sådana insatser
2 Utredningsuppdrag och tillvägagångssätt och tillvägagångssätt
3.4.2 Det offentliga åtagandet för hjälpmedel är inte tydligt Sjukvårdshuvudmännen är skyldiga att erbjuda hjälpmedel till Sjukvårdshuvudmännen är skyldiga att erbjuda hjälpmedel till
per-soner med funktionsnedsättning enligt 8 kap. 7 § HSL respektive 12 kap. 5 § HSL. Eftersom det inte finns någon lagfäst definition av hjälpmedel, finns dock inga lagliga hinder för landsting och kom-muner att besluta om att utöka eller begränsa vilka produkter som de som en del av det offentliga åtagandet tillhandahåller som hjälp-medel även om viss ledning i fråga om begreppsinnehållet som nämnts kan hämtas i förarbetena till tidigare 3 b § HSL (numera 8 kap. 7 § HSL). Innebörden av det offentliga åtagandet i fråga om hjälpmedel är således otydligt.
Rent allmänt kan sägas att ett viktigt skäl till att det offentliga ibland går in och reglerar, finansierar eller själv producerar vissa tjänster är en önskan om att åstadkomma ett effektivare samhälls-ekonomiskt utfall än vad som annars skulle bli fallet7. Det är rimligt att anta att om det offentliga ger personer med funktionsnedsätt-ning tillgång till hjälpmedel ger det ett gott samhällsekonomiskt utfall. En god tillgång till hjälpmedel är ofta en förutsättning för den enskilde användarens habilitering och rehabilitering, vilket skapar mer likvärdiga möjligheter för individer, ger förutsättningar för en jämnare inkomstfördelning i samhället samt ökar förutsättningarna för deltagande i arbete och en bättre hälsa hos personer med funk-tionsnedsättning. I sammanhanget noteras att Statens medicinsk-etiska råd (SMER) funnit att om en insats har en tydlig medicinsk nytta, ska det offentliga erbjuda den8. I hjälpmedelssammanhang innebär det att det offentliga ska erbjuda produkter av tillräckligt hög kvalitet utifrån den enskildes behov.
Dialog med sjukvårdshuvudmännen och granskning av lokala riktlinjer visar dock att huvudmännen själva tycks anse att de hjälp-medel som ska tillhandahållas av det offentliga är produkter som kräver hälso- och sjukvårdens särskilda kompetens för bedömning och utprovning (produkten kan också utgöra en del i en behand-ling). Konsekvensen av att sjukvårdshuvudmännen bedömer att en produkt ligger utanför det offentliga åtagandet är att användaren hänvisas till att införskaffa produkten på egen hand.
7 Statskontoret (2012). Den effektiva staten – En antologi från Statskontoret.
SOU 2017:43 Bakgrund
Lokala beslut om vilka hjälpmedel som får förskrivas, och som därmed blir ett ansvar för det offentliga, utgår från de priori-teringsprinciper som riksdagen fastställt för hälso- och sjukvården (jfr prop. 1996/97:60). Prioriteringsprinciperna är människovärdes-principen, behovssolidaritetsprincipen samt kostnadseffektivitets-principen. Människovärdesprincipen innebär att alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper eller funktioner i samhället. Behovs- och solidaritetsprincipen innebär att resurser bör fördelas så att den som har störst behov ska ges före-träde framför den som inte har lika stora behov. Kostnadseffekti-vitetsprincipen innebär att vid val av olika verksamheter eller åtgärder bör en rimlig relation mellan kostnader och effekt eftersträvas. Kost-nadseffektivitetsprincipen bör användas först sedan behovsprin-cipen tillämpats.
Vad som anses vara ett hjälpmedel som ska ingå i det offentliga åtagandet förändras över tid. Exakt var gränsen går för när en användare har behov av hälso- och sjukvårdens kompetens är inte heller helt tydligt. Bland annat påverkas detta av hur väl samhället i övrigt är anpassat för personer med funktionsnedsättning, vilka andra stödinsatser som erbjuds samt de prioriteringar som görs. Den tekniska utvecklingen påverkar också innebörden av vad som är ett hjälpmedel och inte. En allt större gråzon finns mellan special-anpassade hjälpmedel som anses ingå i det offentliga åtagandet och produkter som de flesta har tillgång till. En tvättmaskin eller diskmaskin ansågs tidigare vara hjälpmedel som ingick i det offent-liga åtagandet, men nu då de flesta har tillgång till sådana är det något man är hänvisad till att köpa på egen hand. Även datorer ansågs tidigare ofta vara hjälpmedel. Det vanliga är numera att endast specialanpassad mjukvara anses vara hjälpmedel.
3.4.3 Det finns en gemensam terminologi
Med den flora av hjälpmedel för olika behov och de många huvud-män, verksamheter och företag som arbetar med hjälpmedel finns behov av en gemensam terminologi. Gemensamma begrepp är en förutsättning för återanvändning, utlåning, statistik och uppfölj-ning. En gemensam terminologi underlättar också vid upphandling samt vid import eller export av hjälpmedel.
Bakgrund SOU 2017:43
68
En internationell klassifikation av hjälpmedel har utarbetats för att underlätta hanteringen. Europastandarden EN ISO 9999:2016 Hjälpmedel för personer med funktionsnedsättning – Klassificering och terminologi9 gäller som svensk standard. Nu aktuell version ersatte den tidigare standarden10 i november 2016. Swedish Standards Institute (SIS) arbetar för närvarande med framtagandet av en svensk översättning. Ett arbete med standarden pågår i princip kontinuer-ligt och uppdateringar sker cirka vart fjärde år.
I den nya versionen av ISO 9999 är rubrikerna harmoniserade med ICF-terminologin, som utvecklats av Världshälsoorganisationen (WHO). ICF är en klassificering av hälsa och hälsorelaterade om-råden. Områdena beskrivs ur kroppsliga, personliga och sociala per-spektiv. ICF förtecknar även omgivningsfaktorer som interagerar med alla dessa begrepp. Omgivningsfaktorer kan antingen under-lätta och förbättra genomförandet av olika aktiviteter eller skapa barriärer.11 Exempel på en omgivningsfaktor som kan förbättra genomförandet är tillhandahållandet av hjälpmedel. En omgivnings-faktor som kan hindra en persons genomförande av en aktivitet är otillgängliga byggnader.
ICF är utvecklad för att tillämpas på olika aspekter av hälsa, vilket möjliggör kommunikation världen över om hälsa och hälso-vård inom olika yrkesområden och vetenskaper. Terminologin kan användas i förskrivningsprocessens alla delar och vara en god hjälp vid behovsbedömning.12
I Sverige används ISO 9999 av sjukvårdshuvudmännen i arbetet med regelverk och statistik, och vanligen även vid upphandlingar. Den nationella hjälpmedelstjänst som används av sjukvårdshuvud-män och hjälpmedelsleverantörer är uppbyggd kring en hjälpmedels-databas som bygger på ISO 9999. Hjälpmedelstjänstens produkt-information finns tillgänglig för potentiella hjälpmedelsanvändare och anhöriga på Tema hjälpmedel 1177 Vårdguiden13. Även
9 Swedish Standards Institute (2016). ISO 9999:2016 – Hjälpmedel för personer med funk-tionsnedsättning – klassificering och terminologi.
10 Swedish Standards Institute (2011). ISO 9999:2011 – Hjälpmedel för personer med funk-tionsnedsättning – klassificering och terminologi.
11 Socialstyrelsen (2015). Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa – Svensk version av International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF).
12 Socialstyrelsen (2016). Förskrivning av hjälpmedel – stöd vid förskrivning av hjälpmedel till personer med funktionsnedsättning.
SOU 2017:43 Bakgrund
nationella hjälpmedelsdatabaser som den europeiska hjälpmedels-portalen EASTIN14 är uppbyggd enligt ISO 9999. I databasen kan man med hjälp av ISO-koderna söka information i åtta europeiska hjälpmedelsdatabaser. Databasen kan användas på 22 europeiska språk, varav svenska är ett.
3.5 Antalet hjälpmedel som förskrivs
Det förskrevs drygt 676 000 individmärkta15 och drygt 920 000 icke individmärkta hjälpmedel under 2014 för att kompensera rörelse-nedsättning samt kognitiva och kommunikativa funktionsnedsätt-ningar, hörapparater undantaget16. Uppdelat per hjälpmedelsom-råde förskrevs i 18 av landstingen år 2012:17
100 000 manuella rullstolar,
6 000 eldrivna rullstolar,
150 000–160 000 gånghjälpmedel,
10 000 almanackor, kalendrar och planeringshjälpmedel, samt
9 000 sinnesstimulerande hjälpmedel, t.ex. bolltäcken.
Eftersom uppgifterna inte avser samtliga landsting är antalet hjälp-medel som förskrivits i hela landet högre än så.
För kognitiva hjälpmedel ökade antalet förskrivningar mellan åren 2008, 2010 och 2012.18,19,20 För de undersökta hjälpmedlen i HI:s rapporter var ökningen så stor som 240 procent för det hjälp-medel som ökat mest. Efter 2012 har ingen nationell statistik över förskrivning av kognitiva hjälpmedel sammanställts.
14 Europeiskt nätverk för hjälpmedelsinformation för personer med funktionsnedsättning. Tillgänglig online: http://www.eastin.eu/sv-se/searches/products/index [2017-01-18].
15 Hjälpmedel som har ett serienummer och som därmed är spårbara.
16 Socialstyrelsen (2015). Indikatorer inom hjälpmedelsområdet.
17 Hjälpmedelsinstitutet (2014). Förflyttnings- och kognitionshjälpmedel.
18 Hjälpmedelsinstitutet (2008). Kognitiva hjälpmedel – Nationell kartläggning av hjälpmedels-försörjningen för personer med kognitiva nedsättningar.
19 Hjälpmedelsinstitutet (2010). Kognitiva hjälpmedel – Nationell uppföljning av hjälpmedels-försörjningen för personer med kognitiva funktionsnedsättningar.
20 Hjälpmedelsinstitutet (2012). Kognitiva hjälpmedel – Nationell uppföljning av hjälpmedels-försörjningen för personer med kognitiva funktionsnedsättningar.
Bakgrund SOU 2017:43
70
Inom hörselområdet21 förskrivs cirka 140 000 hörapparater per år, till ungefär 80 000–85 000 användare. Även förskrivningar inom hörselområdet ökar. Mellan 2002 och 2013 ökade antalet personer som provade ut hörapparat med 63 procent. Samtidigt var befolk-ningsökningen knappt 8 procent22.
För övriga hjälpmedelsområden är det oklart hur utvecklingen ser ut över tid.
3.6 Antalet hjälpmedelsanvändare
Ingen vet säkert hur många som använder hjälpmedel i Sverige. En vanligt förekommande siffra är att cirka 10 procent av befolkningen beräknas använda hjälpmedel. Detta skulle innebära att det finns ungefär 1 miljon hjälpmedelsanvändare i Sverige.
De stora grupperna av hjälpmedelsanvändare är dels personer med medfödd funktionsnedsättning, dels personer som fått nedsatt funktionsförmåga först på äldre dagar. Majoriteten av användarna är äldre. Enligt Socialstyrelsen är 70 procent23 av hjälpmedelsanvändarna inom hjälpmedelscentralens verksamhetsområde över 65 år.
Vid 75 års ålder använder drygt 20 procent av männen och knappt 40 procent av kvinnorna något förflyttningshjälpmedel. Använd-ningen ökar med åldern och bland personer som är 85 år och äldre använder 55 procent av männen och 70 procent av kvinnorna för-flyttningshjälpmedel.24
Cirka 50 procent av alla vuxna med funktionsnedsättning som har insatser enligt socialtjänstlagen eller lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) använder hjälpmedel.25 Förflyttningshjälpmedel är vanligast i båda grupperna.
Många av hjälpmedelsanvändarna använder fler än ett hjälpmedel. Bland Riksförbundet för rörelsehindrade barn och ungdomars med-lemmar26 är det 20 procent av barnen som använder 1–2 hjälpmedel
21 Nysam (2014). Nyckeltal 2013. Rapport – hörselvård.
22 Hörselskadades riksförbund (2014). Hörselskadade och hörselvård i siffror.
23 Socialstyrelen (2016). Insatser och stöd till personer med funktionsnedsättning – Läges-rapport 2016.
24 Statistiska centralbyrån, (2002/03, 2004, 2005, 2006, 2008, 2010, 2011). Undersökningarna av levnadsförhållanden, ULF respektive ULF/SILC.
25 Socialstyrelsen (2010). Alltjämt ojämlikt! – Levnadsförhållanden för vissa personer med funktionsnedsättning.
SOU 2017:43 Bakgrund
hemma, 36 procent använder 3–5 hjälpmedel, 25 procent använder 6–10 hjälpmedel och 12 procent använder fler än 10 hjälpmedel. Även personer över 65 år med hemtjänstinsatser har ofta fler än ett hjälpmedel.27
3.7 Behovet av hjälpmedel ökar
Enligt SCB kommer Sveriges befolkning att öka varje år fram till 2060. Den beräknade folkmängden 2060 kommer att vara drygt 13 miljoner.28 Om andelen hjälpmedelsanvändare är densamma som i dag innebär det att ungefär 1,3 miljoner personer kommer att an-vända hjälpmedel år 2060.
För att mer precist kunna förutsäga behovet av hjälpmedel i framtiden behövs kunskap om förmodad utveckling av antalet pre-sumtiva hjälpmedelsanvändare. Av integritetsskäl är det inte tillåtet att registrera funktionsnedsättningar i Sverige. Därför finns ingen statistik som visar antalet individer med olika funktionsnedsätt-ningar. Det förtjänar att framhållas att personer med funktionsned-sättning inte är någon homogen grupp. Såväl typen som graden av funktionsnedsättning varierar. Detsamma gäller individens svårig-heter i vardagen och socioekonomiska faktorer.
De flesta funktionsnedsättningar uppvisar stabilitet eller mått-liga förändringar över tid. I fråga om kognitiv funktionsnedsättning och hörselskador räknar man dock med en ökning över tid.29 Orsa-ken är mångfasetterad. Dels antas samhällets kommunikations- och kognitiva krav öka, dels antas antalet personer med dessa funktions-nedsättningar öka, bland annat på grund av en allt äldre befolkning. Sverige har i dag en av världens äldsta befolkningar. Ökningen av antalet personer 80 år eller äldre kommer att bli allt kraftigare under de kommande åren. Enligt SCB:s befolkningsprognos kommer det år 2030 att finnas 150 000 fler kvinnor och 170 000 fler män som är 80 år och äldre. Fram till 2030 väntas antalet personer med demens-sjukdom öka med drygt 50 procent30.
27 Socialstyrelsen (2014). Vad tycker de äldre om äldreomsorgen? En rikstäckande under-sökning av äldres uppfattning om kvaliteten i hemtjänst och äldreboenden 2014.
28 Statistiska centralbyrån (2016). Sveriges framtida befolkning 2016–2060.
29 Post- och telestyrelsen (2015). Statistiksammanställning över funktionsnedsättningar.
Bakgrund SOU 2017:43
72
I takt med en allt effektivare vård och en allt högre andel äldre i befolkningen, kan samsjuklighet av olika slag också förväntas öka.
Utvecklingen mot allt mer universellt utformade produkter och tjänster, som kan användas av alla oavsett funktionsförmåga, på-verkar också framtida behov av hjälpmedel. Exempelvis torde fullt tillgängliga bostäder, offentliga lokaler och samhällsfunktioner med-föra ett minskat behov av personliga hjälpmedel.
Teoretiskt kan full delaktighet uppnås genom universell utform-ning och individuella hjälpmedel blir i sådant fall överflödiga. Trots ökad inkludering och tillgänglighet i samhället är det dock fort-farande många personer med funktionsnedsättning som inte kan delta i samhället på lika villkor som andra. Även om utvecklingen går mot en ökad universell utformning, kommer därmed hjälpmedel ändå vara viktiga för att uppnå en ökad självständighet. Enligt Neuro-förbundets nyligen publicerade enkätundersökning är det en så stor andel som 87 procent som anger att hjälpmedel är en förutsättning eller har stor betydelse för delaktigheten i samhällslivet31.
3.8 Delat ansvar för hjälpmedel
Det finns olika vägar för att få tillgång till hjälpmedel. Kommunerna, landstingen och staten har ett delat ansvar för hjälpmedelsförsörj-ningen. Avgörande är i vilken miljö och situation hjälpmedlet ska användas.
Hjälpmedel för den dagliga livsföringen är sjukvårdshuvudman-nens ansvar. Sjukvårdshuvudmännen har lokalt utarbetat rutiner eller riktlinjer som kompletterar och tolkar lagar, förordningar och föreskrifter utifrån verksamhetens förutsättningar. De lokala regler som gäller för förskrivning av hjälpmedel finns dokumenterade i regelverk, handbok, riktlinjer, hjälpmedelsguide etc. Huvudmännens lokala regler styr i stor utsträckning vilka hjälpmedel som huvud-mannen faktiskt tillhandahåller. Hjälpmedlen upphandlas vanligen via ramavtals- eller direktupphandlingar enligt lagen om offentlig upphandling (2016:1145). Den enskilde lånar i de flesta fall sitt hjälp-medel från hjälphjälp-medelsverksamheten som, vid behov, sköter
SOU 2017:43 Bakgrund
installation och service. När användaren inte längre har behov av hjälpmedlet lämnas det tillbaka till hjälpmedelsverksamheten.
Landstingen har en betydande roll när det gäller hjälpmedelsför-skrivning. Sedan Ädelreformen 1992 ansvarar kommunerna för sjukvård upp till läkares nivå i särskilda boendeformer samt för dem som deltar i daglig verksamhet. Kommunens hälso- och sjukvårds-ansvar omfattar då även habilitering, rehabilitering och hjälpmedel. Därtill har kommuner möjlighet att efter överenskommelse ta över s.k. hemsjukvård.
Hälso- och sjukvårdsansvaret i särskilda boendeformer har ut-ökats med bland annat ansvar för vissa delar av psykiatrin och an-svar för personer med utvecklingsstörning. Den kommunalisering av hemsjukvården som nyligen genomförts i samtliga län utom ett har gjort att kommuner på senare tid fått ett större ansvar för hjälp-medelsförsörjningen. Detta gäller främst hjälpmedel inom områdena rörelse, kommunikation och kognition.
Ansvarsfördelningen mellan kommuner och landsting regleras i lokala avtal. Det finns ibland även lokala överenskommelser för att tolka gränsdragningen mellan sjukvården och skolhuvudmän. Hjälp-medel som stöd för utbildning, så kallade pedagogiska hjälpHjälp-medel, är skolhuvudmannens ansvar.
Hjälpmedel på arbetsplatsen är Försäkringskassans, Arbetsför-medlingens eller arbetsgivarens ansvar.
I tabell 3.1 nedan redogörs för huvuddragen i samhällets ansvars-fördelning i fråga om hjälpmedel. Ett antal av posterna i tabellen rör arbetshjälpmedel. Regelverket vad gäller stöd till arbetshjälpmedel har utretts inom ramen för den så kallade FunkA-utredningen (dir. 2012:27) och berörs inte närmare här.
Tabell 3.1 Huvuddragen i ansvarsfördelningen av hjälpmedelsverksamheten
Huvudman Ansvar för Lagrum
Landsting Hjälpmedel för den dagliga livsföringen och för vård och behandling. Personliga hjälpmedel förskrivna
vid vårdenhet med landstinget som huvudman.
8 kap. 7 § HSL, se prop. 1992/93:159 Kommun (hälso- och
sjukvårdshuvudman)
Hjälpmedel för den dagliga livsföringen och för vård och behandling. Personliga hjälpmedel förskrivna
vid vårdenhet med kommunen som huvudman.
12 kap. 5 § HSL Skolhuvudman
(kommunal eller privat)
Pedagogiska hjälpmedel och grundutrustning i skolan. Skollagen (2010:800) Lärosäten Pedagogiska hjälpmedel. Skäliga åtgärder för att studerande med
funktionsnedsättning inte ska missgynnas. Hjälpmedel för att kunna delta i undervisning.
Diskrimineringslagen (2008:567) Arbetsförmedlingen Arbetshjälpmedel och ekonomiskt stöd till arbetsgivare eller annan som
har kostnad för köp, hyra eller reparation av arbetshjälpmedel.
Förordning (2000:630) om särskilda insatser för personer med funktionshinder som medför nedsatt arbetsförmåga
Arbetsgivare Arbetstekniskt hjälpmedel, dvs. hjälpmedel som behövs av arbetsmiljöskäl för personal som vårdar.
Arbetsmiljölagen (1977:1160) Försäkringskassan Arbetshjälpmedel. Bidrag till inköp av personliga arbetshjälpmedel som
behövs som ett led i rehabilitering av en förvärvsarbetande försäkrad.
30 kap. 5 § socialförsäkringsbalken (2010:110), Förordning (1991:1046) om bidrag till arbets-hjälpmedel
Handikappersättning och vårdbidrag. Enskilds merkostnader till följd av funktionsnedsättning.
22 kap. och 50 kap. socialförsäkringsbalken Den enskilde själv Egenansvarsprodukt – hjälpmedel som användaren skaffar på egen hand. Konsumentköplagen (1990:932)
74
SOU 2017:43 Bakgrund
SOU 2017:43 Bakgrund
3.9 Kostnaderna för hjälpmedel
3.9.1 Samhällets kostnader för hjälpmedel ökar
Det finns ingen samlad statistik över landstingens och kommuner-nas totala kostnader för hjälpmedel. I SCB:s räkenskapssammandrag redovisas landstingens utgifter för hjälpmedel och hjälpmedelsverk-samhet. Enligt räkenskapssammandraget för landstingen om lands-tingens kostnader och intäkter för funktionshinder- och hjälpme-delsverksamhet var bruttokostnaden för 2015 nästan 9,6 miljarder kronor. Detta kan jämföras med kostnaden för all hälso- och sjuk-vård, som 2015 uppgick till nästan 329 miljarder kronor, enligt SCB:s verksamhetsindelade statistik för landsting. Även om uppgiften från räkenskapssammandraget kan anses rimlig, ska framhållas vilken osäkerhet som uppgifterna är behäftade med. I räkenskapssamman-draget ingår kostnader för verksamhet vid hjälpmedelscentraler (exempelvis hörcentraler, syncentraler och inkontinenshjälpmedels-funktionen). Det är oklart huruvida kostnader för ortopedtekniska hjälpmedel ingår i uppgiften. Den uppskattade kostnaden skulle därmed kunna vara en underskattning av den verkliga kostnaden. Samtidigt ingår kostnader för övergripande funktionshinderfrågor, bidrag till organisationer för personer med funktionsnedsättning samt tolkservice till döva och dövblinda i räkenskapssammandraget. Det innebär att den uppskattade kostnaden täcker mer än hjälp-medelskostnaderna. Räkenskapssammandraget visar att kostnaden för funktionshinder- och hjälpmedelsverksamhet har ökat med drygt en miljard kronor de senaste tio åren.
För kommunerna saknas särredovisning av dessa utgifter. Det är dock rimligt att anta att kommunens kostnader för hjälpmedel ökat som en konsekvens av kommunaliseringen av hemsjukvården, detta då fler hjälpmedel förskrivs via kommunen vilka tidigare förskrevs av landstinget. Som exempel kan nämnas att man för hjälpmedel i Stockholms län räknar med en skatteväxling på 209 miljoner kronor32 till följd av den planerade kommunaliseringen av hemsjuk-vården.
Det saknas samlade och jämförbara uppgifter om hur kostnader för hjälpmedel fördelas mellan olika hjälpmedelsområden.
Bakgrund SOU 2017:43
76
som hjälpmedelsverksamheternas uppdrag skiljer sig åt, är det inte möjligt att dra slutsatsen att beräknade kostnader gäller för hela landet. Genom NYSAM-samarbetet har landsting ändå försökt sammanställa kostnader för några olika hjälpmedelsområden. Inom hörselområdet33 är medelvärden för hjälpmedelskostnad 34 kronor per invånare och kostnaden per förskriven hörapparat är 1 611 kronor. Inom syncentralernas verksamhetsområde34 är hjälpmedelskostnaden per invånare i genomsnitt 9,7 kronor. För ortopedtekniska hjälp-medel35 är mediankostnaden per invånare cirka 83 kronor. För hjälp-medelscentralernas verksamhetsområde36 är den totala kostnaden i genomsnitt 409 kronor per invånare. Kostnader som berör han-tering av medicinska behandlingshjälpmedel, ortoser och proteser, synhjälpmedel och inkontinenshjälpmedel är exkluderade. I upp-gifter från Örebro läns landsting och Jämtlands läns landsting37 framkommer att kostnaden för inkontinenshjälpmedel är 500 kronor