Avgifter för hjälpmedel

6.1 Inledning

Enligt direktiven ska utredningen bl.a. kartlägga och analysera kom-munernas och landstingens avgiftssystem med syfte att beskriva olika typer av avgifter, variationen i nivåer samt konsekvenser av denna variation. I avsnitt 6.2 lämnas en redogörelse för resultaten av den kartläggning som gjorts av avgifter på hjälpmedelsområdet. I avsnitt 6.3 diskuteras grunderna för avgiftssättningen. I avsnitt 6.4 belyses den ekonomiska situationen för olika grupper av hjälpmedels-användare. Det avslutande avsnittet 6.5 innehåller en analys av kart-läggningens resultat samt utredningens slutsatser. Överväganden och förslag om avgifter lämnas i kapitel 14.

6.2 Kartläggning av avgifterna för hjälpmedel

Nedan redovisas resultatet av Socialstyrelsens kartläggning av av-gifter för hjälpmedel i landsting och kommuner. Landstingens avgifter har kartlags genom fallbeskrivningar, information på deras egna webbsidor och på 1177 Vårdguiden. Kommunernas avgifter har kartlagts med en enkätundersökning.

Sammanfattningsvis visar kartläggningen att avgifter för hjälp-medel förekommer i alla landsting och i drygt hälften av kom-munerna. På en övergripande nivå kan man kategorisera avgifterna som besöksavgifter i samband med bedömning, förskrivning, utprov-ning och uppföljutprov-ning av hjälpmedel, hjälpmedelsavgifter som är kopp-lade till ett specifikt hjälpmedel och serviceavgifter som avser repara-tioner m.m. Det finns dock ingen enhetlighet i fråga om avgiftens storlek eller hur de tas ut.

Området är svåröverskådligt, men fallstudierna visar att enskilda hjälpmedelsanvändare i landstingen kan få betala avgifter som

varie-Avgifter för hjälpmedel SOU 2017:43

140

rar mellan 100 kronor och 1 700 kronor vid första besöket och första året.1 Avgifter för hjälpmedel till barn förekommer i mindre om-fattning, men åldersgränsen för när man räknas som vuxen varierar.

Det finns övergripande regelverk för hjälpmedelsförskrivning i samtliga län utom fyra. Drygt hälften av de kommuner som anger att de tar ut hjälpmedelsavgifter har samma avgifter som ”sitt” landsting. Dessa 41 kommuner är fördelade på åtta landsting. De landsting där flest kommuner angett sig ha samma hjälpmedelsavgifter är Norr-bottens läns landsting och Dalarnas läns landsting, där 84,6 respek-tive 73,3 procent av länets alla kommuner angett att de har samma hjälpmedelavgifter. En stor andel av kommunerna i Södermanlands läns landsting (44,4 procent), Västerbottens läns landsting (40 pro-cent) och Blekinge läns landsting (40 propro-cent) har också angett att de har samma hjälpmedelsavgifter som landstinget. Av de kommuner som svarat att de inte har samma avgifter som landstinget, har några angett att det beror på att kommuner och landsting är ansvariga för olika hjälpmedel, vilket regleras i lokala avtal.2

6.2.1 Avgifter i samband med hjälpmedelsförskrivning

i kommunerna

Drygt hälften av kommunerna tar ut besöksavgifter

Med besöks- eller hembesöksavgift avses en avgift som tas ut vid hem-besök eller hem-besök hos hälso- och sjukvårdspersonal i samband med behovsbedömning eller hjälpmedelsförskrivning. Enligt Socialstyrel-sens kartläggning tas denna typ av avgift ut av 143 kommuner, dvs. 52 procent av kommunerna. Av dem som tar ut denna typ av avgift är det 87 procent som tar ut en avgift för besök kopplade till be-dömning av hjälpmedelsbehov, 68 procent tar ut en avgift för besök kopplade till träning med hjälpmedlet och 67 procent tar ut en avgift för besök kopplade till uppföljning av hjälpmedlet.

1 Socialstyrelsen (2016). Hjälpmedel i kommuner och landsting – En nationell kartläggning av regler, avgifter, tillgång och förskrivning.

2 Baseras på statistik från Socialstyrelsen (inkom utredningen 2016-10-14). Utredningen har bearbetat inkomna uppgifter vidare.

SOU 2017:43 Avgifter för hjälpmedel

Av de 120 kommuner som tar ut avgift i samband med besök för bedömning av hjälpmedelsbehov varierar avgiften från 0 kronor till 400 kronor (median 140 kronor). För de 92 kommuner som tar ut en avgift för träning med hjälpmedlet tar man som högst ut 400 kro-nor (median 150 krokro-nor). För de 65 kommuner som tar ut avgift för uppföljning av hjälpmedlet är den maximala avgiften 307 kronor (median 125 kronor). Det saknas uppgifter om antalet besök en användare normalt gör i samband med att hjälpmedel förskrivs och därför finns ingen uppgift om den totala avgiftskostnaden för an-vändare i samband med olika besök då hjälpmedel förskrivs.

Få kommuner tar ut hjälpmedelsavgifter

En hjälpmedelsavgift är en avgift kopplad till det hjälpmedel som förskrivs. Avgiften kan vara kopplad till en viss typ av hjälpmedel eller gälla generellt för alla hjälpmedel som förskrivs av kommunen. Avgiften kan tas ut vid ett tillfälle, per månad, halvårsvis eller årsvis. Socialstyrelsens kartläggning visar att denna avgift tas ut av 81 kom-muner, dvs. 30 procent av kommunerna.

I de kommuner som angett att de tar ut en avgift för förskrivna hjälpmedel är avgiften konstruerad på olika sätt. Det är 60 procent av kommunerna som tar ut en fast avgift för vissa hjälpmedel (t.ex. rullstolar) och 40 procent av kommunerna som tar ut en fast en-gångsavgift per förskrivet hjälpmedel oavsett typ. Det är 3 procent som inte har en fast avgift utan i stället rörliga avgifter, ofta mot-svarande en andel av inköpskostnaden för hjälpmedlet.

Socialstyrelsen har jämfört avgiftsstorlek för rollator, manuell rullstol och eldriven rullstol. Det är 23 av kommunerna som har en fast engångsavgift för rollator. Avgiften varierar mellan 100 och 304 kronor (median 300 kronor). Det är sex kommuner som tar ut en fast engångsavgift för manuell rullstol. Avgiften varierar mellan 142 kronor och 416 kronor (median 250 kronor). De som inte har en fast engångsavgift tar ut månatliga avgifter, halvårsavgifter eller årsavgifter. I sju kommuner finns en månadsavgift för eldriven rull-stol som varierar mellan 67 kronor och 205 kronor (median 110 kro-nor). I 19 kommuner används en årsavgift för eldriven rullstol, som varierar mellan 500 kronor och 1 200 kronor (median 500 kronor).

Avgifter för hjälpmedel SOU 2017:43

142

Serviceavgifter och andra avgifter som kan förekomma

Serviceavgift tas ut för t.ex. reparation, hemleverans eller hämtning av hjälpmedel. Någon form av serviceavgift tas ut i 37 kommuner, dvs. i 14 procent av kommunerna. Kartläggningen visar emellertid att det förekommer en rad andra avgifter, t.ex. avgifter för hyra av hjälpmedel vid tillfällig vistelse på annan ort, avgifter för flytt av hjälpmedel till ny bostad samt avgifter för borttappade hjälpmedel. 6.2.2 Avgifter vid hjälpmedelsförskrivning i landstingen Synskadades riksförbund (SRF) och Hörselskadades riksförbund har gjort kartläggningar av avgifterna för syn- och hörselhjälpmedel. Till-sammans med Socialstyrelsens kartläggning3 täcker studierna i princip alla hjälpmedelsområden som landstingen ansvarar för. Nedan redo-visas resultaten från kartläggningarna.

Samtliga landsting tar ut besöksavgifter, men inte för barn Samtliga landsting tar ut besöksavgift inom något område. Besöks-avgift tas ut vid besök hos hälso- och sjukvårdspersonal, t.ex. hos läkare, fysioterapeut, arbetsterapeut eller sjuksköterska. Sådana be-söksavgifter omfattas enligt Socialstyrelsen4 oftast av landstingens högkostnadsskydd för hälso- och sjukvård. Det ser dock olika ut om landstingen tar ut någon besöksavgift vid förskrivningen av hjälpmedel och om avgiften tas ut vid ett tillfälle, per förskrivet hjälpmedel eller per besök i förskrivningsprocessen.

I kartläggningen har sex län angett att de tar en enhetlig besöks-avgift på 100 till 200 kronor (Dalarna, Halland, Västernorrland, Västerbotten, Gävleborg och Norrbotten). Jämtlands län har inga besöksavgifter. Jönköpings län tar ut besöksavgifter endast för orto-pedtekniska hjälpmedel och Västmanland enbart för hörselhjälp-medel. Besöksavgifterna som tas ut varierar vanligtvis mellan 50 och 300 kronor, men besöksavgifter på upp till 800 kronor förekommer. Besöksavgifter för barn tas inte ut av något landsting.

3 Socialstyrelsen (2016). Hjälpmedel i kommuner och landsting – En nationell kartläggning av regler, avgifter, tillgång och förskrivning.

SOU 2017:43 Avgifter för hjälpmedel

Besöksavgifterna kan variera beroende på om besöket sker i hemmet. Västra Götaland tar t.ex. ut en ordinarie besöksavgift på 50 kronor och en avgift för hembesök på 80 kronor.

Värmlands län har ett unikt system för avgifter inom hjälp-medelsområdet, enligt Socialstyrelsen. Det är enhetligt för hjälpmedel inom hjälpmedelscentrals-, syncentrals- och hörcentralsområdena, liksom på det ortopedtekniska området, och innebär en besöks-avgift på 200 kronor plus 20 procent i besöks-avgift på inköpskostnaden för hjälpmedel och dessutom en årlig serviceavgift för vissa hjälp-medel, t.ex. elrullstolar. Samtliga avgifter ingår i ett högkostnads-skydd som är 2 200 kronor för 12 månader.

Socialstyrelsens kartläggning visar vidare att det finns vissa oklar-heter, t.ex. om hjälpmedelscentralerna tar ut en besöksavgift eller om det är förskrivaren (t.ex. arbetsterapeuter eller fysioterapeuter) som tar ut avgiften. När det gäller syn-, hörsel- och ortopedtekniska hjälp-medel förskrivs de inom den egna verksamheten, varför inga oklar-heter uppstår kring dessa avgifter. Besöksavgifter inom det orto-pedtekniska området förekommer oftare och är generellt sett högre än på övriga områden.

SRF har funnit variationer i avgifter kring erhållandet av vit käpp och käppträning5. Enligt en enkätundersökning till samtliga syncentraler tar 14 landsting ut avgift för besök i samband med träning. Avgifterna för käppträning varierar från kostnadsfritt till 200 kronor per besök. Hur många besök en användare kan behöva för käppträning varierar.

Hjälpmedelsavgifter förekommer i alla landsting

Hjälpmedelsavgifter förekommer i alla landsting. Avgiften kan vara kopplad till en viss typ av hjälpmedel eller gälla generellt för alla hjälpmedel som förskrivs i landstinget eller regionen. Avgiften kan tas ut en gång, per månad, halvårsvis eller årsvis.

I landstingen är det vanligt med hjälpmedelsavgifter för nya hjälp-medelstyper, som kognitiva hjälpmedel, samt för ortopedtekniska hjälpmedel och hörselhjälpmedel. Enligt SRF:s undersökning tar endast fyra landsting ut hjälpmedelsavgift för den vita käppen,

Avgifter för hjälpmedel SOU 2017:43

144

medan 17 inte gör det. Avgifterna för den vita käppen varierar mellan 0 kronor och 300 kronor.

För den fallbeskrivning i Socialstyrelsens undersökning där minst antal landsting tar ut hjälpmedelsavgift är det cirka 13 procent som tar ut avgift. För den fallbeskrivning där flest landsting tar ut hjälp-medelsavgift är motsvarande uppgift 89 procent. Utifrån fallbeskriv-ningarna tycks engångsavgift vara vanligast. Engångsavgifterna i fall-beskrivningarna varierar från 80 till 900 kronor. Månadsavgifter är inte lika vanligt, men kan variera mellan 100 och 150 kronor per månad, vilket ger en årsavgift på upp till 1 800 kronor. Årliga avgifter är vanligast för elrullstol. Det är sex landsting (Sörmland, Blekinge, Värmland, Västerbotten, Kronoberg och Skåne) som har en sådan avgift och den uppgår till 500–600 kronor.

Hjälpmedelsavgifter för barn är ovanliga. Samtidigt är det på detta område som skillnaderna är störst. Den största variationen i under-sökningen gäller egenkostnaden för en trehjulig cykel, där landstingen har redovisat olika sätt att beräkna engångsavgiften. Kostnaden för en hjälpmedelsanvändare som får en trehjulig cykel förskriven kan variera mellan 500 kronor till cirka 4 000 kronor beroende på i vilket landsting man bor. För den som inte kan få en trehjulig cykel för-skriven (i 4 av 20 län) uppskattas kostnaden till mellan 10 000 och 15 000 kronor.

Serviceavgifter förekommer

Avgifter för service förekommer, men det vanliga är att användaren själv svarar för kostnaderna för så kallade förbrukningsartiklar till hjälpmedel, t.ex. däck och slangar till rullstolar eller batterier till hör-apparater. Generellt förekommer också få serviceavgifter för hjälp-medel till barn och ungdomar. Tre landsting uppger att de tar ut en serviceavgift för något eller några av hjälpmedlen rollator, surf-platta med applikationsprogram och trehjulig cykel, där den högsta avgiften uppgår till 200 kronor.

SOU 2017:43 Avgifter för hjälpmedel

6.2.3 Högkostnadsskydd och avgiftstak för hjälpmedel

i kommuner och landsting

Landsting och kommuner har olika system för högkostnadsskydd och avgiftstak för hjälpmedel. I landstingen finns ett högkostnads-skydd för hälso- och sjukvården som för 2016 uppgår till 1 100 kro-nor per 12 månader. Högkostnadsskyddet omfattar besök i öppen-vården och där ingår de flesta besöksavgifterna. Det är dock inte klarlagt om samtliga besöksavgifter som tas ut i samband med hjälp-medelsförskrivning omfattas av högkostnadsskyddet.

I SRF:s undersökning ingår käppträningen i högkostnadsskyddet för öppen sjukvård i sex av de 14 landsting som tar ut avgift för käpp-träning. Ett landsting har ett separat kostnadstak för käppträningen.

Alla landsting tar ut någon form av hjälpmedelsavgift för t.ex. eldriven rullstol, hörapparat och ortopediska skor. Avgifter för själva hjälpmedlet omfattas i regel inte av högkostnadsskyddet för den öppna hälso- och sjukvården. I fyra landsting finns det hög-kostnadsskydd kopplade till hjälpmedelsavgifter. I Stockholm är högkostnadsskyddet 2 000 kronor per år, i Uppsala 1 100 kronor per år och i Värmland 2 200 kronor per år. I Halland finns ett system där månadshyran på 100 kronor för TENS-apparat ingår i hälso- och sjukvårdens ordinarie högkostnadsskydd. I Värmland ingår serviceavgifter på 600 kronor per år i högkostnadsskyddet. Övriga landsting som tillämpar ett separat högkostnadsskydd för hjälpmedel tar inte ut avgift i samband med service av hjälpmedel.

Av de 52 procent av kommunerna som tar ut avgifter för hjälp-medel uppger 86 procent att de har ett avgifts- eller högkostnadstak för besöks- eller hembesöksavgifter. När avgiftstak förekommer, varierar det från 100 kronor upp till 1 790 kronor och medelvärdet är 1 095 kronor (median 1 150 kronor).

Av de kommuner som kommenterat avgiftstaket eller högkost-nadsskyddet hänvisar flera till maxtaxan för äldreomsorgen. Det finns också exempel på att besöksavgifterna ingår i avgiften för hem-sjukvård. Staten beslutar om avgiftstaken, som för närvarande är 1 780 kronor i månaden.

Avgifter för hjälpmedel SOU 2017:43

146

6.3 Principer för avgiftssättning

Av kartläggningen framkommer ingen uttalad systematik när det gäller på vilket sätt avgifterna tillkommer eller sätts. Utredningens intryck är att avgifterna ibland kan sägas vara ett uttryck för en politisk prioritering, men inte alltid. Vissa avgifter som tas ut är tänkta att motsvara ”normalkostnaden” för en produkt. Det gäller t.ex. ortopediska skor och cyklar. Avgift kan också debiteras åter-kommande för att uppmuntra användarna att lämna tillbaka hjälp-medel de inte längre behöver. Avgiften tjänar dessutom som ”på-minnelse” om att landstinget fortfarande äger produkten. När vissa hjälpmedel ökar i förskrivning förekommer att avgifter används för att dämpa efterfrågan, vilket framstår som ett tveksamt motiv när det gäller hjälpmedel som en förskrivare bedömt att personen har ett medicinskt behov av. Avgifter kan också motiveras med att de ökar möjligheten att införa nya hjälpmedel. Inom kognitionsområdet, som är ett ”nytt” hjälpmedelsområde, är följaktligen avgifter vanliga.

Finansieringssyftet är mindre framträdande. Enligt Vårdavgifts-utredningen6 spelar avgifterna inom hälso- och sjukvården en relativt liten roll som finansieringskälla i dag (och även historiskt sett). Egenavgifterna motsvarar i genomsnitt 16–17 procent av hälso- och sjukvårdens totala kostnader, men det finns variationer mellan olika vårdområden. Som exempel kan nämnas att andelen för tandvård är 60 procent, för läkemedel 22–23 procent och för öppenvård 13– 14 procent. Dessa siffror har varit konstanta under de senaste decen-nierna. Enligt SCB:s räkenskapssammandrag om landstingens kost-nader och intäkter för funktionshinder- och hjälpmedelsverksamhet 2015 var bruttokostnaderna 9 570 miljoner kronor och intäkterna i form av patientavgifter 96 miljoner kronor. Patientavgifterna mot-svarade därmed cirka 1 procent. Det finns inga uppgifter om hur stor andel egenavgifterna motsvarar av den totala kostnaden för både kommuner och landsting på hjälpmedelsområdet.

Av ovanstående uppgifter kan slutsatsen dras att avgifter inte primärt är en finansieringskälla för hälso- och sjukvård. I stället fram-håller man ofta syften som att styra vårdefterfrågan till rätt nivå (t.ex. primärvården snarare än specialistvården) och att öka

SOU 2017:43 Avgifter för hjälpmedel

nadsmedvetenheten hos patienter. Syftet kan också vara att påverka efterfrågan så att den mest angelägna vården prioriteras.

Genom att jämföra hur förändringar i avgifter påverkar vård-efterfrågan har man funnit att det inte finns något entydigt samband mellan avgiftsnivå och besöksvolym.7 Landsting med höga patient-avgifter har inte lägre besöksfrekvens än de med låga patient-avgifter. Undan-tag finns. När avgiftsfrihet infördes för barn och ungdomar för läkarbesök i öppenvård ledde det till 15–17 procents ökad besöks-frekvens. Effekten kvarstod även två år efter reformen och var så-ledes inte bara temporär. Det går dock inte att dra någon slutsats om ökningen avspeglar onödig vårdkonsumtion eller ej. Det går heller inte att med rimlig säkerhet avgöra vilka effekter avgiftsstruktur och -nivå har på efterfrågan på just hjälpmedel.

6.4 Konsekvenserna för den enskilde av nuvarande

avgiftssystem

Kostnader för hjälpmedel kan vara kännbara för enskilda

Det kan vara svårt att överblicka vad man som hjälpmedelsanvändare måste betala i samband med att hjälpmedel förskrivs. Information om den totala kostnaden för att få ett hjälpmedel förskrivet finns inte att tillgå i förväg. Vissa hjälpmedel tillhandahålls dessutom överhuvudtaget inte av hälso- och sjukvården och den enskilde får då stå för hela kostnaden själv.

I den kartläggning som genomförts av Socialstyrelsen finns variationer i avgifterna på mellan 100 kronor och 1 700 kronor i olika landsting8. Det finns exempel på att en avgift för ett hjälp-medel kan uppgå till nästan 2 500 kronor. Ju fler hjälphjälp-medel en person har behov av, desto högre totalavgift får han eller hon betala.

Det är ovisst om avgifterna medför att enskilda undviker att skaffa hjälpmedel för att de inte har råd. Enligt en rapport från

7 SOU 2012:2, se närmare i kapitlet om överväganden och förslag på avgiftsområdet (avsnitt 14.5).

8 Socialstyrelsen (2016). Hjälpmedel i kommuner och landsting – En nationell kartläggning av regler, avgifter, tillgång och förskrivning.

Avgifter för hjälpmedel SOU 2017:43

148

Socialstyrelsen9 är det cirka 1–2 procent av befolkningen som avstår från att söka vård på grund av dålig ekonomi. Det är dubbelt så vanligt att personer med funktionsnedsättning avstår från hälso- och sjukvård, tandvård och läkemedel jämfört med övriga befolk-ningen. Den uppgivna orsaken är oftast dålig ekonomi.

I statistik från SCB:s undersökning Hushållens ekonomi10,11 beskrivs den ekonomiska situationen för cirka 2 700 personer i yrkesverksam ålder som själva angivit att de har en funktionsned-sättning som hindrar dem i vardagen. Resultatet visar att det är van-ligt att personer med funktionsnedsättning har utgifter för hjälp-medel som inte förskrivits. De som har merutgifter för vård har angivit att de betalar mest för tandvård, därnäst för icke förskrivna hjälpmedel och för läkemedel.

Det finns inga specifika uppgifter om inkomster för personer som använder hjälpmedel. Gruppen som använder hjälpmedel är inte homogen. Däremot finns inkomstuppgifter om grupper i befolk-ningen som via socialförsäkringen tar emot ersättningar kopplade till nedsatt arbetsförmåga och/eller funktionsnedsättning. Av dessa är troligen en relativt stor andel personer hjälpmedelsanvändare, men självfallet gäller det inte alla.

Antalet personer med enbart sjuk- eller aktivitetsersättning upp-går till 335 700 st. Personer med enbart handikappersättning uppupp-går till 30 300 st. De som uppbär sjuk- eller aktivitetsersättning och handikappersättning är 35 200 personer.12

Ekonomisk standard för personer med aktivitets- eller sjukersättning och handikappersättning

Den ekonomiska standarden för personer som uppbär både sjuk- eller aktivitetsersättning och handikappersättning är betydligt lägre jämfört med den ekonomiska standarden för personer som inte uppbär sådana stöd13. Även i gruppen personer med enbart sjuk-

9 Socialstyrelsen (2010). Inkomster och utgifter för vissa personer 20–64 år med funktions-nedsättningar.

10 Statistiska centralbyrån (2005). Hushållens ekonomi.

11 Statistiska centralbyrån (2006). Hushållens ekonomi.

12 Uppgifterna är hämtade från SCB 2014 och har bearbetats av Socialdepartementet.

13 Med ekonomisk standard avses disponibel inkomst per konsumtionsenhet vilket innebär att samtliga inkomster i hushållet fördelas lika så att alla i hushållet får samma standard. Hänsyn tas också till stordriftsfördelar med att dela hushåll.

SOU 2017:43 Avgifter för hjälpmedel

eller aktivitetsersättning och bland dem med enbart handikapp-ersättning är den ekonomiska standarden lägre än för genomsnittet. Sedan slutet av 1990-talet har utvecklingen av den ekonomiska standarden för dessa grupper varit långsammare än vad den varit för den övriga befolkningen.

Drygt 35 procent av personer med både sjuk- eller aktivitets-ersättning och handikappaktivitets-ersättning lever i hushåll med låg eko-nomisk standard.14 Det kan jämföras med knappt 15 procent för personer utan sådana ersättningar. Andelen med enbart sjuk- eller aktivitetsersättning eller enbart handikappersättning uppgår till drygt 30 respektive 20 procent. Dessutom är andelen som mottar ekonomiskt bistånd cirka dubbelt så hög i alla dessa grupper som för befolkningen för övrigt.

Inkomster bland personer som tillhör personkretsen enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS)

En grupp med särskilt svår ekonomisk situation bland personer