephias register. Registret omfattar måluppfyllelse för riskfaktorer, levnadsvanor, livskvalitet och om händelser första året efter patientens hjärtinfarkt (Sephia Swedeheart 2020).

Patienten kan bättre ta hand om sin kropp utifrån ett hälsobefrämjande sätt om patienten får kunskap om kranskärlsjukdom. Vetskapen om hur hjärtat fungerar, vad som har hänt med det och vad en hjärtinfarkt eller kärlkramp innebär ger en stabil grund för fortsatt rehabilitering. Sekundärprevention innebär att medvetandegöra livsstilsförändringar som tobaksstopp, kostförändringar, alkoholvanor, fysisk aktivitet, men också nedstämdhet och stresshantering. Patientens eget beslut att påbörja rehabiliteringsarbetet är en förutsättning och den viktigaste faktorn för en framgångsrik rehabilitering. (Bergman 2012 s. 45; Bergman & Berterö 2001). Vårdgivaren fungerar som en kunskapsbank, vilket ger energi att fortsätta kämpa när patienternas egen energi minskar. Patienterna beskriver externt stöd som en viktig hjälp vid återuppbyggnaden av hälsan (Bergman & Berterö 2001).

Hälsobefrämjande arbete

Begreppet hälsa

Världshälsoorganisationen (WHO) definierar begreppet hälsa som “ett tillstånd av fullständigt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande och inte endast frånvaro av sjukdom eller funktionsnedsättning” (WHO 1948). Folkhälsomyndigheten (2015) beskriver att WHO, Europaregionens 53 medlemsländer har gemensamt beslutat en övergripande policy för hälsa och välbefinnande. Ett av de övergripande målen för Hälsa 2020, är att förbättra hälsan för alla och minska ojämlikhet i hälsa. Ojämlikhet i hälsa har sin grund i vilka uppväxtförhållanden som människor har i samhället. De sociala bestämningsfaktorerna för hälsa som utbildning, arbete och inkomst är socioekonomiska faktorer som påverkar människans hälsa under hela livet. Gemensamt mål är att förbättra befolkningens hälsa och välbefinnande, minska ojämlikhet i hälsa, stärka folkhälsan och finna en hållbarhet av hög kvalitet.

Svensk sjuksköterskeförening (2016) menar att omvårdnadens målsättning är hälsa. Begreppet hälsa kan inom hälso- och sjukvården ses på två sätt. På det ena sättet ses hälsa som motsats till sjukdom och hälso- och sjukvården försöker på ett medicinskt sätt återställa hälsa hos personer som söker hjälp genom att diagnostisera, bota och lindra sjukdom. Det andra sättet är ett mer filosofiskt synsätt där hälsa och ohälsa utgör varandras motsatser. Ett holistiskt hälsobegrepp som ser att människan har möjlighet och förmåga att själv avgöra vad hälsa innebär. Människan ses som en enhet av kropp, själ och ande och hälsa som en helhet av människans upplevelser och värderingar. Genom att ge stöd för hälsosamma levnadsvanor, lindra lidande och motverka illabefinnande syftar vårdarens handlingar och förhållningssätt att motverka ohälsa och stödja hälsa hos patienten.

Ett centralt begrepp för vårdvetenskapen är hälsa. Ser man på hälsa med livsvärlden som grund innebär det för människan att vara i balans. En upplevelse av hälsa innebär en inre balans, men också en harmonisk relation till medmänniskor. Upplevelse av hälsa varierar mellan individer och situationer och återger människans totala livssituation just nu. Hälsa har en vidare betydelse än bara frånvaro av sjukdom. Det är först när sjukdom uppstår som strävan efter hälsa blir medveten. Människan är en biologisk varelse men hälsan måste också förstås ur en existentiell aspekt. I biologiskt synsätt finns en biologisk bestämdhet och en genetisk uppsättning där människans levnadsvanor påverkar förutsättningarna. I ett existentiellt perspektiv finns en öppenhet för utveckling och att livet kan förändras. Livsupplevelser kan först uppfattas som negativ men kan få en positiv mening. Sjukdom kan först hejda och begränsa personens tillvaro men kan sedan förändras och livet går vidare. Tillvaron kan ses ur ett nytt perspektiv och ur detta uppleva ett tillstånd av välbefinnande. En känsla av hemlöshet kan uppstå vid sjukdom. Den bekanta världen blir svårfattlig, skrämmande och främmande. Det är viktigt i vårdsituationen att stödja patienten i sin hemlöshet. Hälsa påverkas av livskraft som kan beskriva den förmåga som människan använder för att kunna genomföra små och stora livsplaner. Kombination av vila och aktivitet skapar en bra livsrytm och har också betydelse för hälsan. Detta är viktigt för att nå en stabilitet och balans. En människa söker ett liv med mening och en känsla av sammanhang. Ensamhet kan uppstå utan ett sammanhang. Sjukdom kan rubba meningen med livet. Vad som upplevs som meningsfullt kan variera och också uppfattas olika mellan olika individer. Alla dessa aspekter genererar tillsammans upplevelse av hälsa (Ekebergh 2019 ss. 28-37).

Livsstilsförändringar

Hallberg (2010 s. 13) menar att våra beteenden och vanor inte är medfödda, utan inlärda. Därför kan de påverkas av egen kraft och ersättas med ett mer hälsobefrämjande beteende. Det är inte så enkelt som det kanske låter att ändra sina vanor och beteenden – att ändra sin livsstil. Socialstyrelsen (2018b) beskriver att två tredjedelar av alla män och hälften av alla kvinnor har minst en ohälsosam levnadsvana. Genom att leva ett fysiskt aktivt liv, ha hälsosamma kostvanor och inte röka lever de personerna i genomsnitt 14 år längre jämfört med de med ohälsosam livsstil. Astin, Horrocks och Closs (2014) visar att rädsla och ångest för deltagarnas hälsa och risken för en ny hjärtinfarkt motiverar till livsstilsändring. Däremot visar det sig att när deltagarna börjar känna sig i fysisk form igen och deras ångest för den fysiska hälsan, särskilt om de inte upplever några ytterligare fysiska symtom leder till minskad rädsla. För vissa patienter leder minskningen av rädsla till minskad motivation att göra livsstilsförändringar och patienterna återgår till gamla livsstilsvanor.

För att förändra vanor och beteenden måste kunskapen och medvetenheten om sambandet mellan livsstil och hälsa klargöras. Livsstilen påverkas också av kön, klass, etnicitet, sexualitet och funktionshinder. För att kunna genomföra beteendeförändringar krävs förutsättningar i form av tilltro till den egna förmågan att klara av det man bestämmer sig för samt att motivationen finns (Hallberg 2010 s. 13). Astin, Horrocks och Closs (2014) visar att den känslomässiga effekten av en hjärtinfarkt är betydande och deltagarna önskar stöd och uppmuntran från hälso- och sjukvårdspersonal både på kort och lång sikt. För återhämtningen har också familj och vänner en betydande roll. De stöttar och möjliggör ofta patienter att göra livsstilsförändringar genom att testa nya träningsformer och nya dieter. Omvänt kan familjemedlemmar vara överbeskyddande vilket leder till frustration och upphov till konflikter i familjen.

Vad är då en hälsosam livsstil? Hallberg & Svensson (2010 s. 39) beskriver att en hälsosam livsstil är att äta rätt, få tillräckligt med sömn, motionera regelbundet, undvika eller lära sig hantera stress, gå på hälsokontroller, undvika tobak och överdriven alkoholkonsumtion samt att ha vänner. Astin, Horrocks och Closs (2014) visar på att det finns svårigheter att genomföra flera livsstilsförändringar på en gång och förändringarna skall vara realistiska för patienterna. Kostförändringar visar sig vara särskilt utmanande. Vissa patienter unnar sig en ´´godbit´´ som ett sätt att balansera livskvaliteten med behovet av att upprätthålla en hälsosam kost.

Patientperspektiv

Patient

Livsvärlden innebär att förhålla sig till världen. Dels förhålla oss till vårt vardagsliv, dels förhålla oss till upplevelser utifrån existentiellt perspektiv. Detta påverkar oss hur vi anpassar oss till sammanhang, medmänniskor och andra existenser. Många människor har ett gemensamt sätt att se och uppleva omvärlden på, men vi har också vårt unika sätt att förstå omvärlden (Ekebergh 2019 ss. 66-75). Upplevelsen kan vara en upplevelse i sig, men också en påverkan på det dagliga livet. Varje människa är unik och upplevelsen kopplas till ett sammanhang som påverkas av just den människans historia, kulturella bakgrund och sociala sammanhang (Flensner 2019 ss. 133-137). Vi återger och förstår sammanhangen genom tidigare erfarenheter. Det finns erfarenheter som kan delas med andra, medan en upplevelse kan vara unik och individuell. Två personer som drabbas av sjukdom kan uppleva sjukdomens påverkan och inverkan på livet helt olika. Livsvärlden innebär också att vi befinner oss i ett

sammanhang och att vi samexisterar med andra människor. Vi är i relation med andra. Att bli patient innebär att komma till nya sammanhang. Miljöer, åtgärder och synsätt skiljer sig mot den normala och den vana tillvaron. Patienten beskriver upplevelser av illamående, smärtor, trötthet i ord och formar till en berättelse. Det är denna berättelse som åskådliggör hur det är för just den här patienten. Kontrollen över tillvaron kan gå förlorad i och med sjukdom. Det blir en förändring i livsvärlden. För att återfå balansen i tillvaron är patienten i behov av stöd (Ekebergh 2019 ss. 66-75).

Vårdrelation

Hur skapas då en relation? En relation skapas enligt Persson, Javinger och Ekman (2017 ss. 105-110) genom lyssnande. I lyssnandet kan sjuksköterskan lägga märke till eller strunta i patientens förmågor. Patientens och anhörigas berättelse blir en central del. De förtydligar också att det är stor skillnad att höra det patienter säger och att verkligen lyssna till patienten. Lyssnandet är mer komplicerat och kräver mer av sjuksköterskan. Det krävs att det skapas en tilltro mellan patient och sjuksköterska. En relation byggs på förtroende.

Mötet mellan patient och sjuksköterska beskrivs av Svensk sjuksköterskeförening (2016) som ett partnerskap som kräver en ömsesidig öppenhet och en stund där verkligheten delas. Mötet har kommit till på grund av patientens behov av vård och det uppstår ett ömsesidigt beroende mellan vårdare och patient. Detta ömsesidiga beroende sträcker sig bortom vårdsituationen och berör både vårdare och patient som person. Mötet med andra människor skapar en bild av oss själva och världen. Vården ska planeras gemensamt med patienten och patientens egen berättelse bygga som en grund. Ofta tillsammans med närstående. Sjuksköterskan får ett stort inflytande över omvårdnaden men också över patientens egen förståelse av sig själv och för sin situation. Patientens hälsa är beroende av att sjuksköterskan har praktiska färdigheter, tillräckliga teoretiska kunskaper och av att sjuksköterskan har ett förhållningssätt som möjliggör partnerskap.

Personcentrerad vård

Vad är då en person? Persson, Javinger och Ekman (2017 ss. 105-110) betonar den enskilda personen som unik. En person som tänker, överväger och gör upp planer. En beslutsfattare över sitt eget liv. Människan har förmågor och dessa utvecklas genom påverkan av andra. Förmågorna kan bejakas eller bortses från. Hewitt-Taylor (2018 ss. 14-15, s. 53) beskriver att en person är en fysisk varelse med personlighet, egen identitet och läggning. Personen påverkas också av omgivning som familj, vänner, kultur, händelser och lärdom. I en personcentrerad vård utgår man från patientens individuella behov och patienten som person istället för att fokusera på arbetsuppgifter och rutiner. Personen som får vården får fokus. Detta kräver ett engagemang, kompetens och hög kunskapsnivå från de som utför vården.

Persson, Javinger och Ekman (2017 ss. 111-114) beskriver vikten av att skapa ett partnerskap. Ett partnerskap där patient och närstående får medverka i planerandet och verkställandet av vården. Patienten har också ett eget ansvar och egen betydelse. Patienten är duglig och kapabel. Det innebär dock inte att patienten är helt oberoende av andras omvårdnad eller att ansvaret för medicinska beslut ligger på patienten.

Patientundervisning

Patientundervisning skall utformas så att patienten ska kunna förstå och ta ansvar för sin hälsa. Undervisningen går också mot större betydelse av ett hälsobefrämjande fokus än ett

sjukdomsfokus. Omständigheter som livsmiljö och livsstil påverkar sjukdom, symtom och behandling. I patientundervisning har också patienten ett eget ansvar för ökad kunskap. Patienten planerar sitt liv och gör sina val och skaffar sig genom livet livserfarenhet, förmågor och uppfattningar. En utgångspunkt för omvårdnad är personcentrerad vård och för undervisningen där den är central. Den undervisande sjuksköterskan möter en person och som inte bara är en patient. Patienten är alltid en person och personen kan bli sjuk och söker vård som Friberg (2019 ss.197-204) uttrycker det. Astin, Horrocks och Closs (2014) beskriver att hälso- och sjukvårdspersonal är en viktig informationskälla, men återkommande är att rådgivning inte är tillräckligt individualiserad och att patienterna behöver någon som ser deras livssituation i sin helhet och ger råd, relevanta just för deras situation.

Svensk sjuksköterskeförening (2017) anser att undervisning ska ske både individuellt och för grupper och vara riktade mot såväl patienter som närstående. Sjuksköterskan ska ha en undervisande kompetens för att kunna möta patienter och närstående med varierande kunskaper och behov. I det dagliga arbetet använder vi oss enligt Friberg (2019 ss. 205-209) av termer att vi informerar patienten, ger rådgivning och undervisar patienten. Information betraktas mer som en envägskommunikation, ett budskap som ska förmedlas. Rådgivning innebär att patienten själv hittar möjligheter och förmågor genom dialog med sjuksköterskan. Undervisning är en tvåvägskommunikation och som kräver mer av sjuksköterskan eftersom det kräver en lyhörd sjuksköterska som uppfattar om patienten förstår det som förväntas läras och medverkar i samtalet.

PROBLEMFORMULERING

Kranskärlssjukdom är en av våra vanligaste dödsorsaker. Riskfaktorer för kranskärlsjukdom är rökning, förhöjda blodfetter, högt blodtryck och diabetes. Samtliga riskfaktorer kan förebyggas mer eller mindre av bättre levnadsvanor. Patienten erbjuds sekundärprevention efter genomgången kranskärlssjukdom och där ingår undervisning/utbildning av sjuksköterskan om livsstilsförändringar till exempel tobaksstopp, kostförändringar, alkoholvanor, fysisk aktivitet med mera. Patienter är många gånger medvetna om att livstilförändringar krävs för att förbättra hälsan, men genomför dem ändå inte eller bara delvis. Vad är det som gör att patienten genomför livsstilsförändringar och att dessa blir bestående? Vilka faktorer vid information/patientundervisning kan öka genomförda livsstilsförändringar? Därmed är det viktigt att ta reda på patientens upplevelser och erfarenheter av livsstilsförändringar hos patienter med kranskärlssjukdom?

SYFTE

Att belysa upplevelser och erfarenheter av livsstilsförändringar hos patienter med kranskärlssjukdom.

METOD

Litteraturöversikt används som metod och då är både kvalitativa och kvantitativa studier av intresse. Att göra en litteraturöversikt innebär att inom ett vetenskapligt område skapa en översikt om tidigare forskning genom att sammanställa och analysera artiklar inkluderade av både kvalitativ och kvantitativ art. För att få fram en beskrivande sammanställning används ett strukturerat arbetssätt och ett kritiskt synsätt (Friberg 2017, ss. 141-152). Resultatet i vår litteraturöversikt bygger på tio artiklar. Åtta av artiklarna är av kvalitativ art för att på detta

sätt få fram upplevelser i samband med livsstilsförändringar för att få ett bredare perspektiv valdes också två kvantitativa artiklar.

Datainsamling

Datainsamling utfördes i databasen CINAHL. Svensk Mesh användes för att få hjälp i att få fram användbara sökord som passade för studiens syfte. Inklusionskriterier vid sökningen av artiklar var vuxna patienter med genomgången hjärtinfarkt eller kranskärlssjukdom och av båda könen. Artiklarna skulle också vara publicerade mellan 2009 - 2020. Artiklarna skulle också vara publicerade i vetenskapliga tidskrifter, artiklarna skulle finnas i fulltext och vara skrivna på engelska.

Författarna valde inriktning i litteraturöversikten att belysa patientens upplevelser och erfarenheter av livsstilsförändringar. För att begränsa området valdes patienter med kranskärlssjukdom. Följande sökord användes för att få fram lämpliga artiklar: coronary heart disease, myocardial infarction, patient education, secondary prevention, cardiac rehabilitation, lifestyle, lifestyle change, experiences, perceptions och attitudes. Coronary heart disease, myocardial infarction valde författarna för att begränsa området. Patient education, secondary prevention, cardiac rehabilitation valde författarna för att få fram aspekten med patientutbildning. Lifestyle, lifestyle change valde författarna för att fram livsstilsförändringar. Experiences, perceptions och attitudes valde författarna för att få fram patientens upplevelser och erfarenheter. Sökorden kombinerades med OR och AND för att på det viset få en bredare sökning (se bilaga 1).

Av det urval som söktes fram 200528 söktes 91 artiklar fram (se bilaga 1). Författarna läste 47 abstrakt tillsammans. 29 artiklar lästes i fulltext. Därefter valdes nio artiklar till studien. Av de nio artiklarnas referenser hittades ytterligare en artikel. Totalt tio artiklar ingår i analysen till resultatet. Artiklar som sållades bort var litteraturöversikter eller artiklar som inte motsvarade syftet. Flera av dessa artiklar kunde däremot användas i bakgrunden och i författarnas diskussion. För att få hjälp att granska kvalitéten på artiklarna som valdes användes Fribergs analysmetod (2017, ss. 187-188).

Dataanalys

Dataanalysen utfördes enligt Fribergs modell (Friberg 2017 ss. 148-149). Författarna till studien delade upp artiklarna och läste hälften av artiklarna initialt och sammanfattningar av artiklarna utfördes. Därefter lästes artiklarna igenom upprepade gånger för att se om innehållet motsvarade syftet. Artiklarna lades i en översiktstabell för att få en överskådlig bild och för att se att de motsvarade studiens syfte (se bilaga 2). Därefter analyserade båda författarna resultatet i de artiklar som valts och granskades därefter gemensamt av författarna. Efter detta markerades data och lyftes fram och det som inte överensstämde med syftet sorterades bort. Teman identifierades och delades upp i två huvudteman med respektive subteman enligt Friberg (Friberg 2017 ss. 148-150).

RESULTAT

Resultatet av analysarbetet presenteras i form av två huvudteman: inre och yttre faktorer som påverkar genomförandet av livsstilsförändringar. Av varje huvudtema följer fyra subteman, som illustreras i Figur 1 nedan.

Figur 1. Beskrivning av två huvudteman och åtta subteman.

Inre faktorer

Huvudtemat belyser emotionella faktorer som påverkar patienten med kranskärlssjukdom att genomföra livsstilsförändringar. Fyra subteman framkommer: Rädslan kan både vara en stark motiverande känsla för att genomföra livsstilsförändring, särskilt i nära anslutande till insjuknandet, men kan också vara en begränsande faktor. Osäkerhet handlar om att först inte kunna lita på sin kropp för att senare arbeta upp ett nytt förtroende för sin kropp. Viljestyrka handlar om beslutsamheten att genomföra livsstilsförändring. Välbefinnande beskriver den positiva motivatorn att bibehålla goda levnadsvanor.

Inre faktorer Rädsla Osäkerhet Viljestyrka Välbefinnande Yttre faktorer

Familj och vänner

Professionellt stöd

Kamratstöd

Rädsla

Flera studier påvisade att själva insjuknandet i hjärtinfarkt gav patienten en upplevelse av rädsla som då blev en motiverande faktor för livsstilsförändringar. Patienterna beskrev en rädsla för påverkan av deras hälsa och eventuell för tidig död som då blev en stark motiverande faktor för livsstilsförändring. Själva upplevelsen av rädslan blev ett uppvaknande som i sin tur fungerade som en katalysator för livsstilsförändring. Hjärtinfarkten sågs som en varning och patienterna upplevde rädsla för sin framtida hälsa. (Cole, Smith, Hart & Cupples 2013; Nissen, Jonsdottir, Spindler & Olsen Zwisler 2018; Doyle, Fitzsimmmons, McKeown & McAloon 2010; Simonÿ, Pedersen, Dreyer & Birkelund 2015). Vidare beskrev Cole et al. (2013) och Doyle et al. (2010) att det också kunde uppstå en upplevelse av rädsla när patienterna inte genomförde livsstilsförändringar och detta gav då konsekvenser för familjen. Admi et al. (2019) beskrev själva hjärtinfarkten som en livshotande händelse och som då blev vändpunkten för patienterna att genomföra livsstilsförändring. Efterlevnaden avtog dock med tiden och patienterna återgick till sina gamla vanor.

Rädslan beskrevs också som en upplevelse som istället kunde vara en hindrade faktor för att genomföra livsstilsförändring till en början i träningsbaserad hjärtrehabilitering. Observationer visade att patienterna agerade försiktigt vid fysisk ansträngning. Uttalanden visade att de tvekade att träna för att deras hjärtan var sköra. De var rädda för att de utsatte hjärtat för hög påfrestning och då skulle drabbas av en ny hjärtinfarkt. Vid pulsökning och andfåddhet som var en naturlig reaktion av träningsaktiviteten infann sig oro och patienterna kunde upphöra med aktiviteten. En patient observerades vid en stegbänk med ett oroligt uttryck i ansiktet. Patienten satte sig på en stol och såg dystert ner på golvet och andades djupt och skakade på huvudet (Simonÿ et al. 2015; Köhler, Nilsson, Jaarsma &Tingström 2016).

Osäkerhet

McAnirn et al. (2015) beskrev en upplevelse av förlust resulterat till att patientens självuppfattning och kroppsuppfattning ändrades och gavs i uttryck att patienten inte längre kunde lita på sin kropp. Simonÿ et al. (2015) visade också på en osäkerhetskänsla hos patienterna i en hjärtrehabiliteringsgrupp riktad mot träning. En osäkerhet i vilken utsträckning hjärtat skulle klara påfrestningen som träningen orsakade. Tanken på en ny hjärtinfarkt gav en osäkerhetskänsla. Patienterna upplevde att delta i träningen som ingick i hjärtrehabiliteringen, var en stor utmaning. Patienterna visste inte hur de skulle reagera på fysisk träning och detta skapade en osäkerhet. Köhler et al. (2016) beskrev att patienterna undvek fysisk träning för att partnerna trodde att det borde undvikas. Orsaken var att fysisk ansträngning upplevdes ge ångest och svaghet på grund av hjärtinfarkten.

Simonÿ et al. (2015) beskrev vidare att när patienterna upplevde positiva resultat av träningen i ett senare skede i hjärtrehabiliteringen ökade förtroendet för hjärtat. När patienterna märkte att inget allvarligt hände och då vågade de överskrida gränserna som de hade satt för sig själva. Det nya förtroendet gav också en minskad känsla av osäkerhet. Det möjliggjorde för patienterna att de också under deras vardag vågade flytta gränser och utöva aktiviteter som gav glädjestunder.

Viljestyrka

Viljestyrka var en viktig komponent för att kunna genomgå en livsstilsförändring. Patienterna blev mer beslutsamma genom att lära sig av och gå vidare med sina erfarenheter efter hjärtinfarkten. Patienterna upplevde att de fått en chans att ändra sin livsstil. De blev fast beslutsamma att genomföra livsstilsförändringar för att förhindra en andra hjärtinfarkt och inte återgå till gamla vanor McArnin et al. (2015).

Motivationen till livsstilsförändring ökade när individen själv bestämde sig för ett nytt beteende och kom till insikt att ta personligt ansvar för sitt beteende (Admi et al. 2019;

Cole et al. 2013). Doyle et al. (2010) påvisade att även om livsstilsförändringar ibland verkade som små, då det kunde handla om att i kostförändring byta konserverade ärtor till frysta ärtor och från chips till egna ugnsbakade potatischips. I studien påvisades det ändå en vilja och en beslutsamhet att fortsätta att försöka ändra livsstil. En upplevelse av att ha utfört en prestation infann sig och underlättade att bibehålla viljestyrkan. I studien beskrev patienter att de tog bort vissa livsmedel för att inte lockas lägga till andra ohälsosamma alternativ. Patienterna hittade helt enkelt knep för att bibehålla viljestyrkan. En patient beskrev att han tagit bort vissa livsmedel från sin kost som till exempel smörgåsar för att inte frestas att äta mer fett eller tillsätta salt i de pålägg som han använde till smörgåsarna.

Nissen et al. (2018) beskrev att parrelationen kan öka viljestyrkan att genomgå livsstilsförändring. Den personliga styrkan saknades för att genomgå en förändring, men genom stödet av att partnern också genomförde förändringen ledde till en lyckad livsstilsförändring. Den personliga karaktären är en faktor för livsstilsförändring och den kan stärkas av en positiv parrelation. En patient lyckades sluta röka på grund av stödet av att partnern också slutade röka. Köhler et al. (2016) beskrev att upprätthålla viljestyrkan för att fortsätta med fysisk aktivitet, hälsosam kost upplevdes svårare hos den enskilda patienten. Genom uppmuntran av partnern kunde aktiviteter som skogspromenader och andra fysiska aktiviteter upprätthållas och viljan stärktes.

Det fanns svårigheter och stora utmaningar i att ändra vanor. Det behövs en egen kompetens för att förvandla medvetenhet och vilja till förändring. Viljestyrkan kunde bli utmanad i situationer som sociala tillställningar som till exempel bjudningar, kalas, bristande rutiner under veckoslutet, hunger och längtan efter ohälsosam kost som till exempel godis och bakverk. Erfarenheter av situationer som att ha långtråkigt och att inte riktigt ha ork till att tillaga en näringsriktig måltid kan påverka viljestyrkan negativt och patienten blev frestad och frångick sina hälsosamma vanor (Cole et al. 2013; Doyle et al. 2010). Doyle et al. (2010) fann en patient vars viljestyrka till goda kostvanor påverkades negativt av att samtidigt genomgå rökstopp. Cigaretterna ersattes med ohälsosam kost. Admi et al. (2019) beskrev att patienterna tyckte det var svårast att följa rekommendationer eller upphöra med njutningsfulla livstilsvanor som till exempel dåliga matvanor och rökning. Vissa patienter hade lättare och andra hade det svårare. Vissa patienter fick arbeta mycket mer medvetet för att motstå frestelser. Upplevelsen av att hjärtinfarkten inte gav dem något annat val främjade viljestyrkan.

Välbefinnande

Tre av studierna beskrev att patienterna genom ökad fysisk aktivitet gav dem mer energi, ökat fysiskt välmående och genom det ett bättre välbefinnande. Dessa positiva upplevelser gjorde träningsaktiviteterna meningsfulla och motiverade till en aktiv livsstil (Cole at al. 2013; Simonÿ et al. 2015; Wieslander, Mårtensson, Fridlund & Svedberg 2016). Vidare beskrev

Simonÿ et al. (2015) att det verkade som att patienterna genom att lära sig en aktiv vardag blev starkare och friskare. Patienternas fysiska och mentala välbefinnande ökade och de gjorde uttalanden som att ditt välbefinnande växer och du mår bra efter träning. Även självkänslan ökade. Wieslander et al. (2016) visade på att kvinnorna för att öka fysisk aktivitet prioriterade och hittade nya sätt att röra sig men också tog upp tidigare intressen. Det kunde vara tangokurs, trädgårdsarbete, cykling, promenader, resor, simning, yoga och träning på gym. Aktiviteterna var viktiga för återhämtningsprocessen och skapade en känsla av välbefinnande och att de mådde bättre. Aktiviteterna skingrade också upplevelsen av negativa tankar och gav ökad glädje.

Köhler et al. (2016) beskrev att erfarenheten av nya livsstilsvanor som hälsosam kost främjade välbefinnandet. Partnerna hade också en övertygelse att välbefinnandet från de nya vanorna och förbättrad hälsa prioriterades framför pengar och gamla vanor. Nissen et al. (2018) poängterade att upplevelsen av tillfredsställelse och acceptansen av livsstilsförändring var en viktig faktor för graden av motivation för förändring.

Admi et al. (2019) beskrev att patienterna erfor att det är lättare att följa rekommendationer som gäller aktiviteter som de själva tycker om. Det var lättare att bibehålla aktiviteter som promenader och simning och bad som hen alltid har gjort och älskar.

Köhler et al. (2016) menade att upplevelsen av depressiva känslor och förändrad personlighet hindrade socialt liv. Upplevelse av meningslöshet utan släktingar och gamla livsstilsvanor var hinder för att följa råd om livsstilsförändringar och uppnå en upplevelse av välbefinnande.

Yttre faktorer

I detta huvudtema framkommer hur relationer, sociala aspekter och kontakten med hälso-sjukvård påverkar livsstilsförändringar. Fyra subteman identifierades: Familj och vänner, professionellt stöd, kamratstöd och sociala faktorer. Dessa subteman belyser hur relationer påverkar patienten att genomföra livsstilsförändringar.

Familj och vänner

Flera studier påvisar att patienterna känner ett stöd från sina familjemedlemmar. Familjen var en motiverande faktor för att genomgå en livsstilsförändring. Patienterna upplevde att utföra en livsstilsförändring innebar en utmaning. Uppmuntran och positiv återkoppling från andra familjemedlemmar gav patienten en ytterligare drivkraft att förändra sin livsstil. Patienten gjorde inte livsstilsförändringar enbart för sin egen skull utan även för familjens. Familjen gav en vardaglig struktur och hjälp att upprätthålla dagliga rutiner. En genuin känsla av någon som bryr sig om en var också en stödjande faktor (Admi et al. 2019; McArnin et al. 2015; Wieslander et al. 2016).

Vikten av uppmuntran från vänner och andra sociala kontakter beskrevs vara positivt i samband med genomförande av livsstilsförändringar. Tillfällen till sociala kontakter gavs och glädjen i dessa gav uppmuntran till promenader och andra fysiska aktiviteter (Admi et al. 2019; Cole et al. 2013; Köhler et al. 2016; Wieslander et al. 2016). Cole et al. (2013) såg att effekten av att äga ett husdjur hade positiv inverkan på fysisk aktivitet. Dessutom såg Wieslander et al (2016) att kvinnorna engagerade sig i nya intressen och aktiviteter, fick nya erfarenheter och lärde då känna nya människor och fick nya vänner.

Nissen et al. (2018) beskrev att parrelationen påverkade genomförandet av livsstilsförändringar. Par som uppnådde en hög nivå av gemensam strategi kunde uttrycka tankar, känslor, reflektioner över hur kranskärlsjukdom påverkade deras liv och relation. Paren sökte också aktivt lösningar för att kunna tillgodose bådas behov. Att genomföra livsstilsförändringar blev ett gemensamt intresse och ansvar.

McArnin et al. (2015) beskrev också att patienterna som lyckades genomföra livsstilsförändringar ville hjälpa och uppmuntra andra till ett hälsosammare liv. Det kunde ge uttryck att till exempel uppmuntra sin partner om att lägga om kosten för viktreducering eller att få syskon att sluta röka. I vissa fall kunde det uppfattas som svåra samtal att ta upp, men i och med deltagarnas egen erfarenhet upplevde de att de hade fått mandat för att ge dessa råd.

Admi et al. (2019) beskrev att familjen upplevdes som överbeskyddande emellanåt och situationer uppstod som kunde upplevas som obekväma och kränkande. Patienterna motsatte sig kommentarer som inte var av omtänksam avsikt. Det kunde leda till konflikter och då verka hämmande på livsstilsförändringen. Nissen et al. (2018) visade i att parrelationer som uppnådde en låg nivå av gemensam strategi, upplevde patienterna en brist på förståelse och stöd när det gällde livsstilsförändringar. Patienten kunde också uppleva en bristande acceptans hos den andra partnern. Svårigheter att kommunicera, återspeglades i att det fanns vissa svårigheter i relationen. Det fanns också motstånd till en gemensam ansträngning för att genomgå livsstilsförändringar, av partner, patient eller både och.

Professionellt stöd

Det största stödet upplevdes komma från hälso-och sjukvårdspersonal. Relationen till sjuksköterskan gav ett terapeutiskt stöd och kunskap om hjärtkärlsjukdom. Det var viktigt att ha stöd från personer som var kvalificerade att ge information och övervaka aktiviteter. Bevis på god kommunikation med empati främjade också förändringar. Det var med den kontakten som deltagarna kunde bibehålla motivationen. I kontakten med sjuksköterskan blev deltagarna uppmuntrade att fortsätta med livsstilsförändringarna (Cole et al. 2013; Doyle et al. 2010; Köhler et al. 2016; Wieslander et al. 2016). Wieslander et al. 2016 beskrev att kvinnorna upplevde att de lyssnades på som personer och inte bara var en diagnos. Deras erfarenhet var att de togs på allvar och deras bekymmer lyssnades på.

Admi et al. (2019) påvisade att patienter som ingick i den sjukhusbaserade hjärtrehabiliteringsgruppen hade positiva erfarenheter. Alla deltog i programmet på frivillig basis under många år sedan deras vård på sjukhus. De som slutade uppföljningen under en tid upplevde försämring av sin livsstil och kände behovet av att återvända till programmet. De aspekter som deltagarna beskrev som givande var till exempel hjälp av expertis och en organiserad struktur som underlättade återhämtningen. Det upprättades en långvarig vårdrelation och en kontinuitet i denna vilket gav en professionell vägledning.

Att delta i träningsbaserad hjärtrehabilitering innebar från början en stor utmaning eftersom patienterna inte upplevt hur deras hjärta reagerar på en fysisk ansträngning. Fysisk träning skapade en stor oro. Trots oron såg de hjärtrehabilitering som en värdefull hjälp. Hjärtrehabilitering fungerade som ett stöd för patienten och hjälpmedel att minska existentiell ångest. Praktisk övervakning skedde med blodtryck och pulstagning och gav en trygghet (Köhler et al. 2016; Simonÿ et al. 2015; Wieslander et al. 2016).

Utifrån Mohammadpour, Rahmati Shargi, Khosravan, Alami och Akhond (2015) kvantitativa studie ses ökade kunskaper, motivation och färdigheter i egenvård gentemot kontrollgruppen genom att använda sig av Orems egenvårdsteori. I en enkätundersökning av Mohammadpour et al. (2015) visade t-test att kontrollgruppens nivåer av kunskap i egenvård, motivation och färdigheter inte ändrats medan i experimentgruppen som fick stöd och undervisning visade på en ökad nivå av kunskap i egenvård, färdigheter och motivation (p-värde <0 0001).

Gardiner et al. (2018) påvisade i sin studie att deltagandet i ett hjärtrehabiliteringsprogram var fördelaktigt för de allra flesta patienterna. I hjärtrehabiliteringsprogrammet medverkade olika personalkategorier och detta gav i sin tur en bredd på informationen som gavs till patienterna. Resultatet mättes med hjälp av en Lickert-skala och på den sågs att patienterna ansåg att undervisningen som gavs vid undervisningstillfällena i programmet upplevdes som användbart eller mycket användbart. Personalkategorier som deltog vid programmet var apotekare, arbetsterapeut, dietist, sjukgymnast, sjuksköterska och socialarbetare. 96,1 % av patienterna (n=268) som deltog i programmet upplevde fördelar att delta och hela 96,8 % (n=270) uppgav att de genomfört betydande livsstilsförändringar. 79,2% (n=221) av patienterna uppgav att de påbörjat hälsosammare kostvanor och 83,2 % (n=232) hade ökat sin träning.

McArnin et al. (2015) påvisade att vissa patienter efterfrågade ett tillvägagångssätt i hjärtrehabiliteringen av mer familjeorienterad och av mer skräddarsydd karaktär när det gällde att möta yngre patienter i hjärtrehabilitering. Admi et al. (2019) påvisade att det fanns patienter som upplevde att det fanns en brist på långsiktiga uppföljningar. Patienter uttryckte att de upplevde en försämring av sin livsstil och upplevde ett behov att återuppta programmet. Admi et al. (2019); Gardiner et al. (2018) påvisade att det fanns patienter som tackade nej till de gemensamma hjärtrehabiliteringsträffarna. Orsaker till detta kunde vara arbete och annan tidsbrist. Det efterfrågades utbildning på andra tidpunkter, att erbjuda utbildning på kvällen exempelvis. Även andra praktiska orsaker som brist på parkeringsplatser och långa avstånd till hjärtrehabiliteringskliniken uppkom.

Kamratstöd

Simonÿ et al. (2015); Wieslander (2016) visade på att hjärtrehabiliteringsgruppen som patienten ingick i upplevdes som ett stödjande team. Genom att betrakta och uppmuntra varandra hjälpte patienterna varandra att utöva deras fysiska träning. Patienterna fick en upplevelse av att de delade utmaningarna. Gruppträningen var uppmuntrande för patienterna som gav varandra energi och hejarop. Patienterna kände sig starkare när de delade utmaningarna som träningen innebar. Det utvecklades också en egeneffektivitet genom att patienterna observerade sina kamrater, genom att se vad de andra kunde, sporrade det till att även du själv vågade utmana dig själv och klara uppgiften. Simonÿ et al. (2015) beskrev vidare att man såg i fältobservationer att patienterna blev mer spontana när de tränade tillsammans. När de spelade hockey eller utförde stafetter intensifierades aktiviteten och de blev mer svettiga än när de satt ensamma på en motionscykel. Patienterna upplevde att de agerade mer fritt och att de blev mer fokuserade på hur de kunde bidra till sitt lag. Flera patienter upplevde för första gången sedan de haft hjärtinfarkten att de kom upp i en pulshöjning. När hjärtrehabiliteringen var avslutad saknade patienterna varandra. En del hade svårt att utöva övningarna på egen hand och blev stressade av detta. Någon beskrev situationen som att han funderade på att ta upp träningen igen på egen hand, men upplevde att han tappat motivationen när han var själv.

Wieslander (2016) beskrev att kvinnorna i hjärtrehabiliteringsgruppen upplevde genom att de hade samma diagnos, kunde dela tankar och erfarenheter. Kvinnorna angav också att det uppstod samtal sinsemellan och att de delade liknande upplevelser som en positiv faktor.

Gardiner et al. (2018) påvisade i sin studie att 73,5 av patienterna (n=205) upplevde positiv effekt av att få träffa andra patienter med liknande tillstånd. Cole et al. (2013) fann också stöd i sin studie att patienterna såg fördelar att träffa andra människor med liknande upplevelser när det gäller hjärt-kärlsjukdom. Kamratstödet lyftes fram som värdefullt och att få reflektera över liknande upplevelser.

Sociala faktorer

Cole et al. (2013) kommer in på sociala aspekter som påverkade graden av livsstilsförändring. Patienterna reflekterade över hur deras vardagliga livsmiljö och sociala kontakter kopplades till alkoholvanor och rökning kunde ha en större negativ inverkan på deras inriktning till en mer hälsosam livsstil. Patienter mötte i sina sociala nätverk människor som saknade förståelse

för hälsosamma matvanor och för fysisk aktivitet. Även kulturella normer påverkade negativt.

Doyle et al. (2010) berörde också att sociala aspekter spelade roll. Matvanor påverkades av inkomst och patienterna beskrev att dietförändringar inte gjordes på lång sikt. Vissa av patienterna återgick till de ohälsosamma matvanor som de var vana vid och skapat i deras sociala miljö när deras idealvikt uppnåtts. Köhler et al. (2018) beskrev att kända riskfaktorer förklarades bort som en orsak till hjärtinfarkt och patienten hittade andra orsaker som förklaringar till hjärtinfarkten. Uppväxtmiljö påverkade matvanor och till exempel gav partner från Lappland uttryck för att mycket fett i maten inte verkade vara skadligt utan förklarade konstgjorda tillsatser som en bidragande orsak till hjärtinfarkten. De förklarade att anhöriga hade uppnått hög ålder på samma diet med högt fettinnehåll.

Wieslander (2016) beskrev att kvinnorna upplevde att deltagandet i hjärtrehabiliteringsgrupp stöttade dem i deras återhämtningsprocess. De uppskattade det stöd som kommunen erbjöd i form av bussbiljetter som möjliggjorde för dem att ha råd att transportera sig till träffarna.

DISKUSSION

Metoddiskussion

Inriktningen av examensarbetet från början var patientens upplevelse av undervisning genomförd av vårdpersonal inriktad på livsstilsförändring. Författarna utförde artikelsökningar i CINAHL. Om författarna skulle göra om studien idag skulle de använda sig av fler databaser och då med inriktning pedagogik och söka i pedagogiska databaser. Kontakter och hjälp tog också av bibliotekarier dels på Borås högskolas bibliotek, dels av biblioteket SÄS Borås. Författarna misslyckades dock med att hitta tillräckligt med artiklar lämpliga mot syftet. Författarna ändrade då inriktning och valde istället att studera upplevelser och erfarenheter som påverkar patienten att genomföra en livsstilsförändring i samband med uppkomst av sjukdom. Författarna valde att begränsa arbetet till att studera patienter med kranskärlssjukdom med efterföljande hjärtrehabilitering för att begränsa antalet sökträffar. Studiens syfte förändrades till att belysa upplevelser och erfarenheter av livsstilsförändringar hos patienter med kranskärlssjukdom. Studien grundar sig i metoden som beskrivs av Friberg (2017, ss. 141-152).

I valet av databas valdes CINAHL för att få fram studier fokuserade på vetenskapliga artiklar med inriktning mot vård och hälsa. Det kan finnas en svaghet i detta att inte hittat en tillräcklig bredd av artiklar. Fokus har legat på livsstilsförändringar i sin helhet. Artiklarna som använts är europeiska, men även artiklar finns representerade från asiatiska länder och Australien. Artiklar som representerar Norden i form av två svenska och två danska artiklar togs med för att få en större koppling till svensk sjukvård. Det är intressant att få en internationell aspekt. Litteraturöversikten får ett bredare perspektiv då patienter kommer från olika världsdelar och det ska ses som en styrka att få olika perspektiv på patientens upplevelse av livsstilsförändring. Beslut om att avgränsa sökningen mellan åren 2009–2020 gjordes för att bygga studien på aktuell forskning. Författarna till studien valde att använda avgränsningar peer-reviewed för att ytterligare avgränsa sökningarna till vetenskapliga tidskrifter. Litteratursökningen gav nio artiklar. Ytterligare en artikel söktes fram genom en sekundär sökning via en artikels referenslista. Totalt tio artiklar. Författarnas mål var att inkludera både kvalitativa och kvantitativa artiklar i resultatet. Det är övervägande kvalitativa artiklar valda. Författarna anser att utifrån arbetets tidsram är det ett tillräckligt stort antal artiklar. Artiklarna som användes i litteraturöversikten inkluderar både män och kvinnor. Det är dock övervägande delen män inkluderade i artiklarna. Det kan finnas en svaghet i att män är överrepresenterade. Artiklar på annat språk än engelska valdes bort. Artiklarna har lästs och granskats av båda författarna. Artiklar som inte uppfyllde inklusionskriterierna eller besvarade studiens syfte valdes bort i artikelsökningen.

I vårt resultat valde vi att plocka ut teman. Initialt hade vi även valt självdisciplin som ett subtema, men vi såg att viljestyrka och självdisciplin gick in i varandra. Författarna valde därför att slå ihop dessa subtema och valde subtemat viljestyrka. Definitionen av viljestyrka är spjutspetsen av självdisciplin och en koncentration av kraft och energi (Personlig utveckling Nu 2015). När författarna granskade artiklarna igen efter en tidsperiod på cirka två månader trädde ytterligare ett subtema fram tydligare, vilket var välbefinnande.

Resultatdiskussion

Syftet med studien är att belysa upplevelser och erfarenheter av livsstilsförändringar hos patienter med kranskärlssjukdom.I resultatet kan författarna se att många faktorer samspelar vid genomförandet av livsstilsförändringar. Författarna finner i resultatet två huvudteman, inre och yttre faktorer som påverkar genomförandet av livsstilsförändringar. I vårt resultat ser vi en utveckling från rädsla och osäkerhet till välbefinnande. Välbefinnande är den faktor som till stor del gör en livsstilsförändring bestående. Familj och vänner är en viktig faktor för patienten att genomföra livsstilsförändringar. I vårt resultat upplevs det största stödet komma ifrån hälso-och sjukvårdspersonal.

Från rädsla till välbefinnande

Resultatet från litteraturöversikten visar att patienterna upplever rädsla i samband med insjuknandet i hjärtinfarkt och det blir en stark motiverande faktor för livsstilsförändring. Hjärtinfarkten upplevs som en livshotande händelse och blir den vändpunkt som krävs för att patienterna skall genomföra livsstilsförändring. Paguntalan och Grekoski (2015) beskriver inte bara rädsla som sjukdomen orsakar utan också rädsla för ärftliga riskfaktorer för kroniska sjukdomar. Kazimiera Andersson, Borglin och Willman (2013) beskriver att patienterna blir medvetna om sin dödlighet och rädslan finns att drabbas av ytterligare en hjärtinfarkt. Flera av patienterna har minderåriga barn och rädslan finns att inte få se sina barn växa upp. Patienterna beskriver en rädsla att barnen i sin tur skall drabbas av hjärtinfarkt. Författarna ser i litteraturöversiktens resultat att rädslan fungerar som en motiverande faktor. Det framkommer samtidigt att upplevelsen av rädslan avtar med tiden och efterlevnaden till de nya livsstilsvanorna minskar. Patienterna återgår så småningom till gamla livsstilsvanor.

Författarna till litteraturöversikten ser att en osäkerhetskänsla uppstår hos patienterna och särskilt i situationer som innebär fysiska ansträngningar som till exempel träning eller andra fysiska aktiviteter. Det upplevs en osäkerhet i vilken utsträckning hjärtat kan klara av påfrestningen som träningen orsakar. Nicolai et al. (2017) beskriver i sin studie att patienter upplever känslor av osäkerhet när det gäller patientens fysiska begränsningar. De patienter som ändrar sin livsstil behöver hantera denna osäkerhet och det är en viktig förutsättning för att göra livsstilsförändringar. I litteraturöversiktens resultat visar kamratstöd goda resultat för att minska denna osäkerhet. Träningsbaserad hjärtrehabilitering i grupp visar på att gruppen som patienten ingår i ses som ett stödjande team.

Tillfredsställelse och acceptansen av livsstilsförändring är en viktig faktor för graden av motivation för förändring. Resultatet visar på att patienterna genom ökad fysisk aktivitet fick mer energi och ett ökat fysiskt välmående. Dessa positiva upplevelser gör träningsaktiviteterna meningsfulla och motiverar till en aktiv livsstil. Upplevelsen av välbefinnande är den upplevelse som till stor del motiverar att bibehålla livsstilsförändringen och göra livsstilsförändringen beständig. Paguntalan och Grekoski (2015) stödjer också dessa tankar genom att de ser i sin studie att de hälsofördelar från fysisk träning upplevs som en motiverande faktor. Viktnedgång, ökad energi, ökad känsla av välbefinnande och kontroll över hälsa identifierades som positiva hälsoeffekter. En upplevelse att må bra.

I litteraturöversikten framkommer resultat som tyder på att flera livsstilsförändringar på en gång är utmanande. Nicolai et al. (2017) påvisar liknande resultat då patienter som slutar röka går upp i vikt trots att de ökar sin fysiska aktivitet. Upplevelser av ogynnsamma konsekvenser av livsstilsförändringen minskar motivationen att behålla beteendet.

Stöd, undervisning och utbildning

Författarna ser i resultatet att det är viktigt med en god relation mellan patient och sjuksköterskan och att patienten får tillräcklig kunskap om hjärtsjukdomen. God kommunikation med empati upplevs främja livsstilsförändringar. I kontakten med sjuksköterskan blir deltagarna uppmuntrad att fortsätta med förändringarna och kan bibehålla motivationen. Wieslander et al. (2016) beskriver i sin studie att kvinnorna upplever att deras situation efter en genomgången hjärtinfarkt är stressande och problem uppstår med tiden och därför är en kontinuerlig dialog med vårdpersonal nödvändig. De uppskattar också att tillgängligheten för att få kontakt med vårdpersonalen är god och att de kan få svar på sina frågor. Kazimiera Andersson, Borglin och Willman (2013) beskriver att patienterna upplever att besöken till återbesöken på sjukhuset inte samordnas i tillräckligt stor utsträckning. Aktiviteterna som patienterna erbjuds i hjärtrehabiliteringsgruppen upplevs vara mer lämplig för äldre patienter och inte skräddarsydd för de yngre patienterna. Patienterna upplever inte att någon frågar vad de behöver och efterfrågar.

Svavarsdottir, Sigurdardottir och Steinsbekk (2015) beskriver att patienterna har olika behov, men gemensamt för alla är att de har en önskan om en individuell utbildning. Vad det är som egentligen har hänt, varför det har hänt och hur det kan överensstämma med symtomen. Individualiserad utbildning måste också ges vid rätt tidpunkt och på rätt plats. Alla patienter uppger att de vill ha mer utbildning efter utskrivningen från sjukhuset. Patienterna uppger att de har svårt att ta till sig den information som ges på sjukhuset och en del patienter upplever att informationen måste upprepas. En del av patienterna uppger också att det är svårt med integriteten på sjukhuset och att det finns en rädsla att ställa frågor i grupp. De flesta av patienterna betonar vikten av att de vill ha kontroll, men vill också ha hjälp med vägledning i sina val. De påpekar att sjuksköterskan skall övertyga dem eller vara strängare då de inser att de inte gör ett bra val eller inte följer råd. Tingström (2012 ss. 373-383) menar att sjuksköterskans roll när det gäller patientutbildning i hjärtrehabilitering framförallt har en samordnande funktion. Sjuksköterskan ska utifrån patientens behov av kunskap och rådgivning ta fram en specifikt anpassad plan för patienten. Sjuksköterskan ska arbeta för att patienten ska få en bättre hälsa, men också att patienten kan välja en annan inställning till sin sjukdom. Det finns ett antal modeller inom kardiologisk omvårdnad som sjuksköterskan kan använda för att på ett systematiskt sätt bedöma patientens lärandebehov. Dessa modeller är anpassade både för enskild utbildning och för utbildning i grupp, med eller utan anhöriga. Gemensamt för modellerna är att vården ska vara individualiserad vare sig det gäller enskild utbildning/undervisning eller utbildning/undervisning i grupp och med ett personcentrerat förhållningssätt. Stödet ska vara regelbundet och finnas under en längre tid, minst sex månader. Patienterna kan ha behov av utbildning/undervisning både individuellt och i grupp. Båda möjligheterna bör erbjudas av en hjärtrehabiliteringsklinik. Utvärdering är viktigt för att förstå vad patienten uppfattat av undervisningen. En utvärdering av sjuksköterskans undervisande roll skall också göras. Att arbeta med lärande för patienter innebär också en lärandeprocess för sjuksköterskan. Utvärdering ska ske kontinuerligt för att kunna förändra åtgärderna och även en utvärdering då patienten är färdigbehandlad eller remitteras till primärvården.

Utgångspunkten för livsvärlden ingår lärandet i alla situationer, som möten och samtal med patienten. Sjuksköterskan bör använda sig av en öppenhet för patientens behov. Sjuksköterskan kan stärka patienten genom ett lärande och därmed kan patienten hantera sin situation. Av sjuksköterskan krävs ett reflekterande förhållningssätt. Lärandet utgår från patientens egen livsvärld och utifrån dennes egna tankar och upplevelser. Sjuksköterskan

knyter ihop patientens tankar och upplevelser med instruktioner och råd. Patienten får möjlighet att själv reflektera. Det är i denna reflexion som ett bestående lärande uppstår enligt livsvärldsperspektivet. Vidare är företrädare för livsvärldsperspektivet kritiska till traditionell information och undervisning då de ser att patienterna inte alltid förstår informationen. Orsaken kan vara att information och undervisning skiljer sig från sitt sammanhang och saknar helhetsperspektivet. De menar vidare även att motiverande samtal brister då det inte i förväg går att bestämma vad ett samtal ska gå ut på om ett livsvärldsperspektiv ska användas. En existentiell reflexion krävs av patienten för att förändra livsstilsvanor. Kunskapen måste beröra patienten på djupet (Ekebergh & Dahlbergh 2019 ss.142-143).

För att individualisera utbildningen behöver sjuksköterskan rätt förutsättningar. Eriksson och Engström (2015) beskriver i sin studie att distriktssköterskorna utan specialisering upplever att det sjukdomsförebyggande arbetet får stå tillbaka för det mer sjukdomsinriktade arbetet. I studien deltar nio distriktssköterskor. Fyra av distriktssköterskorna arbetar med specialistmottagningar riktade mot diabetespatienter, astma och kronisk obstruktiv lungsjukdom och med det metabola syndromet. De andra distriktssköterskorna har inte något specialuppdrag. Distriktssköterskorna utan specialisering beskriver också att tidsbristen är ett stort hinder för att kunna arbeta sjukdomsförebyggande och distriktssköterskornas motivation till att arbeta sjukdomsförebyggande minskar av denna anledning. Distriktssköterskorna får själva försöka frigöra tid så att de kan arbeta sjukdomsförebyggande. Flera av distriktssköterskorna väljer då att inte ta upp livsstilsförändringar i form av kostförändringar, fysisk aktivitet, rökstopp och alkoholvanor med patienter. Detta trots att patienterna beskriver ohälsosamma livsstilsvanor. När det gäller patienternas alkoholvanor saknar de riktlinjer för att bedöma ett riskbruk, medan det finns klara riktlinjer när det gäller ohälsosamma vanor. Därav undviker distriktssköterskorna att ta upp alkoholvanor. I kontrast till detta beskriver distriktssköterskor med specialistmottagningar att de har bättre förutsättningar att arbeta sjukdomsförebyggande. Distriktssköterskorna som driver specialistmottagningar upplever att de själva kan prioritera vilka ohälsosamma levnadsvanor som skall tas upp med patienterna. Distriktssköterskorna försöker genom samtal kartlägga, medvetandegöra och motivera patienterna till livsstilsförändringar. Författarna anser att det är en allvarlig brist att det saknas möjlighet i form av tid och riktlinjer för att få tillräckligt stöd för att kunna ta upp livsstilsförändringar med patienterna.

Författarna ser att på en vårdavdelning ansvarar en sjuksköterska för åtta patienter med olika vårdbehov. Många patienter är äldre, multisjuka och kan ha kognitiva svårigheter. I arbetet som sjuksköterska ingår utöver patientens omvårdnad och läkemedelshantering samt samordnande uppgifter. Dessa samordnande uppgifter är ronder, team och återkoppling till medarbetare. I brist på vårdplatser får sjuksköterskan inte bara ansvara för de patienter som ingår i avdelningens uppdrag utan hjälpa till med andra klinikers patienter. Ibland kan det innebära att sjuksköterskan skall ronda med läkare från upptill tre olika kliniker. Detta är tidskrävande och sjuksköterskan får mindre tid för patienten. En förutsättning för personcentrerad vård som Hewitt-Taylor (2018) går in på är tiden. Om personalen ska kunna utveckla sin förmåga för observation och kommunikation krävs tid och förmåga att tänka igenom och begrunda den insamlade informationen som hämtats hos patient och närstående (Hewitt-Taylor 2018 ss. 64-65). Personcentrerad vård påverkas av faktorer som kan delas upp i tre olika nivåer. Den första kännetecknas av den människosyn som vårdaren har och påverkar relationen som skapas människor emellan. Relationen är grundläggande i personcentrerad vård. Nästa nivå omfattar rutiner, arbetssätt och den kultur som råder på avdelningen. Tredje nivån är den övergripande som omfattar styrdokument, måldokument, riktlinjer och så vidare för en verksamhet (Persson, Javinger & Ekman 2017 ss. 111-114).