Fortfarande mellan stolarna?: Om samverkan mellan statliga myndigheter inom sjukförsäkringen

Statsvetenskapliga institutionens skriftserie 2019:3

ISSN 0349-0831

ISBN 978-91-7855-146-0

Fortfarande mellan stolarna?

Om samverkan mellan statliga myndigheter inom sjukförsäkringen

David Feltenius

Förord ... 3

  1. Inledning ... 5

  2. Teoretiska perspektiv på samverkan ... 8 

Preciseringar av begrepp ... 8 

Drivkrafter ... 10 

Styrning ... 11 

Förvaltningens organisation ... 13 

Tjänstemännen ... 15 

Undersökningsdesign ... 17

  3. Samverkan inom sjukförsäkringen ... 20 

Sjukpenning och rehabiliteringskedjan ... 20 

Ansvar och styrning ... 20 

Strukturer för samverkan ... 21

  4. Gemensam kartläggning och insatser ... 22 

Introduktion ... 22 

GK och insatser: omfattning och resultat ... 23 

Initiering av ärenden till GK ... 27 

Volymen i GK ... 27 

Tidpunkten för GK ... 28 

Inskrivningsprocessen ... 29 

Konflikter kring inskrivning ... 30 

Aktiva insatser ... 32 

Processens avslutning ... 33 

Resultatet av samverkan ... 35 

Omvänd GK ... 36 

Sammanfattning ... 38

  5. Överlämningsmöte ... 40 

Introduktion ... 40 

Antal möten ... 41 

Målgrupp och antal möten ... 42 

Varför få möten? ... 43 

Besök i direktmottagningen ... 46 

Genomförda möten ... 47 

Konfliktsituationer ... 49 

Är mötet meningsfullt? ... 51 

Sammanfattning ... 54  

6. Kontaktmöte ... 55 

Introduktion ... 55 

Antal möten ... 55 

Målgrupp och antal möten ... 56 

Varför få möten? ... 57 

Genomförda möten ... 59 

Sammanfattning ... 60

  7. Hinder för samverkan ... 61 

Introduktion ... 61 

Styrning: prioriteringar ... 61 

Förvaltningen: personalomsättning ... 63 

Tjänstemännen: förståelse och respekt ... 64 

Tjänstemännen: Arbetsbelastning och prioriteringar ... 65 

Respondenternas förslag till förändringar ... 66

  8. Avslutning: fortfarande mellan stolarna? ... 69 

En fungerade samverkan? ... 69 

Hinder för en fungerande samverkan ... 70 

Långsiktiga förändringsbehov ... 73 

Epilog ... 74

  Käll- och litteraturförteckning ... 76 

Förord

I denna rapport sammanfattas de huvudsakliga forskningsresultaten från den statsvetenskapliga delen av forskningsprojektet ”Mellan stolarna och utanför systemen – en studie om tillämp- ningen av sjuk- och arbetslöshetsförsäkringen.” Projektet har finansierats av Vetenskapsrådet (dnr. 2015-01487). Projektledare har varit professor Ruth Mannelqvist, Juridiska institutionen, Umeå universitet.

Ett stort antal personer på Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen har bidragit med viktiga kunskaper till projektet genom att medverka till intervjuer, eller vara behjälpliga med infor- mationsunderlag. Jag vill därför först och främst tacka alla er som tagit er tid att reflektera över mina frågor och ställa upp på intervjuer. Ett stort tack för er medverkan! Tack också till alla som bidragit med att ta fram relevanta informationsunderlag och lotsat mig fram i myndighets- arkiv. Dr. Lena Enqvist har också varit till stor hjälp under arbetets gång och bidragit med nödvändig dokumentation. Intervjuerna har transkriberats av studenter på juristprogrammet, Umeå universitet. Ett stort tack till Elin Thor som utfört merparten av arbetet. Tack också till Emil Lindahl, Emelie Häger och Anja Hult.

Forskning växer sällan fram utan en omfattande dialog med kollegor. I det här fallet har jag haft förmånen att diskutera tidiga arbetsutkast i arbetsgrupper på European Group of Public Admini- stration (EGPA) liksom på Statsvetenskapliga förbundets (SWEPSA) årsmöten. Förutom deltagare på respektive konferens, vill jag också tacka Ruth Mannelqvist för värdefulla kommentarer och synpunkter på tidigare utkast av föreliggande rapport.

Umeå i oktober 2019

David Feltenius

Docent i statsvetenskap

1. Inledning

Samverkan utgör ett centralt begrepp inom förvaltningspolitiken. I regeringens förvaltnings- politiska proposition från 2009 heter det att målet för förvaltningspolitiken är ”en innovativ och samverkande statsförvaltning”, vilken ska bidra till landets utveckling och ett effektivt EU- arbete (Prop. 2009/10:175). Med begreppet samverkan åsyftas en rad olika företeelser, men vad det i grund och botten går ut på är att aktörer handlar eller fungerar gemensamt för ett visst syfte (Lindberg 2009: 21). Aktörerna kan utgöras av myndigheter, men det kan även handla om samverkan mellan myndigheter och privata aktörer inom näringslivet. Inte sällan sker den senare typen av samverkan i nätverksliknande former och betecknas i termer av ”governance”

(Pierre & Peters, 2000).

Inom svensk sjukförsäkring har det under en längre tid funnits uttryckliga mål om samverkan mellan Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen. Mål om samverkan är sprungna ur den s.k.

nolltoleransrutinen - ett regeringsuppdrag till de bägge myndigheterna från 2006. Den rutinen innebär att Försäkringskassan i samverkan med Arbetsförmedlingen ska säkerställa att den enskilde inte hamnar mellan stolarna, d.v.s. att hen får stöd under hela processen från sjukskriv- ning till återgång i arbete.¹ Strävan är att det ska råda en samsyn mellan myndigheterna kring bedömningen av den enskildes förutsättningar på arbetsmarknaden och behovet av insatser (Socialförsäkringsutredningen 2011: 41-44).

Samverkan mellan de bägge myndigheterna har under årens lopp utvecklats i olika former som gemensam kartläggning (GK) och insatser, överlämningsmöte (numera kallat omställnings- möte) och kontaktmöte.² Målgruppen för GK är individer i sjukförsäkringen som bedöms ha en längre resa tillbaka till arbetslivet och därför är i behov av rehabiliteringsinsatser. Överläm- ningsmötet handlar om att säkerställa en övergång mellan de bägge myndigheterna för individer som får indragen sjukpenning och ska söka arbete genom Arbetsförmedlingen. Avslutningsvis syftar ett kontaktmöte till att förbereda en person som bedöms få det svårt att efter dag 180 i sjukförsäkringen kunna återgå till sitt ordinarie arbete, och därför måste överväga en alternativ yrkesbana (Enqvist, 2019).

Även om det alltså redan finns konkreta former för samverkan har regeringen vid ett upprepat antal tillfällen uttryckt missnöje med myndigheternas förmåga att realisera mål om samverkan.

Ett exempel är den s.k. Begler-affären våren 2018 där regeringen plötsligt entledigade Försäkringskassans generaldirektör Ann-Marie Begler mot hennes vilja. Beslutet motiverades av regeringen med att Begler inte lyckats med myndighetens samverkansuppdrag gentemot Arbetsförmedlingen (Sveriges Radio: Ekot, 2018-05-21).

Ett annat exempel där regeringen uttryckt missnöje över myndigheternas hantering av sam- verkansuppdraget var i samband med tillsättandet av en nationell samordnare för en fungerande sjukskrivningsprocess (Dir. 2018:27). Tillsättandet av den nationella samordnaren var en del av det elvapunktsprogram för sjukförsäkringen som ansvarig minister presenterade i januari 2018. I programmet upprepades Försäkringskassans och Arbetsförmedlingens nolltolerans- uppdrag: ”… det måste bli ett slut på att människor faller mellan stolarna (Dagens Nyheter 2018-01-23).”

Trots att mål om samverkan funnits under lång tid, finns alltså tecken på att människor fortfarande hamnar mellan stolarna (mellan myndigheter och mellan socialförsäkringssystem).

Stämmer det, och vad är det i så fall som orsakar att mål om samverkan inte realiseras fullt ut av de bägge myndigheterna? Kort sagt, vilka är hindren för en fungerande samverkan? I litteraturen på området görs bedömningen att samverkan mellan myndigheter i grunden utgör en ”unnatural activity” (Challis et al., 1988; Klein & Plowden, 2005). Samverkan mellan myndigheter innebär att tjänstemän måste anpassa sig till nya rutiner, nya kulturer och nya språk. Det innebär att samverkan är förknippat med stora kostnader för både organisationer och individer, vilket sammantaget skapar hinder för samverkan (Klein & Plowden, 2005).

Förutom uppstartskostnader diskuteras i litteraturen en rad andra faktorer som är nödvändiga för att skapa förutsättningar för en fungerande samverkan. Det kan handla om faktorer som knyter an till styrningen, förvaltningen och tjänstemännen (Peters, 2006, 2015). Dessa faktorer, som introduceras i andra kapitlet, används i rapporten för att förklara och förstå utsagorna från intervjuerna. Kan vi förklara samverkan mellan Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen utifrån klassiska faktorer som styrning, eller handlar det om faktorer unika för komplexiteten i sjukförsäkringssystemet?

Syftet med rapporten är att beskriva, och förklara, hur följande samverkansformer fungerar inom sjukförsäkringen: Gemensam kartläggning (GK) och insatser, överlämningsmöte (omställningsmöte) och kontaktmöte. För det första: (1) Hur fungerar samverkansformerna baserat på uppgifter om antal möten och resultat? Uppfyller respektive samverkansform sina mål? För det andra: (2) Hur upplevs samverkansformerna fungera av personal på respektive myndighet? Förekommer det konflikter eller problematiska situationer mellan myndigheterna kring samverkan? För det tredje: (3) I de fall samverkansformerna fungerar mindre väl, varför?

Vilka är hindren för en fungerande samverkan? Handlar det om de faktorer som identifierats av tidigare forskning, eller om faktorer som är unika för just detta specifika samverkansområde?³

För att kunna uppfylla syftet och besvara frågeställningarna används dels tillgänglig statistik, dels intervjuer med chefer och handläggare på respektive myndighet. Tonvikten i materialet ligger på intervjuerna. Det innebär att frågeställningarna två och tre besvaras genom att ta reda på personalens upplevelser av olika samverkansformer och hur dessa fungerar i praktiken.

Personal har intervjuats på respektive myndighets kontor i följande städer: Umeå, Malmö, Jönköping och Stockholm. Samtliga intervjuer har genomförts under tidsperioden 2017-2018.

Det bör understrykas att det är myndigheternas anställda som bidragit med värdefullt material till den empiriska undersökningen. Därmed är det utifrån just deras perspektiv som myndighets- samverkan studeras, vilket i sig utgör en avgränsning. Det är möjligt att andra kategorier av intervjupersoner, som försäkrade och läkare, skulle kunna bidra med andra infallsvinklar på den studerade problematiken. Vidare är det samverkan mellan just Försäkringskassan och Arbets- förmedlingen som undersöks, vilket också utgör en viktig avgränsning. Samverkan kan också omfatta andra aktörer som arbetsgivare, socialtjänst och samordningsförbund. Att studera samtliga aktörer och deras roller i samverkansprocesser har dock inte varit möjligt inom ramen för denna studie. En annan avgränsning handlar om att samverkansformerna undersöks med fokus på processer mellan myndigheter som ”initiering” och ”avslutning”. Det innebär att andra delar av samverkan som innehållet av insatser riktade mot olika grupper, och dess utfall, inte nagelfars i detalj.

Föreliggande forskningsrapport är strukturerad enligt följande. I det följande, och tillika andra kapitlet, introduceras läsaren till förvaltningslitteraturen om samverkan. Hur ska egentligen begreppet samverkan definieras? I det tredje kapitlet introduceras läsaren till samverkan inom sjukförsäkringen. Därefter behandlas, i det fjärde kapitlet, den vanligaste formen av samverkan

mellan Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen: Gemensam kartläggning (GK) och insats- er. I det femte kapitlet uppmärksammas samverkan i form av överlämningsmöte och i det sjätte kapitlet, kontaktmöte. I det sjunde kapitlet diskuteras hinder för samverkan utifrån intervju- personernas egna erfarenheter. Uppmärksamhet ägnas också åt frågan om hur intervjuperson- erna anser att samverkan bör utvecklas. Avslutningsvis summeras rapportens huvudsakliga resultat.

2. Teoretiska perspektiv på samverkan

Preciseringar av begrepp

I en skrift från 1950-talet listar S.E. Finer fem problem som är specifika för studiet av offentlig förvaltning. På listans första plats hamnar enligt Finer den process i vilken koordinering äger rum mellan myndigheter. Efter att beslut fattats om fördelningen av ansvar mellan myndigheter, handlar nästa beslut oundvikligen om hur myndigheterna ska förmås att koordinera arbetet mellan sig (Finer, 1950). Om inte frågan om koordinering får en lösning blir resultatet en

”silosering” av myndigheternas verksamhet (Gregory, 2006), vilket får negativa konsekvenser för samhällsservicen till medborgarna.

Den problematik Finer beskriver, horisontell koordinering mellan myndigheter, är också i fokus för föreliggande skrift. Själva begreppet koordinering får dock en mer undanskymd roll i föreliggande arbete. Istället används den mer generella termen ”samverkan” där koordinering betraktas som ett exempel på det. Det sker i enlighet med Claes-Göran Westrins begreppsliga precisering av samverkan. Westrin beskriver olika former av samverkan i en stigande skala från

”separation” (icke-samarbete),”koordination” (samordning), ”kollaboration” (samverkan),

”integration” (sammansmältning) till ”konsultation” (samråd) (Westrin, 1986).

Att sätta likhetstecken mellan ”koordinering” och ”samverkan” på detta vis är långtifrån själv- klart. I förvaltningslitteraturen har det gjorts en distinktion mellan begreppen ”samarbete” och

”samverkan” å ena sidan och å den andra sidan ”koordinering” (Bouckaert et al., 2010). Med samarbete och samverkan avses enligt Geert Bouckaert m.fl. en interaktion mellan aktörer som är frivillig och baseras på normer snarare än regler och avtal. Koordinering handlar om att uppifrån, genom föreskrifter och regler, förmå aktörer i nedåtstigande led att koordinera sina

insatser (Bouckaert et al., 2010). Denna distinktion skulle tala för användandet av begreppet koordinering i föreliggande arbete. Anledningen är att den samverkan som studeras i föreligg- ande arbete inte primärt är frivillig, utan tillkommit som ett resultat av styrning ovanifrån.

Samtidigt kan det konstateras att litteraturen långt ifrån är entydig ifråga om hur begreppen används. Bouckaert m.fl. (2010) menar att samverkan utgör en underkategori av koordinering, medan Westrin (1986) alltså resonerar precis tvärtom. I föreliggande arbete används begreppet samverkan och det görs framför allt med hänvisning till praktiska omständigheter. Uppdraget från regeringen till de bägge myndigheterna uttrycks i termer av samverkan och det är också så handläggare på respektive myndighet formulerar sitt uppdrag. Att under dessa omständigheter nyttja en alternativ terminologi riskerar att skapa onödig förvirring, särskilt då skillnaden mellan begreppen inte är betydande.

Följaktligen betraktas koordinering och samverkan i denna rapport som synonymer, väl medveten om de skillnader som trots allt finns mellan begreppen. Den definition av samverkan som används utgår från att det handlar om en aktivitet mellan företrädare för organisationer som går ut på att ”handla eller fungera gemensamt för ett visst syfte” (Lindberg, 2009: 21). Den aktiviteten kan i sin tur ta sig olika uttryck som att myndigheter adderar sina insatser till varan- dra för att uppnå bästa resultat. Även om myndigheterna behåller sina ansvars- och verksam- hetsområden så sker alltså en interaktion kring specifika och avgränsbara frågor (Lindberg, 2009: 19).

Lindbergs definition överensstämmer med B. Guy Peters resonemang kring begreppet positiv koordinering (Jfr: Scharpf, 1994, 1997). Med positiv koordinering avses samverkan kring gemensamma aktiviteter för att kunna tillhandahålla bättre tjänster för medborgarna. Sam- verkan kan ske på basis av ett avtal mellan två eller flera myndigheter. Ett sådant avtal förändrar dock inte att de berörda organisationerna behåller sin självständighet och sina respektive mål.

Vad det innebär är att det sker en viss samordning mellan myndigheterna kring exempelvis hur ett av välfärdsstatens program levererar i förhållande till medborgarna (Peters, 2005, 2015).

Den formen av samverkan skiljer sig åt från vad Peters kallar negativ koordinering, vilket utgör den allra mest grundläggande nivån av koordinering. Ett uttryck för det är att statliga myndig- heter strävar efter att inte vara i vägen för andra myndigheter och deras uppdrag. Denna aktivitet

kräver minsta möjliga ansträngning i termer av investeringar och tidsåtgång. Negativ koordi- nering bidrar inte heller till att åstadkomma någon större förändring i det sätt på vilket policy skapas och genomförs (Peters, 2015: 9-10).

Drivkrafter

Behovet av samverkan mellan myndigheter är ständigt närvarande, men kan skifta i styrka över tid beroende på olika faktorer. Det samtida behovet anses ha stärkts av faktorer som effektivi- seringskrav, nya sakfrågor samt europeisering (Peters, 2006). Till att börja med har effektivi- seringssträvanden inom offentlig sektor föranlett ett ökat behov av samverkan. Istället för att två kommuner i en och samma region har separata organisationer inom exempelvis räddnings- tjänst kan en samverkan äga rum kring denna funktion. Det kan också handla om att kommuner samverkar inom socialtjänsten. Nyligen fattade riksdagen ett beslut om att underlätta denna typ av samverkan (Prop. 2017/18:151). Det skedde bl.a. i syfte att minska kostnader för dyrbara

”stafettsocionomer” som tidigare anlitats i glesbygdskommuner som haft problem med att rekrytera adekvat arbetskraft.

En annan faktor som omnämns är uppkomsten av nya sakfrågor på den politiska agendan, vilka inte alltid följer etablerade administrativa gränsdragningar. Exempelvis kräver frågor om

”konkurrenskraftighet” och ”innovation” att flera olika administrativa enheter samverkar.

Andra politikområden som ökat i betydelse är ”migration” och ”integration”, vilka även de kräver insatser från en rad olika myndigheter. Det kan handla om samverkan mellan organisa- tioner för arbetsmarknad, socialförsäkringar och utbildning (Peters, 2006).

Medlemskap i internationella samarbeten som Europeiska Unionen (EU) ställer även det krav på ökad samverkan inom statsförvaltningen. Det kan handla om att bereda landets position i en av Ministerrådets arbetsgrupper, vilket kräver att myndigheter och departement koordinerar arbetet. I genomförandeledet krävs ytterligare samverkan mellan myndigheter, vilket blev tydligt i fallet med vattendirektivet. För att kunna genomföra det direktivet krävdes insatser av olika myndigheter som Naturvårdsverket, Sveriges geologiska undersökning och Boverket (Andersson & Bergman, 2005).

Samverkan utgör alltså ett konstant behov för statsförvaltningen, men behovet kan intensifieras under olika tidsperioder. I nuläget anses inte enbart den svenska statsförvaltningen, utan även

förvaltningen i övriga västvärlden, ha ett särskilt omfattande behov av samverkan. Även om behovet av samverkan ofta påtalas, har det dock inte alltid åtföljts av konkret handling (Press- man & Wildavsky, 1984). Många gånger är det ett resultat av de svårigheter som finns med att åstadkomma en fungerande samverkan. Vad är det då som försvårar uppnåendet av en fung- erande samverkan? För att kunna besvara den frågan tas härnäst utgångspunkt i följande dimensioner:

 Styrning

 Förvaltningens organisation

 Tjänstemännen

Styrning

För att uppnå koordinering diskuteras tre olika typer av styrmekanismer inom litteraturen:

Marknader, nätverk och hierarki (Peters, 2006). I just detta fall, samverkan mellan statliga myndigheter, är det hierarki som är relevant för en fördjupande diskussion. Med hierarki avses styrning i olika led från den demokratiska styrningskedjans allra högsta nivå och nedåt. Den styrning som utövas av riksdag och regering kan ta sig flera uttryck som lagar, förordningar, myndighetsinstruktioner och regleringsbrev (Premfors et al., 2009).

Den typen av styrmedel tillhör de mer traditionella, men utbudet av styrmedel är större än så.

Ett exempel är s.k. nationella samordnare som ofta utnämns av regeringar. Dessa tjänstemän har som uttalad uppgift att förmå aktörer som berörs av ett och samma politikområde till att samarbeta. I Sverige har nationella samordnare förekommit inom områden som våld i nära relationer, hälso- och sjukvården samt flyktingmottagande (Riksrevisionen, 2016; Stats- kontoret, 2014).

Samverkan kan också främjas genom inrättandet av särskilda myndigheter med en uttalad koordineringsfunktion. Det kan handla om myndigheter vars mål är att främja förutsättningarna för olika grupper i samhället som yngre och funktionshindrade. Bakom det målet finns en strävan efter att skapa ett mer holistiskt perspektiv på själva politikområdet, samt att få aktörer att verka i en och samma riktning (Peters, 2006).

En annan typ av instrument som är relevant att diskutera i detta sammanhang är regeringens styrning genom budgeten. Det är genom att fatta beslut om att avsätta pengar för samverkan som regeringen skickar signaler till förvaltningen ifråga om vilken prioritet samverkans- uppdraget egentligen ska ha. Avsätts pengar för ändamålet kan samverkan antas få en större prioritet jämfört med om den förväntas ske inom ramen för förvaltningens ordinarie budgetram (Peters, 2006).

Hierarkisk styrning behöver dock inte alltid utövas explicit på det sätt som diskuterats ovan.

Det kan också handla om att styrningen utövas ”in the shadow of hierarchy” (Scharpf, 1997), genom mjukare styrmedel som ”information”, ”överenskommelser” och ”projekt” (Feltenius, 2010). Om denna typ av mjuka styrmedel inte får avsedd effekt finns alltid ”hot” om lagstiftning bakom kulisserna (Héritier & Lehmkuhl, 2008).

I tidigare forskning antas själva mandatet för samverkan, uttryckt i exempelvis lagar och förordningar, spela en mycket viktig roll i flera avseenden. Det handlar i tur och ordning om att mandatet skapar en identitet för de inblandade aktörerna, drar gränser och tydliggör ansvar, definierar omfattningen av samverkan samt vilka som är föremål för samverkan. Ju mer explicit själva mandatet är för samverkan, desto större sannolikhet för att målen verkligen uppnås (Hudson et al., 2006: 247-248).

Dessvärre är det inte alla gånger mandatet är särskilt tydligt angående samverkansuppdraget.

Lagar och andra typer av styrinstrument kan vara diffusa och dessutom innehålla motstridiga direktiv. I dylika fall krävs att lagarna tolkas av förvaltningen, vilket kan föranleda att lagstiftar- nas intentioner går om intet. Orsaken till att denna situation uppkommer har att göra med att företrädare för politiska partier kan tvingas till kompromisser för att överhuvudtaget få igenom sin politik i beslutande församlingar (Sannerstedt, 2001).

Om inte målen med samverkan är tydliga, eller rentutav dåligt matchade med det problem som ska hanteras, kan samverkan inte heller förväntas bli särskilt framgångsrik (Meyers 1993).

Situationen kan kompliceras ytterligare av att myndigheter fäster olika innebörder till ett och samma begrepp. Det hindret kan emellertid undanröjas om det görs ett ordentligt förarbete kring gemensamma definitioner av centrala begrepp. Dessutom krävs introduktioner av varandras lagkomplex för att skapa förståelse för respektive myndighets förutsättningar (Danermark &

Kullberg, 1999; Ward, 2001).

Förvaltningens organisation

I vårt sökande efter faktorer som kan hindra samverkan tas i det närmaste utgångspunkt i förvaltningens organisation. Med förvaltningens organisation avses här organisationsspecifika förutsättningar och egenskaper, vilka kan uppvisa variation mellan olika myndigheter lokalt såväl som centralt. Ett exempel på detta är antagandet om att varje förvaltning har egna

”grundläggande värderingar”, uttryck i termer av organisationskultur. Med organisationskultur avses de strukturer som styr attityder och uppfattningar inom organisationen (Newman, 1994).

Statsmakternas organisering av myndigheter kan ge upphov till olika grundläggande värder- ingar, vilka i ett senare skede påverkar personalen och deras praktik genom socialiserings- processer (Rothstein, 1986). Om myndigheter har olika typer av kultur kan detta i sin tur påverka förutsättningarna för samverkan. Exempelvis kan det försvåra samverkan om en organisation genomsyras av värden om ”effektivitet” och ”medborgaren som kund”, medan den andra organisationen verkar utefter idealet om den ”folkstyrda förvaltningen” (Petersson &

Söderlind, 1993).

Det kan också förekomma olika organisationskulturer inom en och samma myndighet, vilket har påvisats i en studie om just Försäkringskassan (Olofsdotter Stensöta, 2009). Studien syftade till att undersöka vad som kan förklara variation i ohälsotalet mellan olika län. Resultatet av studien visar på att en viktig förklaring handlar om regionala organisationskulturer. Konkret kan det handla om att handläggarna på Försäkringskassan i vissa delar av landet är ”omsorgs- orienterade”. I andra delar av landet kan betoningen istället ligga på den organisationskultur som kallas ”regelorientering” (Olofsdotter Stensöta, 2009).

Förvaltningens resurser är en annan viktig variabel för att förstå förutsättningarna för samverkan. Inom litteraturen på området finns det perspektiv som betraktar samverkan som ett slags bytesförhållande mellan aktörer. Perspektivet går under namnet ”resource dependency”

eller ”exchange”. Det aktuella perspektivet går i korthet ut på att förklara uppkomsten av samverkan i termer av att andra organisationer kan ha tillgång till åtråvärda resurser som främjar måluppfyllelsen för den egna organisationen (Aldrich, 1976; Cook, 1977; Levine & White, 1961; Smith & Mogro-Wilson, 2008). Modellens användbarhet har dock ifrågasatts i situationer där det handlar om samverkan som lagbuden eller sprungen ur ett specifikt mandat (Levine &

White, 1961), vilket gör den mindre relevant att beakta i föreliggande rapport.

Det finns dock anledning att uppmärksamma själva organisationens samlade resurser i termer av ekonomiska, tekniska eller personella resurser. Till att börja med är samverkan sällan utan kostnader för de inblandade. Samverkan kan visserligen bidra till att effektivisera verksamhet genom att undvika onödigt dubbelarbete, men åtminstone initialt är det svårt att få en samverkan till stånd utan nya ekonomiska resurser. Samverkansprojekt som inte finansieras fullt ut löper således risken att inte nå de uppsatta målen (Meyers, 1993).

Konkret kan det handla om att samverkansuppdrag som inte backas upp ekonomiskt får en låg prioritet i organisationen. Resurser är också avgörande för att förvaltningen ska kunna bemanna samverkansfunktionerna. Det kan komma att krävas nyanställningar, eller omdisponering av den befintliga personalstyrkan. Dessutom är resurser viktiga för investeringar i nödvändig teknik. Det kan handla om gemensamma datasystem för att hantera ärenden där samverkan sker mellan en eller flera myndigheter.

Själva organiseringen av samverkansuppdraget inom en myndighet är också centralt för att förstå framgångar och misslyckanden. Keith G. Provan och H. Brinton Milward har undersökt effektiviteten av samverkan inom amerikansk psykiatri och pekar på vikten av ”centraliserings- grad” samt ”koncentration av inflytande”. Samverkansstrukturer som är integrerade och koordi- neras centralt av en enda myndighet har enligt Provan & Milward bättre förutsättningar till att nå goda resultat jämfört med en decentraliserad samverkan. Den centraliserade strukturen förutsätter också att inflytandet är koncentrerat till en aktör, vilket möjliggör kontroll och uppföljning av underliggande enheter (Provan & Milward, 1995).

Relationer mellan myndigheter är också viktiga för att förstå förutsättningar för samverkan. Det är inte alltid relationerna präglas av ett gott samarbetsklimat, utan det kan förekomma s.k. ”turf protection” (Peters, 2015). Denna term översätts till ”gränsbevakning” och beskriver en situation där organisationer försvarar sitt kompetensområde och ogärna ser inkräktare i form av andra myndigheter. I det fall en konflikt uppstår mellan myndigheter till följd av gräns- bevakning, utgör det ett hinder för samverkan (Peters, 2015).

Det finns många orsaker till varför denna typ av gränsbevakning uppstår. Exempelvis kan anställda inom en myndighet uppleva att de egna jobben blir hotade i det fall en annan myndig- het engagerar sig inom samma politikområde. Det kan också handla om att det upplevs som ett

ifrågasättande av den egna myndighetens kunskap och expertis om en annan myndighet träder in på ett specifikt område. För att förhindra förekomsten av gränsbevakning måste lösningar sökas på aktörsnivå, till exempel genom att skapa förtroende mellan tjänstemän i olika myndig- heter (Bardach, 1996).

Att samverkan mellan myndigheter inte fungerar behöver dock inte alla gånger ha att göra med relationerna, utan det kan också finnas lagmässiga hinder. Ett av dessa hinder som diskuterats inom litteraturen på området är sekretesslagstiftning.⁴ I syfte att förhindra bidragsbedrägerier inom välfärdsområdet har behovet ofta påtalats av utökat informationsutbyte mellan myndig- heter. Det har emellertid varit svårt att åstadkomma i praktiken med hänvisning till landets starka integritetsskydd för den enskilde. Utredningar har därför föreslagit ändringar av befintlig lagstiftning (SOU 2007:45).

Tjänstemännen

Den tredje och sista tematiken kring hinder för samverkan är individbaserad och handlar bl.a.

om attityder till samverkan, relationer mellan tjänstemän och ledarskap. Litteraturen om gräsrotsbyråkratin utmanar uppfattningen om att politiska beslut fattas centralt och sedan helt oproblematiskt genomförs av organisationen på lägre nivå (Lipsky, 1980). Det innebär att politiska signaler om samverkan inte nödvändigtvis genomförs enligt plan av tjänstemän på lägre nivåer inom en organisation (Smith & Mogro-Wilson, 2008; Whetten, 1981). Exempelvis anses tjänstemännens attityder till, och erkännande av, samverkan vara av stor betydelse. I termer av Lundquists kategorisering för att kunna förstå tjänstemännens agerande i ”kan” (t.ex.

tillgång till erforderliga stödfunktioner), ”vill” (t.ex. motstånd pga. religiös övertygelse) och

”förstå” (t.ex. förståelse för uppdragets innebörd), handlar det i detta fall om ”vill” (Lundquist, 1987).

Samverkan förväntas ha dåliga förutsättningar till att fungera i praktiken om de anställda upplever tvång till, oklara mål med, samt onödiga utgifter för, samverkan (Whetten, 1981). Det kan till och med handla om ren och skär ignorans. Det är uttryck för ett bristande intresse bland tjänstemännen att söka information och engagera sig i andra myndigheters verksamhet. Istället ligger tjänstemännens fokus på den egna organisationens mål och verksamheter (Peters, 2015).

Inom litteraturen påtalas också vikten av att tjänstemännen har ömsesidig tillit till, och respekt för, varandra oavsett nivå inom organisationen (Dowling, Powell, & Glendinning, 2004). Utan förtroende för att andra aktörer ska utföra en uppgift inom samverkan, kan benägenheten till att vi själva ska göra det minska. Därför har det framhållits i litteraturen att en tillitskultur är avgörande för samverkan. Den kulturen ska inte enbart omfatta chefer, utan alla anställda inom organisationen (Hudson et al., 2006).

Ett annat sätt att uttrycka det på är genom att påtala behovet av s.k. ”domain consensus”, fritt översatt till ömsesidigt erkännande. För att en framgångsrik samverkan ska vara möjlig är det viktigt att inblandade parter är överens om varandras roller, ansvar och auktoritet. Inledningsvis måste det alltså till någon slags förhandling där gränsdragningar tydliggörs mellan myndigheter i syfte att förhindra framtida konflikter kring vem som har mandat att göra vad, hur och när (Meyers, 1993).

Lärdomen för organisatörer av samverkan blir därför att designa en modell som inte enbart förmår att uppmärksamma behovet av tillit, utan även tjänstemännens framskjutna position rent allmänt. En lösning är att inkludera tjänstemännen på ett tidigt stadie i processen med att utveckla samverkan för att få ta del av deras perspektiv. Därigenom etableras också en kontinu- erlig dialog med utförarna av samverkan, vilket ger möjligheter till att förklara varför denna verksamhet är så pass viktig att få till stånd (Meyers, 1993).

Det handlar också om att få tjänstemännen att arbeta över professionsgränserna. Samverkan implicerar ett möte mellan olika professioner, vilket inte alltid är komplikationsfritt. En möjlig orsak återfinns i att professioner lägger betoning på olika arbetssätt och rutiner. Det kan också finnas en historia av rivalitet mellan professioner beroende på oklara gränsdragningar mellan kompetenser. För att få samverkan att fungera är det därför viktigt att få tjänstemän att verka över professionsgränser. En förutsättning för att så ska ske är ett erkännande av varandras kompetenser. Dessutom krävs en insikt om att en annan yrkesgrupp kompletterar processen till gagn för medborgarens intressen (Miller & Ahmad, 2000).

För att åstadkomma en samverkan över professionsgränser och överhuvudtaget få tjänste- personer att arbeta för samverkan krävs också ett ledarskap. Inom litteraturen pekas det på behovet av en ”collaborative champion” eller ”change champions”, vars egenskaper är tro- värdighet, engagemang och inflytande. Samverkansledaren, som ska vara erkänd både inom

den egna organisationen och av andra, kan liknas vid en motor som förmår att entusiasmera andra aktörer och därmed medverka till ett positivt resultat för samverkan (Horwath &

Morrison, 2007; Ranade & Hudson, 2003).

Sammanfattningsvis pekar föregående avsnitt på tre övergripande teman som är viktiga för att förstå förutsättningarna för samverkan: styrning, förvaltningens organisation samt tjänste- männen. Hur det teoretiska resonemanget appliceras på det empiriska materialet diskuteras härnäst.

Undersökningsdesign

Teoretiska antaganden kring samverkan används för att analysera det empiriska material som samlas in genom kvalitativa fallstudier. Med en fallstudie avses en intensiv studie av en specifik enhet, ofta med olika metoder, i syfte att kunna generalisera kring förhållanden i den större grupp som enheten representerar. En vanlig missuppfattning är att det enbart handlar om ett fall, men det kan handla om ett eller flera (Gerring, 2004, 2007). I just denna studie handlar det om fyra fall, vilka representerar myndighetskontor i följande städer: Umeå, Malmö, Jönköping och Stockholm. Urvalet syftar huvudsakligen till att uppnå en geografisk spridning av de studerade enheterna. Varje stad ingår i sin tur i ett lokalt samverkansområde.⁵

Den empiriska undersökningen, vilken huvudsakligen baserar sig på intervjuer och dokument- studier, har lagts upp i flera steg. I ett första steg av undersökningen har dokumentation från respektive plats studerats i form av lokala överenskommelser och deltagarförteckningar från lokala samverkansgrupper. Utifrån deltagarförteckningen har ett jämnt antal representanter från respektive myndighet valts ut till studien (2-3 per myndighet inom respektive samverkans- område). Deltagarna i samverkansgrupperna har i regel utgjorts av samverkansansvariga samt avdelningschefer från respektive myndighet. Chefer samt samverkansansvariga har sedan kontaktats per e-post med en förfrågan om intervju. Endast ett fåtal har avböjt medverkan med hänvisning till tidsbrist.

I ett andra steg av undersökningen har intervjuer genomförts med deltagare från samverkans- grupperna. Intervjuerna har varit strukturerade utifrån en på förhand utsänd intervjuguide.

Frågorna i intervjuguiden har sorterats in i olika teman som ”styrgruppen” (uppgifter, makt),

”samverkansformer” (beskrivning av tillämpning och innehåll, typ av försäkrade, prioritet),

”konflikter i samverkan” (vilka konflikter kan uppstå, hantering, mellan-stolarna-problematik),

”erfarenheter” (positiva/negativa) samt ”förutsättningar för samverkan” (vad främjar respektive motverkar samverkan, utvecklingspotential). Teorier kring samverkan har fungerat som stöd för utformningen av intervjufrågorna. Genomförandet av varje intervju har tagit ungefär mellan 60-90 minuter. Intervjuerna har spelats in och därefter transkriberats.

I ett tredje steg av undersökningen har handläggare på respektive myndighet intervjuats, ungefär 2-3 handläggare per myndighet inom respektive samverkansområde. Kontakter med handläggarna har förmedlats, i form av E-postadresser, av de chefer som intervjuats i steg två av undersökningen.⁶ Samtliga av de kontaktade handläggarna har, med något enstaka undantag, tackat ja till att medverka till intervjun som ägt rum under arbetstid på den aktuella myndig- heten. Även i detta fall har intervjuerna tagit ungefär mellan 60-90 minuter och transkriberats.

Ungefär samma typ av frågor som nämnts i steg två av undersökningen har använts.

Sammanfattningsvis har 43 intervjuer genomförts (med 45 intervjupersoner) till den empiriska undersökningen. Vid ett intervjutillfälle deltog två personer från Arbetsförmedlingen och vid ett annat tillfälle en person vardera från Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen. Intervju- personerna har garanterats viss anonymitet i den meningen att namn inte skrivs ut i anslutning till exempelvis citat. Istället hänvisas det till intervjuerna i form av beteckningen på myndig- heten och ett nummer.⁷

Tabell 1. Antal genomförda intervjuer, fördelat på stad, anställningskategori och myndighet.

  Chef/samordnare  Handläggare 

Umeå FK  2  3 

Umeå AF  1  2 

Malmö FK  2  3 

Malmö AF  3  3 

Jönköping FK  3  2 

Jönköping AF  1  2 

Stockholm FK  4  6 

Stockholm AF  5  3 

Anm: Försäkringskassan (FK) och Arbetsförmedlingen (AF)

I tabell 1 presenteras antalet intervjuer fördelat på stad, anställningskategori och myndighet. Av tabellen framgår att antalet intervjuade från Försäkringskassan (N=25) överstiger antalet intervjuade från Arbetsförmedlingen (N=20). Det förklaras med att Försäkringskassan i högre uträckning bidragit till att förmedla kontakter med handläggare jämfört med Arbetsförmed- lingen. Fördelningen bedöms dock inte vara så pass skev att det skulle innebära problem att argumentera för att det verkligen är bägge myndigheters uppfattningar som kommer till uttryck i studien.

I ett fjärde steg av undersökningen har intervjuutskrifterna delats in i övergripande kategorier som exempelvis ”överlämningsmöte” och ”GK”. Inom dessa övergripande kategorier har mönster sökts på återkommande teman inom var och en av intervjuerna. Även sporadiskt förekommande teman har antecknats i en ”kodbok”. Efter denna process har föreliggande text ställts samman som alltså bygger på de mönster av teman som identifierats i intervjuerna.

Teoriutsagorna har använts för att förklara och förstå utsagorna från intervjuerna, liksom att ge struktur åt slutsatserna.

I det följande introduceras läsaren kort till samverkan inom sjukförsäkringen. Därefter redo- visas resultaten från den empiriska undersökningen. Redovisningen är indelad i tre kapitel där följande samverkansformer mellan Arbetsförmedlingen och Försäkringskassan behandlas:

Gemensam kartläggning (GK) och insatser, överlämningsmöte (omställningsmöte) samt kontaktmöte. I det sjunde kapitlet avhandlas frågan om hinder för samverkan.

3. Samverkan inom sjukförsäkringen

Sjukpenning och rehabiliteringskedjan

Sverige har haft en allmän och obligatorisk sjukförsäkring baserad på inkomstbortfallsprincipen sedan 1955.⁸ Grundprincipen i systemet är att en person med nedsatt arbetsförmåga kan få hel, trefjärdedels, halv eller fjärdedels sjukpenning. År 2017 fick 606 000 personer sjukpenning, varav 64 % kvinnor och 36 % män. Beräknat på hela gruppen erhöll 35 % kvinnor och 27 % män sjukpenning i partiell omfattning, d.v.s. i en omfattning lägre än hel ersättning. Beloppet, avseende sjukpenning på normalnivå, motsvarar cirka 80 % av den sjukpenninggrundande inkomsten (SGI). Som högst kan inkomsten motsvara 7,5 prisbasbelopp, vilket år 2017 utgjorde 714 kronor per dag (Försäkringskassan, 2018: 49).

Under ett sjukpenningärende bedömer Försäkringskassan den försäkrades arbetsförmåga vid olika fasta tidpunkter. Bedömning av arbetsförmågans nedsättning (den s.k. rehabiliterings- kedjan) sker under de första 90 dagarna i förhållande till individens vanliga arbete. Från och med dag 91 görs en bedömning av arbetsförmågan i förhållande till annat arbete än det ordinarie hos samma arbetsgivare. Efter dag 181 bedöms arbetsförmågan som regel i relation till förvärvsarbeten som är normalt förekommande på hela arbetsmarknaden (27 kap. 48§, Socialförsäkringsbalk).⁹

Ansvar och styrning

Försäkringskassan har ett relativt omfattande samordningsansvar för rehabilitering i anslutning till ett pågående eller nystartat ärende inom sjukförsäkringen (30 kap, 81 §, Socialförsäkrings- balk).¹⁰ I det fall den försäkrade, eller annan aktör eller myndighet, lyfter frågan om rehabili- teringsinsatser är det Försäkringskassans ansvar att i ett första skede utreda frågan. Det handlar enligt myndighetens vägledning om att samla in underlag för att kunna fatta beslut om rehabili- teringsbehov föreligger, och i så fall vad dessa ska innehålla (Försäkringskassan, 2015).

Samordningsansvaret implicerar kontakter med en rad andra aktörer, varvid Arbetsförmed- lingen är särskilt viktig. Samverkan mellan de bägge myndigheterna omfattas av ett regerings- uppdrag från 2006 som kallas nolltoleransrutinen. Övergripande handlar rutinen om att a) den enskilde får det stöd hen behöver under hela processen från sjukskrivning till återgång i arbete,

b) den enskilde ska uppleva att stödet från båda myndigheter finns ända fram till återgång i arbete, c) det gemensamma målet är återgång i arbete eller utbildning samt d) samarbete på alla nivåer inom respektive organisation ska präglas av gemensam planering för att stödja individen tillbaka till arbete (Socialförsäkringsutredningen 2011: 43).

Målen för samverkan mellan de bägge myndigheterna formuleras också i regleringsbrev för respektive myndighet. I regleringsbrevet för Försäkringskassan år 2017, för att ta ett exempel, återfinns följande målbeskrivning under rubriken ”uppdrag”:

”Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen ska i samarbete utreda behovet av och genomföra insatser som förkortar tiden i sjukförsäkringen samt medför att den som är sjukskriven eller har aktivitetsersättning utvecklar eller återfår arbetsförmågan och därmed kan återgå i, eller få, arbete. Insatserna ska ske så tidigt som möjligt för de kvinnor och män som bedöms ha behov av aktiva rehabiliteringsinsatser. I uppdraget ingår att skapa goda förutsättningar för övergången till Arbetsförmedlingen för de personer som har nedsatt hälsa men av Försäkringskassan bedöms ha arbetsförmåga och därmed inte längre har rätt till ersättning från sjukförsäkringen. (Regeringen 2016-12-20a).”

I regleringsbrevet poängteras inledningsvis myndigheternas uppdrag om samverkan kring rehabiliteringsinsatser. I sista stycket övergår regeringen till att kommentera uppdraget kring övergångar mellan myndigheter i de fall individen inte längre har rätt till sjukpenning.

Samverkan handlar alltså inte enbart om rehabilitering, utan även om övergången mellan myndigheterna generellt.

Som ett konkret resultat av dessa mål om samverkan, från 2006 och framåt, har det kommit att uppstå olika samverkansformer mellan myndigheterna. Dessa former finns inte uttryckligt reglerade i lag (Engqvist, 2019: 184), utan har istället uppstått ur överenskommelser mellan myndigheterna om samverkan, bl.a. i form av en handlingsplan för stöd till återgång i arbete (Arbetsförmedlingen och Försäkringskassan, 2009, bilaga 4). Beteckningarna på samverkans- formerna har varierat under årens lopp, men i föreliggande rapport handlar det om över- lämningsmöte, kontaktmöte och gemensam kartläggning och åtföljande insatser.

Strukturer för samverkan

Samverkan mellan Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen sker inom ett s.k. samverkans- område. I varje område ska det finnas en lokal samverkansgrupp som består av chef på Arbets- förmedlingen med områdesansvar samt chef för lokalt försäkringscentra inom Försäkrings- kassan. En av uppgifterna för den lokala samverkansgruppen är att upprätta en årlig arbetsplan

för samverkansområdet – en s.k. lokal överenskommelse (LÖKEN). Dessutom ska represen- tanter från gruppen styra verksamheten i sin respektive organisation och se till att de mål som sätts upp genomförs (Arbetsförmedlingen och Försäkringskassan 2009).

De lokala samverkansgrupperna ska kommunicera med en nationell samverkansgrupp som består av representanter från respektive myndighet. Det är i kontakterna mellan dessa bägge grupper som generella frågor ska dryftas om samarbete och utveckling, handlingsplaner för samverkan samt olika mötesformer (Arbetsförmedlingen och Försäkringskassan, 2009).¹¹ Så långt angående den övergripande styrningen och strukturerna kring samverkan. Härnäst behan- dlas en av de samverkansformer som omnämnts ovan, gemensam kartläggning och insatser.

4. Gemensam kartläggning och insatser

Introduktion

Samverkan mellan Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen kring rehabiliteringsinsatser sker inom ramen för s.k. gemensam kartläggning (GK) och åtföljande insatser. GK inrättades 2008 i samband med ny lagstiftning om en rehabiliteringskedja.¹² Samverkansformen riktar sig till den grupp av försäkrade som inte bedöms kunna återgå till arbete efter dag 180, utan har en längre resa framför sig innan återinträde på arbetsmarknaden. Ytterst syftar en GK till att identifiera en persons förutsättningar och behov utifrån ett medicinskt och arbetslivsinriktat perspektiv (Försäkringskassan, 2015).¹³ Beteckningen GK avser egentligen enbart de inledande möten som resulterar i en inskrivning i olika insatser. I det följande används dock GK många gånger av praktiska skäl för att beskriva hela processen fram till det att insatsen avslutas.

Konkret inleds GK i form av ett eller flera möten. Inför mötet ska handläggaren på Försäkrings- kassan ha träffat den försäkrade och upplyst om den kommande processen. Under det första mötet, där individen tillsammans med handläggare från de bägge myndigheterna deltar, kartläggs individens medicinska, sociala och arbetsmässiga förutsättningar. På basis av kart- läggningen fattas beslut om igångsättandet av arbetsförberedande eller arbetslivsinriktade insatser (Försäkringskassan, 2015).

Det kan också fattas beslut om att förutsättningar överhuvudtaget saknas för att individen ska kunna delta i någon typ av insatser som handhas av Arbetsförmedlingen. I så fall kan det bli aktuellt att överväga insatser hos andra aktörer som samordningsförbund (Försäkringskassan, 2015).¹⁴

Givet beslut om arbetsförberedande eller arbetslivsinriktad insats sker i nästa steg en gemensam planering med omfattning, tidpunkter, mål och ansvarsfördelning. Arbetsförberedande insatser kan handla om datorträning eller stödsamtal. Under tiden i denna typ av insats erhåller den försäkrade i regel aktivitetsstöd eller utvecklingsersättning. Insatsen följs upp av bägge myndig- heter vilket kan få olika resultat, som en övergång till arbetslivsinriktade insatser (Försäkrings- kassan, 2015).

Arbetslivsinriktade insatser kan handla om att arbetsträna på ett företag och pröva på enklare uppgifter. Den ersättning som utgår är i normalfallet rehabiliteringsersättning. Samma rutin som för arbetsförberedande insatser föreligger, nämligen att bägge myndigheter ansvarar för uppföljningen. Uppföljningen kan få olika resultat som ett avslut av insatserna inom samverkan (Försäkringskassan, 2015).

Det övergripande målet med samverkan i denna del är att främja återgång i arbete och att minska tiden i sjukskrivning för den enskilde individen (Försäkringskassan, 2015). Mer precist har målet fram till 2016 uttryckts som att 45 % ska vara i arbete eller utbildning efter avslutad insats. Från 2017 och framåt har målet uttryckts som att andelen som återfår arbetsförmågan och kan återgå i arbete ska öka. Dessutom ska tiden i sjukförsäkringen minska för den grupp som omfattas av GK (Arbetsförmedlingen & Försäkringskasssan, 2019).

GK och insatser: omfattning och resultat

Antalet genomförda GK har legat relativt konstant under perioden 2016-2018, runt 10 000 stycken. Däremot noterades en relativt stor nedgång 2018 då antalet individer som var föremål för GK sjönk med ett par tusen. Av tabellen framgår också vad som kännetecknar de individer som deltog i GK åren 2016 – 2018.

Tabell 2. Antal genomförda GK, bakgrundsfakta om deltagande individer uttryckt som andel i %, samt genomförandet av GK (genomsnitt för dag i sjukskrivning), 2016-2018.

  2016  2017  2018 

Antal GK  10 678  10 010  8 638 

- Andel kvinnor  61 %  61 %  61 % 

- Andel utan arbete  75 %  73 %  ‐ 

- Andel med sjukpenning  76 %  75 %  74 % 

- Andel med sjukpenning efter 

psykiatrisk diagnos  62 %  64 %  70 % 

Genomförande av GK  

(genomsnitt för dag i sjukskrivning)  Dag 486  Dag 719  Dag 823 

Källa: Arbetsförmedlingen & Försäkringskassan, 2018 och 2019.

En majoritet av de individer som omfattas av GK är kvinnor, ca 60 %. I de allra flesta fall handlar det också om individer som inte har en anställning att återgå till. Merparten av de indi- vider som är aktuella för GK uppbär sjukpenning, men det förekommer också ett deltagande av individer med andra ersättningsformer, som aktivitetsersättning eller försörjningsstöd. I den stora grupp som deltar i GK och vid inträdet uppbär sjukpenning är det ofta en psykiatrisk diagnos som föranlett sjukskrivningen. Det kan handla om ångest och stressyndrom.

En annan viktig bakgrundsinformation som framgår av tabell 2 är när GK initierades för gruppen med sjukpenning. Av tabellen framgår att GK under perioden kommit att initieras i ett allt senare skede av sjukskrivningen. År 2016 låg genomsnittet på dag 486, 2018 på dag 823.

Försäkringskassan påpekar i sina rapporter att jämförelser med 2016 är ”svåra att göra”

eftersom förutsättningarna då såg annorlunda ut. Ett exempel är att den bortre parentesen i sjukförsäkringen avskaffades under 2016 (Arbetsförmedlingen & Försäkringskassan, 2018). En GK behöver inte nödvändigtvis resultera i en aktiv insats, vilket framgår av tabell 3.

Tabell 3. Andel GK som föranlett aktiva insatser under 2017-2018 samt könsfördelning inom insatsen.

  2017  2018 

Totalt  79 %  78 % 

andel kvinnor  62 %  62 % 

andel män  38 %  38 % 

Källa: Arbetsförmedlingen & Försäkringskassan, 2019

Av tabell 3 framgår att majoriteten av genomförda GK också resulterar i en insats, d.v.s.

arbetsförberedande eller arbetslivsinriktade insatser. Siffrorna är dessutom relativt konstanta över de år som studeras. Noterbart är också att individer med beviljade insatser huvudsakligen är kvinnor, medan andelen män är betydligt mindre.

Resultaten av genomgången insats 2017, oavsett arbetslivsinriktad eller arbetsförberedande insats, framgår av tabell 4. Tabellen är hämtad från myndigheternas resultatrapportering till regeringen, vilket innebär att kategoriseringar och bearbetning av statistik är myndigheternas egna.

Tabell 4. Resultat av GK och insatser 2017 (avslutsanledningar)

  Positivt utfall  Åter FK  Ingen uppgift  Totalt 

  Antal  Andel  Antal  Andel  Antal  Andel  Antal  Andel 

Totalt  3 940  55 %  2 802  39 %  445  6 %  7 187  100 % 

Kön                 

Kvinnor  2 373  54 %  1 756  40 %  251  6 %  4 380  100 % 

Män  1 567  56 %  1 046  37 %  194  7 %  2 807  100 % 

Ålder                 

18‐29 år  1 134  58 %  734  37 %  94  5 %  1 962  100 % 

30‐65 år  2 806  54 %  2 068  40 %  351  6 %  5 225  100 % 

Källa: Arbetsförmedlingen & Försäkringskassan, 2018: 12.

Det som i tabell 4 benämns ”positivt utfall” av de bägge myndigheterna är de fall där den försäkrade, efter att ha lämnat insatserna i GK är i arbete, i utbildning, inskrivna i arbets- marknadspolitiskt program eller är öppet arbetslösa. År 2017 rapporterades 55 % av de personer som varit föremål för insatser i GK ha lämnat sjukförsäkringen. Det kan jämföras med 51 % för 2016. I den grupp som lämnat sjukförsäkringen återfinns inga markanta skillnader utefter vare sig kön eller ålder.

Det finns också en grupp, omfattandes 39 % (43 % 2016), som efter avslutad GK och insats går tillbaka till sjukförsäkringen. I detta fall kan således målet med GK inte sägas ha uppnåtts. Inte heller i denna grupp återfinns några egentliga skillnader efter kön och ålder. Avslutningsvis

finns en mindre grupp som det saknas uppgifter för. Den gruppen utgjorde 6 % av populationen 2017, vilket är detsamma som för 2016 (Arbetsförmedlingen & Försäkringskassan, 2018).

Så långt angående situationen för 2017, med vissa jämförelser för 2016. I det följande redovisas resultaten av insatserna för 2018.

Tabell 5. Resultat av GK och insatser 2018 (avslutsanledningar)

  Positivt utfall  Åter FK  Ingen uppgift  Totalt 

  Antal  Andel  Antal  Andel  Antal  Andel  Antal  Andel 

Totalt  2 963  58 %  1 907  37 %  242  5 %  5 112  100 % 

Kön                 

Kvinnor  1 818  57 %  1 253  39 %  143  4 %  3 214  100 % 

Män  1 145  60 %  654  34 %  99  5 %  1 898  100 % 

Ålder                 

18‐29 år  858  63 %  452  33 %  56  4 %  1 366  100 % 

30‐65 år  2 105  56 %  1 455  39 %  186  5 %  3 746  100 % 

Källa: Arbetsförmedlingen & Försäkringskasssan, 2019: 12.

Data för 2018 visar endast på marginella förändringar jämfört med 2017. En något större andel deltagare var föremål för ett ”positivt utfall” jämfört med föregående år. Följaktligen var andelen deltagare som återgick till sjukförsäkringen och Försäkringskassan ett par procent- enheter lägre.

Sammanfattningsvis ligger antalet GK på ca 10 000 per år, men det skedde en nedgång 2018.

Resultaten av olika insatser är blandade. En grupp hamnar i arbete eller studier och en annan grupp återgår till sjukförsäkringen. Myndigheterna konstaterar själva att mål om en ökning av gruppen som ska återgå till arbete eller studier efter avslutad insats inte uppnåtts under perioden 2017-2018. Målet om att förkorta tiden i sjukförsäkringen för den enskilde genom GK och efterföljande insatser har inte heller det uppnåtts enligt myndigheternas egna bedömningar.

Anledningen är att GK initieras i ett relativt sent skede av individens sjukfall. Att skriva in flera försäkrade i GK och efterföljande insatser, i ett tidigare stadie av sjukfallet har därför pekats ut som ett viktigt mål (Arbetsförmedlingen & Försäkringskasssan, 2019).

Hur fungerar GK innehållsmässigt med avseende på processerna? Fortlöper processerna mellan myndigheterna helt friktionsfritt eller kan det uppstå problem? I så fall, vad beror dessa problem på, eller annorlunda uttryckt: vilka hinder finns för en fungerande samverkan? I det följande redovisas resultatet av intervjuer med handläggare på respektive myndighet.

Initiering av ärenden till GK

Ärenden till GK initieras av handläggare på Försäkringskassan. Detta steg föregås av utred- ningar, som den s.k. SASSAM-utredningen (Strukturerad arbetsmetod för sjukfallsutredning och samordnad rehabilitering). SASSAM syftar till att underbygga beslut om rätt till ersättning från sjukförsäkringen, men också behovet av rehabiliteringsinsatser (Försäkringskassan, 2011b).

En SASSAM-utredning bygger på flera olika utredningar, som medicinska, men därutöver ska den försäkrade själv involveras. Syftet med det sistnämnda inslaget är att handläggaren och den försäkrade tillsammans ska kartlägga hinder och resurser, mot målet om återinträde på arbetsmarknaden, i den försäkrades omgivning (Försäkringskassan, 2011b). Det finns alltså ett utredningsmaterial utifrån vilket handläggarna på Försäkringskassan fattar beslut, men det viktigaste dokumentet är läkarintyget.¹⁵ Av en intervju framgår att om läkaren gör bedömningen att arbetslivsinriktade åtgärder är aktuella, då agerar Försäkringskassan på den signalen (Intervju AF40).

Volymen i GK

En viktig fråga som varit föremål för diskussion är volymen av ärenden till GK. På Försäkrings- kassan går meningarna isär ifråga om volymen, men de allra flesta upplever den som mindre än önskvärt. En av handläggarna konstaterar att möjligheten till GK inte nyttjas till fullo, det finns platser över. Anledningen är att myndigheten agerat på signaler om att bli hårdare på indrag av sjukpenning: ”Vi har börjat göra mycket, mycket fler avslag” (Intervju FK8). En annan intervjuad är inne på samma linje och menar att fokus i organisationen har legat på rätten till sjukpenning och mindre på den del som handlar om samverkan. Att få till stånd en annan ordning betraktas dock ytterst som en fråga om ledning och styrning (Intervju FK27). En intervjuperson beskriver avvägningen mellan GK och indrag som ett ”vägskäl” som hand- läggarna på Försäkringskassan står inför: ”Förut har man kanske gått mer på rehabilitering och nu drar man in i större utsträckning (Intervju FK43).”

Det påpekas också att inflödet till GK, under intervjuperioden, varit mindre pga. en identifierad regelkrock. Lägsta möjliga omfattning av insatser för rehabiliteringsersättning ligger på ¼ av personens normala arbetstid. Många inledande insatser i GK låg dock på en lägre nivå än så, vilket gjorde att ersättningen inte kunde beviljas. Samtidigt kunde de försäkrade inte tilldelas sjukpenning för deltagande i ett arbetsmarknadspolitiskt program. Här hamnade således indi- viden mellan stolarna i de olika ersättningssystemen. Under tiden då juridikens kvarnar malde på för att lösa problemet tappade samverkan inom GK fart, men problemet ska numera vara löst (Intervju AF15).¹⁶

Ett för lågt inflöde av ärenden till GK skapar i sin tur problem för Arbetsförmedlingen.

Myndigheten har en given kostym för verksamheten men kan inte påverka, och har dessutom svårt att förutse, inflödet av ärenden:

”Ja men vi har de här resurserna på AF, men vi får inga ärenden. Inga deltagare. … Så vi jobbar med att det ställs lite krav på Försäkringskassan. Ni måste göra en prognos. Alltså hur, för vi kan liksom inte ha resurser som inte har tillräckligt med arbetsuppgifter (Intervju AF25).”

Efter att Arbetsförmedlingen tagit upp dialogen kring denna problematik upplevs situationen ha blivit bättre. Det finns numera en prognos som gör det möjligt för myndigheten att förutse arbetsmängden (Intervju AF25). Liknande erfarenheter förekommer på Arbetsförmedlingen också inom andra samverkansområden. Problematiken upplevs bottna i att Försäkringskassan haft prioriteten på annat håll, nämligen rätten till sjukpenning (Intervju AF40).

Bilden angående inflödet av ärenden till GK är dock inte entydig. Det kan variera inom ett och samma område beroende på kontor (Intervju AF25). Det finns också områden där det inte rapporteras några problem med själva inflödet. Givet styrsignaler uppifrån om att öka inflödet till GK kan därför en situation uppstå, enligt en av de intervjuade cheferna, där försäkrade plockas in till GK utan att det är motiverat. Det kan handla om försäkrade som kanske snarare är aktuella för ett överlämningsmöte, d.v.s. där rätten till sjukpenning inte längre finns (Intervju FK36).

Tidpunkten för GK

En annan knäckfråga gäller i vilket tidsskede av sjukskrivningen som ärendet till GK ska initieras. I regeringens mål till bägge myndigheter uttrycks att insatserna ska syfta till att minska

tiden i sjukskrivning för den enskilde, vilket implicit innebär att en tidigare beredning är att föredra. Av tidigare redovisad statistik framgick emellertid att den försäkrade mellan åren 2016- 2018 kommit att initieras i GK i ett allt senare skede av sjukskrivningen. Flera av de intervjuade på Försäkringskassan stämmer också in i den bilden: ”inte så tidigt som jag skulle önska”, ”för sent” (Intervju FK2, FK3).

Det förklaras av att det tar tid att utreda behovet av rehabilitering. Enligt en av cheferna går det inte att ta in alla försäkrade till ett GK efter en viss tid i sjukskrivningen. Det måste ske en ordentlig prövning där uppgifter måste tas in från läkare och den försäkrades status måste utredas (Intervju FK2). En annan person på samma myndighet uttrycker det som att det behövs ordentligt med ”kött på benen innan man kallar till GK” (Intervju FK3).

Intervjuerna tyder således på att det finns en medvetenhet på Försäkringskassan om att ärenden till GK många gånger initieras i ett senare stadie av sjukskrivningen än vad som är önskvärt.

Det förhållandet bottnar i sin tur i att det tar tid att utreda huruvida det är befogat att starta en rehabiliteringsprocess, eller om det kanske snarare är berättigat med ett indrag av sjuk- penningen.

Inskrivningsprocessen

Efter det att Försäkringskassan identifierat ett ärende som bedöms vara lämpligt för GK tas kontakt med Arbetsförmedlingen. Ärendet hamnar i en myndighetsgemensam brevlåda på Arbetsförmedlingen, varvid en verksamhetssamordnare granskar vissa bakgrundsuppgifter som

”samtycke” till delning av uppgifter. Därefter fördelas ärendena ut på respektive handläggare på Arbetsförmedlingen som i sin tur kallar till ett första möte (Intervju AF11). Tiden från anmälan av ärende till svar från Arbetsförmedlingen varierar. I något fall anges 10 dagar, i ett annat fall anges ca en månad. Svarstiden uppges variera beroende på tid på året, och den generella arbetsmängden på Arbetsförmedlingen (Intervju AF23 och AF14).

I början av processen kan det hållas ett eller flera GK-möten som syftar till att avgöra huruvida den försäkrade ska bli föremål för insatser. Från Försäkringskassans sida är bedömningen att den försäkrade är aktuell för inskrivning, men nu handlar det om att få ett godkännande också från Arbetsförmedlingen där den försäkrade ännu så länge utgör ett ”oskrivet blad” (Intervju AF15).