Norge Allmänt Allmänt

I Norge är det, till skillnad från i Sverige, i regel inte samma huvud-man som bedömer behov och värderar olika möjliga hjälpmedel, som också godkänner och finansierar hjälpmedlet. Kommunerna ansvarar för hälsa och rehabilitering och hjälpmedelsförmedling är en del av detta ansvar. Förmedlingsansvaret omfattar både sådana hjälpmedel som finansieras genom statliga folketrygden för ”väsent-liga och varaktiga behov”, dvs. för längre tid än 2 år, och för tillfäl”väsent-liga behov kortare tid än 2 år, där kommunen själv har

49 Ankestyrelsens beslut publiceras i regel inte. Därför är det svårt att få grepp om hur praxis ser ut på hjälpmedelsområdet. Vissa avgöranden publiceras i anonymiserad form såsom var-ande av principiell betydelse och dessa kan tjäna som rättskälla vid tillämpningen.

50 Lind, A-S. (2016). Patientens rättigheter – en komparativ analys av Sverige, Danmark, Finland och Norge, s. 32.

SOU 2017:43 Bakgrund

ansvaret. För en användare innebär det att han eller hon i första hand ska vända sig till kommunen. Kommunerna löser både enklare och mer komplicerade problem på ”förstalinjenivå”.

Precis som i Sverige inleds förskrivningsprocessen med en be-hovsbedömning. Efter utprovning och värdering väljs ett eller flera hjälpmedel. Därefter utformas ansökan (kravspecifikation) som skickas till en statlig hjälpmedelscentral för värdering och god-kännande. Hjälpmedel är nästan alltid gratis för användaren.

När hjälpmedelscentralen godkänt ansökan får användaren sitt hjälpmedel levererat. Om hjälpmedlet behöver anpassas och jus-teras gör hjälpmedelscentralen detta. Den som har förskrivit hjälp-medlet ansvarar för vägledning, upplärning, träning i att använda hjälpmedlet samt för uppföljning. Användaren ska även få både muntlig och skriftlig information om var och till vem han eller hon ska vända sig till för att vid behov få service och reparationer.

De statliga hjälpmedelscentralerna har ett överordnat och ko-ordinerande ansvar för hjälpmedelsförmedlingen i sitt fylke (mot-svarande län). Hjälpmedelscentralerna är en ”andralinjetjänst” och allmänt resurs- och kompetenscenter för olika partners.51 Råd-givningsansvaret är inte begränsat till bara sådana hjälpmedel som omfattas av statens ansvar enligt folketrygdloven, utan gäller även mot arbetsgivare, utbildningsväsendet och kommuner. Ofta ger hjälpmedelscentralen råd och vägledning om generella anpassningar i miljöer, både i befintliga lokaler och vid nybygge. Man erbjuder också arbetsinriktade uppföljnings- och vägledningstjänster för brukare med kognitiv svikt eller syn- eller hörselnedsättningar. Till detta kommer förvaltningsansvaret, dvs. inköp, distribution, service, återanvändning och administration i fråga om sådana hjälpmedel som utgör ett statligt ansvar. Personalen består bl.a. av tolkar, hörsel-pedagoger, optiker, arbetsterapeuter, ingenjörer, tekniker och special-pedagoger. En stor del av resurserna används till utbildning av kom-munernas personal inom hälsa och omsorg. Hjälpmedelscentralerna arrangerar ett flertal kurser men erbjuder också e-utbildningar.

Sedan januari 1994 är hjälpmedelscentralerna statliga och ingår numera i NAV Hjelpemidler och tillrettelegging. Där finns en central styrningsenhet och 18 hjälpmedelscentraler. Dessa är olika stora

51 Deras verksamhet regleras i F15.04.1997 nr. 323 Forskrift om hjelpemiddelsentralenes virksomhet og ansvar.

Bakgrund SOU 2017:43

86

talet anställda varierar mellan 32 och 310).52 Det finns också en annan nationell enhet, NAV Sentral Forsyningsenhet (SFE) som har som huvudsaklig uppgift att beställa alla varor och tjänster till hjälp-medelscentralerna, förvalta alla centrala inköpsavtal på hjälpmedels-området och fungera som en kontaktyta mot leverantörerna. Genom ett centralt brukarråd på systemnivå kan kvalitetssäkras och utveck-las utbudet av hjälpmedel.53 Undersökningar visar att den centrala upphandlingen – med parallella ramavtal – är kostnadseffektiv och välfungerande.54 Till skillnad från i Sverige finns en nationell lista att förhålla sig till. Det är dock möjligt att ansöka om dispens.

Bestillingsordningen55 är en förenklad modell för hantering av hjälpmedel som inte kräver några individuella anpassningar. Den gäller för hjälpmedel som kostar mindre än 10 procent av det norska grunnbeloppet (92 576 NOK i maj 2016), t.ex. rollator och duschstol. Det är högfrekventa hjälpmedel som ska lagerföras på hjälpmedel-centralerna och lämnas ut utan beslut. År 2011 uppgick hjälpmedel på bestillingsordningen till 33 procent av alla utlånade hjälpmedel, men 2015 hade det minskat till 19,5 procent. Orsaken till minsk-ningen är åtminstone delvis att en del av de enklaste och billigaste produkterna togs ur sortimentet i samband med statsbudgeten 2012, då de inte längre skulle ses som hjälpmedel i folketrygdlovens mening. År 2014 kom de indirekt tillbaka till statlig finansiering genom att pengar anslogs till en modell där brukare får 2 000 kronor för en fyraårsperiod, som de kan köpa hjälpmedel för.

Närmare om ansvarsfördelningen för hjälpmedel

Hjälpmedel vid varaktiga behov finansieras av staten i enlighet med rättighetslagstiftning i folketrygdloven (socialförsäkringen). Kom-munerna har också ett finansieringsansvar för hjälpmedel, men bara för hjälpmedel för tillfälliga behov. Kommunen har däremot alltid ansvaret för att förmedla hjälpmedlen, i princip oavsett vilken arena som berörs; hemmet, skolan, jobbet eller fritiden. Kommunen har

52 Arbeids- og sosialdepartementet (2017). En mer effektiv og fremtidsrettet hjelpemiddel-formidling – for økt deltakelse og mestring,.s. 63 f.

53 Sådana brukarråd finns även vid varje hjälpmedelscentral.

54 a.a. s. 7.

SOU 2017:43 Bakgrund

såväl utrednings- och finansieringsansvar för pedagogiska medel i förskola och skola, inkluderande även uppföljning av hjälp-medel i undervisningen. Kommunen har också ansvar för dem som vistas på institution, med undantag för förflyttningshjälpmedel och syn- och hörselhjälpmedel. Omsorgsboende anses däremot som eget hem och hamnar då under folketrygden. Kommunen har också alltid ett samordningsansvar i att tillse att allt fungerar tillsammans. Mellan kommunen och den statliga hjälpmedelscentralen finns en praktisk arbetsfördelning beroende på sakens komplexitet, som slagits fast i samarbetsavtal på länsnivå. Avtalen reglerar alla delar av förmedlingsprocessen.

Rätten till hjälpmedel framgår av 10 kap. folketrygdloven. Kon-kret handlar det om en rätt till ”stöd till åtgärder” som är nödvän-diga och ändamålsenliga dels för att den försäkrade ska bli i stånd att skaffa sig eller behålla ett arbete, dels för att förbättra den försäk-rades funktionsförmåga i det dagliga livet eller för att kunna vårdas i hemmet. Därefter preciseras innebörden av stödet i § 10–7:

Hjelpemidler (lese, tale- og hørselshjelpemidler ved sansedefekter, og redskaper, støtteanordninger, rullestoler mv. ved bevegelsesvansker, stønad til innredning og tilpasning av boligen, mv.), grunnmønster til søm av klær, førerhund, lese- og sekretærhjelp for blinde og svaksynte, tolkehjelp for hørselshemmede, tolke- og ledsagerhjelp for døvblinde, motorkjøretøy eller annet transportmiddel, ortopediske hjelpemidler, proteser, parykk, ombygging av maskiner og tilrettelegging av fysisk miljø på arbeidsplassen og tilskudd til opplæringstiltak.

Stödet enligt folketrygden avser således inte enbart vad vi i Sverige kallar för hjälpmedel utan även bilstöd, bostadsanpassning etc. Till skillnad från i Sverige anges vilka typer av hjälpmedel som omfattas av rättigheten, vilket medför att andra hjälpmedelstyper faller utan-för. Den valda lagstiftningstekniken medför svårigheter när nya pro-dukter som inte faller inom någon av de angivna typerna ska införas. Vidare ska framhållas att stöd utgår till det ”rimeligste” (billigaste) hjälpmedlet som samtidigt är ändamålsenligt för den enskilde.

Kommunernas ansvar för tilldelning av hjälpmedel följer av 2–3 §§ helse- og omsorgstjenesteloven.56 Brukarna har en korresponderande rätt till ”helsehjelp”, jfr 2 kap. pasient- og brukerloven. Hjälpmedel

56 Närmare regler finns i 9 § forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator.

Bakgrund SOU 2017:43

88

är ett av flera möjliga sätt att tillförsäkra medborgarna ”nödvändiga helse- och omsorgstjenester”. Detta innebär konkret att brukarna inte kan ställa krav på ett visst hjälpmedel, utan endast på nödvändiga hälso- och omsorgstjänster. Här ska också framhållas att kommun-erna har en annan typ av finansiering av sina hjälpmedel än staten eftersom de blir ramfinansierade av staten (de saknar egen beskatt-ningsrätt).

Fylkeskommunerna har ansvar för utbildning på gymnasienivå (16–19 år). Opplaeringsloven kräver att utbildningen ska vara an-passad för elever med funktionsnedsättning. Det innebär att fylkes-kommunerna ska finansiera pedagogiska hjälpmedel. Arbetsgivare har ansvar för att tillhandahålla sådana hjälpmedel som behövs för att arbetet ska kunna utföras säkert och utan svår belastning samt för anpassning så att människor med funktionsnedsättning av olika slag ska kunna arbeta i verksamheten. Husägare har ett ansvar för uni-versell utformning som gränsar mot hjälpmedelsområdet. De statliga, regionala hälsoföretagen ska i enlighet med spesialisthelsetjeneste-loven sörja för specialistsjukvård även i hemmet, vilket innebär ett finansierings- och förmedlingsansvar för behandlingshjälpmedel. Överklagande m.m.

Den norska hälso- och sjukvårdens regelverk har alltid varit nära det förvaltningsrättsliga.57 Regler om mänskliga rättigheter, bl.a. FN:s konventioner och Europakonventionen, finns inkorporerade i den norska grundlagen genom menneskerettsloven. Konventionerna har till skillnad från i Sverige företräde framför annan lag.58 Sedan 2001 finns en patienträttighetslag, lov om pasient- og brukerrettig-heter (PBRL), vilken är klart rättighetsbaserad.59 Den norska lag-stiftaren har, till skillnad från i övriga nordiska länder, uttryckligen föreskrivit att patienter har rätt till ”nödvändig vård”60. Häri kan dock inte anses ligga en ovillkorlig rätt till det hjälpmedel som man önskar. De flesta fall som avgjorts i domstol rör rätt till behandling

57 Arbeids- og sosialdepartementet (2017). En mer effektiv og fremtidsrettet hjelpemiddel-formidling – for økt deltakelse og mestring, s. 9.

58 a.a. s. 10.

59 a.a. s. 16.

SOU 2017:43 Bakgrund

i utlandet. För patienter som inte fått utlandsvård inom den fastställda tidsfristen, finns dessutom en särskild ”klagenemnd för utenlendssaker”, vars beslut kan överklagas till domstol. Beslut som rör rätten att välja sjukhus, rätten till information m.m. kan patien-ter klaga på till den s.k. Fylkesmannen (liknande länsstyrelsen). Fylkesmannens beslut kan inte överklagas. Den som anser sig ha blivit felbehandlad kan antingen vända sig till Patientombudsmannen (som har en vägledande roll) eller till den regionala fylkesläkaren, Statens helsetillsyn.61

Forvaltningsloven är principiellt tillämplig på beslut som tas enligt 2 kap. pasient- och brukerloven. Här skiljer sig det norska systemet markant från det svenska, där behandlingen av en patient inte ses som myndighetsutövning eller ärendehandläggning utan som ett faktiskt handlande (vilket i sin tur påverkar hur man ser på möjligheterna att överklaga ”beslut” till domstol). Forvaltnings-lovens regler om utredningsplikt, kommunikation, motivering och överklagandehänvisning gäller inte beslut enligt 2 kap. PBRL. PBRL har dock egna regler om överklagande, vilka hänvisar till forvalt-ningsloven (7 kap. 6 § PBRL).62

Avslutningsvis ska framhållas att en norsk utredning om hjälp-medel lämnat en rapport i februari 2017, En mer effektiv og frem-tidsrettet hjelpemiddelsformidling – for økt deltakelse og mestring. Rapport fra et ekspertutvalg. Den utredningens slutsatser m.m. kom-menteras längre fram i betänkandet, bl.a. i kap. 8 och 13. Här kan kort sägas att utredningen bl.a. övervägt dagens ansvarsfördelning mellan stat och kommun. Majoriteten önskar dock inte göra några större ändringar i dagens modell. Se närmare i avsnitt 13.4.5.

3.12.3 Finland

I Finland är det kommunen som ansvarar för att ordna social- och hälsovård. Staten finansierar delvis kommunernas lagstadgade upp-gifter, men kommunerna bestämmer själva hur de arrangerar servicen till invånarna. Den kommunala självstyrelsen är grundlagsstadgad

61 Arbeids- og sosialdepartementet (2017). En mer effektiv og fremtidsrettet hjelpemiddel-formidling – for økt deltakelse og mestring, s. 30 f.

Bakgrund SOU 2017:43

90

(121 § grundlagen).63 I grundlagen finns för övrigt också en indivi-duellt utformad rättighet till socialt och medicinskt stöd (19 §), vilken ytterst ska kunna utkrävas i domstol om en person hamnar ”mellan stolarna”.64 Redan år 1993 infördes en särskild patienträttig-hetslag, vilket innebär att Finland var först i världen med en sådan.65 Finlands juridiska reglering av hälso- och sjukvården påminner annars i stora delar om den svenska.

Inom hälso- och sjukvården är hjälpmedelsverksamheten en del av den medicinska rehabiliteringen. Detta regleras av hälso- och sjukvårdslagen, Social- och hälsovårdsministeriets förordning om utlämning av hjälpmedel för medicinsk rehabilitering samt lagen och förordningen om service och stöd på grund av handikapp.

Dessutom finns särskilda regler för hjälpmedel inom undervis-ning och träundervis-ning, hjälpmedel för arbete, krigsinvalider, vid trafik-skada, olycksfall i arbete eller yrkessjukdomar.

Kommunernas hälsovårdscentraler är ansvariga för primärvård och så kallade bashjälpmedel (bland annat manuella rullstolar, gång- och hygienhjälpmedel). De största hälsocentralerna har hjälpmedels-enheter, de mindre har hjälpmedelslager som sköts av fysioterapi-avdelningen. Kommunernas centralsjukhus har hjälpmedelsenheter som är ansvariga för dyra, tekniska hjälpmedel som eldrivna rull-stolar, personlyftar och omgivningskontrollsystem. Gradindelning-en mellan olika hjälpmedel i primär- och specialvård varierar mellan olika regioner.

Precis som i Sverige utgår man vid hjälpmedelsförskrivning från en bedömning baserad på ett personligt, medicinskt behov. Vid bedömningen av hjälpmedelsbehovet ska patientens funktionsför-måga, livssituation och de krav som miljön ställer på hjälpmedlets funktionalitet beaktas. I hjälpmedelstjänsterna ingår också träning och undervisning i att använda hjälpmedlen och i att förnya och underhålla dem. Hjälpmedelstjänsterna är avgiftsfria för användaren. Hjälpmedel för medicinsk rehabilitering lånas ut och är avgifts-fria enligt klientavgiftslagen. De hjälpmedel som inte går att åter-använda förblir mottagarens egendom.

63 Lind, A-S. (2016). Patientens rättigheter – en komparativ analys av Sverige, Danmark, Finland och Norge, s. 10.

64 a.a. s. 11.

SOU 2017:43 Bakgrund

De största handikapporganisationerna arrangerar hjälpmedels-service, vägleder sina medlemmar samt arrangerar kurser och semi-narier om hjälpmedel. Synskadades Centralförbund och Förbundet Utvecklingsstörning har sina egna hjälpmedelscentraler och säljer sina tjänster (t.ex. för bedömning av hjälpmedelsbehov) och hyr ut eller säljer produkter till bl.a. kommunernas hälso- och sjukvård, försäkringsbolag och Folkpensionsanstalten. De användare som har rätt att få hjälpmedel vänder sig i huvudsak till kommunen, men för användare som vill ha något ”extra” eller inte vill vända sig till kom-munen, finns möjlighet att själv köpa tjänster från dessa organisa-tioner.

När det gäller klagomöjligheter kan följande sägas. Vid en verk-samhetsenhet ska finnas en patientombudsman som kan ge patienter råd och vägledning (men inte ta ställning till diagnos eller behand-ling). Vidare kan enligt den finska patientlagen en patient framställa en anmärkning mot vården till den ansvariga chefen vid verksam-hetsenheten (10 och 10 a §§). Anmärkningen ska besvaras skrift-ligt. Om det därvid framkommer brister som kan föranleda skade-ståndsansvar, åtal, disciplinärt förfarande eller liknande ska patienten informeras om hur ett sådant ärende kan initieras.

Här ska också nämnas s.k. förvaltningsklagan enligt 8 a kap. för-valtningslagen (434/2003). Var och en kan i en sådan talan göra gällande att en myndighet eller en anställd på myndigheten förfarit lagstridigt eller underlåtit att fullgöra sin skyldighet. En sådan talan ska anhängiggöras hos den övervakande myndigheten, som vidtar de åtgärder som den anser befogade, t.ex. att uppmärksamma myn-digheten på vilka kraven på god förvaltning är.66

I fråga om tillsyn kan nämnas att Regionförvaltningsverket (RFV) styr och övervakar de hälso- och sjukvårdstjänster som erbjuds i kommunerna. Regionförvaltningsverken handlägger klagomål från patienterna, liknande den svenska Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Tillstånds- och tillsynsverket för social- och hälsovården (Valvira) styr regionförvaltningsverkens verksamhet i syfte att skapa enhetlighet i bl.a. deras beslutspraxis.

66 Lind, A-S. (2016). Patientens rättigheter – en komparativ analys av Sverige, Danmark, Finland och Norge, s. 33.

Bakgrund SOU 2017:43

92