KAMMARRÄTTEN I DOM STOCKHOLM
2007-10-31 Målnr 3758-07 Stockholm
KLAGANDE Försäkringskassan MOTPART
[Mannen, personnummer (född 1961), adress]
[God man, adress]
ÖVERKLAGAT AVGÖRANDE
Länsrättens i Stockholms län dom 2007-04-26 i mål nr 25624-05, se bilaga
SAKEN
Assistansersättning enligt lagen (1993:389) om assistansersättning - LASS
Försäkringskassan yrkar att kammarrätten upphäver länsrättens dom och fastställer Försäkringskassans beslut. Till stöd för sin talan anför Försäkringskassan bl.a. följande. Länsrättens dom strider mot gällande rätt. Länsrätten har tillämpat de rekommendationer som lämnas i Socialstyrelsens allmänna råd SOSFS 1996:9 (S) om personlig assistans och sjukvårdsuppgifter felaktigt. Länsrätten har inte heller bemött det av kassan
åberopade yttrandet av [en professor] i Kammarrättens i Sundsvall mål nr 1302-00, angående att respiratorvård
överhuvudtaget inte kan komma ifråga som någon slags egenvård.
Det framgår av Socialstyrelsens allmänna råd att behandlande läkares åsikt enbart är en omständighet bland andra som kan ligga till grund för frågan om gränsdragningen mellan sjukvård och egenvård. I "cirkulär 2002:25 Egenvård alternativt sjukvård vid personlig assistans, Svenska kommunförbundet och Landstingsförbundet" stadgas att uppgifter som kräver hälso- och sjukvårdskompetens och förutsätter mer omfattande instruktioner och handledning från hälso- och sjukvårdspersonal
är sjukvård oavsett vem som utför uppgiften. Av
omständigheterna i målet framgår att [mannens] assistenter hjälper honom med tracheostomin. Assistenterna har genomgått utbildning på andningsdispensären och de har fått delegation för dessa uppgifter. Det sagda talar för att de instruktioner
som behandlande läkare har lämnat för skötseln av tracheostomin till sin karaktär torde vara mer kvalificerade än annars. Att
delegation har lämnats har på sätt som framgår av
Socialstyrelsens allmänna råd även betydelse i ansvarfrågan.
För att gränsen mellan egenvård och sjukvård ska kunna dras måste man göra en sammantagen bedömning där ställning tas till läkarens åsikt, omständigheten att [mannens] assistenter
ovedersägligen har delegation, att andningsvården givits efter noggranna instruktioner och att det funnits en handling avseende kostnadsfördelning, vars tillämpning byggde på att delegation fanns för den vård som meddelades.
[Mannen] bestrider bifall till överklagandet och anför bl.a.
följande. Kammarrätten i Stockholm har i mål nr 2282-03 ansett att tracheostomirelaterade arbetsuppgifter var egenvård när detta angavs i läkarintyg. Det förhållandet att delegation meddelats leder i sig inte till att arbetsuppgifterna är att anse som sjukvård. Antingen är uppgifterna redan från början sjukvård och då krävs delegation eller så är uppgifterna, som i förevarande fall, egenvård och då kan det kännas tryggt att utbildning skett och delegation meddelats. Av handlingarna i målet framgår entydigt att arbetsuppgifterna sorterar under egenvård.
DOMSKÄL
Frågan i målet är huruvida skötseln av [mannens] tracheostomi är att betrakta som egenvård, vilken skall beaktas vid
bedömningen av rätten till assistansersättning, eller om skötseln utgör sjukvård, där kostnadsansvaret i stället åvilar sjukvårdshuvudmannen.
Vid en sammantagen bedömning av vad som framkommit i målet, varvid särskilt beaktas vad [mannens] behandlande läkare [läkaren] har anfört i intyg den 25 oktober 2005, finner kammarrätten att skötseln av [mannens] tracheostomi i sin helhet är att betrakta som egenvård. Den tid som går åt till att sköta [mannens] tracheostomi utgör således sådan tid för vilken assistansersättning enligt LASS kan lämnas. Som länsrätten funnit har [mannen] ett totalt behov av personlig assistans 48 timmar per dygn, en tid som därmed i sin helhet berättigar till assistansersättning. Vad Försäkringskassan anfört föranleder ingen annan bedömning. Överklagandet skall
således avslås.
DOMSLUT
Kammarrätten avslår överklagandet.
HUR MAN ÖVERKLAGAR (formulär 4) se bilaga.
Per Anders Lindgren Eva Lénberg Karlsson Anna Sellin lagman kammarrättsråd tf assessor
referent [Föredraganden]
I kammarrättens avgörande har även deltagit [två nämndemän].
- - -
LÄNSRÄTTEN I DOM STOCKHOLMS LÄN
2007-04-26 Mål nr 25624-05 Stockholm
KLAGANDE [Mannen]
[God man, adress]
MOTPART
Försäkringskassan 105 11 Stockholm ÖVERKLAGAT BESLUT
Försäkringskassans beslut den 4 oktober 2005 SAKEN
Ersättning för kostnader för personlig assistans enligt lagen (1993:389) om assistansersättning - LASS
DOMSLUT
Länsrätten bifaller överklagandet och ändrar Försäkringskassans beslut på så sätt att [mannen] förklaras berättigad till
assistansersättning enligt LASS under 48 timmar per dygn.
BAKGRUND OCH YRKANDEN M.M.
Försäkringskassan beslutade den 4 oktober 2005 att minska [mannens] timmar med personlig assistans till 6 624 timmar per halvår från och med oktober 2005. Genom beslutet avslog
Försäkringskassan ansökan med 2 208 timmar personlig assistans per halvår. Som skäl för beslutet angav Försäkringskassan i huvudsak följande. De timmar som avslås räknas som sjukvård och är därmed landstingets ansvar. Av utredningen framgår att
[mannen] gjort en tracheostomi. Assistenterna hjälper honom med sugning och skötsel av denna. De får utbildning på
Andningsdispensären vid Danderyds sjukhus. Dessa insatser betraktas inte som personlig assistans utan som sjukvårdande insatser under medicinskt yrkesansvar.
[Mannen] överklagar beslutet och yrkar att han skall beviljas assistansersättning 48 timmar per dygn. Till stöd för sin talan anför han i huvudsak följande. Försäkringskassan har helt i strid med gällande förvaltningsrättsliga principer vid sin omprövning beslutat att kraftigt dra ner på assistansens omfattning trots att regelverk eller andra omständigheter som ligger till grund för beslutet inte har ändrats. Detta till
följd av att man tvärtemot tidigare bedömningar nu plötsligt anser att en stor del av hans behov är att hänföra till
sjukvård. Hans funktionshinder och hans behov av personlig assistans är sedan länge väl kända av Försäkringskassan.
Vid den senaste prövningen blev han beviljad assistans- ersättning i en omfattning som gjorde att han kunde ha två assistenter samtidigt hela dygnet runt och vid vissa tillfällen tre assistenter samtidigt. Anledningen till att han beviljades assistansersättning med tre assistenter samtidigt var att han tidigare inte kunde vara ute och handla själv. Då han i dag är något bättre och har fått tillgång till bättre hjälpmedel så kan han t.ex. handla och gå till apoteket med hjälp av sina assistenter.
Till följd av sjukdomen, Guillian Barré, är han förlamad i hela kroppen. Därutöver har han epilepsi med svårartade anfall alla tider på dygnet. På grund av andningssvårigheter har han
tracheostomi som permanent behandlas med trachealkanyl. Han har behov av två personliga assistenter dygnet runt på grund av det hjälp- och stödbehov som hans funktionshinder ger upphov till.
Behovet är lika stort utan hans andningssvårigheter. I
dagsläget har han behov av andningshjälpmedel, men han skulle inte klara sig med mindre personlig assistans om så icke var fallet. De assistenter han har får en grundlig träning så att de skall kunna utföra egenvården, som han skulle ha skött själv om det inte vore för de funktionshinder han har.
Om bedömning görs att han har behov av sjukvårdande insatser måste detta anses vara utöver den personliga assistans som han har behov av. Vad som nu har inträffat är att Försäkringskassan har fattat beslut att dra in en stor del av den ersättning som han är beviljad för personlig assistans. Detta till följd av att man anser att en stor del av hans assistanstimmar avser sjukvård. Försäkringskassan gör nu en helt annan bedömning än den som gjorts ett antal gånger tidigare, trots att ingen
förändring gjorts i regelverket som avser dessa frågor. Inte heller förändringar i hans hälsotillstånd kan åberopas då han fick sin trachéostomi före år 2003. Till grund för sitt beslut
har Försäkringskassan endast haft muntliga upplysningar från en sjuksköterska på Andningsdispensären vid Danderyds sjukhus. I beslutet skrivs uttryckligen att han har behov av personlig assistans 48 timmar per dygn men att en fjärdedel av denna tid är att betrakta som sjukvårdande insatser.
Att ha rätt till sjukvårdande insatser enligt hälso- och
sjukvårdslagen (1982:763), HSL kan inte jämföras med att ha rätt till personlig assistans. Den som har sjukvårdande insatser har i realiteten ingen laglig rätt till inflytande
över hur, när och av vem dessa insatser skall ges. Någon från sjukvårdshuvudmannen är ansvarig för att rätt utbildad personal med delegation är på plats och ger insatserna. Han saknar nu från och med oktober 2005 ersättning för personlig assistans 12 timmar per dygn. Försäkringskassans bedömning grundar sig på en generalisering av innebörden att en person i lians situation
med andningshjälpmedel har ett assistansbehov som består av sjukvård till 25 procent.
En dom från Kammarrätten i Stockholm, mål nr 2282-03, och Socialstyrelsens ställningstagande i frågan visar att det är
den behandlande läkarens uppfattning som skall styra vad som är egenvård och vad som är sjukvård i det enskilda fallet. Liksom i det fall som avgjordes i kammarrätten har hans personliga assistenter utfört de insatser som man nu vill kalla sjukvård som egenvård under flera års tid. För att kunna utföra arbetsuppgifterna har assistenterna genomgått utbildning via
Andningsdispensären vid Danderyds sjukhus som har bekostats med hans assistansersättning. Hans behandlande läkare, [läkaren], konstaterar att skötsel av en tracheostomi alltid lämnas till
patienten själv efter noggranna instruktioner. På grund av sitt funktionshinder kan han inte sköta den typen av uppgifter på egen hand.
Försäkringskassan bestrider bifall till överklagandet och anför i huvudsak följande. Det råder ingen tvekan om att [mannen] har behov av personlig assistans 24 timmar per dygn samt
dubbelbemanning under denna tid. Frågan i målet är dock hur stor del av assistansbehovet som berättigar till
assistansersättning med stöd av LASS. Av åberopat läkarintyg från [läkaren] framgår att läkaren bedömer att
tracheostomivården i [mannens] fall är att betrakta som egenvård. Av handlingarna i målet framgår dock att de assistenter som utför hjälp med sugning och skötsel av tracheostomin har genomgått utbildning och att det finns delegation för detta. Trots intyget finns därför skäl att anse att insatserna är sjukvårdande insatser. Upplysningsvis tillämpade Försäkringskassan vid tiden för det överklagade beslutet även innehållet i ett dokument om samverkan mellan Stockholms läns landsting och kommunerna i länet till ledning för bedömningen av hur fördelningen skulle göras mellan olika typer av insatser och vilken huvudman som skulle ha
kostnadsansvaret. I dokumentet talas om olika "nivåer" på de insatser som vederbörande är i behov av. Utgångspunkten är att hälso- och sjukvårdsinsatser utförs efter delegering. Ansvarig handläggare på Försäkringskassan gjorde på grundval av
dokumentet och övrig utredning [mannens] ärende bedömningen att 25 procent av insatserna var att hänföra till sjukvårdande
insatser som skulle bekostas av landstinget och att
Försäkringskassan skulle stå för övriga insatser. Bedömningen har bekräftats av [läkaren] (skrivelse med rubrik "förfrågan hos läkare, daterad 26 oktober 2005) som angivit att [mannen]
tillhör "nivå 2", vilket enligt bilagan innebär att
kostnadsfördelningen skall vara sådan att landstinget svarar för 25 procent. Försäkringskassan anser mot bakgrund av det ovan anförda att 25 procent av de insatser [mannen] är i behov av skall bedömas som sjukvårdande insatser och inte ersättas med stöd av LASS.
[Mannen] har därefter anfört bl.a. följande. Hans funktions- hinder, livssituation och assistansbehov är i stort sett
oförändrat sedan föregående prövning. Den enda förändring som skett är att han inte längre behöver assistans av tre personer vid de tillfällen han tidigare beviljats detta, utan hans behov tillgodoses nu genom assistans av två personer dygnet runt. Han godtar den minskning av assistanstiden som avser tredubbla assistanstimmar, eftersom det föranleds av ändrade
förhållanden. I övrigt har hans behov inte minskat vare sig
till omfattning eller innehåll. Trots att assistansersättning
beviljas genom tidsbegränsade beslut måste man vid omprövningen ta hänsyn till insatsens karaktär och syfte. Det handlar om
personer vars funktionshinder är bestående och ofta ger ett livslångt stödbehov, och som därmed har ett särskilt stort behov av trygghet och kontinuitet. Förändringar i stödet innebär mycket ingripande konsekvenser för den enskilde.
Eftersom förutsättningarna för assistansersättning oförändrat föreligger och assistansbehovet inte heller har förändrats saknar Försäkringskassan laglig grund för att minska tidigare beviljad assistansersättning.
Vad gäller gränsdragningen mellan sjukvård och egenvård är det felaktigt att delegation utfärdats till de personliga
assistenterna. Från sjukvården har hela tiden uttryckts uppfattningen att de aktuella uppgifterna är att hänföra till egenvård. Däremot har han naturligtvis tillsett att de personliga assistenterna genom sjukvården fått tillräckliga instruktioner om hur uppgifterna skall skötas. I själva verket är uppgifterna inte svårare att sköta än många andra delar av hans omvårdnadsbehov. Även för övriga delar av assistansen ser han till att assistenterna får fortlöpande instruktioner och
fortbildning för att assistansen skall vara trygg och hålla god kvalitet. Det samverkansavtal som Försäkringskassan hänvisar till saknar relevans. I Socialstyrelsens vägledning framgår att en individuell bedömning skall göras och ansvarig läkares
bedömning tillmätas avgörande vikt. Som patient inom sjukvården saknar han det inflytande över stödets utformning som han har som assistansberättigad enligt LASS. Han kan inte acceptera att han fråntas inflytandet över stödet, och därmed inflytandet över sitt eget liv.
Försäkringskassan har slutligen anfört i huvudsak följande.
Försäkringskassan vidhåller sin tidigare anförda inställning i målet. Utredningen i målet ger vid handen att [mannens]
assistenter har delegation att utföra hjälp med sugning och skötsel av tracheostomin. I yttrande som avgivits i
Kammarrätten i Sundsvall av [en professor] anfördes att ansvaret för patient med respiratorvård åvilar landstinget och att respiratorvård överhuvudtaget inte kan komma ifråga som någon slags egenvård. Mot bakgrund av det anförda anser Försäkringskassan att de insatser som [mannen] är i behov av i samband med tracheostomin skall bedömas som sjukvårdande insatser, och därför inte ersättas med stöd av LASS.
UTREDNINGEN I MÅLET
I Försäkringskassans föredragningspromemoria anges följande.
[Mannen] tillhör personkretsen i lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). Han bor ensam i en lägenhet i centrala Norrtälje. Han har tidigare varit beviljad assistansersättning med 9 022 timmar per halvår från och med juni 2003. [Mannen] har sedan barndomen ett allvarligt
sammansatt handikapp på grund av en hjärnskada. Symptomen är psykisk utvecklingsstörning, motoriskt handikapp, samt
epilepsi. Han har mycket kramper. Sedan 1992 har han även fått diagnosen kronisk Guillian-Barrés, en nervinflammation som i [mannens] fall har medfört att han är helt förlamad. [Mannen]
har ett stort och omfattande hjälp- och stödbehov under dygnets alla timmar. På grund av förlamning är han ständigt i behov av hjälp av annan person. Han är också i behov av dubbelbemanning under dygnets alla timmar. [Mannen] är 190 cm lång och är mycket tung, varför det krävs dubbelbemanning då han skall vändas, läggas på bäcken och medicineras med "suppar" vid sina mycket svåra EP-anfall. Det behövs också dubbelbemanning då assistenterna hjälper [mannen] med sugning och skötsel av trachoestomin. [Mannen] behöver hjälp av två personer en till sex gånger per timme. Av utredningen framgår att [mannen] är i behov av att ha tre assistenter under ca en och en halv timme per dag. Den tredje assistenten skall hjälpa [mannen] med inköp av mat, att gå till apoteket etc.
I Försäkringskassans journalanteckningar den 30 augusti 2005 anges bl.a. följande. Vid telefonsamtal den 31 augusti 2005 med personal på Andningsdispensären vid Danderyds sjukhus intygar en sjuksköterska att en del av [mannens] assistenter har gått på utbildning på Andningsdispensären och det finns delegering av de sjukvårdande arbetsuppgifterna.
I läkarintyg, utfärdat av [en överläkare] den 25 oktober 2005, anges bland annat följande. På grund av andningssvårigheter är [mannen] tracheotomerad och är permanent behandlad med trachealkanyl. [Mannens] personliga assistenter hjälper honom med den dagliga skötseln och omläggning av tracheostomat samt hjälp med sekretsugning i de djupa luftvägarna. Skötseln av en tracheostomi lämnas alltid till patienten själv efter noggranna instruktioner. De flesta klarar detta utan problem och kan t.o.m. återgå i arbete. Har man som patient ett motoriskt handikapp kan anhöriga eller personliga assistenter ta över.
Det är dock fortfarande att betrakta som egenvård.
Tracheostomivården i [mannens] fall är att betrakta som egenvård. Det är även fortsättningsvis viktigt att [mannen] ges möjlighet att vistas i hemmiljö med hjälp av sina personliga assistenter.
I svar på förfrågan hos läkare den 2 november 2005 anger samma
överläkare att [mannen] tillhör nivå 2 gällande,
andningshandikappade patienter. Enligt en överenskommelse mellan Stockholms läns landsting och Stockholms stad, Nivåindelning för andningshandikappade patienter, innebär det att kostnadsfördelningen mellan landsting och kommun skall vara 75 procent för kommunen och 25 procent för landstinget. Enligt överenskommelsen är personer som tillhör nivå 2 rörliga eller har delvis nedsatt rörlighet och är i behov av insatser i form av övervakning och sugning under del av dygnet.
DOMSKÄL
Tillämpliga bestämmelser
Av 6 § LASS framgår att assistansersättning skall beviljas för ett visst antal timmar per vecka, månad eller längre tid, dock längst sex månader, då den enskilde har behov av personlig assistans för sin dagliga livsföring (beviljade
assistanstimmar).
Enligt 4 § LASS gäller bl.a. att assistansersättning inte lämnas för sjukvårdande insatser enligt hälso- och
sjukvårdslagen eller för tid då den funktionshindrade vårdas på en institution som tillhör staten, en kommun eller landsting.
Länsrättens bedömning
I målet är ostridigt att [mannen] har behov av personlig
assistans 48 timmar per dygn. Frågan i målet är hur stor del av assistansbehovet som berättigar till assistansersättning med stöd av LASS.
Assistansersättning lämnas inte för sjukvårdande insatser enligt HSL. Sådana insatser skall istället ersättas av
huvudmannen för sjukvård. En gränsdragning måste således göras mellan insatser som är att betrakta som egenvård och
sjukvårdande insatser som utförs under medicinskt yrkesansvar.
Socialstyrelsen har i sina allmänna råd om personlig assistans och sjukvårdsuppgifter (SOSFS 1996:9), i syfte att underlätta bedömningen av vad som betraktas som hälso- och sjukvård vid tillämpningen av LASS och LSS, uttalat bl.a. följande.
Som egenvård, d.v.s. icke sjukvård, räknas de uppgifter som ansvarig läkare normalt lämnar till patient eller anhörig att sköta om. Uppgifter som förutsätter mer omfattande instruktion och handledd träning av ansvarig läkare eller sjuksköterska är att hänföra till
sjukvård, oavsett vem som utför uppgiften.
Distinktionen mellan egenvård och hälso- och sjukvård måste göras för att avgöra vilken huvudman som skall finansiera insatser av sjukvårdskaraktär som utförs av personliga assistenter. Egenvård kan ingå i den personliga assistentens primära uppgift att hjälpa den funktionshindrade med allt som ingår i den dagliga livsföringen. Gränsen mellan sjukvårdande insatser och assistansuppgifter, liksom den personliga assistentens ansvar för olika sjukvårdsinsatser kan inte anges generellt utan är beroende av omständigheterna i varje enskilt fall. För att kunna dra gränsen mellan sjukvård och omvårdnad/egenvård måste som regel patientens ansvarige läkare göra en bedömning av vilka åtgärder som kan anförtros åt patienten eller anhöriga efter enklare instruktion, och därmed även åt en personlig assistent. De åtgärder som enligt läkarens bedömning endast kan utföras av viss behörig personal eller kräver viss sjukvårdsutbildning eller mer omfattande instruktion och handledd träning bör betecknas som sjukvård och därmed finansieras av
sjukvårdshuvudmannen.
[Överläkaren] har i läkarintyg uppgivit bl.a. att skötsel av en tracheostomi alltid lämnas till patienten själv efter noggranna instruktioner, att skötseln av tracheostomin fortfarande är att betrakta som egenvård även om personliga assistenter eller anhöriga måste utföra insatserna samt att tracheostomivården i [mannens] fall följaktligen är att betrakta som egenvård. Av svaret på den förfrågan som Försäkringskassan skickat framgår dock att den nivå som samma läkare angett gälla för [mannens]
del medför att 25 procent av kostnaden för hans totala hjälpbehov skall bekostas av landstinget. Denna
kostnadsfördelning är emellertid inte kommenterad explicit av läkaren och det förefaller osannolikt att denne endast ett fåtal dagar efter upprättandet av läkarintyget har ändrat
uppfattning i frågan om egenvård. Enligt länsrättens mening kan inte heller uppgifterna som en sjuksköterska lämnat till
Försäkringskassan i denna fråga anses medföra att skötseln av [mannens] tracheostomi inte är att betrakta, som egenvård. Mot bakgrund av [överläkarens] bedömning i läkarintyget finner därmed länsrätten att skötseln av trasheostomin är att betrakta som egenvård.
Då [mannens] hela behov av personlig assistans, inkluderat skötseln av tracheostomin, därmed utgör tid för vilken
assistansersättning enligt LASS kan medges är han berättigad till assistansersättning under 48 timmar per dygn.
Överklagandet skall därför bifallas och [mannen] förklaras berättigad till assistansersättning under 48 timmar per dygn.
HUR MAN ÖVERKLAGAR, se bilaga (Dv 3104/1a).
Anna Sivlér länsrättsfiskal
I länsrättens avgörande har även deltagit [tre nämndemän]
Föredragande har varit [en länsrättsnotarie].
