Ett par dagar senare då John tittar igenom det transkriberade diktatet ser han att sekreteraren Jenny har skrivit ut “utan anmärkning” och bestämmer sig då för att ändra tillbaka från utan anmärkning till u.a igen, så som han sa i diktatet! När han har ändrat detta godkänner han journalen, i journalen står det nu u.a trots att ledningen gett direktiv på att inga förkortningar får finnas i patientens journal.
Den fiktiva historien belyser att ny information inte förmedlas inom hela organisationen troligtvis på grund av att det inte kommunicerats tillräckligt inom organisationen. De är sedan en tid tillbaka överenskommet att inga förkortningar får finnas i patientens journal eftersom patienterna inom kort kommer att få tillgång till sin egen journal online. Patienten kanske då inte förstår vad förkortningarna betyder och går då miste om viktig information. Historien belyser även den hierarki som finns inom sjukvården, läkaren är ofta “högsta hönset” och det var kanske detta John ville poängtera genom att utföra denna ändring.
Otydliga riktlinjer
Det finns i dag en del riktlinjer och föreskrifter för hur exempelvis dikteringen ska utföras eller hur diagnoser och åtgärder ska anges. Riktlinjerna är något som många inte följer vilket leder till att arbetet bedrivs på ett varierat sätt trots att det finns riktlinjer för hur arbetet ska utföras. Variationer påverkar processens prestanda negativt och det finns en strävan efter att standardisera arbetsuppgifterna så långt det är möjligt för att öka effektiviteten.
Varför dokumenterade riktlinjer inte följs kan bero på många faktorer, bland annat att det finns flera riktlinjer och direktiv för samma arbetsuppgift, det är då svårt att veta vilken riktlinje som ska följas. En ytterligare orsakt till att riktlinjerna inte följs kan bero på att det inte finns någon förståelse för varför det är viktigt att utföra arbetet på det angivna sättet.
Ett av de frekvent återkommande problemen för sekreterarna är att läkaren anger diagnosens kod istället för diagnosen som ett ord. Exempelvis har diagnosen “Endometrios Ovarium” diagnoskoden N801, när läkaren anger diagnoskoden N801 istället för att säga “Endometrios i ovarium” är det lätt för sekreteraren att misstolka vad läkaren säger, vilket kan leda till att
42 sekreteraren anger en helt orelevant kod. Det finns i dag inga riktlinjer för hur läkaren ska ange diagnoser och åtgärder vilket medför att dessa problem kan uppstå.
Hur ska sekreterarna koda?
Berit har arbetat som sekreterare inom sjukvården i över 30 år och är en av de med mest erfarenhet på avdelningen. Hon kan utifrån det transkriberade diktatet lätt se vilka koder som ska registreras och behöver egentligen inte lyssna på läkarens sista bedömning för att veta hur hon ska koda. I utbildningen som medicinsk sekreterare fick Berit lära sig hur socialstyrelsen vill att kodningen ska ske. Där fick hon höra att det viktigaste var att med hjälp av kodningen beskriva patientens nuvarande sjukdomstillstånd.
På den klinik Berit arbetar på idag används DRG-kodningen även som ersättningssystem och ledningen har sagt att sekreterarna ska koda för allt de kan hitta i journalanteckningen. Ledningen vill att sekreterarna ska koda på detta vis för att få högre ersättning och visa hur mycket arbete läkaren lägger ner. Berit har inga problem med att koda på detta sätt, hon har lätt för att plocka ut koder som passar, däremot förstår hon inte anledningen till att koda på det här sätt eftersom det inte påverkar ersättningen. Berit har försökt att påtala detta för ledningen flertalet gånger men det verkar inte vara någon som är villig att lyssna…
Berit har precis transkriberat läkaren Matildas diktat och har bara kodningen kvar, Matilda anger buksmärta som huvuddiagnos och nämner ingen åtgärd. Patienten hade även små blödningar från underlivet när hon kom in till mottagningen vilket gör att Berit vill lägga in blödning som en bidiagnos till buksmärtan.
Berit vet att vid alla typer buksmärtor på gynmottagningen utförs ett ultraljud hon anger därför detta som åtgärd. Hon kan även utifrån transkriberingen utläsa att Matilda gjort en provtagning och lägger därför in detta som ytterligare en åtgärd. När hon tittar tillbaka i patientens tidigare journalanteckningar kan Berit se att patienten behandlas för depression och lägger därför in depression som ytterligare en bidiagnos. Hon känner sig nu färdig med kodningen och har registrerat tre stycken diagnoser och två stycken åtgärder även om läkaren enbart uppgett en diagnos.
Om det istället hade varit sekreteraren Karin som transkriberat och kodat Matildas patient hade resultatet sett annorlunda ut. Karin som inte arbetet så länge som medicinsk sekreterare kan ibland känna sig lite osäker på hur mycket hon får frångå från läkarens bedömning, det är ju ändå läkaren som behandlade patienten och inte hon! Hade det därför varit Karin som kodat för patienten hade hon bara registrerat buksmärta som diagnos eftersom läkaren bedömt patienten på detta sätt. Hon kan se i journalen att läkaren gjort ett ultraljud men för att inte riskera att göra bort sig så ignorerar Karin detta.
Vi vill med den fiktiva historien belysa att vissa av de problem vi sett i samband med DRG-processen beror på att det inte finns tillräckligt med riktlinjer för hur arbetet ska bedrivas. Sekreterarna Berit och Karin arbetar på väldigt olika sätt, framförallt när det kommer till att välja vilka koder som ska registreras. Anledningen till variationen för hur kodningen sker kan
43 ha flera orsaker. Det kan bland annat bero på att det finns många inom processen som ger olika direktiv. De olika direktiven påverkar DRG-processen och bidrar till variationer uppstår. Det finns heller inga direktiv för vem som är ansvarig för att kodningen ska bli “rätt”. Det är otydligt om det är läkaren som genom sin bedömning bestämmer vad som ska kodas? eller är det sekreteraren som bestämmer vilka koder som ska registreras och enbart tar läkarens bedömning som stöd?
Tidsbrist
Tidsbrist är ett vanligt förekommande problem inom många delar av sjukvård, där det dagliga arbetet sker under tidspress och stress. Vilket kan påverka personalens välmående men även kvaliteten på de administrativa arbetsuppgifterna. Många av läkarna vi tillfrågade uppger tidsbrist som en av de bidragande faktorerna till att vissa uppgifter nedprioriteras. I DRG-processen är kontroll och signering av journalanteckningar en arbetsuppgift som nedprioriteras av läkarna på grund av tidsbrist. Vi kan se att det ofta blir en kortsiktig lösning, Om läkaren gör ett otydligt diktat på grund av tidsbrist, kommer det troligtvis att kräva desto mer tid att signera det transkriberade diktatet, eftersom sekreteraren har punktat (...) där sekreteraren inte hört vad läkaren sagt. Det tar då längre tid för läkaren att läsa igenom, rätta och signera journalanteckningen.
För att spara tid är det inte allt för sällan läkaren passar på att äta samtidigt som han eller hon dikterar. Detta påverkar diktatets kvalitet och det kan bli svårt för sekreteraren som ska transkribera diktatet att höra vad läkaren säger mellan alla smaskningar.
Sekreterarna har blivit tillsagda av några läkare att inte kontakta dem i onödan. Enligt läkarna tar det upp för mycket tid att läsa igenom, och svara på sekreterarnas frågor angående diktat eller bedömning av patienter. Detta leder till att sekreterarna drar sig för att kontakta läkarna även om sekreterarna har en viktig fråga som skulle kunna påverka exempelvis patientsäkerheten.
Stressiga dagar medför senare problem
Läkaren Lars har precis avslutat sin första operation för dagen, operationen tog nästan tre timmar och Lars ska nu sätta sig ner för att diktera innan det är dags för dagens nästa operation. Lars känner sig hungrig och behöver få i sig energi innan nästa operation. Nästa operation förväntas ta ungefär två timmar vilket gör att det är lång tid kvar tills han får lunch. För att åtgärda hungern och fylla på med energi hämtar Lars ett äpple på vägen till dikterings rummet.
Lars öppnar upp rätt journal och börjar diktera information om den patient han precis har opererat. Utan att tänka på det börjar Lars äta på sitt äpple. När han är klar med diktatet är även äpplet uppätet. Lars skickar iväg diktatet och går iväg för att förbereda nästa operation.
Sekreteraren Sofia ska transkribera och koda Lars diktatet, hon känner att diktatet borde gå snabbt då hon vet att Lars ofta gör bra diktat samtidigt som att han talar bra svenska vilket också underlättar arbete. Det Sofia inte har räknat med är att Lars ätit ett äpple samtidigt
44
som han dikterade. Sofia börjar spela upp diktatet, först är det inga problem att transkribera men efter en halv minut in i diktatet blir diktatet otydligare. Sofia får svårt att skriva ner vad Lars säger i diktatet vilket gör att hon måste spola tillbaka diktatet fler gånger för att höra vad han säger. Detta fortsätter i hela diktatet och efter ett tag förstår Sofia att Lars måste ätit på någonting samtidigt som dikterat då det låter som om han knaprar på något medan andra stunder så låter han som vanligt och diktatet är tydligt. Eftersom det stundtals är väldigt svårt att hör vad Lars säger så måsta Sofia punkta (...) på vissa ställen eftersom hon inte hör vad Lars säger. Förhoppningsvis rättar Lars det sen när han ska signera journalanteckingen.
Sofia känner sig klar med transkriberingen och går över till DRG-kodningen som går desto lättare då Lars varit tydlig vilka diagnoser och åtgärder som ska kodas. Hon kodar och skickar den sedan till Lars för signering.
Den fiktiva historien visar på hur tidsbrist hos läkaren Lars påverkar senare delar av processen. För att Lars ska hinna diktera, äta och förbereda sig inför nästa operation måste Lars äta samtidigt som han dikterar. Lars smaskande gör det svårt för sekreteraren Sofia att transkribera diktatet vilket gör att hon måste sätta punkter (...) där hon inte hör vad Lars säger. Vilket i sin tur ger mer arbete åt läkaren som måste sätta sig in i patienten för att kunna fylla i rätt information istället för punkterna som nu finns i journaltexten. Lars äter samtidigt som han dikterar för att spara tid men tänker kanske inte på konsekvenserna.