Allmänt om fritt val av hjälpmedel

I augusti 2007 gav regeringen Hjälpmedelsinstitutet (HI) i uppdrag att samordna genomförandet av en försöksverksamhet för fritt val av hjälpmedel. Syftet var att pröva hur den enskilde kunde ges möjlig-het att själv välja hjälpmedel, vilket antogs kunna leda till ökad kon-kurrens mellan företag och bidra till en förbättring av kvaliteten och utbudet av hjälpmedel, liksom lägre kostnader.29 Under åren 2007 till 2009 bedrevs försöksverksamhet med fritt val av hjälpmedel i lands-tingen i Kronobergs län, Stockholms län och Södermanlands län. Ett antal kommuner inom Kronobergs och Södermanlands län in-gick också i försöksverksamheten. Ambitionen var att prova syste-met med fritt val av hjälpmedel så brett som det var juridiskt och praktiskt möjligt.30 Efter omfattande juridiska utredningar gjordes bedömningen att s.k. eget ägande var den enda möjligheten att prova konceptet inom ramen för gällande lagstiftning.31

Den samlade bedömningen av de utvärderingar av försöksverk-samheten som gjordes på HI:s initiativ var att fritt val är ett bra komplement för den som vill och kan påverka valet av produkt. HI betonade dock vikten av att förskrivningsprocessen skulle finnas kvar som huvudalternativ. Gällande kostnaderna för verksamheter-na hade dessa inte påverkats i någon större utsträckning, men HI framhöll samtidigt att det rörde sig om en kort försöksperiod med ett lågt nyttjande av fritt val.32

Försöksverksamheterna resulterade i ett system med fritt val av hjälpmedel som i dag tillämpas i sex landsting och ett antal

29 Socialstyrelsen (2016). Utvärdering och konsekvensanalys av fritt val av hjälpmedel, s. 12.

30 Prop. 2013/14:67 s. 15.

31 a. prop. s. 16.

32 Hjälpmedelsinstitutet (2010). Större inflytande och delaktighet – Slutrapport från försöks-verksamheten Fritt val av hjälpmedel.

Delaktighet och självbestämmande SOU 2017:43

172

muner. Det är Kronobergs läns landsting, Region Skåne, Lands-tinget i Sörmland, Region Jönköpings län, Stockholms läns lands-ting och Uppsala läns landslands-ting samt fem kommuner i Kronobergs län och sju kommuner i Södermanlands län.

Fritt val av hjälpmedel är tänkt att fungera som komplement till traditionell förskrivning av hjälpmedel, för att ge hjälpmedels-användare större möjligheter att välja hjälpmedel och inte enbart vara hänvisad till det upphandlade sortimentet. Den nuvarande modellen innebär att hjälpmedelsanvändaren vänder sig till en skrivare, där en behovsbedömning sker. Om hjälpmedel ska för-skrivas, beslutar förskrivaren i samråd med användaren om tradi-tionell hjälpmedelsförskrivning ska ske eller om man ska tillämpa fritt val av hjälpmedel. Fritt val ska bara tillämpas om användaren själv vill få sitt hjälpmedel förskrivet på detta sätt. Om man beslutar att tillämpa fritt val av hjälpmedel, överlåter förskrivaren till an-vändaren att utföra hela eller delar av förskrivningsprocessen som egenvård. Med egenvård menas en hälso- och sjukvårdsåtgärd som en legitimerad förskrivare inom hälso- och sjukvården bedömt att en person själv eller med hjälp av någon annan kan utföra. Bedömning-en av om hela eller delar av förskrivningsprocessBedömning-en kan utföras som egenvård är förskrivarens uppgift och ska beslutas i enlighet med vad som föreskrivs i Socialstyrelsens föreskrift Bedömningen av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård (SOSFS 2009:6). Egenvård är inte sjukvård enligt HSL. Om ansvar för vårdskador, bl.a. ersättning från patientförsäkringen, ska kunna göras gällande mot förskrivaren, krävs här att egenvårdsbedömningen är felaktig.

Efter beslut om egenvård får användaren en rekvisition på ett belopp och hjälpmedel. Rekvisitionen används som hel- eller del-betalning vid köp av hjälpmedlet. Hjälpmedelsanvändaren inhand-lar, äger och ansvarar därefter själv för hjälpmedlet. Hälso- och sjukvården har inget ansvar för hjälpmedlet eller för vilket hjälp-medel användaren valt. Däremot har hälso- och sjukvården kvar sitt uppföljningsansvar för patientens habilitering och rehabilitering.

Här ska framhållas att även inom ramen för den ordinarie för-skrivningsprocessen kan ett s.k. enskilt ärende initieras när det be-fintliga sortimentet inte tillgodoser patientens behov. Ett särskilt beslut fattas då om varför det är nödvändigt att gå utanför det upp-handlade sortimentet. I dessa fall är det sjukvårdshuvudmannen som äger hjälpmedlet och det kan följaktligen återanvändas om behovet

SOU 2017:43 Delaktighet och självbestämmande

skulle upphöra. Dessutom gäller patientförsäkringen vid eventuella vårdskador. Det är intressant att notera att enligt Socialstyrelsen finns det ingen gemensam bild bland förskrivarna av vad som skiljer fritt val från möjligheten att via särskilt beslut gå utanför sortimentet för att tillgodose användarens behov.33

De sjukvårdshuvudmän som i dag använder fritt val av hjälp-medel har valt att tillämpa systemet inom olika hjälphjälp-medelsom- hjälpmedelsom-råden. Hur systemet med fritt val av hjälpmedel tillämpas skiljer sig också åt mellan huvudmännen. Man har även valt att lösa frågan om service på olika sätt. Servicekonto eller servicecheck kan lämnas för vissa hjälpmedel. Dessa är tänkta att användas av användaren för att finansiera reparationer och reservdelar under hjälpmedlets beräk-nade livstid.

Enligt Socialstyrelsen har målgruppen för fritt val varierat över tid sedan starten 2007.34 I regeringens ursprungliga uppdragsbe-skrivning angavs att försöksverksamheten skulle omfatta personer som bedömts ha ett behov av insats i form av hjälpmedel och vidare att verksamheten skulle riktas till personer med ett långvarigt behov av hjälpmedel. I HI:s slutrapport 2010 anges att det ska finnas ett hjälpmedelbehov som förskrivaren har bedömt och utöver det ska användaren ha tillräcklig insikt i och erfarenhet av sin funktionsned-sättning, rehabilitering/habilitering och hjälpmedelsbehov för att kunna göra ett bra val. Vidare sågs det som en förutsättning att användaren skulle kunna använda sitt hjälpmedel utan risk för sig själv eller andra. I HI:s förskrivarstöd från 2011 anges emellertid endast att om förutsättningarna för förskrivning av hjälpmedel är uppfyllda, beslutar förskrivare och patient i samråd att tillämpa fritt val. I praktiken har verksamheterna utarbetat lokala kriterier för vilka målgrupper som kan vara aktuella. Dessa skiljer sig åt med avseende på bl.a. ålder, funktionsnedsättning och hjälpmedels-behov. Enligt Socialstyrelsen är modellen otydlig i sin konstruktion. Det finns ingen tydlig och samlad bild av vilken den avsedda mål-gruppen är, till vilka information ska ges eller på vilka grunder fritt val ska tillämpas.35

33 Socialstyrelsen (2016). Utvärdering och konsekvensanalys av fritt val av hjälpmedel, s. 16.

34 a.a. s. 15.

Delaktighet och självbestämmande SOU 2017:43

174

Under 2011 tillkallades en särskild utredare med uppgift att lämna förslag om hur ett system med fritt val av hjälpmedel kan utformas samt tydliggöra vissa frågor för att stödja, underlätta och främja införandet av fritt val av hjälpmedel i kommuner och lands-ting. Utredningen lämnade betänkandet Hjälpmedel – ökad delak-tighet och valfrihet (SOU 2011:77). Utredningen föreslog en ny lag om valfrihetssystem inom hjälpmedelsförsörjningen, som skulle till-lämpas när kommuner och landsting beslutar införa valfrihets-system. Förslaget innebar att den enskilde skulle få välja leverantör och produkt och ersättningen för hjälpmedlen skulle vara bestämd utifrån olika behovsnivåer. Flertalet remissinstanser avstyrkte för-slaget eller uttryckte tveksamhet. Förför-slaget genomfördes inte.

I prop. 2013/14:67 Mer inflytande för den enskilde i valet av hjälp-medel föreslogs i stället att HSL och patientsäkerhetslagen skulle ändras så att det tydligare framgår att sjukvårdshuvudmannen ska erbjuda den enskilde att välja hjälpmedel när det finns olika hjälp-medel tillgängliga, dvs. om tillhandahållandet är förenligt med gällan-de upphandlingslagstiftning. Den enskilgällan-des val ska tillgodoses om gällan-det med hänsyn till den enskildes behov och till kostnaderna för hjälp-medlet framstod som befogat. Vidare anfördes bl.a. följande (s. 1).

Genom propositionen vill regeringen betona att landsting och kom-muner inom ramen för gällande lagstiftning kan välja att erbjuda för-skrivning genom fritt val av hjälpmedel med s.k. eget ägande. Den en-skilde ges då möjlighet att välja hjälpmedel utanför det ordinarie sor-timentet. I de landsting och kommuner där förskrivningsmöjligheten med fritt val har införts är även detta, förutom de olika hjälpmedel som finns i det ordinarie sortimentet, ett tillgängligt alternativ för till-handahållandet av hjälpmedel, förutsatt att det för den enskilde är lämpligt med fritt val.

En orsak till att en lag om valfrihetssystem inte ansågs böra införas var den s.k. Upphandlingsutredningens slutsatser (SOU 2013:12). 7.4.2 Erfarenheter av fritt val av hjälpmedel

Socialstyrelsen har nyligen haft i uppdrag av regeringen att ut-värdera och göra en konsekvensanalys av systemet med fritt val av hjälpmedel.36 Bland annat skulle det undersökas hur

SOU 2017:43 Delaktighet och självbestämmande

huvudmännens kostnader skulle komma att påverkas om fritt val av hjälpmedel skulle ges en vidare spridning, varmed avses både att antalet fria val skulle öka men också att modellen skulle gälla för fler hjälpmedelsområden och patientgrupper. Vidare skulle kon-sekvenserna för den enskilde undersökas och belysas, liksom hur tillhandahållandet av hjälpmedel som en integrerad del av habili-tering/rehabilitering påverkas om hjälpmedel i stor utsträckning förskrivs genom s.k. egenvårdsbeslut. I december 2016 lämnade Socialstyrelsen sin rapport där de utvärderat fritt val av hjälpmedel; Utvärdering och konsekvensanalys av fritt val av hjälpmedel.37

Intentionen med fritt val av hjälpmedel var ursprungligen att verksamheterna skulle erbjuda en stor grupp hjälpmedelsanvändare möjlighet att friare välja hjälpmedel. Enligt Socialstyrelsens kart-läggning har den målsättningen inte realiserats. Med undantag för hörselområdet omfattar förskrivningar via fritt val mindre än 1 pro-cent av alla hjälpmedel som förskrivs i de aktuella landstingen och kommunerna. Fritt val omfattade 2015 ungefär 800 hjälpmedel på alla hjälpmedelsområden utom hörselområdet. Denna volym har varit oförändrat låg sedan verksamheten startade. Som en jämförelse för-skrevs drygt 676 000 individmärkta och drygt 920 000 icke individ-märkta hjälpmedel under 2014 för att kompensera rörelsenedsätt-ningar samt kognitiva och kommunikativa funktionsnedsättrörelsenedsätt-ningar, hörapparater undantaget.38 Samtidigt kan konstateras att få för-skrivare informerar om fritt val och att de som informerar endast gör det sporadiskt. Ingen systematisk informationsgivning sker utom på hörselområdet (s. 16). Enligt utredningens mening ligger det nära till hands att anta att volymerna skulle öka om informationen om fritt val blev bättre och att den låga användningsgraden således inte utgör ett tillförlitligt mått på hur användarna ser på möjligheten till fritt val.

Inom hörselområdet har fritt val av hjälpmedel fått större sprid-ning. Där sker också en systematisk informationsspridning till an-vändare gällande möjligheterna att få hörapparat förskriven på tradi-tionellt sätt eller tillhandahållen via fritt val av hjälpmedel. Årligen förskrivs hörapparater till drygt 85 000 personer i Sverige.39 I

37 Socialstyrelsen (2016). Utvärdering och konsekvensanalys av fritt val av hjälpmedel.

38 Socialstyrelsen (2015). Indikatorer inom hjälpmedelsområdet.

39 Hörselskadades riksförbund (2014). Myternas marknad, Svensk hörselvård – från behov till business, s. 70.

Delaktighet och självbestämmande SOU 2017:43

176

Stockholm är det drygt 80 procent av hörapparaterna som förskrivs med fritt val. I Skåne var det 65 procent (2014), men efter en upphandling som breddade sortimentet vid förskrivning har andelen sjunkit till 38 procent (2015).40 Det är endast Stockholm och Skåne som tillämpar fritt val inom hörselområdet.41 Hälften av alla rekvisi-tioner gäller kvinnor och hälften män.

Användares delaktighet ökar inte genom fritt val av hjälpmedel Den viktigaste datakällan som Socialstyrelsen planerade lägga till grund för sin utvärdering var en brukarundersökning riktad till samtliga hjälpmedelsanvändare som nyttjat fritt val under 2015. Stockholms läns landsting önskade dock inte delta i en sådan under-sökning. Eftersom det landstinget står för 70 procent av de hjälp-medel som erhållits med fritt val, avstod Socialstyrelsen från den planerade undersökningen. I stället inhämtades uppgifter från bl.a. Myndigheten för delaktighets brukarundersökning Rivkraft, en panel med cirka 1 400 personer med olika typer av funktionsned-sättningar. Av 1 226 svarande som uppgav att de använder hjälp-medel uppgav 303 st. att de kände till fritt val. Av dessa var det 68 st. som hade använt sig av fritt val. Av dessa svarade 40 st. att de tyckte det var bra att få välja själv.

Socialstyrelsens kartläggning av hjälpmedelsanvändarnas erfaren-heter och synpunkter kring fritt val av hjälpmedel visar att fritt val av hjälpmedel i sin nuvarande form inte resulterat i en ökad upplevd delaktighet. Tillgängliga patientdata inom hörselområdet visar till och med att i Skåne är delaktigheten signifikant högre om hör-apparaten valts utifrån regionens sortiment än via fritt val.

Förskrivares erfarenhet av fritt val av hjälpmedel

Socialstyrelsen genomförde också sex fokusgruppintervjuer med 36 förskrivare från län som tillämpar fritt val. Många hade reser-vationer gällande dagens modell för fritt val.42 De flesta förskrivare

40 Socialstyrelsen (2016). Utvärdering och konsekvensanalys av fritt val av hjälpmedel, s. 19 och 21.

41 a.a. s. 7.

SOU 2017:43 Delaktighet och självbestämmande

tyckte att det är positivt att kunna gå utanför det upphandlade sor-timentet för att bättre tillgodose användarens behov. Många ansåg dock att det var bättre att fatta s.k. enskilt beslut när användarens behov inte kan tillgodoses inom ramen för det upphandlade sorti-mentet, eftersom man då kan undvika de negativa följderna av fritt val (t.ex. i fråga om service). Fritt val ansågs säga mer om det upp-handlade sortimentets brister än om önskan hos användaren att verkligen äga sitt hjälpmedel.

I intervjuerna med förskrivarna framkommer vidare tydligt att förskrivare är väldigt återhållsamma med information om fritt val. Detta synes bero bl.a. på tveksamhet om det i det enskilda fallet finns förutsättningar för ett beslut om egenvård. Om man är osäker på om patienten klarar av att informera sig om utbudet och köpa och använda ett hjälpmedel på egen hand, väljer man att inte infor-mera alls om fritt val. Det kan vara ”svårt att motivera för patienten att den inte är kapabel att välja hjälpmedel”. Många förskrivare uppgav att de hellre förskriver ett hjälpmedel än skriver en rekvi-sition. De värnar sin roll som förskrivare. Vidare ansågs det prob-lematiskt att patienten kan köpa ett hjälpmedel som inte skulle ha förskrivits med hänsyn till patientsäkerheten. Som ett exempel nämns små elmopeder, vilka har fördelen från användarens syn-punkt att de går in i hissen, men brister från patientsäkerhetssyn-punkt. I fall där hjälpmedelanvändaren själv finner att det valda hjälpmedlet inte fungerar som det var tänkt, kan man bli tvungen att förskriva ett nytt hjälpmedel samtidigt som ingen annan kan ta över det hjälpmedel som införskaffats genom fritt val och inte blev bra. Majoriteten av förskrivarna ansåg att de flesta användare inte vill äga sina hjälpmedel eftersom de inte vill ansvara för service och underhåll. Detta sågs som en avgörande förklaring till det låga ut-nyttjandet av fritt val. Ett exempel är att rollatorer förekommer inom fritt val, men inget landsting eller kommun har något service-konto för detta. Om rollatorn går sönder måste alltså användaren bekosta reparationerna själv. Vid tydlig information i detta avseende, väljer många användare att få hjälpmedel förskrivna på traditionellt sätt i stället. Många användare med fritt val verkar få problem med att hitta reservdelar och någon som reparerar hjälpmedlet. Ett pro-blem som lyftes fram är att många vänder sig till förskrivaren i tron att hjälpmedelscentralen ska hjälpa till med service, även om man varit tydlig med att detta inte gäller vid fritt val. Det kan också hända

Delaktighet och självbestämmande SOU 2017:43

178

att hjälpmedelsanvändaren kommer tillbaka när det är tomt på service-kontot och vill ha en ny förskriven rullstol, även om den gamla inte är ”slut”. Att en leverantör bedömer rullstolen som uttjänt, kan inte ses som liktydigt med en objektiv bedömning. Detta ”slöseri” med användbara hjälpmedel beskrivs i Socialstyrelsens kartläggning som problematiskt även från miljösynpunkt.

Ett exempel på när det fungerar bra med fritt val enligt för-skrivarnas mening är när hjälpmedelsanvändaren vill ha en annan färg på sitt hjälpmedel än som finns i sortimentet, t.ex. en röd kryck-käpp i stället för en grå. Särskilt för barn är det viktigt att kunna välja ett ”mindre stigmatiserande alternativ” som inte ser ut som om det kommer från hjälpmedelscentralen. Andra exempel på när fritt val fyller en funktion är när användare vill ha ett nyproducerat hjälp-medel i stället för rekonditionerat, t.ex. ett tyngdtäcke. Ett rimligt antagande är att fritt valda hjälpmedel också torde användas mer, eftersom användaren är mer aktiv i valet och vill prova och använda hjälpmedlet. Vidare ska fritt val ha medfört att det upphandlade sortimentet breddats i vissa landsting. En annan fördel är att det kan ta tid innan nya produkter kommit in i sortimentet och fritt val möj-liggör då en snabbare tillgång till nya, bra produkter på marknaden.

De audionomer som deltog i intervjuerna var övervägande posi-tiva till fritt val.43 Samtliga uppgav att de informerar objektivt om fritt val. Många ifrågasatte emellertid om alla patienter verkligen tar in all information vid besöket (dock ska framhållas att patienterna även får skriftlig information). Om audionomen får indikationer på att patienten har kognitiv svikt, tonas det fria valet ned. Flera poängterade dock att man vill att patienten ska välja fritt val, för att ”företaget ska gå runt”. Den avtalsenliga ersättningen för rehabi-literingen som mottagningarna har hand om anses nämligen för låg. Servicekontot används ofta för att teckna en serviceförsäkring, vilket rapporteras fungera väl.

SOU 2017:43 Delaktighet och självbestämmande

Marknaden för fritt val av hjälpmedel

Det finns mycket som tyder på att användares valfrihet inte ökar med fritt val av hjälpmedel, som modellen är utformad i dag. Det beror på att fritt val av hjälpmedel förutsätter att det finns en mång-fald av hjälpmedelsleverantörer som agerar på konsumentmarkna-den, vilket inte är fallet i dag. Socialstyrelsen bedömer att modellen inte har lett till någon ökning av antalet aktörer på marknaden. Inom hörselområdet har utvecklingen gått åt motsatt håll, med färre och större koncerner. I dag äger två koncerner 90 procent av hörsel-mottagningarna i Stockholm och Skåne, William Demant Holding A/S och Sonova Holding AG.44 HRF:s undersökningar visar att hjälpmedelsanvändare i hög utsträckning väljer hörapparat från hörselmottagningens eget märke. Hos de tre största vårdgivarna i Stockholm är andelen som väljer hörapparat från vårdgivarnas sorti-ment, i stället för landstingets upphandlade sortisorti-ment, så hög som 90 procent45.

På övriga hjälpmedelsområden är Socialstyrelsens bedömning att det finns för få hjälpmedelsleverantörer som riktar sig till den privata marknaden, vilket är en grundpremiss för att fritt val av hjälpmedel ska fungera som det är tänkt. I den mån det finns en marknad är den begränsad till storstadsregionerna (s. 70). Vidare anses modellen förutsätta att hjälpmedelsanvändaren har tillgång till oberoende konsumentrådgivning, vilket i stor utsträckning saknas. Detta för-svårar för användare att göra ett informerat val.

Inom hörselområdet finns särskilda problem som lyfts fram av bl.a. brukarorganisationerna vid ett flertal tillfällen. Marknaden domineras som nämnts av ett fåtal aktörer vilka både äger