S:t Lukas utbildningsinstitut Psykoterapeutprogram, 90 hp
Examensuppsats på avancerad nivå, 15 hp VT-2015
En inblick i trauma hos personer med krigsupplevelser genom analys och jämförelser av deras drömmar
An insight into trauma by subjects with war experiences through analysis and comparisons of their dreams
Författare:
Leyla Ferngren
Innehållsförteckning
1 Inledning... 1
2 Teoretisk bakgrund ... 2
3 Tidigare forskning ... 6
3.1 Empiriska vetenskapliga studier ... 7
3.2 Erfarenhetsbaserade studier ... 6
4 Frågeställningar ... 7
5 Metod ... 8
5.1 Undersökningsdeltagare ... 8
5.2 Datainsamlingsmetoder ... 8
5.3 Bearbetningsmetoder ... 8
5.4 Genomförande ... 9
5.5 Reliabilitet och Validitet ... 10
6 Forskningsetiska frågeställningar ... 11
7 Resultat ... 11
8 Diskussion ... 19
8.1 Metoddiskussion... 19
8.2 Resultatdiskussion ... 20
8.3 Förslag till fortsatt forskning ... 22
Referensförteckning ... 23
Bilaga 1 ... 25
Bilaga 2 ... 27
Bilaga 3 ... 28
Abstract
Introduction: Trauma affects dreams and its processing skills of content. An important point is that the etiology of PTSD is considered to be a traumatic experience that can lead to recurrent nightmares. Today there are many people in the community who suffer from trauma and trauma-related problems making the development of trauma theory be of central importance for providing good treatment. The aim of this study is to contribute knowledge about how traumatic experiences are processed in dreams with a focus on affects and interactions with other people that can lead to further development of psychodynamic trauma theory.
Research questions:
What are the differences in dreams between the groups in terms of emotions ?
What are the key themes present in both groups dreams and how does it look in comparison between the groups?
Method: The used method is a combined quantitative and qualitative approach where 60 dreams from former war veterans studied and compared in two groups.
Results: Results of the study demonstrate traumas negative effects on affect regulation skills and relationships. It also highlights both the dream's meaning as an entrance to the psychic life to gain insight into how traumatic events and affects handled, and the function of dreaming in affect regulation as an important processing factor for trauma.
Discussion: The study results are in many aspects in line with previous research and theory, but in particular, two aspects of the results deserve to be highlighted:
The dream as an entrance for the psychic life: 1. how traumatic events and affects handled; 2. Which factors could be of importance in the processing of trauma.
Keywords: Trauma, PTSD, Dreams, Affect regulation
Sammanfattning
Inledning: Trauma påverkar drömmar och dess bearbetningsförmåga av innehåll. En viktig punkt är att etiologin av PTSD anses vara en traumatisk upplevelse som kan leda till återkommande mardrömmar. Idag finns det många personer i samhället som lider av trauma och traumarelaterade problem vilket gör att utveckling av traumateorin får en central betydelse för att erbjuda bra
behandlingsmetoder.
Syftet med studien är att bidra med kunskap om hur traumatiska upplevelser bearbetas i drömmarna med fokus på affekter och interaktioner med andra människor som kan leda till vidareutveckling av psykodynamisk traumateori.
Frågeställningar:
Vad finns det för skillnader i drömmarna mellan grupperna i avseende på affekter?
Vilka centrala teman förekommer i båda gruppernas drömmar och hur ser det ut i jämförelse mellan grupperna?
Metod: Den metod som använts är en kombinerad kvantitativ och kvalitativ ansats där 60 drömmar från tidigare krigsveteraner studeras och jämförs i två grupper.
Resultat: Studiens resultat visar traumats negativa effekter på
affektregleringsförmåga och relationer. Det lyfter också fram drömmens betydelse som en ingång till det psykiska livet för att få inblick i hur traumatiska händelser och affekter hanteras, samt drömmandets funktion i affektreglering som är en viktig bearbetande faktor för trauma.
Diskussion: Studiens resultat är i många avseenden i linje med tidigare forskning och teoribildning, men särskilt två aspekter av resultatet förtjänar att lyftas fram:
Drömmen som en scen för det psykiska livet: 1. hur traumatiska händelser och affekter hanteras; 2. vilka faktorer kan tänkas vara bearbetande för trauma.
Nyckelord: Trauma, PTSD, Drömmar, Affektreglering
1 Inledning
Många människor med erfarenheter av traumatiska händelser bor idag i Sverige och de ökar i antal varje år. Varje år söker mellan 40000–60000 människor asyl i Sverige (Migrationsverket, 2013) däribland många flyktingar med traumatiska erfarenheter från krig. Enligt Frans et al. efter människoförvållade katastrofer som krig, flyg- och färjekatastrofer samt terroristattacker riskerar mellan 30-60 % att drabbas av PTSD de närmast följande åren (Frans, Rimmö, Åberg & Fredrikson, 2005). Många av de individerna möter vi ofta inom vården då de söker för olika symptom efter sviterna av det de varit med om. Vid dessa tillfällen framträder stora variationer i hur de hanterar sitt trauma.
Det händer ofta att de traumatiserade vi möter på psykiatriska kliniker säger att de önskar att få ”det” avlägsnat. Många har uttryckt att de önskade att det gick att få bort ”det” med en operation i hjärnan eller andra ställen i kroppen. Oftast är det den kroppsdel som särskilt utsattes för fysiskt trauma kan upplevas som icke- kroppsegen. Dessa försök till avlägsnande av ”traumat” vittnar om hur en del upplever traumat, som något främmande som har trängts in i personens psyke och kropp. Traumat har inte smälts ner eller inlemmats med den egna historien utan ligger där som ett fientligt element. Återkommande mardrömmar är också något dessa patienter ofta rapporterar om och klagar över. Mardrömmar är vanligt förekommande hos personer med PTSD och kan utgöra en ingång till deras inre värld och traumat.
Om man tittar på det psykodynamiska fältet så ser man att relationen mellan drömmar och innehållet i drömmarna, drömarbetet och trauma inte är helt
klarlagda. Ett inte alltför ovanligt fenomen är att man betraktar de traumatiserades mardrömmar som icke-äkta drömmar, man tror att de endast är upprepningar av traumatiska upplevelser, att de saknar latent innehåll och den symbolisering och det drömarbete som kan kännetecknas för äkta drömmar (Lansky, 1995). Det kan kanske vara en av förklaringarna till varför det inte funnits tillräckligt mycket intresse och forskning för traumatiska mardrömmar .
Vi befinner oss alltså i situationen att de behandlingar som erbjuds till
traumatiserade personer är de som är i enlighet med den rådande uppfattningen om trauma, vilket inte alls behöver vara baserat på evidens från tillgänglig kunskap eller vetenskap och är beroende av den ekonomi och resurs som finns till hands inom respektive klinik/mottagning. Självklart kommer psykoterapeutens
orientering i teorierna också påverka vilken slags hjälp personen ska få.
PTSD anses idag vara ett allvarligt ohälsotillstånd och kunskap om PTSD blir alltmer betydelsefull. PTSD har flera negativa effekter på individens psykologiska, kognitiva, kroppsliga och sociala funktioner. Man behöver således vidareutveckla traumateori inom det psykodynamiska fältet och på det viset skapa ett än mer adekvat och professionellt omhändertagande av den patientgruppen. I den här studien används förklaringsmodeller utifrån ett psykoanalytisk och
psykodynamiskt synsätt på trauma och drömarbete. En central tanke i studien är således att bidra till fördjupning av förståelsen för påverkan av trauma på
drömarbetet att genom att studera ett antal berättade drömmar av
krigstraumatiserade män med aktuell PTSD och tidigare ställd PTSD diagnos.
2 Teoretisk bakgrund
PTSD
Begreppet utvecklades efter att man har studerat soldater som deltog i Vietnam kriget under 70-talet, däremot diagnosen PTSD präntades först 1980 i
diagnostiska systemet (DSM-III, 1983). Det finns ett antal kriterier som ska uppfyllas varav bara ett är att man har blivit utsatt för trauma. Det finns många som har haft traumatiska erfarenheter men inte uppfyller PTSD. Trauma är däremot nödvändigt för utveckling av PTSD (se bilaga 1 för fullständiga kriterier enligt DSM-5 (DSM-5, 2013).
Av patienter med ett färskt PTSD-tillstånd blir 30 % återställda inom ett år, medan >30% drabbas av kroniska symtom. Prognosen är bättre för nydebuterade fall som snabbt kommer under behandling (http://www.internetmedicin.se).
PTSD anses idag vara ett allvarligt ohälsotillstånd som har flera negativa effekter på individens psykologiska, kognitiva, kroppsliga och sociala funktioner.
Det finns även diagnoserna komplex PTSD och DESNOS, Disorder of Extreme Stress, Not Other Specified, dessa räknas till trauma typ II, som används vid upprepad traumatisering. I denna studie användes PTSD diagnos kriterier varvid ytterligare fördjupning i komplex PTSD och dissociationsproblematik faller utanför ämnet för uppsatsen
Trauma
Enligt Van der Kolk innebär trauma en extremt påfrestande händelse och situation som varken kan undflys eller hanteras av individens tillgängliga resurser (Van der Kolk, 2000).
Det finns ett flertal teorier om trauma, dessa olika teoriinriktningar skiljer sig i förståelsen av trauma. Det finns många motsvarande olika terapiriktningar för behandling av trauma, dessa riktar sig till olika delar beroende på hur man förstår trauma och traumatisering.
Idag diskuteras hur vi ser på PTSD, relevansen av diagnosen utifrån att det inte är den traumatiska upplevelsen i sig som är avgörande utan man måste ta ett
helhetsgrepp kring vad varje individ har haft med sig i livet innan traumat och hur dennes liv och erfarenheter efteråt påverkar i utvecklande av PTSD. En
undersökning av Varvin (2012) lyfter fram betydelsen av att betrakta
posttraumatiska tillstånd utifrån ett bio-psyko-socialt perspektiv. Enligt Varvin har traumatisering på upplevelsenivå följande egenskaper(Varvin & Rosenbaumb, 2003):
Något fruktansvärt sker
Det finns ingen som hjälper
Det finns ingen som bryr sig
Det psykodynamiska synsättet erbjuder två huvudsakliga förklaringsmodeller för trauma: psykoekonomisk modell samt objektrelationell modell (Bohleber, 2007)
Psykoekonomiska modellen:
Vid traumatiska situationer uppstår hög spänning och ångest som översvämmar det förvarslösa och hjälplösa jaget. Denna automatiska ångest upplevs
obestämbart och saknar objekt. I ett första försök till kontroll, försöker jaget att omvandla den automatiska ångesten till signalångest, vilket gör det möjligt för den absoluta hjälplösheten att transformeras till förväntan. Jaget utvecklar därmed en inre aktivitet och upprepar traumat aktivt i en försvagad version med hopp om att styra över det. Därmed internaliseras situationen med yttre faror och ångesten symboliseras och är inte längre obestämd och objektlös. Traumat får således en hermeneutisk struktur och blir därmed möjligt att besegra. Den ekonomiska aspekten av automatisk ångest har betonats som en nyckel till den traumatiska upplevelsen (Baranger, 1988). De menar att ångesten med sin psykiska
obestämbarhet och objektlöshet är själva traumat. Den traumatiserade personen försöker kontrollera och lindra det rena traumat genom att ge det ett namn och införliva det i ett begripligt kausalt beteendesystem.
Eftersom människan inte kan leva utan mening och förklaringar, försöker hon att ge traumat en särskild mening och historia.
”I människoblivandet är den affektladdade tidiga barn-föräldrarelationen särskilt viktigt.” (Matthis, 2006). Det infantila jaget är inte helt hjälplöst om det kan minnas vårdnadsgivaren-moderns- bild. I en situation där inget sånt objekt är tillgängligt blir ångesten det enda svaret.
Objekt Relations teori:
Enligt objektrelationsteoretikerna drabbas objektrelationen av en större skada än den fysiska. Balint betonade att den traumatiserande effekten i en situation beror på huruvida en god relation redan finns mellan barnet och objektet (Balint, 1969).
I den mån den drabbade kan minnas modern-vårdnadsgivaren kan skadan förmildras. Som senare studier (Steele, 1994) bekräftar, sker största skadan hos barnet när våldet har utövats av vårdnadsgivaren. Denna synpunkt vidgar förståelsen för den psykiska verkligheten i en traumatisk situation.
När stora trauman inträffar, sker inte bara skador på den interna objektrelationen utan ett totalt sammanbrott för den skyddande, stabiliserande interna
kommunikation hotar.
Ett sådant sammanbrott av den empatiska processen i den kommunikativa dyaden mellan självet och dess goda interna objekt inträffade t.ex. hos de människor som traumatiserats i Förintelsen (Lemma & Levy, 2004). Tron på godheten hos människorna förstörs. En katastrofisk isolering uppstår, som paralyserar jaget, förintar det och kvar blir dödsskräck, hat, skam och förtvivlan (Cohen, 1985).
Denna modell beskriver hur förlust av interna objekt leder till behov av empati, projiceras sedan på förövarna vilket resulterar i en internalisering av förövaren, den så kallade identifikation med aggressorn. Den traumatiska effekten blir att meningsbyggande strukturer bryts ner och fragmenteras vilket leder till att traumat inte kan integreras i det övriga psykiska livet utan förblir en främmande och ointegrerad del.
Sammanfattningsvis anser Bohleber (Bohleber, 2007) att det krävs både
objektrelations teori och psykoekonomisk modell för att beskriva traumat. Den destruktiva traumatiserande kraften förblir överväldigande och spränger sönder den psykiska strukturen och kan inte bindas genom mening. Ett trauma innebär även att interna och externa objekt förstörs.
Enligt Varvin et al. (Varvin, Fischmann, Jovic, Rosenbaum, & Hau, 2012) är trauma inte bara (eller huvudsakligen) ett minnespår från det förflutna (explicit minne), utan ett pågående problem i att reglera negativa känslor, en dysfunktion som speglar störningar i symboliseringskapacitet. De menar att posttraumatiskt störningar är i grunden en störning av symboliserings funktion.
Drömteori
Freud använde drömmen som modell för att bygga upp metapsykologin som begreppsapparat som grund för den psykoanalytiska teorin. Han betonar att det är viktigt att förstå hur drömbilderna uppstår för att förstå psykopatologi och hur man terapeutiskt kan påverka dem (Freud, 1900). Freud betonade drömmen som modell för all psykisk verksamhet och utvidgade betydelsen av drömmen som modell att omfatta även fantasier, dagdrömmar och omedvetna tänkande som ständigt pågår.
Det betyder att drömarbetet ständigt finns i vårt tänkande och är källan för själva förmågan till psykisk bearbetning (Silfverskiöld, 2000). ”Drömmen är i grunden inget annat än en form för vårt tänkande, som möjliggjorts genom det sovande tillståndets villkor. Det är drömarbetet som skapar denna form, och bara denna är det väsentliga i drömmen, förklaringen till dess särart”.
Traumatiska drömmar
Enligt Bion är drömmandet ett slags tänkande där vi drar oss till en inre värld där drömlivet representerar det omedvetna fantasilivet och uttrycksformen skiljer sig från vårt medvetna språk och tänkande. Drömmande är en funktion för psyket för att omvandla upplevelser och intryck till lämpliga material för integrering, meningsskapande och på så vis skapar ett medvetande. Om man misslyckas med att omvandla sina intryck och erfarenheter till lämpliga material för drömtankar, samlas dessa i psyket utan assimilation. Dessa osmälta material kan alltså inte omfattas av psyket så att de kan användas t ex som drömtankar för att skapa mening av dem, alltså misslyckas att drömma om dem. Bion har uttryckt det som att den som inte drömmer kan inte heller vara vaken(Bion, 1962). Hur är det då med traumatiska upplevelser, går det att drömma om dem i den meningen Bion menar med drömmande? I förordet till Freuds Drömtydning har Andras Pöstényi skrivit att ”vissa villkor måste vara uppfyllda för att en psykisk apparat skall kunna fungera enligt lustprincipen. Bland annat gällde det att åter ge systematisk plats i teorin åt traumat. Traumat kan karakteriseras som en situation där man, så länge den varar, ännu inte är i stånd (eller satts ur stånd) att önska, därför en av företeelserna som ligger bortom lustprincipen” (Pöstényi, 1996, s. 8). För den traumatiserade skär vardagshändelser rakt genom och skapar upplevelser av traumakaraktär för att det saknas symboliseringsförmåga som kan skapa den
nödvändiga ”mentala distansen” för att kunna integrera tankar och känslor, med Winnicotts ord ”lekutrymme”. Utan ”lek” finns det inga alternativ och möjligheter att tänka om realiteten utan den blir fast, hård och genomträngande brutal. Det manifesta är detsamma som det latenta. Enligt (Fischmann, 2013)i den typiska trauma drömmen är drömmaren ofta sätter sig i den observerandes roll, befinner sig i en extrem svår situation, livshotande omständigheter, svåra plågor och ingen som hjälper. Personer som har (utvecklat) symboliseringsförmåga är aktiva i drömmarna, är i en fortfarande plågsam situation men med hopp om att ”något kan göras” för att komma ut hopplösa situationer.
Hartmanns drömteori och analys modell:
Ernest Hartmann var en psykiatri professor och ordförande för International Association for the Study of Dreams, en av de främsta forskarna i drömmande, sömn och personlighet, han skrev totalt 9 böcker och över 350 artiklar i
ovannämnda ämnen.
Hartmann betraktar den psykiska funktionen som ett kontinuum där ena änden utgörs av drömmar då vi sover och i den andra änden är det vakna livets rationella tänkande(Hartmann, 2008c). Däremellan ställer han dagdrömmandet,
fantasierandet, reverie, drömliknande tillstånd m.fl. Den rörelsen som sker mellan dessa punkter i hela fältet utgör psykets dynamiska rörelseutrymme och
potentialen för fruktbara och kreativa tankar för individen. Enligt Hartmann har drömmen viktig terapeutiskt uppgift: affektreglering och integrerande funktion vilka är just de delar som påverkas negativt av trauma. Han definierar
mardrömmen som en lång skrämmande dröm, vilket väcker den sovande. Han anser att just mardrömmen är mycket viktig ingång till den traumatiserades inre på grund av att det avslöjar drömmarens känslor genom att ge en beskrivande bild av dem.
Enligt Hartmann fyller drömmande ett flertal funktioner, sammanfattad enligt följande.
Drömmandet är en form av mental funktion bland många funktioner, i
drömmarna bygger vi förbindelselänkar som hjälper till att skapa förutsättningar att integrera upplevelser med resten av övrigt psykiskt material, detta arbete sker inte slumpmässigt utan styrs av affekter.
Drömmen består av rörliga bilder, bilder som metaforer för de underliggande känslorna hos drömmaren. Den centrala bilden (CI: Central Image) i drömmarna uttrycker drömmarens känslor och konceptualiserar drömmarens känslomässiga angelägenheter. CI är en slående, fångande, eller övertygande bild - inte bara en berättelse -; en bild som sticker ut genom att vara särskilt kraftfull, levande, bisarrt, eller detaljerad. Drömmar anses vara beskrivande metaforer, de representerar förklarande beskrivningar av drömmarens inre känslomässiga tillstånd. Drömmar blir generellt mer intensiva och kraftfulla efter traumatiska händelser.
Ju starkare känslor desto starkare är centralbilden (CII: Central Image Intensity).
Drömspråket består huvudsakligen av bild-metaforer d.v.s. styrs av liknelser snarare än de strikta ordningsreglerna såsom i rationella tänkandets revir.
Drömmen hjälper således oss att skapa och bygga om meningsfulla emotionella
minnessystem, som är grundstenen för vår individuella ”jag” och det gör det genom att väva in nytt material och integrera i det befintliga minnessystemet.
Hartmann menar att drömmaren som berättar om samma dröm flera gånger kan detaljerna komma att förändras/förvanskas men den centrala bilden förblir oftast densamma och påverkas föga av sekundära processer eller andra förvanskningar.
Ofta är den centrala bilden man minns trots att andra detaljer kan glömmas bort.
Han föreslår att undersökning av centrala bilden kan föra terapeuten närmare de affekterna som står i centrum för den drömmen.
Det finns en allmän tro om att mardrömmar är endast exakta repriser av den traumatiska erfarenheten. Hartmann har funnit att traumatiska drömmar förändras över tid och utökas med nya element, ofta finner man till exempel att drömmarens överlevarskuld vävs in i drömmen genom att t ex drömmaren ser sig själv som döende och brodern som överlevande (Hartmann, 1996). Det kan tolkas som skuld över brodern som faktiskt blev dödad medan drömmaren naturligtvis är överlevaren kom undan. Överhuvudtaget kan man se att drömmarna helt klart uppenbarar sig som kopplingar från traumat till drömmarens övriga vardagsliv, inte de fysiska händelserna men den emotionella upplevelsen av dessa (Hartmann, 1998). Mardrömmar enligt Hartmann är som coping mekanismer för att hantera påfrestning och drömmande är viktigt i krigsförhållanden av två skäl: För det första, exponering för traumatiska händelser kan ändra dröm innehåll och struktur, dels vissa
drömmar kan tjäna adaptiva och modulerande funktioner som skyddar
överlevandes mentala hälsa. Mardrömmar är vanliga bland personer med PTSD och sömnen avbryts inte sällan av uppvaknanden på grund av mardrömmar och på det viset försämrar sömnkvaliten hos dessa personer och sömnproblem är vanligt förekommande problem den gruppen.
Hartmann har utvecklat en egen analysmodell för drömmar och presenterat en skattningstabell (bil. 2). Enligt hans metod börjar man med att ta fram den
centrala bilden/bilderna så kallad CI i drömmen. Centrala bilden i drömmen dyker upp som en kännetecknande bild för drömmarens starka och överväldigande känslor. Hartmann ger flodsvågen som ett exempel på CI som ofta har rapporterats i drömmar efter traumatiska händelser. Bilden av en jättevåg som central image i hela drömmen och är stark beskrivande bild av drömmarens känsla av rädsla och hjälplöshet. Intensiteten i känslan skattas i en skala från 0 till 3 (med intervall på 0,5. 0 motsvarar ingen intensitet och 3 motsvarar mesta möjliga intensitet), den så kallade CII (Central Image Intensity) är måttet på motsvarande känslans styrka. Hartmann har en lista med olika affekter varvid man väljer ut två affekter som är kopplade till CI (se bil. 2 för komplett lista). På det viset får man fram de starkaste centrala affekterna från drömmen vilket enligt Hartmann ligger bakom själva drömmen och skapar drömbilderna. Samtliga skattningar matas sedan i skattningstabellen.
3 Tidigare forskning
Tidigare forskning har främst intresserat sig av återhämtning från trauma.
Forskning specifikt för återhämtning från PTSD är begränsad. Intresset i REM- och NREM-sömn under 60- och 70-talet gjorde att drömforskning fick rampljus
under den perioden. På den tiden trodde man på att drömmar förekom enbart under REM-sömn. Undersökningar visade att detta inte stämde, utan man kunde ha drömmar utanför REM-sömnen (Hartmann, 2008c).
3.1 Empiriska vetenskapliga studier
I en studie av Varvin et al. (2012) har drömmar studierats hos de som var med i Bosnienkriget. Man kunde observera traumatiseringens påverkan på den psykiska verksamheten och funnit att testgruppen hade avsevärda störningar när det gäller kognitiva funktioner, relationsmönster, symboliseringsförmåga och
affektreglering.
I en studie av Hartmann har drömmarna jämförts före och efter 9/11/01 hos 44 personer. Dessa hade sedan länge skrivit ner sina drömmar innan 9/11 och fortsatt skriva även efter händelsen. Man har i studien jämfört drömmarna hos samma personer före och efter. Resultaten visar att det finns klart koppling mellan den underliggande affekten i traumat och drömmens central image (CI) och dess intensitet samt understykt att drömmar efter trauma inte är exakta upprepningar av traumatiska händelsen (Hartmann, 2008a). Trots att samtliga deltagare hade sett händelserna från 9/11 på tv flera gånger, fanns det inte en enda dröm som
innehöll faktiska bilder som visade flygplan som kör in i höga torn eller något liknande. Enligt Hartmann beror detta på att drömmar skapar nya kopplingar och att drömmar är inte bara repriser utan är själva skapande.
Det finns belägg från en annan studie där man har studerat drömmar från 412 psykologistuderande och sett att det finns samband mellan stress och
mardrömmar och att mardrömmar har en adaptiv funktion. Författarna föreslår att betrakta mardrömmar som del av den psykologiska läkningsprocessen för att assimilera traumatiska händelser (Picchioni, Goeltzenleucher, Green, Convento, Crittenden, Hallgren, Hicks & Robert, 2002).
3.2 Erfarenhetsbaserade studier
Hartmann har skrivit flera artiklar och gjort s.k. informella studier allt i från enstaka patienter till grupper av patienter där han diskuterar, utvecklar och bevisar argument för drömarbete generellt och hur drömarbete påverkas hos
traumatiserade personer (Hartmann, 1998)
Han har även gjort flera studier där han testar reliabiliteten för sin drömanalys modell (Hartmann, 2008b)
Varvin (Varvin, 2003) diskuterar komplexiteten av konsekvenserna av trauma och beskriver en modell för en psykoanalytisk metod för behandling av dessa
patienter, med fokus på störningar i symbolisering och mentaliseringsförmåga orsakad av trauma.
4 Frågeställningar
Syftet med studien är att bidra med kunskap om hur traumatiska upplevelser bearbetas i drömmarna med fokus på affekter och interaktioner med andra människor som kan bidra till vidareutveckling av psykodynamisk traumateori.
Vad finns det för skillnader i drömmarna mellan grupperna i avseende på affekter?
Vilka centrala teman förekommer i båda gruppernas drömmar och hur ser det ut i jämförelse mellan grupperna?
5 Metod
I denna studie valdes både kvantitativ och kvalitativ metod för att bäst kunna svara på frågeställningarna. Studiens data består av drömberättelser i text. De kan analyseras med en kvantitativ metod som genererar mätvärden för statistiska beräkningar och jämförelser. Drömberättelserna lämpar sig även för tematisk analys som är en kvalitativ metod för att lyfta fram och fördjupa delar av materialet.
5.1 Undersökningsdeltagare
Deltagarna hämtades ur studien ”Psychobiology of PTSD” som gjordes under 2004-2008 (Varvin et al., 2012) och var ett EU-projekt. Deltagarna var
krigsdrabbade män delaktiga i Bosnienkriget, samtliga hade PTSD från början och vid den tiden studien gjordes hade en del av dem återhämtat sig.
Deltagarna undersöktes inom ramen för studie om fysiologiska stressindikatorer av trauman i ett sömnlaboratorium (för att registrera deras sov profil under natten). De som angav att de hade mardrömmar, undersökdes med psykologiska mätinstrument och väcktes ur sin sömn för att återberätta sin dröm.
Kontrollgruppen "matchades" mot personer som inte hade aktuell PTSD (men som tidigare haft denna diagnos) och som hade varit utsatta för samma
krigsstressorer (war stressors: torture, combat, death, etc.) som deltagarna i testgruppen. Det har inte gjorts något urval av testgruppen. Det fanns alltså ingen möjlighet att påverka urval av testgruppen, men de kunde matcha en
kontrollgrupp som hade varit utsatta för samma stressorer men INTE hade PTSD diagnosen kvar.
I denna studie har 60 av dessa drömmar använts indelade i två grupper.
Testgruppen var diagnostiserade med PTSD (n=30) och kontrollgrupp tidigare diagnostiserade med PTSD (n=30).
5.2 Datainsamlingsmetoder
Studiens objekt tillbringade två på varandra följande nätter i sömnlaboratorium och fick berätta sina drömmar för två serbiska psykoanalytiker. Drömberättelserna spelades in på band och översattes sedan till engelska.
5.3 Bearbetningsmetoder Kvantitativ del
I den kvantitativa delen har 60 drömmar kodats enligt Hartmann’s analysmodell.
Beskrivning av Hartmann’s drömanalysmodell steg för steg:
Ta fram en eller två CI (Central Image) samt skatta CII (Central Image Intensity) i en skala från 0 till 3 (intervall på 0,5. 0 motsvarar ingen intensitet och 3 motsvarar mesta möjliga intensitet.)
Välja ut två affekter som är kopplade till CI från den befintliga listan.
Komplett lista med affekter finns i Bil. 2.
Mata sedan in alla värden och texter i tabellen (se bil.2)
Därefter analyserades data för statistisk signifikans genom beräkningar där testgruppen och kontrollgruppen jämfördes i avseende på CII (Central Image Intensity) och förekomst av affekter (1-18) enligt Hartmann’s modell (utförligare beskrivning av denna analysmodell finns under teori delen).
Hartmann’s analys modell valdes utifrån att han har forskat om drömmar och trauma, har gett ut fler tal böcker samt publicerat artiklar om ämnet uppsatsen handlar om. Hans drömanalysmetod skulle dessutom passa studiens data som består av drömberättelser. Metoden skulle också hjälpa lyfta upp de viktiga delarna, nämligen vilka affekter som framträder i drömmen, också hur dessa hanteras och bearbetas i drömmen. Andra intressanta teoretiker som övervägdes att välja var Ulrich Moser och Ilka von Zeppelin men valdes bort för att litteratur var på tyska som jag inte behärskar.
Kvalitativ del
Tematisk analys valdes för att analysera drömmarna (Hayes, 2000). Tematisk analys innebär att man väljer ut teman som framkommer under analys av materialet. I denna studie utgick analysen från det empiriska materialet och undersökte de olika teman som har framträtt.
Texten har behandlats enligt de riktlinjer som gäller för tematisk analys för att ta fram ett antal teman som belyser och fördjupar materialet utifrån studiens syfte och frågeställningar.
5.4 Genomförande Kvantitativ del
Databearbetningsmetod:
Efter rater träning med handledare, analyserades sammanlagd 60 drömmar av forskaren i enlighet med Hartmanns skattningssystem. Skattningarna av förekomande affekter skedde utan att veta om drömmen kommer från
testgruppen eller kontrollgruppen. När först samtliga 60 drömmar hade skattats klart, avslöjades vilka grupper dessa drömmar tillhörde. De statistiska
beräkningarna gjordes med hjälp av statistikprogram SPSS version 22.
Kvalitativ del
Efter avslutad kvantitativdel gjordes också en kvalitativundersökning med tematisk analys på samtliga 60 drömmar för att få fram centrala teman i
drömmarna för att fördjupa materialet samt för vidare jämförelser. Vid det läget var det känt för forskaren vilka drömmar som tillhörde test respektive
kontrollgrupp.
(28) Tillvägagångssättet för tematisk analys beskrivs steg för steg enligt nedan:
Det första steget av bearbetningen av materialet var att genomföra en lodrät analys, vilket innebär att varje drömberättelse läses igenom i sin helhet och nyckelord markeras som är relevanta för frågeställningarna.
Efter det struktureras materialet under ett antal olika koder med hjälp av nyckelord utifrån meningsinnehåll och ämnesområde. Metoden tillåter att man pendlar fritt mellan koderna och texten och på det viset ändrar, tar bort eller lägger till nya koder som är relevanta för studien. Man får på det viset fram ett antal temata.
Dessa temata reducerades sedan till ett antal teman som definierades och namngavs.
Sedan gjordes genomsökning i drömberättelserna för varje tema för sig för att komma åt data som återkommer på flera ställen.
Till slut definierades de slutgiltiga teman och dess subkategorier.
Ett antal citat valdes ut för att illustrera varje tema ytterligare som
dessutom ger läsaren möjlighet att få insyn på hur forskaren har gjort valet av tema.
I den tematiska analysen omarbetades namnen och definitionen av koderna flera gånger, likaså ändrades placeringarna av citaten under olika teman. Sedan
jämfördes drömmarna i test och kontrollgruppen utifrån de teman och betraktelser dels hur och vad som skiljer dessa.
5.5 Reliabilitet och Validitet Kvantitativ del
Reliabilitet avser att det som mäts kommer fram på ett tillförlitligt sätt och att mätningen ska gå att reproducera, det vill säga ha inter-rater reliabilitet. Det kan testas genom att låta flera personer mäta och sedan jämföra hur mätningarna stämmer överens.
Hartmann (1998, 2008c) beskriver att det finns god överensstämmelse mellan olika personers skattningar. Han och hans kollegor har gjort studier för att testa inter-rater reliabilitet av CII skattning och kommit fram till att det ligger på r = 0,70 (r=.90 är cutoff värde).
Det verkar vara svårare att få god inter-rater reliabilitet på den enskilda känslan som avbildas av drömsscenen eftersom det finns 18 känslor att välja emellan. Men det är ganska bra överenskommelse mellan olika bedömare när känslorna är grupperade i tre kategorier: 1) rädsla/skräck och hjälplöshet/sårbarhet (#1-2); 2) andra negativa känslor (#3-10); 3) alla positiva känslor (#11-18).
Med validitet menas att man verkligen mäter det man har haft för avsikt mäta (Langemar, 2008). Hartmanns metod avser analys av drömmar vilka just utgör studiens data. Denna metod är särskild användbar i studien eftersom det mäter intensitet och undersöker känslorna från drömmarna vilka är viktiga markörer för att svara på studiens frågeställningar.
Kvalitativ del
Under analysarbetet har dialog förts med handledare kring de teman som framkommit och dess relevans för studien, även användning av citat har
(28) diskuterats genomgående. Dessutom ges läsaren möjlighet att värdera de slutsatser
som sedan dras genom att också belysa teman med citat.
Reflexivitet är ett begrepp som används inom den kvalitativa metoden och betyder att forskaren försöker lägga sina föreställningar åt sidan och låta de olika temana framträda i tematisk analys. Under analysen påverkas forskaren ändå i viss utsträckning av sin förförståelse så kallad reflexivitet (Langemar, 2008). I den här studien kan min förförståelse som blivande psykoanalytiker och psykoterapeut ha påverkan på studieresultatets tillförlitlighet. Eftersom min förförståelse färgats av både de teorier jag har studerat, men också av det egna arbetet med traumaoffer på olika sätt, samt egen livserfarenhet och sist men inte minst den egna
psykoanalysen kan ha påverkat objektiviteten.
I studien sattes avgränsningen vid att omfatta 60 drömmar. Om nya drömmar skulle tillföra nya teman till studien är oklart. Langemar skriver om validitet i kvalitativa studier utifrån mättnad (Langemar, 2008). De huvudsakliga teman som framkom kan tänkas vara tillräckliga för att besvara den här studiens
frågeställningar i den omfattningen. Möjligtvis skulle en större studie kunna omfatta ännu fler kategorier som berör de metapsykologiska fenomenen eller leder till att ytterligare subkategorier skulle kunna framträda.
6 Forskningsetiska frågeställningar
Forskaren kom inte i kontakt med deltagarna utan fick enbart läsa de
transkriberade texterna av drömnarrativ. I den ursprungliga studien där man har samlat all data har man tagit hänsyn till etiska överväganden enligt följande: man har konstaterat att studien fyller ett gott ändamål genom bidrag till att förbättra för individer med PTSD (Etikregler för humanistisk- och samhällsvetenskaplig forskning, VR 1999) och EU-projektet har blivit etikprövad. Man har inhämtat samtycke till studien d.v.s. deltagarna har getts kunskap om studien och
möjligheten att avbryta deltagandet närsomhelst.
7 Resultat
Här redovisas analysresultaten utifrån Hartmanns drömanalysmodell (Hartmann, 2008c) där data jämförs mellan grupperna och utgör den kvantitativa delen av uppsatsen för att besvara på den första frågeställningen om vilka affekter som förekommer i drömmarna.
Kort beskrivning av bearbetningen: Resultat från skattningsformulär matades i en enkel databas i Excel vilket sedan exporterades till SPSS. Efter test om
normalfördelning i resp. grupp gjordes ett T-test på CII för analysera skillnader mellan grupperna (signifikansnivå: p≤.05) (Borg & Westerlund, 2012).
Sedan testades normalfördelning och skillnad mellan grupperna vad gäller affekttabellerna (känsla1 och känsla2). Resultat visade ingen skillnad mellan grupperna. I nästa steg skapades nya variabel genom att slå ihop alla de 18 känslorna från listan (se bil. 2) och dela de i två grupper (negativa och positiva känslor). Enligt Hartmanns teori är de första 10 känslorna i listan negativa känslor och resterande 8 är positiva känslor. Sedan testades om det fanns signifikant
(28) skillnad mellan grupperna i avseende på kvalitet på känsla: 1-10 negativa känslor
får värdet -1, 11-18 positiva känslor får värdet +1. Resultatet visade ingen skillnad mellan grupperna beträffande positiva respektive negativa känslor.
I nästa steg skapades en ny variabel: ”Traumaaffekt”(består av 1 och 2 från
emotionslistan d.v.s. 1. fear, terror vs 2. helplessness, being trapped/immobilised ) med test om normalfördelning och signifikansprövning. Slutligen skapades
ytterligare variabler för samtliga negativa känslor från emotionslistan (3-10) och prövningen av normalfördelning samt signifikanstest för bägge grupperna genomfördes.
Först jämförs medelvärdet på CII mellan grupperna och resultat redovisas i Diagram1. Testgruppen har signifikant högre medelvärde jämförd med kontrollgruppen.
Diagram 1
I nästa steg skapades en ny variabel ”Traumaaffekt” från affektlistan 1. Fear, terror och/eller 2. Helplessness, vulnerability, being trapped, being immobilized.
Resultatet mellan grupperna redovisas i Diagram 2.
Diagram 2
Enligt resultaten från studien finns det stöd för att testgruppen fortfarande har PTSD symptom vilket kan ses i form av att känslor av extrem rädsla, terror, hjälplöshet förekommer oftare i deras drömmar, nämligen 13 (43,3%) i jämförelse med kontrollgruppen som endast har 2 (6,7%) (chi-2 = 10,76 , p=0,001, riktad hypotes).
(28) Det slutliga testet handlar om affekten ilska och dess förekomst i grupperna. Av
de resterande negativa emotionerna från 3-10, är det bara ”anger” som skiljer mellan grupperna.
Kontrollgruppen hade i högre utsträckning förekomst av ilska (26,7%) jämförd med testgruppen som har (3,3%) i drömmarna.
Sammanfattning av resultat:
Det är således 60 drömmar som utgör grunden för resultatet av studien och resultatet kan sammanfattas enligt nedan:
Medelvärdet av intensiteten av drömbilden (CII) är signifikant högre i testgruppen. Resultatet redovisas i Diagram 1.
De två första negativa känslorna från Hartmanns emotionslista(1. fear, terror och 2.helplessness, vulnerability, being trapped, being immobilized) förekommer mycket oftare i testgruppen. Resultatet redovisas i Diagram 2.
Det visade sig att förekomsten av ilska bland andra negativa känslor var signifikant högre i kontrollgruppens drömmar jämförd med testgruppen.
Kvalitativ del
Materialet omfattade 60 drömmar och analysen gjordes med hjälp av tematisk analys, som enligt Hayes (2000) innebär att olika teman urskiljs. De olika teman utgörs av information som återkommer i drömmarna och redovisas nedan. Syftet med tematisk analys var att komma närmare materialet samt fördjupa förståelsen utifrån den andra frågeställningen.
I tabellen nedan presenteras de huvudteman och subkategorier som har framkommit under analysen.
Huvudteman Subkategorier
1. Platsen Beskrivning av platser
2. Personer Hur upplevs andra
a. Kända personer b. Okända personer c. Fientliga personer
3. Händelser Vad sker i drömmen
Traumatiska upplevelser
Upprepning av gamla traumatiska minnen Aktuella livshändelser
4. Interaktioner Relationen till andra
Hur upplever drömmaren sig själv i sin roll Samarbete
Passivitet/aktivitet
5. Avslutning av drömmen Finner lösningar på problem Olösta konflikter
Tvära uppvaknande/blir väckt av annan
(28)
1. Platsen: beskrivning av var drömmen äger rum
Testgruppen: Det är vanligare med okända platser, dessa platser kan vara öppna fält, skog, hav. En gemensam sak är att drömmarens beskrivning av platserna är ofta fattig och signalerar att han har ofta negativa känslor kopplat till platserna. De kända platserna är ofta knutna till fångläger, tortyrkammare, stridsfält och dylikt som har direkta kopplingar till kriget och traumatiska händelser.
Det förekommer också en del drömmar i testgruppen där platsen är kopplad till födelseort, hus och grannskap. I sådana drömmar framträder vanligtvis hotfulla situationer i närheten. Ofta händer det att okända människor dyker upp i ens hus eller i närheten av det och en känsla av otrygghet förmedlas trots att platsen är välbekant.
”You see, one dream was related...It is related to my birthplace.” ”It happened at my house, over there where i was born..and there is a big snow and 2 young men come in a red mini van and drive over that snow…I go over there to help them, and they also make plastic bags…I come to help them, and they said: ’There is no need, we will catch it fast and we go’.”
Kontrollgrupp: Hos kontrollgruppen finns generellt en större variation när det gäller var drömmen äger rum. Allt från nämnda platser till platser med mer diffusa drömlika beskrivningar som snötäckt landskap, skog, sjö eller floder,
fotbollsplaner.
Det förekommer kända platser som dessutom nämns med namn, en mera detaljerad beskrivning av platsen och drömmarens känslor gentemot platsen framträder.
”I'm walking in a forest,..it’s a place near x... it's in y” ”well, up there, by z, towards Bulgaria, fields, a beautiful countryside.”
2. Personer
a. Kända personer:
Testgruppen: Det förekommer kända personer och i de allra flesta fallen är de döda, döende, svikande eller på annat sätt ohjälpsamma personer. Drömmaren kan också vara den som sviker på olika sätt, genom att han inte kan hjälpa blir han den opålitliga eller inkompetenta, tar på sig skulden. De andra är oftast minst lika drabbade som drömmaren själv och omständigheterna kring vad som händer dessa personer är ofta dunkla och svåra att minnas för drömmaren.
”I dreamt about my aunt... and my deceased grandmother... I don't know how does it look like...I didn't have direct contact with my aunt and grandmother..I don't know what the matter is...”
Kontrollgruppen: Det förekommer många kända personer och upplevelserna av dessa är överlag varierande med många positiva inslag. Dessa personer är i högsta grad levande och involveras i händelserna tillsammans med drömmaren och är på hans sida, hjälper till för att lösa problem.
(28) Ibland förekommer utvecklade beskrivningar av hur man löser problemen
tillsammans med andra, hur man lyckas reda ut komplicerade förhållanden till ett bra slut.
”I dreamt about one buddy of mine, he was my friend and I went to his office to regulate something about my status or something...they were going to fix whatever it was I came for.”
b. Okända personer
Testgruppen: Upplevelserna är övervägande negativa med okända människor.
Rädsla och oro överväldigar drömmaren som blir paralyserad och inte kan ingripa.
Hot kan vändas mot honom själv. De drömmar som handlar om att drömmaren har ansvar för okända människor så känner han sig maktlös och misslyckas med eventuella uppdrag.
”P: Well, the first was like, I don't know, I'm in some cave and there was one older man abusing one woman, that's what I dreamt and after a longer period, when I wanted to react he came after me, when I told him something, I can't remember what exactly I told him, that moment I woke up, which means that if I didn't wake up it could be a
nightmare. ”
Kontrollgruppen: De okända personerna är representerade i olika skepnader, upplevelserna av dem är överlag neutrala eller positiva.
Det finns drömmar där drömmaren har till uppgift att hjälpa och rädda okända personer som lyckas.
”I dreamed about this kid who like found himself at a construction site and I was like passing by and there was this older women too his grandma I guess, I am not really sure; I pulled him out of some hole and like she was thanking me and what not, then she took me to meet the kid’s father and mother, and afterwards I went to her place and ate some cakes, there she kept convincing me that I needed to travel, to move out of this country, fly by plane. ”
c. fientliga personer
Testgruppen: Drömmarna präglas ofta av scener där fiender figurerar och händelserna är snarlika det krigstrauma som dessa drömmar oftast handlar om.
Fienderna är grymma, hotar och plågar drömmaren på olika sätt. Drömmaren känner sig hjälplös och är i underläge gentemot fienden som är fler och starkare jämförd med drömmaren och hans grupp om han har en sådan. I drömmen nedan kan man också se att en känd person blir sedan en fiende som dessutom fångar drömmaren, han blir förödmjukad och slagen på ett sätt som är
oförutsägbart för honom, vilket väcker känsla av andras svek och empatilöshet.
“...they completely surrounded the village from all sides and that they killed all, they captured me, they captured me, they came and they captured me. And they tortured me, they said «aha, there he is», and that guy who captured me he knew me well, he is from Croatia, he knew me well and I think it wouldn't happen in such a way; And he
(28) started to hit my head with his leg; He hit me once again and then I
woke up.”
Kontrollgruppen: Det är mindre vanligt med drömmar som involverar fiender. I den mån det förekommer så lyckas drömmaren göra sig vän med fienden eller samarbeta med fienden. När fiender förekommer så är drömmaren bara åskådare och inte själv offret. Drömmaren ingriper ofta med gott resultat.
“They were beating somebody up; a female colleague of mine was being lynched, a friend of mine from school days – before my very eyes; yes that’s right; I recognized one of them, and I asked him to let her go, she harmed no one, XX, how I thought of her is beyond me, she is a friend of mine from primary school and afterwards I dreamed about going back to y in z where I used to work and I stopped in to say hi to some friends, I found one”
3. Händelser: beskrivning av vad som händer i drömmen
Testgruppen: Det finns ofta återkommande drömmar som handlar om den traumatiska händelsen personen har varit med om. Drömmaren kommenterar att händelserna i drömmen har ägt rum i verkligheten. I vissa drömmar kan man förstå att drömmaren redan i drömmen kamouflerar obehagliga och smärtsamma minnen som gör drömmen mera uthärdlig.
“Yes, that was my dream, but it happened in reality. Well, now what is happening; and then I jumped on him and asked him “why are you provoking me?” I didn’t know what the situation was and two men in black camouflage uniform jumped. I didn’t write it down, the fact that they were in camouflage uniform, but they were; somehow I managed to escape and to run out of that hangar and when I got out it was raining, black rain, it was sizzling like hot oil.”
Kontrollgruppen: I drömmarna återfinns flera metaforer som bygger broar mellan den traumatiska historien och vardagslivet i nuet, försök till att få en kontinuitet över tid.
Drömmarna tar upp förluster och dess konsekvenser för överlevaren/drömmaren i en mera vardaglig kontext och i nutid, inte som återkommande mardrömmar med stridsscener.
Drömmarnas handlingar kretsar kring viljan att fixa saker och hitta lösningar på problem som lyckas:
“And then I had a good dream after that, a remarkable one, so to say, just before I woke up. A van is being repaired, down there at our bus stop -at the bus stop, a van – an accumulator, then we start it, there’s a problem, then there’s another one, so, it was a hard work, that was the last thing I dreamed of, we fixed it all, thanks God, we finished it all”.
4. Interaktioner med andra: vem gör vad, hur relationen/samarbetet med andra är
Testgruppen: Drömmarna involverar oftare situationer där samtliga är lämnade åt sina öden utan något god interaktion sinsemellan. Överlag är berättelserna diffusa
(28) kring just interaktionen, det är vanligt att drömmaren inte minns eller vet vad som
händer och vilka som gör vad. Drömmaren är oftare ensam och är mer i en observerande roll. Det förekommer också interaktioner som väcker skuldkänslor hos drömmaren, här kan man se att drömmaren anklagar sig för vad andra har blivit drabbade av.
Det verkar som att i de allra svåraste drömmarna har drömmaren svårt att återge känslor kopplat till upplevelserna, de känslor som framkommer är ofta
hjälplöshet, utsatthet och hopplöshet till följd av rädsla. I nedanstående dröm väcks dessa känslor i takt med att drömmaren tappar kontrollen över situationen och situationen blir omöjlig. Han vet inte vart han förs eftersom synen hindrats med en ögonbindel, upptäcker att i resan han hamnar återigen där han började dvs. i fånglägret vilket visar att inget hjälper, att det inte finns en utväg. Han kan inte fly trots försök, han blir bara jagad och slagen. Världen är på det viset oförutsägbar, fientlig och ingen hjälp finns att få från andra. Hur han än försöker så kan han inte komma undan, allt är meningslöst så han ger upp.
”P: Yes, I dreamt that I am in y and I got in a bus, and now, we are going and they put black blinds on our eyes. It was the second time that I dreamt that event. We were going out of y on the road to some unknown place and I didn’t feel it, and then we came;
I: You don’t feel, what is it that you don’t feel?
P: I don't feel where I go and suddenly we came to the place where we already were, that prisoners camp and then we went out, they took of the blinds and started to interrogate us. They asked me «XX», do I know that girl, I said «no» and one of them started to beat me with the police stick, he hit my shoulder, and they broke my shoulder.
I: Aha.
Patient: And at that moment, I tried to run away and one of them showed on two people and they started to;
I: Showed with his head?
P: Yes, with his head, I saw that, and I started to run, but there was no way out so the two of them got me and then I started to wander and she woke me.”
Kontrollgruppen: Bland drömmarna kan man notera att drömmaren vanligtvis aktivt involveras och samarbetar med andra. I drömmarna är det också vanligt med bråk mellan personerna och drömmaren kan själv hamna i bråk eller gräl med andra. På det viset redovisar drömmaren öppet ilska och andra aggressiva känslor.
Händelserna är metaforrika med detaljer som bygger kopplingar mellan det traumatiska förflutna/händelser och nutid genom att man för in vardagen och de aktuella händelserna i drömmarna. Man väver in material från dagsrester ihop med traumatiska event och på det viset fördjupar och integrerar olika psykiska material.
Interaktionerna handlar ofta om att lösa uppgifter tillsammans med andra och inbegriper även strävanden att ha det trevligt med andra. Det finns ofta tacksamhetskänsla, fridfullhet och goda önskningar gentemot andra personer.
”I was coming back from the washing-room and as I was entering the room where I had been before all of a sudden there were a lot of
(28) corridors and I couldn’t go through any of them, I couldn’t decide
where to go, and when I did decide where to go and which corridor to choose somebody tugged at my sleeve and it was as if he said `It’s me`.
I turned around and it was as though I recognized a girl who I had an interview with here regarding the dreams, and she said ``look who I brought with me``, I took a closer look and said ``ah yes that’s my friend`` and I said his name and all and he was like ``yes it’s me``. And I told him ``you came to the right place, I am here too``”
5. Avslutning av drömmen/drömmandet?
Testgruppens drömmar slutar utan lyckade lösningar. Det är ofta mardrömmar om att drömmaren tillfångatas, torteras eller på annat sätt utsätts för våld. Det är vanligt med tvära uppvaknande till följd av mardrömmarna; endera kan
drömmaren väcka sig själv eller blir han väckt av någon annan. I drömmen nedanför exemplifieras det: Drömmen präglas av destruktiva interaktioner och drömmaren är själv i ett utsatt läge med fiender som jagar honom. Han kan inte få hjälp av andra, hans vänner är i lika hopplöst och försvarslöst läge som han själv, inte ens bland vänner kan han känna sig trygg. Drömmaren kan inte stanna kvar i drömmen utan vaknar upp i skräck.
”I run in and house was, you know, old with ruined roof and there was my friend from my unit and I asked him “what is going on” and he said: “Be quiet, look at us” they were scratched and covered with blood. I wished to get out through the window but I saw soldiers, two of them approached me and said “you are exactly what we need, we are going to torture you, you will lie down and we will show you” and then I shouted “X, help me” and then I woke up.”
Kontrollgruppen: Det finns tendenser i drömmen som börjar med negativa interaktioner att finna en lösning som känts tillfredsställande för drömmaren som har drömt vidare till annat. Det finns även drömmar i denna grupp som är så traumatiska att drömmaren vaknar till följd av drömmen. Annars verkar det som att drömmen slutar utan att drömmaren vaknar.
Själva drömmen präglas ofta av möjligheter att vända även negativa interaktioner till mera neutrala så att drömmaren erövrar mera kontroll och makt över
situationerna. Någon/några personer kan dyka upp i drömmen och hjälper till att lösa problem. Mycket i drömmarna handlar om att lösa uppgifter och hitta lösningar och en inledande attityd är att det går att fixa allt, såren kan läka, trasiga apparater kan lagas och det går att få ro till slut.
”Yes well, about the water; I built my house in x, and the street where I built it had no water – so we dug and installed the water pipes, and that in itself (he laughs) is a vision, a desire to get the running water as quickly as possible. – Yes well; we are digging, and then the pipes; I used to work in a plumbing company where I learnt a lot about water piping, so I figured we might as well do it ourselves, and not pay anyone else to do it, you know. – ”
(28)
8 Diskussion
8.1 Metoddiskussion
Kvantitativa och kvalitativa ansatser kombinerades för att bäst svara på
frågeställningarna vilket styrker uppsatsens trovärdighet. Alla drömmar som ingår i studien är representerade i den statiska beräkningen och i tematisk analys
tydliggörs effekterna efter en traumatisk händelse på ett mer beskrivande sätt.
Analysmodellen som valdes passar bra för att finna viktiga teman i drömmarna och ger också möjlighet att få djupare förståelse för dessa.
De teoretiska utgångspunkterna som valdes har varit relevanta och belysande utifrån olika vinklar och gett möjlighet till att få helhetssyn på det annars så omfattande ämnet.
Även om den nuvarande studiens data är unik och riklig med tanke på variation och antal, har den flera begränsningar. Det omfattande ämnet och studiens omfattning tvingar forskaren att utesluta flera vinklar som både kan vara viktiga och intressanta. Stundtals har det känts begränsande. Sedan är det viktigt att poängtera att urval av personerna var enbart män som hade krigserfarenheter vilket begränsar studiens generalisering. Man kan inte heller utesluta om
drömmarna på något sätts påverkats av studiens design och man kan tänka sig att det har uppstått olika förväntningar hos deltagare och intervjupersoner kring att ”leverera” drömmar. En annan aspekt är förstås relationens betydelse och dess inverkan på drömmarna när deltagare har tillbringat tid med intervjuaren.
I den kvalitativa delen gjordes analysen med vetskap om vilka grupper drömmarna tillhörde. Det är möjligt att tänka att det skulle kunna påverka analysen och
resultatet av den kvalitativa delen. Forskaren har till sitt försvar att ett neutralt och utforskande förhållningssätt har antagits till materialet under hela arbetet och ingen kategorisering har gjorts av drömmarna under själva analys arbetet och därmed hävdar att analysresultaten kan anses vara trovärdiga.
8.2 Resultatdiskussion
Föreliggande studie har haft som syfte att bidra med kunskap om hur traumatiska upplevelser bearbetas i drömmarna med fokus på affekter och interaktioner med andra människor som kan bidra till vidareutveckling av psykodynamisk
traumateori.
Man har studerat krigsveteraner där alla har en gång haft PTSD men en del har återhämtat sig från det. Deltagarna har intervjuats och indelats i grupperna utifrån aktuell PTSD diagnos. Enligt resultaten finns det en hel del skillnader mellan grupperna vilka är intressanta utifrån studiens frågeställningar: Vad finns det för skillnader i drömmarna mellan grupperna i avseende på affekter? Vilka centrala teman förekommer i båda gruppernas drömmar och hur ser det ut i jämförelse mellan grupperna?
De teorierna som är grunden till diskussionen här är bl.a. Hartmanns drömteori samt det psykoekonomiska och objektrelationella teorier av trauma (Bohleber, 2007).
Testgruppens drömmar är betydligt mer intensiva känslomässigt jämförd med kontrollgruppen vilket styrker Hartmanns eget påstående om att han har sett bevis
(28) för att CII poäng är högre efter traumatiska händelser i de studier han gjorde
(Hartmann, 2008b).
Testgruppens upplevelse av extrem rädsla, terror, hjälplöshet och känsla av att bli totalt lamslagen inför en icke-förutsägbar omvärld är vanlig. Det bekräftar också Hartmanns påstående om vilka affekter som är mest framträdande i drömmarna hos traumatiserade. Kontrollgruppens individer verkar ha mindre besvär av dessa affekter. Enligt resultaten man kan påstå att det finns signifikant skillnad mellan grupperna i detta avseende eftersom extrem rädsla, terror, hjälplöshet
förekommer oftare i testgruppen i jämförelse med kontrollgruppen.
Ilska som är en mer aktiv känsla i jämförelse med känslor av terror, rädsla och hjälplöshet förekommer i mycket låg grad hos testgruppen men är den mest förekommande affekten hos kontrollgruppen. Ilskan kan tänkas då ha varit hjälpsam i bearbetandet av traumat hos kontrollgruppen. Det undvikande beteendet som uppkommer till följd av att man känner sig hjälplös kan vara hindrande för att ens försöka, på det viset leda till att man förblir passiv och söker ingen lösning. I det avseende kan man se att aktivering av ilska är någon form av högre psykisk försvar mot denna passivitet. Kraften i ilskan kan ha bidragit till modet att pröva olika lösningar trots rädslan.
I kontrollgruppen uppvisar drömmarna teman som kontroll över situationer, problemlösning, samarbete med andra mm. Det bekräftar Hartmanns påstående om att drömmar bygger nya kopplingar och på det viset bidrar till psykiskt
bearbetning av konfliktfyllda erfarenheter. Drömmandet i kontrollgruppen bygger kopplingar mellan nytt och gammalt material och ett absorberande och
integrerande av traumat sker. Kontrollgruppens mardrömmar innehåller fler markörer för emotionell bearbetning, som mer artikulerade och modulerade känslouttryck. I testgruppen saknas denna sorts koppling, drömmarna fortsätter fastna i negativa processer utan att drömmaren kan ta sig ur dem. Mardrömmarna har ofta repetitiva inslag men har också tillökats med nya element. Den
smärtsamma insikten ”jag är vid liv; han är död” verkar etsat sig fast i minnet och vittnar om överlevarens skuld. Mardrömmar med det elementet kan fortsätta plåga personen under många år (Barrett, 2001).
Sammantaget tyder dessa fynd på att testgruppens drömmar speglar underskott i emotionell reglering, t.ex. skräck eller våld i drömmarna får dem att vakna. Att vara jagad och närvaron av en ond kraft var de näst mest frekvent rapporterade teman för dessa mardrömmar.
Resultaten stämmer överens med DSM-5 klinisk beskrivning av mardrömmar som involverar våld och hot om våld mot överlevnad och trygghet. Kontrollgruppen har generellt färre traumadrömmar jämfört med testgruppen. Testgruppens drömmar orsakar oftare i abrupta uppvaknanden vilket kan tänkas försämra sömnkvaliten hos denna grupp. Kontrollgruppens drömmar tenderar till mindre intensiva mardrömmar och tvära uppvaknanden är mera sällsynta hos dem.
Resultaten har redovisats utifrån olika teman; platser, personer, interaktioner, händelser och avslut av drömmar.
I testgruppens drömmar är okända platser och människor förenat med negativa aspekter och upplevs ofta som fientliga. Utifrån objektrelationsteorin kan man dra slutsatser om att dessa personer har förlorat tilliten till en trygg värld som befolkas av vänliga empatiska människor (Bohleber, 2007). Ett barns trygghetsbehov måste
(28) ha tillgodosetts för att barnet ska uppleva nyfikenhet mot sin omvärld och våga
närma sig det. Hos testgruppen verkar som om brister i inre goda objekt och skyddande intern kommunikation bidragit till de negativa effekterna av traumat.
Kontrollgruppens drömmar innehåller flera goda interaktioner med andra vilket kan förklaras med att individen har förmågan att interagera med andra utifrån det objektrelationella teorin, att det finns en tillit till andra goda och egna interna goda objekt. Att det finns försök till lösning av problem och flera lyckade lösningar ytterligare demonstrerar förmågan att härbärgera och reglera starka affekter.
Förmåga att stå ut med starka negativa affekter är klart nedsatt i testgruppen där vi ser att i flesta fall slutar mardrömmen att individen väcker sig själv. Även i denna grupp finns försök till att hitta lösningar och interagera med andra men dessa misslyckas ständigt. Man skulle kunna se dessa försök som en halvvägs del till en lösning. Enligt den psykoekonomiska modellen (Baranger, 1988) översvämmar ångesten jaget vilket gör det förvarslöst och hjälplöst och i en dröm är enda vägen ut att vakna. Enligt samma teori skulle man kunna betrakta drömmen som ett försök till att skapa en förmildrad version av traumahändelsen i syfte att
överkomma det. Då kan man betrakta drömmen som ett bearbetningsverktyg och genom att studera drömmarna kan man också få syn på var individen befinner sig i läkningsprocessen. Att utforska och hjälpa till att tolka drömmarna kan ses som ett önskvärt stöd i bearbetning av trauma.
I alla teman ingår naturligtvis affekterna som hör hemma där. Sammantaget kan sägas att stå ut och härbärgera psykisk smärta är betydelsefullt för bearbetning av trauma. Världen har förlorat förutsägbarhet för den traumatiserade, det är inte längre vad det en gång var. Omvärlden är svekfull och opålitlig, det går inte att förstå och se mening med den fasa omvärlden utsätter en för. Ett brott från den gemensamma symboliska ordningen vilket kännetecknar trauma krossar
möjligheten att förena inre och yttre verklighet på ett meningsfullt sätt (Varvin, 2003). Personen hamnar i ett tillstånd som kan kallas själsligt exil: en känsla av tomhet och utanförskap som i sin tur väcker en mängd svårhanterliga känslor av aggression, skuld och skam.
Slutdiskussion:
Studiens resultat är i många avseenden i linje med tidigare forskning och teoribildning, men särskilt två aspekter av resultatet förtjänar att lyftas fram:
Drömmen som en scen för det psykiska livet: 1. hur traumatiska händelser och affekter hanteras; 2. vilka faktorer kan tänkas vara bearbetande för trauma.
Sammanfattningsvis så tycks det finnas ett värde i att ta hänsyn till att dessa slutsatser bygger på drömteorin som förutsätter att dröminnehållet även speglar sinnestillstånd och oro i vakenhet. Dagsrester och aktuella stimuli ”både inre och yttre” sätter igång drömscenariot och drömmen ger på så vis möjlighet till koppling mellan stimuli ”nytt material” och traumatiska händelse ”gammalt material”. Integreringen av det traumatiska sker bland annat genom att kasta ljus på hur stimuli sätter igång affekter som är hemmahörande i traumat. I det vakna livet är det vanligt att affekterna hålls avskilt från det traumatiska materialet men i drömmarna kan affekterna inte längre genom psykiska försvar hållas borta utan blottläggs i primära processens domän; det omedvetnas verk, drömarbetet.
Därav är det intressant att diskutera huruvida drömmar kan ha en bearbetande effekt hos PTSD drabbade.
(28) Trauma påverkar individer på olika sätt och under PTSD finns flera möjliga
subkategorier som bland annat dissociation, somatisering, amnesi, med flera. En förändring i personlighetsorganisationen är välbekant bland traumaoffer (Varvin
& Rosenbaumb, 2003):, man kan tänka sig att en mera adaptiv förändring kommer till stånd bland de som återhämtar sig från PTSD medan en mera rigid och regressiv förändring utmärker dessa som ännu har de svårigheterna. PTSD kriterier: svårigheter att reglera affekter och aggressionsutbrott är exempel på ett mera rigida mönster. Ilskan som affekt avspjälkas helt från traumahändelsen i syfte att överleva. Istället tranformeras den till introjicering av förövaren samt identifikationen med denna. Denna isolerade affekt – ilska, istället evakueras i andra situationer, helt oväntad och inadekvat. Medan hos den återhämtade
personen finns förändringen på den nivån att realiteten i dåtid/traumat accepteras.
Traumatiska minnet betraktas då som integrerad i ens personliga historia, alltså inte längre som främmande element som inskjutits.
Således kan vi säga att den traumatiserades dröm innehåller viktiga ledtrådar till individens inre psykiska liv och genom att titta på drömmarna och dess
organisation kan vi också få en uppfattning om inre psykiska processer.
I studiens data finns inga uppgifter om personernas bakgrund utifrån de objektrelationella aspekterna vilket är en begränsning för att ta fram de bearbetande faktorerna för traumat. Enligt teorin beror den traumatiserande effekten i en situation på huruvida en god relation redan funnits mellan barnet och objektet. I den mån den drabbade kan ha tillgång till inre skyddande objekt kan skadan förmildras. Å andra sidan har tidigare studier med Förintelseoffer bekräftat att ett sammanbrott av den empatiska processen i den kommunikativa dyaden mellan självet och dess goda interna objekt kan inträffa när individen utsätts för mycket svåra trauman.
En annan viktig aspekt i bearbetning av trauma skulle givetvis vara vilket liv den traumatiserade lever och vilka skyddande faktorer som finns att tillgå i dennes aktuella liv som kan tänkas vara bearbetande för trauma. Eftersom det inte heller finns några sådana uppgifter i studiens data så kan man inte ta dessa i beaktande i analys av resultatet. Hur dessa personer har byggt upp sina liv efter kriget och traumatiska händelser är intressanta, har de bildat/behållit familjer, har de jobb och socialt nätverk osv. drömmarna avspeglar hur drömmaren lever sitt vardagliga liv: tänker särskild på en dröm från studien där drömmaren arbetar och får hjälp från andra för att dra in vattenledningar i sitt nybyggda hus. Hur han i
drömberättelsen kommenterar stolt över att han med andras hjälp kunnat klara av rörarbetet själv och lyckats utan att ta in professionell företag utifrån som skulle ha kostat massor av pengar.
8.3 Förslag till fortsatt forskning
Vidare forskning skulle kunna fokusera på hur somatisering och dissociation tar sig uttryck i drömmar för att fördjupa förståelsen kring dessa fenomen ytterligare och öka kunskapen om trauma. Även flera studier inom så kallade återkommande mardrömmar behövs för att åskådliggöra dess förändringsprocesser.
Sammanfattningsvis bör framtida forskning använda paradigmen att studera drömmar för att få veta mer om inre psykiska bearbetningsprocesser.
