Idag finns det ingen som har fullt ansvar för hela processen, däremot finns avdelningschefer på respektive avdelning som arbetar för att förbättra delar av processen som berör respektive avdelning. Förbättringar på respektive avdelning betyder inte att hela processens prestanda kommer att förbättras, det kan till och med betyda att processens prestanda försämras om avdelningarna inte integreras. Problemet som uppstår beror på att de ansvariga inom DRG inte arbetar mot gemensamma förbättringar. Vilket bidrar till att arbetssätt inom de olika avdelningarna inte är anpassat efter varandras behov. Exempelvis kan förändringar ske som förbättrar läkarnas arbete men som gör att sekreterarnas arbete blir svårare.
Ett kaosartat möte
Vi sitter med på ett möte som ska handla om DRG och hur produktionen ser ut idag, på mötet finns både läkare och sekreterare representerade samt två person från ledningen, en på kliniknivå och en från sjukhusnivå. På senaste tiden har det talats mycket om DRG där det finns olika åsikter för hur och varför koderna ska registreras.
Mötet inleds med att ge en presentation över hur arbetet har bedrivits de två första månaderna på året, ekonomiavdelningen presenterar rapporter för bland annat produktion som sedan diskuteras. Sedan studiens start har det ryktats om att DRG har glidit, det vill säga att den genomsnittliga DRG-vikten per patient har minskat. Vi tar tillfället i akt att tillfråga den ekonomiansvariga controllern hur han har uppfattat problemet med DRG-glidningen.
38
Han ser lite frågande ut när vi nämner DRG-glidning då han inte sett i någon av de rapporter han tar fram att DRG skulle ha glidit. För att få reda på mer ber vi controllern att visa rapporterna för DRG-vikten, det visar sig att DRG inte alls har glidit! DRG per patient har snarare ökat. De personer på mötet som fått uppfattningen om att DRG-vikten hade minskat blir lite frågande och undrar hur de kan har fått det om bakfoten? Det visar sig att ingen vet riktigt vart de har fått den informationen ifrån. Vilket skapar frustration hos sekreterarna, sekreterarna är de som har fått stora delar av skulden för att DRG har glidit och nu visar det sig att DRG inte alls har glidit.
Mötet går sedan vidare i vad som ska kodas och vad som inte ska kodas. Det finns olika åsikter om vad, och varför vissa koder ska registreras. Alla diskuterar detta ingående förutom sekreterarna som inte kommer till tals. Några av sekreterarna har tidigare nämnt för oss att de sällan får vara delaktiga i de beslut som fattas och det är heller ingen som tillfrågar om deras åsikt inför en kommande förändring. Detta syns tydligt under mötet där alla förutom sekreterarna deltar i diskussionen. Sekreterarna har genomfört omfattande utbildningar inom DRG och dess funktion och är tack vara detta väl insatta om hur systemet fungerar men kommer ändå inte till tals.
Det finns många olika åsikter varför DRG-kodningen ska bedrivas, anledningen till att det finns olika åsikter om varför DRG-kodningen är viktig beror till stor del av att personer med stort inflytande på hur processen bedrivs har en felaktig uppfattning om hur DRG som ersättningssystem faktiskt fungerar.
En av personerna som har möjlighet att påverka hur DRG-processen bedrivs anser att det är viktigt att koda många koder så att kliniken visar hur mycket tid de faktiskt lägger ner på patienterna. Personen tycker därför att det är viktigt att ange koder då läkaren skickar iväg remisser, om mottagningsbesöket drar över tiden och så vidare. Allt för att visa hur mycket arbete som krävs.
En annan deltagare på mötet har åsikten att det enbart är patientens sjukdomstillstånd som ska resultera i koder. I samband med detta börjar sekreterarna delta mer aktivt i diskussionen, -”det är ju det här vi har sagt hela tiden”. Sekreterarna har länge försökt att påpeka att ledningen har förstått DRG-systemet fel, men det är ingen som tidigare velat lyssna.
-“Hur ska vi annars visa hur sjuka patienter vi har om vi inte kodar för det?” säger en av läkarna. Det diskuteras därefter högljutt angående DRG-kodningens funktion, varför är DRG viktigt för statistik? Varför är DRG viktigt för ersättningen som ges? Varför behöver man inte alltid ange åtgärder som exempelvis ultraljud på varje mottagningsbesök? Åsikterna går fortfarande isär.
Slutligen efter en lång och något hetsk diskussion inser alla som deltagit på mötet att detta är någonting man måste diskutera vidare. Efter mötet frågar vi sekreterarna om hur de tyckte att mötet kändes, de uppger att det var det bästa mötet på länge, - Äntligen var det någon som
39
förstod DRG-systemet på samma sätt som dem. Sekreterarna känner sig däremot lite osäkra på om mötet skulle resultera i att kodningen skulle utföras på det sätt som diskuteras under mötet eller om de skulle fortsätta som vanligt?
Mindre än en vecka senare hade vi ett möte med en av cheferna som var deltagande på mötet där vi får förklarat att det som sades på mötet är inget som man kommer gå vidare med. Hon vill även förtydliga att inga beslut fattade om hur kodningen ska gå till. Vi får samtidigt veta att personen på mötet som bäst visste hur DRG-systemet fungerar kände sig överkörd och vill inte delta på nästa möte. Vi båda blir frågade om det bara var vi som tyckte mötet var bra eller om fler tyckte det. Vi anser själva att det som sades på mötet var åt rätt håll och vi själv fortsätter vårt arbete åt det hållet. Sen dess har vi inte hört något från detta möte utan känns lite som att frågorna som tog upp och svaren vi fick blev kvar på mötet och ingen har tagit upp dem igen.
Den fiktiva historien ska belysa att många personer är delaktiga i besluten, det finns inte heller någon person med huvudansvar för hur processen ska bedrivas. Detta gör att det finns många olika åsikter om varför DRG är viktigt. När det inte finns någon med huvudansvar blir det lätt otydligt vems åsikter som ska följas och varför. Ska sekreterarna nu följa åsikten om att koda för att visa hur mycket tid läkaren lägger ner eller ska sekreterarna koda för patientens sjukdomstillstånd?
Kommunikation
Det faktum att processdeltagarna inte talar tillräckligt med varandra inom DRG-processen påverkar hela processen. Talar man inte med de andra avdelningarna som berörs av processen är det svårt att skapa förståelse för andras arbete och förstå hur ens egna arbete påverkar nästföljande moment i processen. Exempelvis har vi observerat problem då dikteringen sker i en miljö med mycket bakgrundsljud, läkare som äter mat samtidigt som dikteringen, läkare som inte följer mallens sökord då de dikterar, talar tyst och så vidare. Problemen skulle troligtvis inte uppstå om läkarna och sekreterarna hade en fungerande dialog mellan varandra där de kunde informera varandra om hur arbetsmoment påverkar senare steg i processen. Läkaren som talar tyst i diktatet på grund av att han eller hon inte vill störa övriga läkare som sitter i samma rum har troligtvis ingen förståelse för hur det tysta talet påverkar sekreteraren då han eller hon ska transkribera. Problemet skulle lätt kunna lösas genom att ha en bra dialog sekreterare och läkare emellan. Tydlighet och en bra dialog inom processen är en viktig faktor för att processen ska fungera optimal.
För att sekreteraren ska kunna koda krävs det att läkaren ger en tydlig och informativ bedömning av patientens sjukdomstillstånd. Det finns många varianter av koder för exempelvis en cysta beroende på dess placering. Det är ofta sekreteraren måste ange en generell och ospecificerad kod då läkaren inte givit tillräckligt med information om cystans storlek eller placering. Läkaren besitter givetvis information om cystans storlek och placering men förstår inte att information är viktig för sekreterarens arbete. Skulle dialogen fungera mellan läkare och sekreterare hade alla läkare haft förståelse för vilken information som är viktigt att ange för sekreterarna ska kunna koda.
40
Som nämnts i den fiktiva historien under kapitlet för “avsaknaden av processtyrning” känner sig inte sekreterarna delaktiga i de belsut som fattas trots att det är sekreterarna som besitter kompetensen inom DRG och kodning. Det har gått ett rykte på kliniken om att DRG har glidit, detta skulle innebära att den genomsnittliga ersättningen per patient har minskat. Detta som vi kallar ett rykte har engagerat många på kliniken eftersom DRG-glidningen bidrar till att det ser ut som om kliniken inte har så sjuka patienter, ledningen tror då att ersättningen sjunker. Vart eller vem ryktet kommer ifrån är oklart, det skulle kunna vara en feltolkning eller missuppfattning av någon av rapporterna kliniken har att tillgå. Utifrån detta rykte har kliniken arbetat med att motverka problemet, utan att egentligen ha förståelse för vart problemet finns.
Då personerna med ansvar inte haft tillräcklig kunskap i hur DRG som ersättningssystem fungerar och heller inte bekräftat ryktet har sekreterarna satts i en dålig sits då ledningen anser att DRG-glidningen beror på att sekreterarna missar att registrera koder. Skulle man fått det bekräftat att DRG har glidit innan åtgärder för att lösa DRG-glidningen påbörjades skulle man besparat mycket av den tid som lagts ner på grund av att man trott att DRG har glidit. Sekreterarna skulle även besparas från att vara syndabockar för ett problem som faktiskt inte existerar.
Mejlet som var otydligt
Sara jobbar som läkare och idag är hon på stationerad på akuten, hon har precis kommit tillbaka från lunchen. För tillfället är det en lugn stund för henne då alla patienter som kommit till akuten redan har var sin läkare. Hon bestämmer sig för att hinna titta igenom meddelanden och journaler som behöver signeras. Sara ser då att hon har fått ett mail igenom journalsystemet från en av sekreterarna. (Dessa mail är kopplade till en journal och en patient.) Sara öppnar mailen för att se vad sekreteraren undrar men när hon öppnar mailet så står det inget i mailen utan det står bara “epikris” i ämnesraden. Hon blir osäker då hon inte förstår vad sekreteraren vill med det mailet så hon frågar Carl som sitter bredvid. Carl som är ST-läkare (specialisttjänstgöring) tittar på mailet och i första anblick tror han sig veta att det är en epikris som på något sätt ska göras eller kanske rättas. Han blir lite osäker efter ett tag och ber Sara tala med deras handledare. Handledaren har rollen att hjälpa de läkare som jobbar på akuten idag med frågor, bedömningar eller andra saker. Hon kommer fram när Sara ber henne att komma. Maria som hon heter kommer och tittar på mailet och säger att sekreteraren menar att du ska göra en epikris till denna patient då det saknas en epikris. Sara som inte har jobbat jättelänge på detta sjukhus förstår vad hon ska göra men är fortfarande lite osäker då det handlar om en patient som var inne igår. Detta ser Maria som går igenom patienten lite snabbt med Sara så att hon vet vad hon ska säga i diktatet. Efter att Maria har gått igenom patienten frågar hon Sara om det är något mer hon undrar eller om hon är redo för att göra epikrisen nu. Sara är införstådd nu så hon säger tack för hjälpen och sätter vänder sig mot datorn för att börja diktera epikrisen.
Med denna historia vill vi belysa att man måste vara tydlig i hur man kommunicerar, det som ses som en självklarhet för de som arbetar som sekreterare kanske inte alls uppfattas på
41 samma sätt av en läkare, och tvärtom. Tydlighet är extra viktigt då man kommunicerar avdelningarna emellan, läkare och sekreterare har väldigt olika bakgrund, det är då viktigt att ha förståelse för den andre avdelningens kanske inte uppfattar information på samma sätt som en själv.
Läkaren har alltid rätt
Jenny har precis börjat med att transkribera läkaren Johns diktat då läkaren plötsligt säger u.a i diktatet, Jenny skriver då ner “utan anmärkning” eftersom hon vet att det är vad u.a betyder. Jenny skriver inte ut u.a då hon har fått direktiv från ledningen att det inte längre ska finnas förkortningar i journalen eftersom patienterna ska få tillgång till sina journaler online. Det är då viktigt att patienterna då förstår vad som står i journalen. När Jenny är klar med transkriberingen DRG-kodar hon och skickar sedan det transkriberade diktatet tillbaka till läkaren John för signering.
Ett par dagar senare då John tittar igenom det transkriberade diktatet ser han att sekreteraren Jenny har skrivit ut “utan anmärkning” och bestämmer sig då för att ändra tillbaka från utan anmärkning till u.a igen, så som han sa i diktatet! När han har ändrat detta godkänner han journalen, i journalen står det nu u.a trots att ledningen gett direktiv på att inga förkortningar får finnas i patientens journal.
Den fiktiva historien belyser att ny information inte förmedlas inom hela organisationen troligtvis på grund av att det inte kommunicerats tillräckligt inom organisationen. De är sedan en tid tillbaka överenskommet att inga förkortningar får finnas i patientens journal eftersom patienterna inom kort kommer att få tillgång till sin egen journal online. Patienten kanske då inte förstår vad förkortningarna betyder och går då miste om viktig information. Historien belyser även den hierarki som finns inom sjukvården, läkaren är ofta “högsta hönset” och det var kanske detta John ville poängtera genom att utföra denna ändring.