MELLAN RUSETS HIMMEL OCH
ABSTINENSENS HELVETE
─ EN KVALITATIV STUDIE OM KVINNOR
SOM INJICERAR HEROIN
MARIA NORDSTEDT
Examensarbete i socialt arbete Malmö högskola
91-120 hp Hälsa och samhälle
Masterprogrammet 205 06 Malmö
MELLAN RUSETS HIMMEL OCH
ABSTINENSENS HELVETE
─ EN KVALITATIV STUDIE OM KVINNOR
SOM INJICERAR HEROIN
MARIA NORDSTEDT
Nordstedt, M.
Mellan rusets himmel och abstinensens helvete – En kvalitativ studie om kvinnor som injicerar heroin. Examensarbete i socialt arbete/30 högskolepoäng. Malmö högskola: Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för Socialt arbete, 2016. Syftet med studien var att undersöka hur kvinnor som injicerar heroin upplever sin livssituation och sitt handlingsutrymme. Ett centralt tema berör drogens betydelse i deras liv samt vilka möjligheter kvinnorna ansåg sig ha att förändra sin drogan-vändning och livssituation i stort.
Uppsatsen är en kvalitativ studie och empirin har inhämtats med hjälp av semi-strukturerade intervjuer med åtta kvinnor som injicerar heroin. Kvinnorna rekryte-rades via sprutbytesmottagningen i Malmö, där de är regelbundna besökare. Slutsatserna var att kvinnorna tillhör en mycket utsatt och marginaliserad grupp. Våld, sexuella övergrepp, hemlöshet, kriminalitet och prostitution fyller kvinnor-nas vardagsliv. Heroinets effekt beskrevs som avgörande när kvinnorna började använda heroin, till stor del på grund av sitt dåliga mående medan de i nuläget ja-gar penja-gar och heroin främst för att undvika abstinenssymtom. Kvinnorna har i flera omgångar varit i behandling i såväl medicinsk- som psykosocial form. Sju av åtta kvinnor är ointresserade av de vård- och behandlingsinsatser som är tillgäng-liga i dagsläget. Deras behov av skadebegränsande insatser är stort och sprutbytet framkommer som en mycket viktig insats för målgruppen.
Nyckelord: handlingsutrymme, heroin, intravenös droganvändning, kvinnor, livs-villkor, utsatthet, vardagsliv
BETWEEN THE HEAVEN OF
HIGHS AND THE HELL OF THE
WITHDRAWAL
─ A QUALITATIVE STUDY ABOUT WOMEN
WHO INJECT HEROIN
MARIA NORDSTEDT
Nordstedt, M.
Between the heaven of highs and the hell of withdrawal – A qualitative study of women who inject heroin. Degree in Social Work/30 credits. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Social Work, in 2016.
The purpose with the study was to investigate how women who inject heroin are experiencing their life situation and their action space. A central theme involves the drug´s importences in their lives and what possibilities the women felt they had to change their use of drugs and their situation in the whole.
The thesis is a qualtitative study and the empirical evidence has been collected by semi-structured intervjues of eight women who inject heroin. The women were recruited at the reception of needle and syringes exange in Malmoe, where they are regular visitors.
The conclusions were that the women belong to a high risk and marginalizad group. Violence, sexual assaults, homelessness, criminality and prostitution fill the everyday-life of the women. The effect of the heroin is being described as crusial when the women started using heroin, largely because they felt bad but now they are chasing money and heroin mainly to avoid symptoms of abstinence. The women have several times been in treatment, both medical and physical. Seven out of eight women are not interested in the care actions or the treatment actions offered today. Their needs of limitations of injuries is high and the exchange of syrings are revealed as very important actions for the target group. Key words: Action space, heroin, intravenous druguse, women, living conditions, exposure, everyday life
FÖRORD
Jag vill börja med att säga tack till Berit, Mikaela, Stina, Emelie, Josefin, Anna, Eva och Sofia. Trots att detta inte är era riktiga namn vill jag säga tack för att ni öppet och villigt har berättat om era liv för mig. Utan er, ingen uppsats!
Jag vill tacka den fantastiska personalen på sprutbytesmottagningen i Malmö, för att jag från första dagen blev varmt välkomnad och fick ta del av all er kunskap. Den värme och medmänsklighet ni visar era patienter bidrar varje dag till att göra livet lite bättre för människorna där ute.
Skrivandet av den här uppsatsen har för min del inneburit en mycket större resa än vad jag inledningsvis hade trott. Jag vill säga tack till min man Anders, som har tagit hand om alla göromål här hemma när jag har suttit instängd på kontoret eller varit på jobbet. Jag skulle tro att han är minst lika glad som jag över att uppsatsen nu är färdigskriven. Självklart är det på sin plats att även tacka våra två små stjär-nor, Annie och Pontus, som lyser upp även den bistraste dag.
Slutligen vill jag tacka Torkel Richert, för synpunkter och viktiga diskussioner men framför allt för ett stort engagemang under hela uppsatsprocessen.
Maria Nordstedt Bromölla 160121
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
1 INLEDNING ... 2
1.1 FÖRFÖRSTÅELSE ... 3
1.2 PROBLEMETS KÄRNA ... 4
1.2.1 Syfte och frågeställningar ... 4
1.3 BEGREPPSDEFINITION ... 4
1.3.1 Narkoman värld samt drogscen ... 4
1.3.2 Narkotika ... 5
1.3.3 Huvuddrog ... 5
1.4 STUDIENS DISPOSITION ... 5
2 BAKGRUND ... 5
2.1 SVENSK NARKOTIKAPOLITIK OCH LAGSTIFTNING ... 6
2.2 BEHANDLINGSALTERNATIV ... 7
2.3 SPRUTBYTESPROGRAM I SVERIGE ... 8
2.4 SUBSTANSEN HEROIN ... 10
2.5 KVINNOR SOM INJICERAR HEROIN ... 12
3 TIDIGARE FORSKNING ... 12
3.1 KÄLLKRITIK OCH AVGRÄNSNINGAR ... 13
3.2 DROGANVÄNDANDE KVINNOR: VARDAGSLIV OCH HEROINETS FUNKTION ... 13
3.2.1 Kvinnors utsatthet ... 13
3.2.2 Hemlöshet ... 15
3.2.3 Bilder av heroinanvändande kvinnor ... 15
3.2.4 Heroinet som organiserande princip ... 16
3.2.5 Självmedicinering ... 17
3.3 EN PATRIARKAL VÄRLD ... 17
3.3.1 Kön i vård och behandling ... 18
3.3.2 Vikten av nätverk ... 18
3.3.3 Bemötande från sociala myndigheter och sjukvård ... 19
3.4 SAMMANFATTNING FORSKNINGSLÄGE OCH STUDIENS NYTTA ... 19
4 TEORETISKT RAMVERK ... 20
4.1 HEROINET SOM ORGANISERANDE PRINCIP ... 20
4.2 NARKOTIKAANVÄNDAREN SOM AVVIKARE ... 21
4.3 DET ANDRA KÖNET SOM AVVIKARE ... 22
5 METOD OCH MATERIAL ... 24
5.1 VAL AV METOD-‐‑ STUDIENS FORSKNINGSPERSPEKTIV ... 24
5.2 INFÖR DATAINSAMLINGEN-‐‑ KONTAKT MED SPRUTBYTESMOTTAGNINGEN ... 25
5.3 URVAL OCH AVGRÄNSNINGAR ... 25
5.4 GENOMFÖRANDE AV DATAINSAMLING ... 26
5.4.1 Intervjuguide ... 27
5.4.2 Pilotintervjun ... 27
5.4.3 Intervjuerna ... 28
5.4.4 Transkribering ... 31
5.5 ANALYS ... 32
5.6 VALIDITET, RELIABILITET OCH GENERALISERBARHET ... 33
5.7 FORSKNINGSETISK DISKUSSION ... 34
6 KVINNORNA I STUDIEN ... 35
6.1 PRESENTATION AV HUVUDPERSONERNA I STUDIEN ... 36
6.2 INFÖR RESULTATPRESENTATIONEN ... 37
7 KVINNANS RELATION TILL HEROINET ... 37
7.1 HEROINKARRIÄREN ... 37
7.1.1 Heroinets effekter ... 39
7.2.1 Rädsla för heroinabstinens ... 42
7.2.2 Frisk kontra sjuk ... 45
8 HEROINET SOM ORGANISERANDE PRINCIP ... 45
8.1 ALLT KRETSAR RUNT HEROIN ... 45
8.2 KORTA PERSPEKTIV ... 46
8.3 DROGEKONOMIN ... 48
8.3.1 Narkotikalangning ... 50
8.3.2 Hemkörning av heroin ... 52
8.3.3 Prostitution ... 53
8.4 RELATIONER OCH ENSAMHET ... 55
9 SOCIALA VÄRLDAR OCH HIERARKI ... 56
9.1 BOSTADSSITUATION ... 56
9.2 MAKTLÖSHET OCH KÖNSHIERARKI ... 59
9.3 SOCIALITET UTAN SOLIDARITET ... 60
9.3.1 Familj och vänskap ... 61
9.4 DEN FALLNA KVINNAN ... 63
10 ATT FÖRÄNDRA SIN SITUATION ... 65
10.1 KVINNORNAS ERFARENHETER AV INSATSER FRÅN SAMHÄLLET ... 65
10.1.1 Lika och olika uppfattningar ... 66
10.2 ATT SLUTA MED HEROINET ... 67
10.3 KÄNSLAN AV ATT KUNNA FÖRÄNDRA SIN SITUATION ... 70
11 SAMMANFATTANDE REFLEKTIONER ... 71 REFERENSER ... 74 BILAGOR 1-‐‑3 ... 81 BILAGA 1, INTERVJUGUIDE ... 81 BILAGA 2, INFORMATIONSBREV ... 82 BILAGA 3, SAMTYCKESBLANKETT ... 83
2
1 INLEDNING
Det blir enda fokus i livet, pengar, droger, pengar, droger, frisk, frisk, frisk, det är det enda man tänker.
Citatet är hämtat ur en av mina åtta intervjuer med kvinnorna på sprutbytesmot-tagningen i Malmö. Berit, som jag kallar henne i uppsatsen, beskriver hur heroinet tar över hela hennes liv. Hon berättade vidare att hon i omgångar är hemlös, att hon inte längre träffar sitt barn och att heroinet nu betyder allt. Hon är i 25-årsål-dern.
När jag gick i högstadiet läste jag böcker som Christiane Fs (1987) Gänget i tun-nelbanan, en bok om ungdomsgänget som hängde vid Bahnhof zoo, en av Berlins tunnelbanestationer och Sanne gatubarn (Lind 1989), som handlar om Sanne och hennes liv som hemlös 13-åring i Köpenhamn. Böckerna kategoriseras närmst som ungdomsböcker men skildrar verkligheten för unga individer i våra närlig-gande länder Danmark och Tyskland under narkotikans uppsving. Böckerna ger en bild av hur svår och multifaktoriell beroendeproblematik kan te sig. De beskri-ver de konsekvenser drogerna kan innebära för den enskilde, trots att texterna för-fattats för en ung publik. Genom böckerna fick jag möjlighet att bekanta mig med en verklighet långt skild från min egen, där droger över tid förändrar människor. Här ses även vad samhället gör med den individ som väljer ett annat liv än det som ses som normalt och rätt. Mitt intresse för människor som på något vis ham-nat i de narkomana världarna växte och kom sedermera att bli en fasciham-nation för de narkotiska preparatens effekter på människor, något som sedan funnits med mig under årens lopp. Jag fascineras av varför vissa människor förlorar sitt hem, sina barn och ibland sitt liv för narkotikan. Jag har svårt att tro på de, som jag ser det, förenklade uppmaningarna om att det bara är att bestämma sig för att sluta knarka.
Under åren som har passerat har narkotika och de individer som använder narko-tika, varit ett ämne som intresserat mig allt mer. När jag blev antagen till socio-nomprogrammet växte intresset än mer för den grupp människor som jag läst om som tonåring. Två år in i utbildningen sökte jag mig till Skåne Stadsmission som vikarie för att försöka skapa mig en bild av hur de narkomana sociala världarna fungerar. Engagemanget för injicerande droganvändares livsvillkor i allmänhet växte till ett intresse för kvinnliga heroinanvändare i synnerhet. Jag är tacksam för de historier jag fått lyssna till när jag varit i tjänst och dessa har gett mig en för-ståelse för hur heterogen gruppen narkotikaanvändande personer är. I mötena med kvinnorna på Skåne stadsmission upplevde jag att deras utsatthet skiljer sig från männens även om gruppen per se är en utsatt grupp generellt. Inom ramen för denna uppsats vill jag fördjupa mig ytterligare inom området kvinnor som injice-rar heroin och deras livsvillkor i vardagen. Studien intresseinjice-rar sig särskilt för kvinnornas egna upplevelser och erfarenheter i ett aktivt narkotikaanvändande. Många gånger har jag förfärats över hur de människor som jag har kommit i kon-takt med behandlats, av såväl socialtjänst och sjukvård, som av andra verksam-heter. Människor som injicerar narkotika är en utsatt grupp utifrån risk för infekt-ioner, bölder, blodsmitta i form av hepatiter eller HIV, konsekvenser ur ett socialt perspektiv, som hemlöshet, ekonomiska problem och kriminalitet.
3
till 30-50 gånger mot personer som inte injicerar heroin (Heilig 2011; Heilig & Håkansson 2015; SOU 2011:35b). Utsattheten för gruppen är med andra ord stor. Narkomana världar och inte minst drogekonomin är utifrån tidigare forskning könssegregerad och bidrar till en, för kvinnorna, dubbel utsatthet. Normsamhällets syn på kvinnliga intravenösa narkotikaanvändare är hård. Även inom gruppen droganvändare kan kvinnorna beskrivas ha ett utanförskap då de ibland betraktas ”… som inkapabla att ’sköta business’ inom en mansdominerad drogekonomi” (Richert 2014, s.107). Kvinnor får betala ett högre pris för narkotika, är i stor omfattning utsatta för övergrepp och får dessutom mindre betalt för stöldgods (a a). Kvinnor som använder heroin har i stor utsträckning erfarenhet av att sälja sex och deltar i högre grad i kriminella verksamheter jämfört med kvinnor som injice-rar amfetamin (a a).
1.1 Förförståelse
Det kan finnas för- och nackdelar med att forska inom ett område som för forska-ren är tidigare känt, menar Leili Laanemets (2002). En fördel kan vara bekant-skapen med den terminologi och stil som används i intervjuerna och att forskaren därigenom smälter väl in både bland personal och bland klienter (a a). Tidigare kunskap kan vara en nackdel utifrån den kontextuella förförståelsen eftersom det ”… innebär att det finns en uppenbar risk att jag bejakar det för mig välkända och stereotypa utifrån min tidigare position” och att jag därigenom kan missa ”… det som faller utanför och utmanar min egen tolkningsram” (a a, s. 18). Jag har för-sökt att vara observant på detta och att hela tiden vara reflexiv i mitt förhållnings-sätt kring min tidigare kunskap.
Jag har arbetat inom Skåne stadsmissions verksamheter mellan åren 2013-2015 och är sedan år 2014 anställd inom en kommunal verksamhet med inriktning på missbruks- och beroendeproblematik för personer upp till 25 år. Mina kunskaper och erfarenheter finns med mig och jag tror att detta har varit en stor hjälp för mig i den här studien. Jag menar att mina kunskaper i samtalsmetodik genom utbild-ning och arbete har gjort att jag har haft enklare att få kontakt med besökarna på sprutbytet i Malmö. Jag tror också att det har varit till hjälp i själva mötet genom att jag arbetat med målgruppen i många år och har viss förståelse och förkunskap inom området narkotikaanvändning. Genom mitt tidigare arbete har jag förvärvat kunskaper i hur jag samtalar om svåra och emotionella ämnen. Mina tidigare kun-skaper kan, precis som Laanemets (2002) beskriver, vara en nackdel utifrån risken att jag inte frågar vidare utan antar utifrån tidigare kunskap och gör egna konklus-ioner.
Jag upplevde vid ett par tillfällen att informanterna testade mig genom att använda slanguttryck och genom att lägga fram chockerande beskrivningar av händelser som inte kan ses som normala utifrån mitt perspektiv. Mina tidigare erfarenheter av samtal med tunga narkotikaanvändare är liknande. Vissa personer testar den de pratar med för att se om hen ”klarar av” att ta emot deras berättelser. Jag har upp-levt att intervjusituationerna i samtliga fall har varit förtroendefulla och jag tror att min tidigare erfarenhet har varit till hjälp för att kunna bemöta och att inte till sy-nes reagera över sådant som kvinnorna berättade. När jag inte förstod vad de me-nade frågade jag och använde samma eller liknande värdeladdade ord medvetet för att visa att jag kunde ta emot det som jag frågade efter.
4
1.2 Problemets kärna
Kvinnor som injicerar heroin och deras livsvillkor och upplevda handlingsut-rymme har inte tidigare varit i fokus i någon större omfattning i svenska studier. För att professionellt kunna möta och stötta kvinnor som använder heroin krävs en förståelse för hur kvinnan uppfattar sin livsvärld, sina livsvillkor samt sitt hand-lingsutrymme. Kunskap om kvinnans handlingsutrymme krävs även för att kunna nyansera samhällsdiskursen om narkotikaanvändare (Laanemets 2002).
Internationellt sett finns forskare som Norman Zinberg (1984), som menar att det centrala för att kunna förstå droganvändande individer är en förståelse för drogens funktion i deras liv. Bengt Svensson (2007) beskriver att det krävs en förståelse för hur och varför människor börjar använda narkotika. Detta för att förstå hur insatser skall kunna optimeras när (om) individen vill dra ner på eller sluta med sitt narkotikabruk. Torkel Richert (2009) är inne på samma linje och skriver att: ökad kunskap kring försörjningsformer kan innebära en ökad förståelse för individers livssituation, utsatthet, problem, drivkrafter och resurser och där-med också möjliga vägar ut ur missbruket (s. 366).
Som jag ser det, saknas kvinnornas röster i diskussionen om människor som an-vänder narkotika, vilket jag menar blir problematiskt när vi talar om ungefär en fjärdedel av det totala antalet personer som har en problematisk narkotikaanvänd-ning i Sverige (Missbruksutrednarkotikaanvänd-ningen 2010).
1.2.1 Syfte och frågeställningar
Syftet med uppsatsen är att undersöka hur kvinnor som injicerar heroin upplever sin livssituation och sitt handlingsutrymme. Ett centralt tema berör drogens bety-delse i deras liv samt vilka möjligheter de anser sig ha att förändra sin drogan-vändning och livssituation i stort. Utifrån syftet önskas svar på följande frågeställ-ningar;
• Hur beskriver de intervjuade kvinnorna sin vardag?
• Vilken eller vilka funktioner fyller drogerna i kvinnornas liv?
• Hur ser de intervjuade kvinnorna på möjligheten att förändra sin livssituat-ion och vilka eventuella stödinsatser önskar de för att detta skall bli möjligt? • Hur upplever de intervjuade kvinnorna bemötande och möjlighet till hjälp-
eller stödinsatser från samhället?
1.3 Begreppsdefinition
Forskning inom samhällsvetenskapen bör använda sig av etablerade begrepp från fältet (Weber 1987). Begrepp kan ha olika innebörd och betydelse i olika kontex-ter (a a). Nedan beskrivs nyckelbegreppen utifrån hur de är tänkta att förstås i stu-dien för att minska risken för missförstånd hos läsaren. De kvinnor som har delta-git i studien är mer än sin droganvändning. Av denna anledning har begrepp som missbrukare och narkoman valts bort till förmån för formuleringar som snarare beskriver en handling kvinnorna utför. Missbrukare och narkoman är stigmatise-rande begrepp som sätter kvinnan i en stigmatiserad kategori.
1.3.1 Narkoman värld samt drogscen
När begreppen narkoman värld eller drogscen används i uppsatsen avses den sub-kultur som skapats av narkotikaanvändare. En subsub-kultur är en ”… idé-, värde- och handlingsmönster som tillhör en viss grupp inom en större samhällelig enhet”
5
(Nationalencyklopedin u.å.). Tamotsu Shibutani (1955) skildrar de sociala värl-darna som att individen har en referensgrupp utgjord av de personer som står he-nne närmast. Ett organiserande perspektiv utgår från referensgruppen och påver-kar individen med ett visst perspektiv att se på sin egen verklighet (Shibutani 1955). I dessa referensgrupper arbetas en inbördes hierarkisk ordning fram (a a). Begreppen narkoman värld samt drogscen behöver därför ses som ett kontextuellt sammanhang där narkotikan och människor som använder den befinner sig samti-digt som de rör sig i det etablerade och normativa samhället. De narkomana värl-darna samspelar med det etablerade samhället och kan inte ses som en egen isole-rad värld. Människor som använder heroin regelbundet skapar en egen subkultur där egna regler och ritualer värderas högre än de strukturer som finns i det etable-rade samhället (Lalander 2001).
1.3.2 Narkotika
Begreppet narkotika avser i uppsatsen samtliga illegala psykoaktiva preparat, vil-ket även innefattar läkemedel som används utan recept.
1.3.3 Huvuddrog
Begreppet huvuddrog avser i uppsatsen den drog kvinnan föredrog och därmed använde när tillfälle för detta gavs. Människor som använder narkotika tenderar att ha ett stort spektra av olika preparat trots att de har en så kallad huvuddrog varför merparten av personer som använder droger i dag kan sägas ha ett bland-bruk (Lalander 2001).
1.4 Studiens disposition
I kapitel 2 redogörs för uppsatsens bakgrund. Det andra kapitlet följs, som bruk-ligt, av kapitel 3, vilket redovisar tidigare forskning med relevans till studiens syfte. I det fjärde kapitlet presenteras uppsatsens teoretiska ramverk för att ge en förståelse för de begrepp som senare används i analysen. I uppsatsens femte ka-pitel beskrivs metod- och metodologiska överväganden som har skett under studi-ens gång. I kapitlet redovisas urval samt avgränsningar av materialet och här åter-finns även avsnittet om etik kopplat till studien. I kapitel 6 presenteras uppsatsens huvudpersoner, de intervjuade kvinnorna. Här redogörs även för hur intervjucita-ten skall förstås i de kommande kapitlen.
Med start från kapitel 7 redovisas studiens resultat parallellt med diskussion och analys. Det sjunde kapitlet redogör för heroinets roll i kvinnornas liv, hur det kommer sig att de började och hur de uppfattar effekterna av drogen. Kapitel 8 och 9 kommer att belysa kvinnornas vardagsliv utifrån flera teman, som exempel kommer bostads- och försörjningssituation, jakten på heroinet och drogernas hårda ekonomiska värld att avhandlas. Uppsatsens tionde kapitel kommer att visa kvinnornas syn på möjligheten att förändra sina liv och deras erfarenheter av be-mötande av samhällsinsatser. Uppsatsen avslutas med kapitel elva, där studiens viktiga poänger summeras och diskuteras i ett framtidsperspektiv.
2 BAKGRUND
Detta kapitel syftar till att ge en förståelse för narkotikaanvändares livsvillkor uti-från drogrelaterade konsekvenser ur ett narkotikapolitiskt perspektiv. Kapitlet söker även förklara varför substansen heroin kan sägas vara särskilt intressant
6
inom området. Vidare ges en översikt av fenomenet kvinnliga heroinanvändare samt vad som kan påverka kvinnornas livsvillkor och handlingsutrymme.
2.1 Svensk narkotikapolitik och lagstiftning
Den narkotikapolitik som förs i landet påverkar i stor utsträckning de som använ-der narkotika (Richert 2014). Sverige är känd för sin repressiva narkotikapolitik (a a). Ted Goldberg (2010), forskare inom narkotikafältet, har beskrivit de negativa effekterna av narkotikapolitiken som kontrollskador. Kontrollskador uppstår av all narkotikapolitik men i olika stor omfattning. Som exempel på kontrollskador inom svensk narkotikapolitik nämns avvikelse- och stigmatiseringsprocesser (a a). Professor Bengt Svensson (2012) som forskar inom narkotikafältet menar att nar-kotikapolitik är de:
… internationella och nationella lagregler och åtgärder som syftar till att re-glera odling, framställning, smuggling, försäljning och användning av prepa-rat som definieras som narkotika. Narkotikapolitik kan studeras på
åt-minstone tre nivåer – den retoriska nivån (debatten), den formella nivån (lagreglerna) och den praktiska (mötet mellan samhällsåtgärderna och indi-viden) (s. 14, författarens kursivering).
Den retoriska nivån präglas av en gemensam syn, där de flesta narkotikadebattörer är eniga om att narkotikafrågan är viktig och att vården har en central roll och därför får kosta mycket skattepengar (Svensson 2012). Oenigheten gäller till ex-empel vilken vård som bör prioriteras och hur kontrollinsatserna ska utformas (a a).
Narkotikalagstiftningen har successivt skärpts för att komma åt droganvändarna (Tham 2003). I slutet av 1970-talet var det langarna, det vill säga de som sålde droger på gatorna, som skulle motarbetas men detta förändrades efter några år (a a). Kriminaliseringen av eget bruk lagstiftades år 1988 och därefter har det varit droganvändarna som har varit i fokus i narkotikapolitiken (Träskman 2011). Riks-polisstyrelsen arbetade fram ett narkotikamanifest där det framgick att det skulle satsas på aktioner på gatuplanet ”’… det skall vara jobbigt att vara missbrukare’” (Rikspolisen i Träskman 2003, s. 21). Det utopiska narkotikafria samhället med en nolltolerans mot droganvändning fastslogs i riksdagen redan 1978. Narkotikan skulle elimineras, den skulle aldrig få bli en del av den svenska kulturen (Tops 2003). År 2015 är detta fortfarande ledord i den svenska missbruksdebatten och är ännu en del av Sveriges aktuella ANDT-strategi (prop. 2010/11:47) i arbetet mot alkohol, narkotika, doping och tobak.
Politiken påverkas av hur den ekonomiska situationen ser ut i landet och hur pengarna fördelas mellan områdena (Svensson 2012). Narkotikakommissionen (SOU 2000:126) uppfattar ”… att resurserna för insatser mot narkotikan har minskat under 1990-talet och att narkotikafrågorna måste prioriteras i större ut-sträckning än som är fallet idag. Det är också kommissionens uppfattning att re-surserna kan samordnas och utnyttjas på ett mer effektivt sätt” (s. 88). Svensson (2012) skriver att de minskade anslagen till narkotikafältet främst drabbat be-handlingsområdet. Detta har ”… skett samtidigt som problemens omfattning har ökat” (a a, s. 34).
Strävan mot det narkotikafria samhället kan idag brytas ner i strategier om tre pe-lare. Narkotikaprevention (för att minska efterfrågan på narkotika),
narkotika-7
behandling samt kontrollpelaren, vilket är den dominerande linjen i Sverige (a a). Kontrollpelaren innefattar de insatser som polis, tull och kriminalvård tillhanda-håller. För att mycket kort beskriva Sveriges inriktning kan sägas att resurserna fördelas med en kraftig övervikt på kontroll i form av 75 procent av resurserna (Ramstedt 2006). Vård- och behandlingsinsatser tilldelas 24 procent och prevent-ionsarbetet en procent av resurserna (a a). Det skall dock tilläggas att siffrorna i någon mån kan ha förändrats sedan år 2006.
Länder som exempelvis Danmark har lagt till en fjärde pelare, harm reduction, så kallade skadebegränsande insatser. Skadebegränsning är ett pragmatiskt förhåll-ningssätt som berör såväl politiska åtgärder som olika metoder och verktyg (IHRA 2015). Dessa syftar till att minska skada hos samhället och individer som använder psykoaktiva1 substanser (a a). Insatser som kan beskrivas som skade-lindrande skall således förebygga eller lindra uppkomna skador och målet med insatserna måste inte vara drogfrihet även om detta kan vara ett delmål med insat-sen (a a). Insatser av denna typ förekommer sparsamt i Sverige (Svensson 2012). Som exempel kan nämnas att sprutbytesverksamheterna upphörde som dispens-projekt och permanenterades först år 2006 då lagstöd för denna typ av verksam-heter infördes (SFS 2006:323). I Sverige problematiseras begreppet harm reduct-ion ofta som en form av drogliberal inställning (Johnson 2005).
Narkotikadiskursen i Sverige har en tradition av att vara byggd på moral och god-tycklighet (Richert 2014; Svensson 2012). De personer som bestämmer vilken politisk inriktning landet skall inneha, påverkar vilken inställning och strategi som skall föras fram. För Sveriges del har detta inneburit att politikerna har bortsett från evidensbaserad forskning gällande till exempel sprutbytesprogram och läke-medelsassisterad rehabilitering för opiatberoende, LARO.
Dödstalen för opioidanvändare fortsätter att öka i Sverige men minskar generellt i Europa (EMCDDA 2014). Trots detta saknar Sverige nästan helt överdospreven-tiva insatser (Richert 2013). Det finns sådana insatser som internationellt sett har uppvisat positiva effekter (a a). Författaren drar paralleller till narkotikapolitiken, där insatser som inte syftar till drogfrihet har mött ett stort motstånd (Richert 2014).
Personer som har en intravenös användning är en utsatt grupp med högre sjuklig-het och dödligsjuklig-het än droganvändare som inte injicerar (Richert 2014). Målgrup-pen intravenösa narkotikaanvändare kan utifrån detta sägas vara en grupp i stort behov av hjälpinsatser, inte minst av skadebegränsande karaktär (Richert, Måns-son & Laanemets 2011). Kvinnor som injicerar narkotika bedöms ha en omfat-tande social, psykisk och ekonomisk problematik (a a).
2.2 Behandlingsalternativ
LARO är en verksamhet som har mött starkt motstånd sedan Lars Gunne startade upp behandlingen i mitten av 1960-talet (Heilig 2011; Johnson 2005; Socialstyrel-sen 2012). Mycket kort kan sägas att LARO över tid har blivit allt mer accepterad som behandlingsinsats utifrån ”… de humanitära aspekterna, det starka vetenskap-liga underlaget och bristen på effektiva behandlingsalternativ” (Socialstyrelsen
1 Till psykoaktiva droger ”... räknas psykofarmaka, alkohol, koffein, nikotin och lösningsmedel”
(Natur & Kultur ’psykoaktiv’ 2015). Många psykoaktiva substanser är beroendeframkallande men inte alla (Johansson & Wirbring 1999).
8
2012, s. 11). De särskilda föreskrifter som Socialstyrelsen utarbetade initialt hade drogfrihet som mål (Heilig 2011) och kraven för att komma in i behandlingen var höga2 (Johnson 2005). Under de årslånga köerna i väntan på en plats i behandling dog många patienter (Heilig 2011). Underhållsbehandling blockerar suget efter heroin (a a) och meningen är att patienten skall bli mottaglig för psykosociala in-terventioner (Johnson 2005).
Socialstyrelsen rekommenderar LARO som förstahandsalternativ för personer med heroinberoende (Socialstyrelsen 2015b). Under år 2013 beräknades 28 pro-cent av patienterna i de svenska LARO-programmen vara kvinnor (Socialstyrel-sen 2015a). Inom Region Skåne är det idag fritt vårdval även för LARO-patienter vilket kan innebära förbättrad vård och ökat inflytande på behandlingen. I Malmö stad har utbyggnaden av LARO-programmen inneburit att det i dagsläget inte är kö in i behandling (a a).
Förutom den medicinska behandlingen i form av LARO finns det ett flertal olika inriktningar inom det psykosociala behandlingsområdet för narkotikaanvändare, som kognitiv beteendeterapi och beteendeterapi (Carlsson & Fahlke 2012). Sedan slutet av 1980-talet har Minnesotamodellen, vilken bygger på Anonyma Alkoho-listers 12-stegs program, haft ett starkt fäste inom fältet i svensk kontext (Blom-qvist 1999). Dessa behandlingsformer tar fasta på att uppmärksamma och på olika vis förändra individens beteende (Carlsson & Fahlke 2012). Då dessa behand-lingsinsatser inte fortsättningsvis kommer att ha någon central plats i uppsatsen kommer de inte att beskrivas utförligare.
2.3 Sprutbytesprogram i Sverige
Sprutbytesprogram, SBP, är en av de viktigaste skadebegränsande insatserna för personer med ett pågående intravenöst narkotikabruk. Världshälsoorganisationen, WHO (2012), menar att sprutbytesprogram behövs för att minska blodsmitta och att det finns evidens för att SBP minskar riskbeteende hos patienterna (WHO 2004). Det har konstaterats att sprutbytesprogram inte bidrar till ökad narkotika-användning eller minskad motivation till drogfrihet (a a).
Under 1980-talet delades rena sprutor ut i stora delar av Europa till personer som injicerar narkotika för att förhindra smittspridning av HIV. Sveriges första sprut-bytesprogram introduceras på försök 1986 i Lund (Stenström 2008). Ett knappt år senare, under år 1987, startas en sprutbytesmottagning upp i Malmö och denna godkänns i efterhand som en försöksverksamhet (a a). Därefter har det gått lång-samt framåt med nya sprutbytesprogram i Sverige och fram till år 2010 fanns det enbart mottagningar i Malmö och Lund. Fem år senare, år 2015, finns det mottag-ningar i sex svenska städer: Stockholm, Malmö, Lund, Kalmar, Helsingborg och Kristianstad (TT 2015). WHO, UNODC och UNAIDS (WHO 2012) rekommen-derar ett omfattande skadebegränsande program bland annat bestående av SBP. Städer som Göteborg saknar år 2015 fortfarande sprutbyte eftersom politikerna menar att de inte vill ge intravenösa narkotikaanvändare verktyg att fortsätta sin användning (Gynnå Oguz 2015). Inom sprutbytesdebatten framförs att det finns
2 Bland annat fyra års dokumenterat heroinberoende, flera misslyckade behandlingar samt
9
de som anser att sprutbyte inte skall vara tillgängligt3. Under en konferens i Göte-borg gällande hälsoläget i kommunen för personer med narkotikaproblematik konstateras att:
… [politikernas] vision är ett narkotikafritt Göteborg som bygger på prevent-ion, behandling och att minska tillgängligheten till droger /…/ I Göteborg är fyra av sex politiska partier överens om att inte ha sprututbytesprojekt. Det betyder inte att vi inte bryr oss. Men vi ska erbjuda annat, möta personerna som har problem och ge dem stöd (Länsstyrelsen 2011 s. 2, [mitt förtydli-gande]).
Andra talar för en utbyggnad av sprutbytesprogrammen. Lars-Erik Holm, Johan Carlson samt Sarah Wamala (2009)4 har engagerat sig i debatten och framför att: ”sprutbyte motverkar smittspridning, ökar inte antalet narkomaner och påtvingar inte ett land en drogliberal politik. Det är något som nästan alla länder inom EU har insett och därför infört sprutbyte för missbrukare” (a a).
Sprutbytenas restriktioner kan påverka patienterna negativt och det går inte att utesluta att det finns personer som har ett behov och en önskan om att hämta ut nya sprutor men som avstår. Som exempel kan journalföringen innebära en upp-sägning av arbetet om det kommer till arbetsplatsens kännedom att patienten är intravenös droganvändare. Personer yngre än 20 år får inte hämta sprutor och ka-nyler vilket innebär att målgruppen riskerar att lida större skada på grund av ris-ken för infektioner, blodproppar och blodsmitta. De är en mer utsatt grupp utifrån att de ofta får hjälp med första injektionen och då får använda de sprutor som står till buds. Det måste även sägas att flera av de personer som kommer till sprut-bytesmottagningen i Malmö redan är smittade med hepatit (Malmö Sprutbytes-program 2014). Sverige är det enda land inom EU som inte tillåter köp av sprutor och kanyler (ECNN 2006) utan icke-medicinska skäl (Prop. 2011/12:112). Det innebär små möjligheter att skydda sig i de landsting som inte erbjuder sprut-bytesprogram.
Vid inskrivning på SBP i Malmö skall personen uppvisa stickmärken, vara minst 20 år och bosatt inom Region Skåne (lag (2006:323) om utbyte av sprutor och kanyler). Förutom byte av sprutor och kanyler erbjuds annan parafernalia5 i form av till exempel spritsuddar, proppar till sprutor och koppar att tillreda lösningen i. Här erbjuds vaccination mot hepatit A och hepatit B helt kostnadsfritt (Malmö sprutbytesprogram 2014). Provtagning av hepatit-sjukdomarna (även hepatit C) samt HIV är obligatoriskt var tredje månad så länge proverna är negativa. Hepatit6 och HIV är virussjukdomar vilka går att behandla även om HIV är en kronisk och livslång sjukdom (Pycroft 2010).
3 De regler som avser sprutbyten i Sverige präglas av Sveriges restriktiva politik.
Kommun-politikernas inställning till en sprutbytesmottagning i Göteborg innebär att någon mottagning inte kan öppnas i enlighet med lagen (2006:323) om utbyte av sprutor och kanyler, på grund av att det i dagsläget krävs ett kommunalt godkännande för att landstinget ska kunna öppna en mottagning (SOSFS 2007:2).
4 Lars-Erik Holm var vid debattinläggets publicering dåvarande generaldirektör för
Social-styrelsen, Johan Carlson var vid tillfället generaldirektör för Smittskyddsinstitutet och Sarah Wamala, dåvarande generaldirektör för Statens folkhälsoinstitut.
5 Samtlig utrustning för att tillreda och injicera drogen ryms under begreppet parafernalia. 6 HCV blir kronisk för 75-80 procent av samtliga drabbade individer och HBV i 2-6 procent. Det
10
På SBP i Malmö finns undersköterska och sjuksköterska på plats för att, förutom bytet av sprutor och annan parafernalia, hjälpa till med såromläggningar, viss ordinerad medicinutdelning samt stöd- och motivationssamtal till drogfrihet och behandling (Malmö sprutbytesprogram 2014). Här finns även läkare, barnmorska, kurator samt diakon tillgänglig vissa tider i veckan. SBP i Malmö hade år 2013 totalt 6985 besök och av dessa var 1803 kvinnor, vilket motsvarar 26 procent av den totala andelen besök (a a).
2.4 Substansen heroin
Heroin, vars kemiska beteckning är diacetylmorfin, är en korttidsverkande sub-stans som utvinns ur opiumvallmon. Heroinets ruseffekter varar i cirka tio minuter även om det till viss del beror på användaren (Zinberg 1984). Preparatet heroin ingår i paraplybegreppet opioider, där substanser som exempelvis metadon, tra-madol och morfin ingår (Kakko 2011). I begreppet innefattas ”även substanser med antagonistisk7 verkan” (NE 2015). Heroinanvändning förknippas med:
’ond, bråd död’- överdoser, olycksfall, självmord och inte så sällan som offer för dråp eller mord. Andra dör i komplikationer till injektionsanvändningen, pneumonier, endokarditer, sepsis, hepatiter och andra infektioner” (Heilig 2011, s. 142-143).
Heroin är en centralt dämpande substans som lindrar ångest och oro (Svensson 2005). Substansen är kraftigt smärtlindrande samt starkt beroendeframkallande (Kakko 2011). Heroin brukar delas upp i vitt respektive brunt heroin och båda varianterna kan injiceras (Svensson 2005). Det vita heroinet går att snorta via nä-san och det bruna kan rökas/inhaleras genom upphettning på folie, vilket är det vanliga intagningssättet i början av användningen (a a). Regelbunden användning av heroin ger en snabb toleransutveckling och själva rusupplevelsen förkortas. Ofta övergår användandet efter ett tag till injicering utifrån en försämrad rusupp-levelse, för att undgå abstinenssymtom samt ur ett kostnadsperspektiv (Richert 2014). Injicering sker vanligen direkt in i blodet via en ven men det är också möj-ligt att spruta in lösningen i en muskel (Svensson 2005). Vid intravenös använd-ning av narkotika direkt i blodet får drogen full effekt efter några sekunder. ”Kicken” är starkare än vid andra intagningssätt (a a).
Risken för dödliga överdoser är cirka 50 gånger större hos obehandlade heroinan-vändare (Richert & Svensson 2008). Detta gör personerna mer utsatta än övriga i målgruppen intravenösa narkotikaanvändare, men även bland samhället i stort. De flesta heroinintoxikationer innebär inte döden men kan ge svåra konsekvenser som exempelvis hjärnskador, mjukdelsskador och pneumonier (a a). Trots att an-talet dödliga opioidöverdoser har ökat kraftigt i Sverige görs väldigt lite för att minska dödligheten och det saknas ännu en målsättning mot narkotikadödlighet (Richert 2014). Internationellt sett finns överdospreventiva insatser som har haft positiv effekt (Richert 2013). De flesta dödliga överdoser har föregåtts av injice-ring av heroinet (Antoniusson 2003).
Tillgången på heroin och den höga kostnaden är en anledning till att många
7 En substans som binder till en receptor benämns som ligand och dessa ”… delas upp i agonister
eller antagonister beroende på vilken effekt de har på receptorn. /…/ Antagonister binder sig till receptorn utan att aktivera receptorn” (Kakko 2011, s. 19). Ett exempel på en antagonist är preparatet naloxon (a a) som används som motgift vid heroinöverdoser.
11
vändare blandar eller drygar ut heroinet med bensodiazepiner. Båda preparaten påverkar andningsfunktionen och detta kan ha dödlig utgång. Markus Heilig (2011), professor i psykiatri och beroendeforskare beskriver att ”… blandmiss-bruk numera snarare [är] regel än undantag” (s. 136, [mitt förtydligande]). En an-nan anledning till att mixa preparat är att få en annorlunda effekt (Svensson 2005). Kombinationen av centralstimulantia och opioid, en så kallad speedball, kan an-vändas för att få centralstimulantians aktivitetshöjande effekter samtidigt som heroinets ångestlindring dövar sinnet (Silow & Andersson 2003; Svensson 2005). Genom att kombinera preparaten kan individen få energi till att få ihop pengar till nästa fix8.
Personer som använder heroin behöver en jämn tillförsel av drogen för att undvika abstinenssymtom och har inte ”löp”9 som amfetaminanvändare ofta har (Heilig 2011). En person med heroinberoende10 använder narkotika 300-350 dagar per år (jmf Bretteville-Jensen 2005). Heroin är betydligt dyrare än amfetamin och dygn-skostnaden beräknas för heroin till cirka 1000 kronor (Nilsson & Wadeskog 2008).
Narkotikastrafflagen (SFS 1968:64) reglerar sinnesförändrande preparat med be-roendepotential i grupperingar utifrån dess användningsområde: centralstimule-rande medel, hallucinogener, smärtstillande preparat, sömnmedel och lugnande substanser (förordning (1992:1554) om kontroll av narkotika). Heroin klassifice-ras som en illegal substans med avsaknad av medicinskt värde (SFS 1968:64). Förutom denna lagtext är lagen (1992:860) om kontroll av narkotika aktuell i dis-kussionen om heroinets olagliga status i Sverige. Heroin har höga straffsatser i jämförelse med andra narkotiska preparat vilket bidrar till en ökad utsatthet för gruppen heroinanvändare.
Jan Blomqvist (2011), som forskat om vägar ut ur beroende, menar att det är ”en rimlig sammanfattande slutsats att det är fullt möjligt och långt ifrån ovanligt att ta sig ur ett narkotikamissbruk eller narkotikaberoende utan professionell hjälp” (s. 176-177). Det är mer problematiskt att forska om utläkning från narkotika än från alkohol eftersom narkotikabruk är kriminaliserat och det finns färre publice-rade studier att dra slutsatser ifrån. Självläkningsfrekvensen varierar på grund av preparatets beroendegrad och individens situation (Blomqvist 2012a).
Björn Johnson (2005), docent i socialt arbete och narkotikaforskare, redogör för självläkning bland heroinanvändare och menar att mellan fem och tio procent spontanläker. Johnson (a a) beskriver att : ”missbrukarkarriärer varar sällan längre än femton år, åtminstone inte om huvuddrogen är heroin. Under en så lång tids-period hinner nämligen flertalet heroinmissbrukare antingen sluta eller dö” (s. 107) vilket pekar på den höga andel heroinanvändare som dör av konsekvenserna av sin användning.
8 Injektionslösning med upplöst heroin benämns som fix på gatuslang över hela världen (Silow &
Andersson 2003).
9 Löp är ett slanguttryck för en period av intensiv användning av till exempel amfetamin (Silow &
Andersson 2003).
10 Heroinberoende klassificeras ofta med en medicinsk diagnos utifrån manualen International
Classification of Diseases, ICD-10. Inom sjukvården används även Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DCM-5) i samma syfte. Begreppen missbruk och beroende ersattes i DSM-5 av substance use disorder men någon svensk översättning av detta begrepp finns inte.
12
2.5 Kvinnor som injicerar heroin
Antalet kvinnliga intravenösa narkotikaanvändare varierar mellan länder inter-nationellt sett (Iversen et al 2015). Uppskattningsvis är 10-30 procent av de intra-venösa droganvändarna kvinnor globalt, vilket innebär cirka 3.5 miljoner kvinnor världen över (a a). I Sverige beräknas det tunga missbruket11 uppgå till 29 500 personer, varav en dryg fjärdedel, cirka 7400 individer, beräknas vara kvinnor (Missbruksutredningen 2010). Av de 29 500 uppskattas 8000 ha ett intravenöst användande, andelen kvinnor framgår inte av riktlinjerna (Socialstyrelsen 2015b). Forskning påvisar skillnader mellan kvinnor och män men även mellan personer som injicerar narkotika och andra droganvändare (Richert 2014). Kvinnor som använder heroin saknar legal inkomst och bostad i större utsträckning än de som använder amfetamin (a a).
Siv Byqvist (1996) skriver att kvinnors förlopp mellan narkotikadebuten och den regelbundna användningen är kortare än för män, 1,3 år jämfört med 1,8 år.
3 TIDIGARE FORSKNING
I detta kapitel presenteras tidigare forskning och litteratursökningar som är knutna till kvinnor som injicerar heroin och deras livsvillkor, vardagsliv, handlingsut-rymme samt upplevelser av bemötande och möjligheter till hjälpinsatser.
Området kvinnliga heroinanvändare i Sverige är relativt outforskad mark och det-samma gäller för injicerande narkotikaanvändare generellt. Kanske beror det på att det endast finns ett fåtal insatser knutna till målgruppen i Sverige men det kan också tänkas att fenomenet injicerande kvinnor helt enkelt inte ses som en egen grupp utan inkluderas i forskningen om personer som injicerar narkotika. En väl genomförd litteraturgenomgång kan stärka trovärdigheten för studier och forskningsprojekt (Bryman 2011). Den litteratursökning som pågått under upp-satsprocessens gång innefattar utvalda databaser: Malmö högskolas databas Sum-mon, Google Scholar, psykInfo, cinahl, social services abstracts, sociological abstracts samt pubmed. Via www.avhandlingar.se och LIBRIS söktes avhand-lingar och annan litteratur. Valda sökord är women+heroin och kvinn*+heroin. Sökningarna har utförts med hjälp av tesaurus12. Merparten av sökträffarna i databaserna behandlade andra områden än det eftersökta, som exempelvis blod-smitta, abstinensbehandling för nyfödda och psykisk ohälsa i kombination med narkotikaanvändning. Den forskning som ansågs vara relevant inom studiens om-råde har ofta genererat ytterligare litteratur via referenslistor. En del av den valda litteraturen återfanns via litteraturlistor från tidigare kurser i socialt arbete och somligt material framkom som tips av handledare Torkel Richert.
11 Socialdepartementet (SOU 2005:82) definierar tungt missbruk som daglig eller så gott som
daglig användning av en narkotikaklassad substans eller att individen injicerat en drog de senaste tolv månaderna. Riskfyllt droganvändande med stora negativa konsekvenser för den enskilde, t.ex. hemlöshet, kategoriseras också som tungt missbruk (a a).
12 En tesaurus är en ordlista, där ämnesord finns ordnade hierarkiskt från vida till snävare begrepp.
Det innebär att sökordet heroin kopplas mot andra som exempelvis opiater, om så önskas (Örebro universitetsbibliotek u.å.).
13
3.1 Källkritik och avgränsningar
I uppsatsen presenteras såväl primär- som sekundärdata. Primärdata omfattar allt inhämtat empiriskt material, vilket för uppsatsen således är intervjusvaren. All litteratur med vetenskaplig relevans som presenterats i uppsatsen tillhör kategorin sekundärdata (Umeå universitetsbibliotek u.å.). Det är granskat ur ett vetenskap-ligt perspektiv. I uppsatsen har primärvetenskapvetenskap-ligt material prioriterats och an-vänts utifrån att det värderas högre än sekundärkällor i vetenskapliga samman-hang (Ejvegård 2009). Samtliga Internetkällor har granskats utifrån avsändares syfte med att sprida materialet (Umeå universitetsbibliotek u.å.).
Avgränsningar inom litteratursökningen gjordes först kontextuellt, där enbart stu-dier avseende Sverige togs med. Detta beror på att narkotikapolitiken påverkar en stor del av uppsatsens frågeställningar och därför eftersöktes främst forskning ur en svensk kontext. En del internationella studier inom området kvinnliga heroin-användare återfanns vid den globala sökningen, företrädesvis från USA. Forsk-ning rörande individers upplevelse av heroin och deras vardag innehåller en del gemensamma nämnare varför viss internationell forskning förekommer i littera-turgenomgången. Forskning ur ett internationellt perspektiv innebär dock att nar-kotikapolitikens inverkan ger andra förutsättningar för personer som använder narkotika. Det kan gälla möjligheter till bostad, sysselsättning, tillgång till be-handlingsinsatser eller skadebegränsande insatser som överdosprevention.
3.2 Droganvändande kvinnor: vardagsliv och heroinets funktion
År 2013 bedömdes ungefär 55 000 personer i åldrarna 17-84 år vara narkotika-missbrukare eller -beroende, vilket motsvarar cirka 0.8 procent av den svenska befolkningen (Ramstedt et al 2014). I rapporten ANDT-bruket och dess negativa konsekvenser i den svenska befolkningen 2013 beskrivs att missbruks- och bero-endeproblematik är vanligare bland män än kvinnor (a a). Syftet med rapporten var ”… att mäta förekomst av bruk, missbruk och beroende av alkohol, narkotika, dopning och tobak (ANDT) i den vuxna befolkningen i Sverige samt att kartlägga olika negativa konsekvenser som användandet av substanserna har för andra än brukaren” (a a, s. 9).
3.2.1 Kvinnors utsatthet
Torkel Richert är forskare inom narkotikafältet och fokuserar bland annat på om-rådena injektionsmissbruk, heroinöverdoser, livsvillkor och social utsatthet. Richerts (2014) avhandling studerar kvinnors livsvillkor och handlingsutrymmen utifrån deras sociala situation, försörjningsstrategier (innefattar även erfarenhet av att sälja sex) samt kvinnornas erfarenhet och önskemål av hjälp och stöd. Kvinnor och män som injicerar heroin är på många vis utsatta oberoende av kön men det är trots det viktigt att särskilt fokusera på kvinnor utifrån den stora utsatthet som ko-pplas till gruppen (a a).
Forskningen kan inte slå fast huruvida kvinnor som grupp anser sig behöva andra former av vårdinsatser än de som finns tillgängliga i dag, eftersom dessa baseras på forskning om och av män (Denton 2001). Richert konstaterar (2011) att kvin-nor som använder heroin i större omfattning har varit på behandling det senaste året och att de självmedicinerar i större utsträckning än kvinnor som injicerar am-fetamin. I samma studie framkommer även att många kvinnor ville ha hjälp med att förändra sin situation (a a). Den tidigare nämnda dubbla utsattheten för kvinnor som injicerar narkotika kan ”innebära svårigheter att bli accepterad och att erhålla
14
bra möjligheter till försörjning både inom den legala och illegala arbetsmarknad-en” (Richert 2014, s. 107). Ett dubbelt stigma drabbar kvinnor genom att de inte anförtros uppdrag inom drogekonomin men också inom normsamhället kan kvin-norna få svårigheter utifrån att de inte passar in i mallen för hur en normativ kvinna skall vara (a a). När det gäller forskning om kvinnor som injicerar heroin i Sverige finns det studier som berör ämnet men endast Richerts som närmare stu-derar kvinnans situation. Richert (a a) undersöker kvinnornas upplevda livsvillkor och handlingsutrymmen och gör även jämförelser mellan kvinnor som använder amfetamin eller heroin.
Stigmatiseringen utifrån kvinnors narkotikaanvändning kan betraktas som en dub-bel utsatthet. Kvinnor förväntas vara omhändertagande, ta större familjeansvar och måste ta konsekvenserna efter en eventuell graviditet (Lander 2003; Trulsson 2003). En kvinna berättade i utvärderingen av LARO-mottagningen Navet att det: ”… brukade finnas olika former av rangordningar och där de kvinnor som ’sålt sig’ brukade bli betraktade som sämre än de som ’försörjt sig själv’ genom krimi-nalitet och drogförsäljning” (Laanemets 2007, s. 47). Kvinnan beskrev den hierar-kiska ordning som kan finnas inom drogekonomin, vilket i sin tur påverkar kvin-nornas försörjningsmöjligheter och bidrar till en mer omfattande utsatthet.
Nils Stenströms (2008) avhandling är baserad på en större mängd registerdata från sprutbytesmottagningen i Malmö. Författaren drar slutsatsen att kvinnor är en sär-skilt utsatt grupp bland personer som injicerar narkotika. Kvinnor delar injektio-nsverktyg i större omfattning än män och de beskrivs ha ett riskfyllt sexuellt bete-ende. Kvinnor som injicerar droger debuterar tidigare än män och deras narkoti-kaanvändande blir fortare kompulsivt (Byqvist 1996; Stenström 2008). Kvinnor har dessutom ofta ett socialt nätverk som till stora delar består av andra personer som använder droger intravenöst till skillnad från män. Narkotikaanvändande kvinnor har sämre anknytning till arbetsmarknaden än de män som deltog i stu-dien, vilket gör dem mer utsatta ur ett arbetsmarknadsperspektiv (Stenström 2008).
Anette Rosengren är forskare inom narkotika- och hemlöshetsområdet med kvin-nor i centrum. Rosengren (2003) redogör för våldet gällande droganvändande kvinnor som dessutom är hemlösa i sin bok Mellan ilska och hopp. Män står för den största delen av våldet i kvinnornas liv, det innefattar såväl manliga drog-användare som professionella aktörer som väktare och poliser som misshandlar kvinnorna. Männen representerar trots detta en form av beskydd för vissa kvinnor i de narkomana världarna (a a). Förutom fysiskt våld förekommer det sexuella trakasserier, kvinnorna får sämre betalt vid försäljning av stulet gods, de betalar mer vid droginköp och har en låg status på grund av lågt förtroende att kunna göra sin del vid exempelvis inbrott (a a). Slutsatsen är att samma form av könsmakts-ordning som finns i samhället i stort även finns i den narkomana hierarkin (a a). En betydande skillnad är dock kvinnornas utsatthet och desperation vid heroin-abstinens. Rosengren (2003) beskriver hur männen verkar anse sig ha rätt att slå kvinnorna eftersom de finner sig i att bli utsatta för våldsamma handlingar. Sam-tidigt beskriver författaren att kvinnornas berättelser ger uttryck för en rädsla för ensamhet och att kvinnorna tror att männen kan, och ska, förändras (a a). Denna inställning ses även i forskning kring mäns våld mot kvinnor i det etablerade sam-hället (Lundgren, Heimer, Westerstrand & Kalliokoski 2001). Kvinnor som utsätts
15
för våld har sämre hälsa, använder mer läkemedel och har gjort suicidförsök i större utsträckning än icke våldsutsatta kvinnor (a a).
3.2.2 Hemlöshet
I Rosengrens (2003) avhandling presenteras en grupp kvinnor som lider av psy-kisk ohälsa och som har en omfattande narkotikaproblematik. Deras livsvillkor konkretiseras i studien (a a). Kvinnor som använder droger är inte en homogen grupp men några punkter verkar omfatta en större del av gruppen (a a). Många upplever att droganvändningen har ökat när de blivit hemlösa och ”… i längden inte orkar leva som hemlös[a] utan att droga sig” (a a, s. 116, [mitt förtydli-gande]). Rosengren konstaterar att kvinnor börjar ta större plats i droghierarkin genom att själva ordna med sin försörjning. Författaren visar dessutom att kvin-norna till stor del är medvetna om den ”offerbild” som samhället konstruerat åt den kvinna som använder narkotika (a a). Rosengrens skildring av kvinnornas situation i Mellan ilska och hopp (a a) kan ses som aktuell än i dag då den poli-tiska ställningen i Sverige är ungefär densamma på området som i början av 2000-talet och det har inte heller kommit någon nyare studie inom samma specifika område.
Även Catharina Thörn (2004) har undersökt kvinnor i hemlöshet och hon menar att kvinnor pratar om sina hem som struktur, där någon som är bostadslös har svårt att upprätthålla densamma. Kvinnorna i Thörns studie beskrev att avsakna-den av struktur i stort innebar osäkerhet och ställde krav på dem som flexibla och kommunens system tvingar dem att flytta runt på olika ställen för att ha tak över huvudet (a a). Thörn (a a) menar att det inte gick att se på kvinnorna att de sak-nade bostad och att de uttryckte att det var ett sätt att försöka hålla sig ifrån sam-hällets syn på hemlösa som smutsiga, prostituerade och som ett socialt problem. 3.2.3 Bilder av heroinanvändande kvinnor
Karin Trulsson (1998) beskriver hur cementerade samhällets föreställningar om kvinnor som använder narkotika är och att dessa hänger kvar även när kvinnorna slutat med droganvändningen och blivit mödrar. Leili Laanemets (2002) konstate-rar detsamma och visar även hur kvinnorna själva ser på sin roll i drogekonomin: Intervjupersonerna menade att i narkotikavärlden hade kvinnor inte samma position som män. Det som var självklart för män hävdade de att kvinnor måste kämpa för. Ett par av dem talade om att de sökte att förändra spelreg-lerna och hade lyckats, medan andra påstod att det kvittade vad de gjorde för det var alltid mannen som hade övertaget. Flertalet betonade att för att ’drifta sig själva’, dvs vara självförsörjande med pengar och narkotika, måste de tillägna sig ett ’manligt beteende’. Det definierades som att vara tuff, verbal, handlingskraftig, framfusig, påstridig och att överhuvudtaget ’vara i gång’, redo att köpa, sälja eller förmedla narkotika eller andra varor och tjänster (s. 251).
Anette Rosengren (2003) skriver att kvinnor som använder droger kan uppfattas som ” … opålitliga, ansvarslösa och farliga” (s. 117). Samhällets syn på kvinnor påverkar dem genom att ställa dem utanför, genom att göra dem till avvikare. Bar-bara Denton (2001) beskriver en liknande bild. Studien är dock utförd bland kvin-nor i drogvärlden med hög status, nya bilar och fina kläder, alltså inte den mål-grupp som den här studien avser att undersöka. Denton (2001) menar att kvinnor i den narkomana världen ofta ses som:
16
unreliable, incompetent or weak, lacking the capacity to maintain an income through selling drugs or participating fully in the illicit economy and thus existing only on its margins, drifting in and out of sex work and exploitative (s. 159).
Förväntningarna på kvinnorna i Dentons studie, utförd i Australien, är desamma som i Sverige. Denton (a a) konstaterar att kvinnorna i studien inte passade in i bilden som beskrivs runt kvinnliga drogförsäljare utan menar att de kvinnor som deltog i studien inte skall ses som några passiva offer och definitivt inte som några helgon.
3.2.4 Heroinet som organiserande princip
Marsha Rosenbaum (1981) har forskat om heroinanvändande kvinnor och menar att heroinets höga dagskostnad innebär en omöjlighet för många kvinnor att för-sörja sig och sitt narkotikabruk på ett legalt vis. Den stora majoriteten i Rosen-baums studie, 96 procent, hade en illegal inkomstkälla någon gång under sin he-roinkarriär.
Personer som är beroende av heroin vaknar ofta med abstinenssymtom. De som har planerat väl har heroin att tillreda direkt på morgonen, de andra får ge sig iväg ut för att få ihop pengar och heroin för att undgå än värre abstinenssymtom
(Rosenbaum 1981). Alla risker skapar kaos för kvinnorna och det börjar direkt när hon vaknar abstinent. Det fortsätter genom hela dagen när hon behöver pengar – droger – någonstans att injicera, och så snurrar dygnet runt (Rosenbaum 1981; Svensson 2007).
Marsha Rosenbaum (1981) beskriver kvinnornas sociala världar som en separat social värld, där nästan uteslutande andra narkotikaanvändare befinner sig. Senare kommer kvinnan allt längre från det normativa samhället. Den sociala narkomana världen fungerar till stor del som normsamhället ur ett ekonomiskt perspektiv med monetära vinster och personliga ägodelar (a a). Utifrån detta perspektiv blir det svårt för kvinnan att få hög status i de narkomana världarna:
… women’s status in the heroin world is determined by the amount of money available, because money is a direct determinant of behavior and consequent identification with the addict role. Money is related to behavior in the sense that the more money one has, the more room one has to be scru-pulous or ’righteous’. The addict who occupies the top of the stratification system- the successful dealer or hustler- does not have to resort to those ac-tivities more characteristic of poorer addicts (Rosenbaum, 1981, s. 77). Författaren menar att prostituerade kvinnor stigmatiseras inom drogscenen och många kvinnor som använder heroin är någon gång under sin heroinkarriär tvungen att sälja sex (Rosenbaum 1981).
Anne Line Bretteville-Jensen (2005) gjorde en omfattande undersökning vid sprutbytesprogrammet i Oslo. Det framkom att narkotikaanvändande kvinnor i hög utsträckning har flera inkomstkällor, såväl illegala som legala. Endast ett fåtal kvinnor kunde försörja sitt heroinanvändande enbart med legala inkomster. Bret-teville-Jensen (a a) konstaterar att narkotikaförsäljning var lika vanligt för kvinnor som för män.
17 3.2.5 Självmedicinering
Philip Lalander (2003) skriver att begreppet ”medical mind” kan användas för att förklara individers självmedicinering. Drogerna ses som ett verktyg till att snabbt förändra sinnesstämning eller driva bort ångest:
Different drugs have different functions and different areas of use. You learn this, how to ’twist’ your consciousness while holding a balance, if you sub-scribe to the drug school’s ABC. By entering into the subculture, step by step, the young people develop specialist skills in drug use. The drugs thems-elves become more a fixed part of their consciousness. They learn that drugs mean an altered state of experience, and drugs in this way become a means of getting ahed in life, a way of tackling different situations (s. 34).
Människor som använder narkotika får undan för undan ett mer kortsiktigt per-spektiv där de försöker lösa sina problem med hjälp av sina (och andra i referens-gruppens) drogkunskaper (Lalander 2003).
3.3 En patriarkal värld
Studier som Ingrid Landers Den flygande maran (2003) och Annette Rosengrens Mellan ilska och hopp: om hemlöshet, droger och kvinnor (2003) kommer in på kvinnors livsvillkor på olika vis. De presenterar en hård patriarkal miljö där kvin-nor får kämpa ännu lite hårdare än män för att nå samma mål. Lander (2003) kon-staterar att kvinnor ofta döms utifrån den samhälleliga bilden av kvinnor som om-händertagande och goda. Det kan i många fall bli problematiskt för droganvän-dande kvinnor som, för att nå drogfrihet, måste anpassa sig i en snäv ram. Rosen-gren (2003) gör en liknande observation men hennes fokus är inte missbruksvår-den utan kvinnornas utsatthet på grund av hemlöshet. Ingen av studierna har he-roinanvändande kvinnor som ett centralt tema.
Bengt Svensson (2007) beskriver en könssegregerad social värld. Ekonomiska re-surser är till stor del det som styr maktförhållandet i den narkomana världen, där också kvinnan kan få större makt i en parrelation genom att hon tjänar mer pengar än sin partner (a a). Lalander (2001) konstaterar att män med missbruksproblema-tik är överordnade narkomissbruksproblema-tikaanvändande kvinnor. Kvinnor stigmatiseras i de nar-komana världarna och mäns könsroller (maskulinitet) förstärks, medan kvinnors (femininitet) försvagas (a a).
Richerts avhandling (2014) slår fast att kvinnorna till stor del själva ansvarade för sin ekonomiska försörjning och droganskaffning. Under 1990-talet förändrades forskningsresultaten inom området och droganvändande kvinnor framställdes som mer självständiga med ett större ansvar för sin egen droganskaffning (a a). Richert (a a) menar att ”det kan diskuteras om dessa studier speglade en generell föränd-ring av kvinnors situation eller om de snarare avspeglade en förändföränd-ring i forsk-ningsfokus” (a a, s. 22). Richerts (a a) resultat utmanar samhällets nidbilder av kvinnliga droganvändare som en extra utsatt grupp som inte själva kan ta ansvar för sin försörjning. Richert (2014) menar att det är av vikt att studera området ytterligare för att kunna säkerställa om det är en förändring som sker i de nar-komana världarna och i så fall, hur det kommer påverka kvinnorna.
Heidi Grundetjern och Sveinung Sandberg (2012) undersöker kvinnor i den hårda drogekonomin i Norge. De konstaterar att tidigare studier har visat kvinnor i de narkomana världarna som marginaliserade och passiva offer. Studier på senare tid
18
har lyft fram kvinnor som säljer droger som skickliga och kompetenta inom om-rådet. Grundetjern och Sandberg (2012) menar att sanningen finns någonstans mitt i mellan. Kvinnor kan vara framgångsrika i drogförsäljningen men de stöter på fler hinder än män eftersom den illegala drogekonomin gynnar männen. Förfat-tarna konstaterar att kvinnor i den tuffa drogekonomin, det vill säga, som säljer tunga droger får kämpa mot:
… structural constraints, such as being physically weaker and the perception that they are less violent and less trustworthy than men are. In short, they have to cope with a gender role that is the opposite of the traditional view of a drug dealer” (a a, s. 624).
Grundetjern och Sandberg (2012) visar hur kvinnor skapar strategier för att kunna bevisa sin plats i drogscenerna som langare. Strategierna gäller samtliga drogför-säljare men kvinnor behöver i högre grad vara uppmärksamma och försiktiga för att inte råka illa ut (a a).
3.3.1 Kön i vård och behandling
Tina Mattsson (2005) presenterar ett genusperspektiv på den svenska missbruks-vården i sin avhandling I viljan att göra det normala. Mattsson (a a) studerade en tvångsvårdsinstitution med enbart kvinnor och ett behandlingshem med frivillig vård för både kvinnor och män. Mattsson (a a) ser på kön som en social process och argumenterar för hur kön är ständigt pågående genom ord, handlingar och gester. Mattsson konstaterar att personalen på de två institutioner hon studerat gör kvinnligt och manligt. Utifrån personalens perspektiv behandlas sedan kvinnor och män olika i behandlingen. Personalens föreställningar om kvinnligt och man-ligt i behandling utgår ifrån heterosexualitet och tvåsamhet (a a). Författaren kon-staterar att kvinnor ofta presenteras tillsammans med sitt kön i analysen medan män görs könsneutrala och författaren problematiserar vidare kring vad det gör med kvinnor som är i behandling för missbruks- eller beroendeproblematik. Mattsson (2005) exemplifierar detta: ”i förlängningen upprätthåller även denna terapeutiska konstellation en könsmaktsordning där mannen som auktoritet är överordnad och kvinnan underordnad” (s. 237). Personalen befäster således kvin-nans positionering ytterligare. Personalen menar att det samhälleliga könsförtryck som råder endast drabbar klienterna och inte dem själva vilket ger en diskrepans i hur de skall möta kvinnorna i behandling (a a).
3.3.2 Vikten av nätverk
Anette Skårner (2001) menar att kvinnor som använder narkotika ofta har ett litet och ödsligt nätverk alternativt ett nätverk inriktat på släkt och familj. Många nar-kotikaanvändare har haft sociala svårigheter tidigt i livet (a a). Om individen vill bli drogfri återkommer den tidigare problematiken. Det krävs nya verktyg för att kunna hantera sociala relationer (a a). Skårner beskriver vikten av ett nätverk där psykosocialt stöd ges genom att individen kan identifiera sig i nätverket och ut-veckla sin personlighet. Kvinnor som använder narkotika saknar i större omfatt-ning en stöttande partner när hon vill bli drogfri, i jämförelse med män. Skårner (2001) menar att detta kan härledas till att kvinnor i större utsträckning har part-ners som använder narkotika.
19
Anette Skårner undersökte tillsammans med Margareta Regnér (2003) nätverkets betydelse för individer som var tvångsomhändertagna jämlikt LVM13. Författarna menar att viktiga personer i nätverket kan få avgörande betydelse för hur vägen in - och ut- i droganvändningen kommer att utvecklas. Det är av vikt att identifiera personens nätverk för att sedan arbeta med detta, även efteråt, om individen vill bli drogfri. Ju mer kapacitet det finns i nätverket, ju mer ”… har individen möjlig-het att få det hon önskar och behöver” (a a, s. 90). Särskilt belyses motsatsför-hållandet som aktuellt i drogvärlden genom att den som: ”… saknar gemenskap, stöd och länkar ut i världen riskerar /…/ att förbli ensam i sin situation” (a a, s. 90). Det finns flera svårigheter med att betrakta gruppen narkotikaanvändare som en homogen grupp (Skårner 2001). Utanförskapet kopplas till svårigheterna med att känna hemhörighet i det etablerade samhället och etablerade sociala relationer beskrivs som viktiga för individen för att kunna skapa en ny identitet i drogfri-heten (a a).
3.3.3 Bemötande från sociala myndigheter och sjukvård
Anette Rosengren (2003) beskriver hur kvinnorna i Mellan ilska och hopp ut-tryckte en stor misstro mot socialtjänsten genom nedvärderande bemötande och förnedring. Några av kvinnorna ger dock uttryck för att de är nöjda och har en ”… bra >>soss<<” (a a, s. 225). Vidare påpekar författaren att kvinnorna ser på ett liknande perspektiv på sjukvård, där kvinnan är nöjd och får rätt vård men där de ibland behandlas inhumant och ifrågasättande (a a).
I Missbruksutredningens slutbetänkande (SOU 2011:35a) lyftes komplexiteten i att personer som har missbruks- eller beroendeproblematik fortfarande har en ut-satt position gentemot socialtjänst och sjukvård trots att flera åtgärder vidtagits under de senaste åren. Som exempel konstateras bland annat att:
Konsekvensen är att personer med missbruk eller beroende i praktiken har en svagare ställning än andra klient- och patientgrupper, bland annat i form av sämre tillgänglighet och bemötande samt mindre möjligheter att påverka vårdens planering och genomförande. Det finns flera orsaker till detta. En or-sak är att det inom delar av socialtjänsten och hälso- och sjukvården lever kvar ett moraliserade förhållningssätt till missbruk och beroende. Tillstånden tenderar att betraktas som självförvållade och deras lösning som en fråga om att genom uppfostran förstärka karaktären hos den enskilde. Detta innebär ett sämre bemötande för personer med missbruk eller beroende (SOU 2011:35a, s. 163-164).
Socialstyrelsen (SOU 2008:18) har sedan tidigare poängterat att brukarens egna upplevelser bör komplettera annan forskning.
3.4 Sammanfattning forskningsläge och studiens nytta
Det finns, mig veterligen, ingen svensk forskning gällande kvinnor med ett aktivt heroinanvändande där deras upplevelser och erfarenheter kring heroinets betydel-se i deras liv blir belyst. Inga studier som utgår från kvinnors upplevelbetydel-se av de möjligheter de anser sig ha att förändra sin droganvändning och livssituation i stort har återfunnits vid litteraturgenomgången.
