TVE-MILI; 18036
Examensarbete 30 hp Februari 2018
Vad kostar en förlossning, egentligen?
Analys av DRG-processen på en gynekologisk mottagning
Alexandra Bertilsson Julia Ekberg
Masterprogram i industriell ledning och innovation
Master Programme in Industrial Management and Innovation
Teknisk- naturvetenskaplig fakultet UTH-enheten
Besöksadress:
Ångströmlaboratoriet Lägerhyddsvägen 1 Hus 4, Plan 0
Postadress:
Box 536 751 21 Uppsala
Telefon:
018 – 471 30 03
Telefax:
018 – 471 30 00
Hemsida:
http://www.teknat.uu.se/student
Abstract
What does a birth cost, actually?
Alexandra Bertilsson och Julia Ekberg
The public sector in Sweden has throughout the years undergone some major changes, new government ideals has been implemented in order to increase efficiency and cost awareness. There is a new governance model that is called New Public Management and aims to introduce a similar governance model as compared to the ones being used in the private sector. This was done in order to increase the public awareness and counteract the rising costs within the public sector. The reason behind this study is to understand how New Public Management affects the Swedish
healthcare system. In order to investigate this, we studied the DRG-Process at a healthcare clinic specialized in gynecological activities. By studying the DRG-process we would like to understand how the process is applied and how offensive quality development potentially could affect the process. In order to answer the study questions, observations and interviews has been conducted with doctors, secretaries and other staff that’s involved or in any other way possess knowledge of the process.
The DRG-process is initiated by a doctor that dictates all the actions performed on a patient, a secretary then transcribes and encodes the actions. The process ends when the doctor signs the transcribed dictation. The performance of the process is affected by the vastly varying sub-operations within the process, which affects the efficiency of the process. The process is also affected by the absence of a well-defined governance model.
The doctor and secretary departments work independently from each other, this is not an efficient process as their work is not well integrated. As DRG is used as a compensation system, the focus is on increasing the compensation, this shows that there is a major misconception amongst the employees within the clinic as to how the DRG-system actually works.
We believe that many of the flaws we identified within the DRG-process could be eliminated or improved by introducing Offensive quality enhancement. According to Bergman and Klefsjö (1995, 25), Quality enhancements consists of five base elements and all five of these elements must be applied in order to gain an optimal advantage out of the model.
Keywords: New Public Management, Health Care, Offensive Quality Development, Processes
TVE-MILI; 18036 Examinator: David Sköld
Ämnesgranskare: Ulrika Persson Fischier Handledare: Carina Franzén
Sammanfattning
Den offentliga sektorn har varit under stor förändring där nya styrideal ska öka effektivitet och kostnadsmedvetenhet. Den nya styrmodellen kallas för New Public Management och syftar till att införa den privata sektorns styrmodeller för att öka kostnadsmedvetenheten inom den offentliga sektorn. Vi vill med studien undersöka hur New Public Management påverkar den Svenska sjukvården. För att undersöka detta har DRG-processen på en klinik som bedriver gynekologisk verksamhet studerats. Genom att studera DRG-processen vill vi ta reda på hur processen bedrivs samt hur offensiv kvalitetsutveckling kan påverka processen. För att besvara studiens frågeställningar har observationer och intervjuer skett av läkare, sekreterare samt övrig personal som berörs eller har kunskap om processen.
DRG-processen startar då läkaren talar in ett diktat som sekreteraren sedan transkriberar och kodar, processen slutar när läkaren har signerat det transkriberade diktatet. Processens prestanda påverkas av att arbetsmomenten inom processen utförs med stor variation vilket påverkar processens effektivitet. Processen påverkas även av att det inte finns någon tydlig styrning. Avdelningarna för läkare och sekreterare arbetar självständigt vilket påverkar processen då arbetet inte integreras. Eftersom DRG används som ersättningssystem ligger stort fokus på att försöka få ut mer ersättning, vilket visar att många inom kliniken inte förstår hur DRG-systemet fungerar.
Vi kan se att New Public Management inte införts fullt ut på den studerade kliniken där man inte vet hur verksamheten ska bedrivas för att öka effektiviteten. Många av de problem vi identifierat inom DRG-processen tror vi skulle kunna elimineras eller förbättras genom att införa offensiv kvalitetsutveckling. Offensiv kvalitetsutveckling består enligt Bergman och Klefsjö (1995, 25) av fem baselement där alla fem baselement måste appliceras för att kunna dra optimal nytta av modellen. Denna modell skulle även kunna vara den pusselbit i New Public Management som vi ser saknas.
Nyckelord: New Public Management, Sjukvård, Offensiv kvalitetsutveckling, Processer
Förord
Vi vill tacka för möjligheten till att utföra detta arbete som har varit väldigt givande och intressant. Tack till vår uppdragsgivare, Carina Franzén som har funnits där under arbetets gång med goda råd och support. Vi vill även rikta ett tack till alla vi har träffat på kliniken för er tid och engagemang vilket varit en bidragande faktor till studiens resultat. Självklart vill vi även tacka vår ämnesgranskare Ulrika Persson-Fischier vid Uppsala Universitet som guidat oss genom arbetet.
Uppsala 2017-05-26
Alexandra Bertilsson och Julia Ekberg
Ordlista
Epikris - Är ett annat ord för sammanfattning av vårdtillfälle.
Vårdtyngd - Beskriver hur mycket resurser i genomsnitt som behövs för att behandla patienten, Vårdtyngden anges i siffror där 1 motsvarar en förbestämd summa pengar. Fler diagnoser och åtgärder kan ge patienten högre vårdtyngd.
Vårdtillfälle - Tiden från inskrivning tills att patienten skrivs ut
DRG - Är en förkortning av DiagnosRelaterade Grupper, genom att ange patientens diagnoser och åtgärder hamnar patientens vårdtillfälle i en DRG-grupp. DRG-gruppen speglar hur mycket ersättning kliniken får.
Gynekologi - Består av kvinnosjukvården som omfattar kvinnans könsorgan NPM - New Public Management
Diktering - När läkaren talar in en ljudfil för patientens vårdtillfälle kallas för diktering Transkribering - Kallas det då sekreteraren skriver av vad läkaren säger i diktatet
Kodning - När sekreteraren registrerar patientens diagnoser och åtgärder kallas för kodning ST-läkare - Specialtjänstgöring som legitimerade läkare får genomgå där de specialiserar sig inom ett område.
DRG-glidning - Kallas det då DRG-vikten har sjunkit, det vill säga att ersättningen per patient har minskat
Rond- Den dagliga genomgången av patienterna på avdelningen kallas för rond Dagkirurgi- De patienter som opereras på dagkirurgin får gå hem samma dag
Innehållsförteckning
Inledning ... 1
Bakgrund ... 1
Vad är DiagnosRelaterade Grupper ... 2
Problemformulering ... 3
Syfte ... 4
Frågeställningar ... 4
Avgränsning ... 4
Metoder för genomförandet av studien ... 5
Kvalitativ datainsamling ... 5
Deltagande observation ... 6
Intervjuer ... 7
Enkät ... 8
Kvantitativ datainsamling ... 8
Icke deltagande observation ... 8
Enkät ... 9
Materialredovisning ... 9
Analysmetoder ... 11
Kvalitetskriterier ... 12
Reliabilitet ... 12
Replikerbarhet ... 12
Validitet ... 12
Bias ... 13
Etiska principer i samband med datainsamling ... 14
Risken för icke frivilligt deltagande ... 14
Risken för att ge en fel bild av studiens syfte... 15
Risken för att inkräkta på patientens integritet ... 15
Teori ... 16
Styrning och organisation i den offentliga sektorn ... 16
New Public Management ... 17
Offensiv kvalitetsutveckling och ständiga förbättringar ... 19
Vad är offensiv kvalitetsutveckling? ... 20
Processkartläggning ... 26
Dataredovisning ... 29
Hur processen ser ut ... 29
Diktering ... 29
Transkribering ... 30
Kodning ... 30
Signering ... 30
Styrning av processen ... 30
Kartläggning av DRG-processen... 31
Problemredovisning ... 35
Avsaknaden av processtyrning ... 37
Kommunikation ... 39
Otydliga riktlinjer ... 41
Tidsbrist ... 43
New Public Management inom sjukvården... 44
DRG som ersättningssystem ... 45
Analys av kvalitetsutveckling inom sjukvården ... 48
Kvalitetsutveckling ... 48
Sätta kunden i centrum ... 49
Basera beslut på fakta ... 50
Arbeta för ständiga kvalitetsförbättringar ... 50
Låta alla vara delaktiga... 51
Arbeta med processer ... 52
Sammanfattning av offensiv kvalitetsutveckling inom sjukvården ... 53
Slutsats ... 55
Sjukvårdens samhällsansvar, en etisk problematisering ... 56
Överkodning ... 56
Rekommendation ... 57
Hur DRG-processen kan bedrivas för att bli en “riktig” process ... 57
Diskussion ... 60
Självkritik och svårigheter ... 60
New Public Management ... 61
Förslag till fortsatt forskning ... 63
Referenslista ... 64
Bilaga 1 ... 67
Figurförteckning
Figur 1: Visar fördelarna med offensiv kvalitetsutveckling (Egen efter Naidu et al. 2006, 38)
... 22
Figur 2: Visar offensiv kvalitetsutvecklingens hörnstenar (Egen efter Bergman och Klefsjö 1995, 25) ... 23
Figur 3: förbättringscykelns steg och faser (Egen efter Naidu et al. 2006, 52)... 24
Figur 4: Visar hur ett funktionsflödesschema kan se ut. ... 27
Figur 5: Visar symbolernas betydelse i samband med processkartläggning. ... 27
Figur 6: Figuren visar de fyra stegen i processen och dess riktning. ... 29
Figur 7 Figuren visar DRG-processens steg, hur information färdas samt hur lång tid olika steg kan ta. ... 32
Figur 8: Visar de sex kategorierna och hur de relaterar och påverkar varandra. ... 36
Figur 9: Figuren visar hur vi har kategoriserat in problem vi har sett under de orsaker vi anser att de uppstått ifrån. ... 37
Figur 10: Figuren visar DRG-processes problem indelade i offensiv kvalitetsutvecklings fem baselement. ... 49
Figur 11: Visar hur ledningens förtroende påverkar resultatet (Egen efter Bergman och Klefsjö 1995, 56) ... 53
Tabellförteckning
Tabell 1: Tabellen visar de observationer som utfört under studien, samt upplägget och vilka befattningar som observerats. ... 10Tabell 2:Tabellen visar de intervjuerna som vi har utfört under studien, samt upplägget och vilka personer som har intervjuats... 10
Tabell 3:Tabellen visar hur många svar vi har fått på enkäten och vilka som har svarat. ... 10
1
Inledning
Vi vill med titel “Vad kostar en förlossning, egentligen?” visa problematiken som uppstår då en förlossning som genererar ett nytt liv ska bedömas i ekonomiska termer. Studien kommer inte att besvara titelns fråga men med hjälp av studien hoppas vi kunna belysa hur styrmodellen New Public Management har påverkat den svenska sjukvården.
Bakgrund
Stora förändringar har ägt rum i Sverige inom den offentliga sektorn med rationaliseringar och omstruktureringar inom de flesta offentliga verksamheter. Nya styrideal har bidragit till nya organisationsformer som i dag drivs av effektivisering på grund av besparingar, där de offentliga verksamheterna blir allt mer lika de privata. Detta medför större kundfokus, interna marknader, ökad kostnadsmedvetenhet och decentraliserat resultat- samt kostnadsansvar (Hasselbladh et al. 2008, 9). Begreppet “New Public Management” (NPM) introducerades av Christopher Hood där han beskriver hur verksamheter inom den offentliga sektorn i större grad tar efter de privata verksamheternas förvaltningsmetoder. Det som är karaktäristiskt för NPM är att verksamheten är beroende av privata aktörer för att uppnå sina mål och är i högre grad beroende av ekonomiska incitament (Hansson, 2014). Sverige går mot en förändrad hälso- och sjukvårdsregim som blir allt mer marknadsorienterad. En förbättrad hälso- och sjukvårdsregim syftar till att införa ett nytt system där offentliga sjukhus drivs mer likt ett privat företag, detta för att bland annat förenkla möjligheten till offentlig förvaltning i framtiden. Med hjälp av den nya regimen vill regeringen åstadkomma en bättre sjukvård genom att skapa konkurrens och ökad effektivitet (Dahlgren, 2014). Både den offentliga- och privata sjukvårdsverksamheten finansieras med hjälp av skattebetalarnas pengar där det finns flera olika ersättningsmodeller för den sjukvård som bedrivs.
Alla verksamheter som bedriver sjukvård i Sverige måste rapportera in alla läkarbesök till patientregistret där patientens diagnos och åtgärder som utförts ska registreras. Systemet för registrering av diagnoser och åtgärder kallas för DiagnosRelaterade Grupper, även förkortat DRG. Registreringen av diagnoser och åtgärder i form av DRG-kodning var från början enbart ett system för att visa statistik över den svenska sjukvården och medborgarnas sjukdomstillstånd. Med hjälp av de registrerade diagnoserna och åtgärderna är det möjligt att på ett snabbt och enkelt sätt jämföra vården och på så sätt kunna mäta produktion och effektivitet på lokal, regional och nationell nivå. Systemet har därefter utvecklats och anpassats för att kunna användas som ersättningssystem inom sjukvården. Problemet med DRG som ersättningssystem är bland annat att DRG enbart speglar patientens sjukdomstillstånd, inte den faktiska åtgången av resurser i form av hur mycket tid läkare eller annan sjukvårdspersonal lägger ner (Socialstyrelsen, 2011).
Den process som genererar statistik till patientregistret samt ligger till grund för en del av sjukhusets ersättning syftar även till att generera en anteckning i patientens journal, denna process kallas på den studerade kliniken för DRG-processen. DRG-processen är ett namn som
2 lokalt används för att beskriva processen och vad den innebär. Processen startar då läkaren dikterar patientens vårdtillfälle som en sekreterare därefter transkriberar så att informationen finns i patientens journal. När transkriberingen är färdig registrerar sekreteraren sedan koder som beskriver patientens vårdtillfälle och det är dessa koder som sedan ligger till grund för ersättningen som sjukhuset erhåller. Processen avslutas med att läkaren, som har behandlat patienten, signerar det transkriberade diktatet. Det är denna process som studien undersöker, studien ska även generera ett förslag för hur DRG-processen kan utvecklas och användas för att öka effektivitet och integrationen mellan processens olika funktioner. Samt få en förståelse av hur processen kan ha påverkats av NPM och dess styrideal.
Vad är DiagnosRelaterade Grupper
DiagnosRelaterade Grupper är ett system för sekundär patientklassificering som utvecklades i USA och var utformat för slutenvården på akutsjukhus. Systemet utvecklades under 1960- talet på universitetet Yale i New Haven Connecticut av professor Robert B. Fetter och hans medarbetare. DRG-systemet var först utformat för att kvalitetssäkra sjukvården genom att vårdtillfällena blev uppdelade i mindre grupper. DRG blev ett bra hjälpmedel för att visa sjukhusens verksamhetsbeskrivning. Med hjälp av statistiken som DRG-systemet genererar är det möjligt att se hur många cancerfall som exempelvis behandlas på ett visst sjukhus, samt i Sverige (Socialstyrelsen, 2011).
DRG-systemet var till en början framtaget för att beskriva den öppna och slutnavården på sjukhusen. I Sverige har DRG-systemet utvecklats för att även passa sluten specialistvård och dagkirurgi för att beskriva även denna verksamhet. DRG-systemet har fortsatt att utvecklas och har nu även blivit ett instrument för resursstyrning och kostnadskontroll (Socialstyrelsen, 2011).
DRG-systemet syftar till att patienter som behandlats på liknande sätt och för liknande sjukdomar kräver ungefär samma resurser och hamnar under samma DRG-grupp. I Sverige finns det ca 380 grupper i dagkirurgin och öppenvården tillsammans, medan det i slutenvården finns ca 580 grupper. Genom att dela upp vårdkontakterna i grupper får sjukhusen en bättre bild på vilka typer av patienter som vårdas. Uppdelningen ger en mer hanterbar bild över verksamheten till skillnad om sjukhusen delade in patienterna under diagnos- och åtgärdskoder som det finns flera tusen av (Socialstyrelsen, 2011).
DRG har två funktioner i Sverige, ursprungligen var DRG enbart till för att ge patientregistret information om sjukvården men idag används systemet även för ersättning och budgetering.
Patientregistrets funktion syftar till att följa hälsoutvecklingen i Sverige, ge underlag för forskning samt visa vårdens kvalitet och säkerhet. Både den privata och offentliga vården är uppgiftsskyldiga att lämna information om patientens vårdtillfälle till patientregistret, alla läkarbesök måste generera registrerade diagnoser och åtgärder (Socialstyrelsen, 2017). Efter varje läkarbesök måste en huvuddiagnos fastställas, huvuddiagnosen är den grundläggande anledningen till uppsökt vårdtillfälle. Om flera sjukdomstillstånd kan klassas som huvuddiagnos ska det tillstånd som kräver mest resurser anges som huvuddiagnos. Har läkarbesöket genererat några medicinska åtgärder måste även åtgärderna registreras. De
3 diagnoserna och åtgärderna som registreras i patientregistret används inom vissa regioner och landsting som ersättning- och budgeterings underlag. De regioner och landsting som använder DRG som ersättningssystem har gett varje DRG-grupp ett pris som speglar vårdtillfällets genomsnittliga resursanvändning (Socialstyrelsen, 2011).
Problemformulering
Resultatet av New Public Management visar sig bland annat genom att sjukvården blivit mer kostnadsfokuserad och försöker ta efter den privata sektorns styrmodeller i större utsträckning. Inom den privata sektorn och framförallt i tillverkningsindustrin har verksamheterna länge arbetat i processer, där processförbättringar och processeffektivisering ständigt står i fokus. Att arbeta i processer har resulterat i att företagen ofta kan producera mer till en lägre kostnad, tack vare ökad effektivitet och minskat slöseri. Tillverkningsindustrins arbetsmodeller för effektivisering har sjukvården på senare år försökt att adaptera för att utnyttja dess fördelar (Radnor et al. 2012), till exempel genom NPM. Införandet av New Public Management i sjukvården har inneburit stora organisatoriska förändringar där effektivisering och styrning står i fokus. Införandet av New Public Management i sjukvården har inte lyckats fullt ut, då vi anser att flera styrmodeller inte har införts fullständigt samt att visa saknas helt.
För att NPM ska fungera bättre så måste processarbetet fungera vilket det i dagsläget inte gör på kliniken. Processen finns men det är ingen som kan den eller riktigt vet hur den ser ut, vilket är två viktiga delar för att få en process att fungera optimalt. Att tala i termer av processer och att beskriva arbetsflödet som en process räcker inte för att dra nytta av processens potential till effektivisering. Det är svårt att arbeta med processeffektivisering om det som kallas process egentligen inte per definition är en process, en utförlig beskrivning över hur en process definieras presenteras i Teorikapitlet under avsnitt “Offensiv kvalitetsutveckling och ständiga förbättringar”. Att arbeta i processer är ett av baselementen i offensiv kvalitetsutveckling vilket är en vanlig arbetsmodell för effektivisering och kostnadsbesparing inom tillverkningsindustrin.
I sjukvården med allt större fokus på lönsamhet kan användandet av DRG som ersättningssystem vara avgörande för hur sjukvården bedrivs. Under våren 2017 har det varit flera rubriker i de större nationella tidningarna som belyser problem med DRG som ersättningssystem. Kliniker har dragit orättmätiga fördelar av systemet genom att operera patienter som egentligen inte behöver operation, detta för att kliniken ska få en högre ersättning. Det är med DRG-systemet möjligt att enbart välja ut och vårda de allra sjukaste patienterna för att få mer ersättning för arbetet som läggs ner. Sjukare patienter ger mer ersättning än patienter som enbart besöker kliniken för en rutinkontroll, till exempel ett mottagningsbesök. Ett av de problem som uppstår på grund av DRG-systemet är att fokus hamnar på hur sjukhusen ska få mer ersättningen istället för att undersöka hur verksamheten på bästa sätt ska bedrivas. Att inte ha en förståelse eller kunskap om hur verksamheten är uppbyggd, skapar problem när verksamheten ska utvecklas. Kliniken där undersökningen
4 genomförts fokuserar mer på hur ersättningen kan öka vilket påverkar kvaliteten och försvårar många arbetsuppgifter.
Syfte
Syftet med studien är att bidra med kunskap om hur den offentliga sektorn finansieras genom DRG och hur vården påverkats av en allt mer kostnadsdriven styrningsmodell. För att undersöka detta har vi under våren 2017 utfört en fallstudie på en gynekologisk mottagning i Sverige. Processen för registrering av diagnoser och åtgärder, även kallat DRG-processen har studerats. Vi har valt att analysera DRG-processen för att besvara studiens syfte då processen är ett av klinikens medel för att få intäkter. Genom att kartlägga och analysera processen finns förhoppning om att kunna belysa vilka problem som kan uppstå då en process löper över flera olika avdelningar, samt hur processen påverkas av att sjukvården blir allt mer kostnadsfokuserad. Vi vill samtidigt bidra med en rekommendation om hur kliniken kan förbättra verksamheten och dess arbetsmetoder. Detta genom att applicera offensiv kvalitetsutveckling och se hur teorin kan förbättra DRG-processen på kliniken, samtidigt som studien vill belysa DRG-processens verkliga syfte.
Frågeställningar
För att bidra till studiens syfte kommer följande frågeställningar att besvaras:
Hur ser processen ut för inrapportering av diagnoser och åtgärder på en klinik som använder DRG som ersättningssystem?
o Hur processen ser ut utifrån offensiv kvalitetsutveckling?
Hur påverkas DRG-processen av arbetet som läkarna och sekreterarna utför?
o Hur kan mer kunskap om processer förbättra arbetet på kliniken?
Hur ser kunskapen ut gällande processen och vad kan förbättras?
Avgränsning
Studien har genomförts på en specifik klinik i form av en fallstudie, kliniken ifråga bedriver både gynekologisk- och obstetrisk verksamhet där enbart den gynekologiska verksamheten har studerats. Avgränsningen beror på att DRG som ersättningssystem är utformat på olika sätt inom gynekologi och obstetrik.
Det finns fler ersättningsmodeller för sjukvård, bland annat kostnad per patient (KPP) men denna typ av ersättningsmodeller kommer inte behandlas i denna studie. För att avgränsa studien kommer enbart DRG som ersättningssystem studeras. Studien är avgränsad till att studera DRG-processen och hur diagnoser och åtgärder registreras. DRG-processen enligt vår definition startar med att läkaren dikterar och avslutas då läkaren slutligen signerar det transkriberade diktatet. Ersättningssystemets uppbyggnad kommer inte att presenteras djupgående, studien visar enbart hur ersättningssystemets karaktär påverkar DRG-processen i val av diagnoser och åtgärder.
5
Metoder för genomförandet av studien
Studien syftar till att besvara hur New Public Management påverkar sjukvården, vi undersöker det genom att studera DRG-processen på en gynekologisk avdelning i Sverige.
För att kunna besvara hur NPM påverkar sjukvården och DRG-processen måste DRG- processens alla delar studeras.
Studien har skett i form av en fallstudie där en specifik process på ett sjukhus studerats (Bryman och Bell 2015, 85). Fallstudie har ett så kallat idiografiskt synsätt där studien syftar till att belysa det studerade fallets unika drag vilket skiljer sig från många andra forskningsdesigner (Bryman och Bell 2015, 86). Studien är till stor del baserad på kvalitativa insamlingsmetoder som syftar till att respondenterna beskriver hur de själva uppfattar situationer. Metoden har gett oss information över hur de berörda avdelningarna uppfattar DRG-processen. De avdelningar som berörs och deltar i DRG-processen är läkarna som dikterar och signerar, samt sekreterarna som transkriberar och kodar vilket gör att datainsamlingen främst har bedrivits på dessa två avdelningar.
Studien har haft en induktiv infallsvinkel där studien haft en kvinnoklinik i Sverige som utgångspunkt. Därefter har vi identifiera teorier som är viktiga i sammanhanget för att kunna dra paralleller mellan studiens resultat och presenterade teorier (Bryman och Bell 2015, 35).
Det faktum att vi utfört en induktiv studie där vi först observerat hur kliniken såg ut för att sedan identifiera teorier har påverkat det resultat vi presenterar. Den induktiva infallsvinkel gav studien en bredare bild där vi inte begränsades av teorier. Vi valde en induktiv infallsvinkel då en deduktiv kräver mer erfarenhet inom ämnet för att kunna formulera en hypotes som utgångspunkt (Bryman och Bell 2015, 31).
Kvalitativ datainsamling
Studien är baserad främst på kvalitativa datainsamlingsmetoder där observationer varit den mest använda datainsamlingsmetoden. Valet av kvalitativa datainsamlingsmetoder grundar sig på att studien har en induktiv infallsvinkel. Det har utöver observationer skett ett fåtal intervjuer med ostrukturerad till semistrukturerad karaktär. Intervjuerna har flutit på likt ett samtal för att underlätta förståelsen för hur arbetet bedrivs inom processen samt hur New Public Management och DRG som ersättningssystem påverkar processen.
Vi ansåg att en kvalitativ forskningsstrategi som beskriver processen i ord istället för siffror (Bryman och Bell 2015, 390) var att föredra då egen erfarenhet inom ämnet saknades.
Kvalitativ forskning bygger på hur deltagarna ser på den miljö de vistas inom, där målet är att få fram kunskap om den sociala verkligheten. Forskningen handlar om ett samspel mellan individer och hur detta genererar sociala egenskaper (Bryman och Bell 2015, 391).
6 Deltagande observation
Genom att observera är det möjligt att studera och registrera individers beteenden, fördelen med denna metod för datainsamling är att vi själva få se och uppleva individens beteendemönster. Till skillnad från exempelvis intervjuer där individen måste förklara vilka beteendemönster han eller hon har. Det kan hända att individen själv inte reflekterat över vissa beteenden vilket är lätt att gå miste om i en intervju (Bryman och Bell 2015, 281).
I samband med deltagande observationen finns utrymme för att ställa frågor om varför individen utför vissa beteenden eller hur individen upplever vissa situationer (Bryman och Bell 2015, 435). Flera av de observationer vi utfört har varit deltagande observationer. Vi har sett det som en fördel att kunna ställa frågor till individen för att få en ökad förståelse om varför vissa arbetsuppgifter utförs.
För att förstå hur alla avdelningar inom DRG-processen arbetar har observationer utförts på avdelningen för sekreterare samt avdelningen för vårdpersonal där läkare, sjuksköterskor och barnmorskor observerats. Anteckningar har förts kontinuerligt under observationerna i den utsträckning som situationen givit oss möjlighet. Direkt efter avslutad observation har anteckningarna från observationen formulerats till längre och mer omfattande beskrivning av observationen som sedan ligger till grund för analysen.
Observation av vårdpersonal
När vårdpersonalen observerats har vi burit sjukhuskläder för att smälta in i omgivningen samt för att patienterna och övrig personal inte ska uppleva vår närvaro som konstig eller iögonfallande. Inför varje observation har ett studieobjekt valts ut, där valet av studieobjekt framförallt baserades på vilka personer som fanns tillgängliga samt vilka som hade tid och lust att delta. Observationerna av vårdpersonalen, där främst läkare observerats har ofta skett under en tre timmars period för att få en bra bild över hur arbetet på kliniken bedrivs. Ofta har observationerna skett på förmiddagen för att ge oss möjlighet att observera arbetet i samband med att ronden av patienterna pågår. Efter ronden ska läkaren dokumentera patientkontakten genom att diktera. Diktering är en av de arbetsuppgifter som är väldigt relevant för den process som studerats. För att på ett förståeligt sätt beskriva hur observationer och urval skett presenteras nedan ett exempel på hur vi gått tillväga i samband med observation av vårdpersonal.
Ofta är det inte förutbestämt vem som ska observeras, detta beror framförallt på att det är svårt att förutsäga hur en arbetsdag inom sjukvården ser ut. Personalen inom sjukvården kan med kort varsel behöva flyttas mellan olika avdelningar. För att välja ut studieobjekt tillfrågades personalen som fanns tillgänglig för dagen. Vilka som har möjlighet eller vill delta beror framförallt på dagens arbetsbelastning men även om vårdpersonalen redan har en inbokad observation tillsammans med någon annan student.
Under observationstillfället har studieobjektet observerats i samband med patientkontakt, kontakt med annan vårdpersonal samt i det administrativa arbetet. Där fokus huvudsakligen legat på diktering och signering, vilket är de moment som påverkar DRG-processen.
7 I samband med läkarens patientkontakt försökte vi agera så diskret som möjligt och förde under dessa tillfällen inga anteckningar för att respektera patientens integritet. Om det uppstod situationer under patientkontakt som för oss kunde vara intressanta skedde anteckningar efter avslutad patientkontakt. I övriga situationer har anteckningar skett kontinuerligt så fort någonting intressant observerats.
Observation av sekreterare
Urvalet av sekreterarna som observerades baserades på vilka personer som fanns tillgängliga för dagen. Under observationerna satt vi bredvid sekreteraren som berättar hur transkribering och kodning går till, samtidigt som hon eller han utförde sitt dagliga arbete. Allt eftersom vi själva fick mer förståelse för sekreterarnas arbetsuppgifter uppkom frågor och funderingar som vi passade på att ställa under observationstillfället. I studiens inledande observationer uppmanade vi sekreteraren att meddela när det uppstod situationer som komplicerade arbetet.
Det visade sig att det uppstod problematiska situationer oftare än sekreterarna först förväntat sig. I de avslutande observationerna började även vi se när problem uppstod vilket underlättade arbete då sekreteraren inte behövde säga till så fort problem uppstod.
Intervjuer
Intervjuerna i denna studie har skett i form av ostrukturerade till semistrukturerade intervjuer där intervjuns syfte varit informativt snarare än jämförande. Inledningsvis valde vi att utföra ostrukturerade intervjuer, Bryman och Bell (2015, 476) rekommenderar ostrukturerade intervjuer då intervjuaren saknar kunskap inom intervjuområdet. Allt eftersom studien fortskridit fick vi mer kunskap inom ämnet och kunde på så sätt utforma intervjuerna till en mer semistrukturerad karaktär. Den intervjuade hade en fortsatt stor frihet till att svara på frågorna och kunde påverka riktningen av intervjun (Bryman och Bell 2015, 476). I de inledande ostrukturerade intervjuerna hade vi förhoppningar om att få reda på information som vi tidigare inte reflekterat över. Detta visade sig senare vara ett bra val av utformning på intervjuerna då det visade sig att det fanns skilda åsikter om hur DRG-processen bedrivs idag samt hur processen ska bedrivas i framtiden. Detta var inget vi i detta tidiga skedet av studien hade frågat om vid en strukturerad intervju vilket hade medfört att vi kunnat missa denna viktiga detalj.
Det finns inte någon person med övergripande kunskap över hur DRG fungerar vilket har lett till att vi behövde utföra flertalet intervjuer för att förstå processens funktion. Det har utförts intervjuer med personal på kliniken som varit direkt kopplade till DRG-processen och dess struktur. Urvalet av intervjuobjekt baseras främst på personens kompetens och specialkunskap inom området. Verksamhetschefen har exempelvis intervjuats för att få information om verksamhetens struktur och styrning, samt klinikens controller för att få information om hur DRG-kodningen påverkar verksamheten ekonomiskt.
Inför intervjuerna hade vi bestämt vem som skulle föra intervjun framåt och vem som skulle agera sekreterare och anteckna respondentens svar. Eftersom intervjuerna var ostrukturerade fanns det möjlighet för den som förde anteckning att flika in frågor om så önskades.
8 Anteckningar skedde under intervjuerna som direkt efter avslutad intervju sammanställdes till en mer utförlig beskrivning av intervjun.
Enkät
Vi har skickat ut en enkät till läkare, sjuksköterskor och sekreterare på kliniken. Urvalet av respondenter har skett med hjälp av bekvämlighetsurval (Bryman och Bell 2015, 204) där vi fick hjälp av tre chefer att skicka ut enkäten. Enkäten bestod av kvalitativa frågor där respondenten förväntades att själv formulera ett svar samt kvantitativa frågor med färdiga svarsalternativ. Enkäten skickades ut i mitten av datainsamlingsperioden, enkätens syfte var att ge oss en tydligare bild över studiens riktning, inte ett hjälpmedel inför den kommande analysen. Vi frågade bland annat om hur väl läkarna visste hur DRG-processen fungerade och om läkarna hade någon kännedom om sekreterarnas arbetsuppgifter. Det visade sig att det var många läkare som inte visste hur sekreterarna arbetade vilket bidrog till att vi under kommande intervjuer och observationer fokuserade på att ta reda på mer om detta.
Enkäten var helt anonym vilket var ett aktivt val från vår sida, vi hade förhoppningar om att anonymitet skulle ge mer ärliga svar. Vissa av frågorna i enkäten kunde uppfattas som känsliga där enkäten bland annat behandlade frågor om hur läkarna och sekreterarna uppfattar varandras arbete. Det kan vara svårt för respondenten att avgöra om ärliga svar på känsliga frågor kan skada respondenten i framtiden om enkäten inte vore anonym (Bryman och Bell 2015, 138), vilket kan begränsar ärligheten i svaret.
Kvantitativ datainsamling
Studien präglas av kvalitativa datainsamlingsmetoder som kompletterats med kvantitativ data för att beskriva processen med hjälp av siffror (Bryman och Bell 2015, 162). Vi beskriver DRG-processen med hjälp av ledtider och får då information om processens prestanda.
Kvantitativ data tar ingen hänsyn till de sociala aspekterna som beskriver verkligheten (Bryman och Bell 2015, 185). Kvantitativ data har samlats genom icke deltagande observationer samt en enkät med ett antal fasta svarsalternativ som skickades ut samtidigt som den kvalitativa enkäten.
Icke deltagande observation
Till skillnad från deltagande observationer sker de icke deltagande observationerna utan direktkontakt med observationsobjektet, och där vi innan observationen beslutat vad som skulle observeras (Bryman och Bell 2015, 280). I vår studie hade observationerna syftet att samla in kvantitativ data i form av tidtagning för några av processens olika arbetsmoment. Vi har bland annat tagit tid på hur lång tid det tar att tala in ett diktat i förhållande till hur lång ljudfilen är, hur lång tid det tar att transkribera ett diktat i förhållande till hur långt diktatet är samt hur lång tid det tar att koda i förhållande till hur många koder som ska anges.
Observationerna skedde på avdelningarna för läkare samt sekreterare. Innan observationen startade var vi noga med att tala om vilken data som skulle samlas in, i detta fall tidtagning.
Vi var noggranna med att meddela den observerade att vi inte tog tid på arbetet för att
9 kritisera den enskilde individens arbete, tidtagningen skulle enbart ge en generell bild över hur lång tid arbetsmomenten inom processen tog. Trots detta upplevdes tidtagningen som stressande och kan därför vara något missvisande. Sekreterarna som observerades tenderade till exempel att ta “lätta diktat” intalade av läkare som sekreterarna visste talade tydligt för att transkriberingen skulle gå fort.
Enkät
Enkäten som skickades ut i mitten av datainsamlingsperioden innehöll även kvantitativa frågor med slutna svarsalternativ. Att använda slutna frågor i enkäten har underlättat bearbetningen av enkätsvaren (Bryman och Bell 2015, 263) samtidigt som respondenterna snabbare kan slutföra enkäten (Bryman och Bell 2015, 264). Syftet med de kvantitativa frågorna i enkäten var att få information om processens prestanda, där vi bland annat frågade om hur lång tid det tar för läkare att besvara en fråga från sekreterarna? Hur många osignerade journalanteckningar läkarna hade? Hur ofta sekreteraren inte kunde sätta någon huvuddiagnos på grund av bristande information?
Materialredovisning
Studien är till stor del baserad på observationer där läkare och sekreterare studerats i arbete som är kopplat till DRG-processen. Även sjuksköterskor och barnmorskor har observerats för att få en bredare bild över hur sjukvården bedrivs. Observationer av sjuksköterskor och barnmorskor har varit givande trots att deras arbete inte är direkt kopplat till DRG-processen.
Genom att ta del av det dagliga arbetet på vårdavdelningarna har vi på ett naturligt sätt kommit i kontakt med medicinska termer som används på kliniken. Kunskapen har medfört att vi på ett lättare sätt kan förstå termerna som sekreterarna använder då de transkriberar läkarens diktat. I tabell 1 presenteras vilka som observerats samt hur omfattande observationerna varit.
Eftersom datamaterialet från observationerna är omfattande och komplexa redovisar vi materialet genom att beskriva anonyma fiktiva historier. Historierna är fiktiva men baserade på verkliga observationer, anledningen till anonymiteten i historierna beror på att vi inte vill att någon av historierna ska kunna förknippas med specifika personer. Alla namn i historierna är därför påhittade.
10
Tabell 1: Tabellen visar de observationer som utfört under studien, samt upplägget och vilka befattningar som observerats.
Eftersom det har inte funnits någon person med övergripande kunskap om hur DRG fungerar har bidragit till att vi behövde utföra flertalet intervjuer för att förstå processens funktion.
Intervjuerna har syftat till att ge oss kunskap om DRG-processen där intervjuerna var informativa snarare än jämförande. I tabell 2 presenteras vilka som intervjuats samt hur omfattande och av vilken karaktär intervjun hade.
Tabell 2:Tabellen visar de intervjuerna som vi har utfört under studien, samt upplägget och vilka personer som har intervjuats.
Svarsfrekvensen på enkäten bland vårdpersonalen är förhållandevis låg vilket kan bero på tidsbrist och inställningen till administrativt arbete. Däremot är svarsfrekvensen mycket hög hos sekreterarna, hela 84 % besvarade den enkät som skickades ut. I tabell 3 presenteras svarsfrekvensen för enkäten.
Tabell 3:Tabellen visar hur många svar vi har fått på enkäten och vilka som har svarat.
11
Analysmetoder
Intervjuer och observationerna har genererat en stor mängd data som sedan tolkats med hjälp av kodning (Bryman och Bell 2015, 579), även kallat indexering. Kodning är ett verktyg som används i samband med analysmetoden “grundad teori” vilket är den vanligast förekommande ansatsen i samband med analys av kvalitativ data (Bryman och Bell 2015, 577). När kodning används delas den insamlade datan ner i mindre delar, så kallades beståndsdelar (Bryman och Bell 2015, 579). Efter nedbrytningen av datan ska beståndsdelarna granskas, jämföras och kategoriseras. Detta utförs för att se samband som tidigare inte har setts eller hitta nya kategorier som är intressanta (Bryman och Bell 2015, 580).
Kodningen i problem redovisningen och analysen utfördes genom att skriva ut alla problem på varsin post-it lapp som sedan flyttades runt i olika konstellationer tills vi identifierade ett mönster. Först placerade vi post-it lapparna utifrån vart i processen problemen skapas, för att tydliggöra för oss själva vilka arbetsmoment i processen som hade potential till förbättring.
Efter att vi identifierat var i processen problemen skapas flyttade vi om lapparna för att få fram var i processen problem syns. Ett problem som skapas vid diktering kanske inte visar sig förrän vid transkribering. Med detta som utgångspunkt identifierade vi ett samband mellan de olika problemen.
I problem redovisningen utgick enbart från observationerna och intervjuerna som utförts under studien. Problemen vi identifierade i samband med datainsamlingen bröts ner i beståndsdelar (Bryman och Bell 2015, 579) för att finna orsaken till problemet. Utifrån problemen vi identifierade såg vi ett mönster som resulterade i kategorier. Målet med den första analysen var att kartlägga och beskriva problemen på ett mer förståeligt och övergripligt sätt.
I den andra analysen har empirin analyseras med hjälp av teori, studien har en induktiv infallsvinkel vilket Bryman och Bell (2015, 575) anser har ett iterativt inslag. Detta gör att studien ofta behöver kompletteras med ytterligare teorier efter avslutad datainsamling för att kunna koppla empiri och teori (Bryman och Bell 2015, 575). Studien var från början tänkt att utgå från processteorier men i samband med att den empiriska datan skulle analyseras med hjälp av teori insåg vi att teorin med fördel kunde utvecklas. Vi beslutade då att teorin skulle behandla offensiv kvalitetsutveckling som innehåller kvalitetsutvecklingens fem baselement där processer är ett av baselementen. Analys utgår därför ifrån Bergman och Klefsjös (1995, 25) fem baselement som är en förutsättning för bedriva kvalitetsutveckling. Baselementen är:
Sätta kunden i centrum
Basera beslut på fakta
Arbeta för ständiga kvalitetsförbättringar
Låta alla vara delaktiga
Arbeta med processer
12 Analysen syftar till att se om kvalitetsutveckling kan appliceras inom sjukvården för lösa några av de identifierade problemen i processen. De identifierade problemen har därför kategoriserats in under vardera baselement som vi anser skulle kunna lösa problemet om offensiv kvalitetsutveckling implementerades i sjukvården.
Kvalitetskriterier
Reliabilitet
Reliabilitet (tillförlitlighet) handlar om huruvida resultatet på en undersökning skulle bli samma om undersökningen skulle utföras en gång till (Bryman och Bell, 2014, 63). Om denna undersökning skulle utföras igen på samma klinik tror vi att man skulle komma fram till ungefär samma slutsats som den vi presenterar. Vi anser att de förutsättningar och händelser som observerats inte är slumpmässiga för just den period studien pågått. Eftersom problemen vi identifierat inte har följt med i utvecklingen samtidigt som vi fått en uppfattning kring att problemen inte är nya, utan att kliniken under längre tid har arbetet med att lösa liknande problem. Om ett mått inom ett visst område skulle generera olika resultat fast det är samma person som gör testet så skulle det vara svårt att ha tilltro till testets pålitlighet och med det anse att testet inte är reliabelt (Bryman och Bell, 2014, 63).
Replikerbarhet
Det är viktigt med hög replikerbarhet om det finns intresse hos andra forskare att utföra liknande studie. Det finns fler olika anledningar till att någon skulle vilja replikera en undersökning, ett exempel är om andra forskare tvivlar på det resultat den tidigare studien presenterat. För att undersökningen ska kunna göras om krävs det att den är replikerbar, alltså ha potential till att upprepas. För att en studie ska kunna vara replikerbar är det viktigt att forskaren förklarar på ett tydligt sätt sitt tillvägagångssätt (Bryman och Bell, 2014, 63). Vi anser att studien skulle vara svår att replikera på grund av studiens ostrukturerade intervjuer och observationer. Vi har på ett tydligt sätt beskrivit hur vi har gått tillväga i urval av respondenter och hur vi har agerat under observationerna. Trots detta skulle det vara svårt att upprepa exakt samma studie då resultatet av studien påverkas av vilka typer av patienter som vårdats i samband med observationerna. Även de ostrukturerade intervjuerna speglar vad respondenten vill tala om just den specifika dagen.
Validitet
Kriteriet anses vara det som har störst vikt av de tre forskningskriterierna. Validitet (giltighet) handlar om att de slutsatser som kommer från en undersökning bedöms, för att se om slutsatsen är relevant till undersökningen som utförts (Bryman och Bell, 2014, 63). Att undersökningen verkligen beskriver det som är relevant för att besvara frågeställningen (Bryman och Bell, 2014, 172), exempelvis tar Bryman och Bell upp ett exempel där tentamensfrågorna inte är sammankopplade till kursmålen. Vilket visar att frågorna inte är validerade med kursmålen (Bryman och Bell, 2014, 173).
Validiteten på studien anser vi är hög eftersom frågeställningen utgick från hur DRG- processen bedrivs samt hur offensiv kvalitetsutveckling kan påverka DRG-processen. Vi har
13 med hjälp av observationer och intervjuer undersökt hur DRG-processen bedrivs, vi anser att den omfattande datainsamlingen ger en sanningsenlig bild över verkligheten där slutsatserna är relevanta till frågeställningen.
Bias
Det är flera faktorer som kan och säkert har påverkat arbetet positivt men också negativt.
Vilka vi är påverkar studiens resultat (Bryman och Bell 2015, 240) där vår närvaro i samband med olika insamlingsmetoder kan påverka respondentens beteende. Där vi som personer med vår bakgrund, erfarenheter och att vi är två tjejer har påverkat hur både insamlingen av datan skett men också hur tolkningen av det insamlade har påverkats. Att vi är kvinnor tror vi har påverkat studien på ett bra sätt, både när det kommer till observationer och intervjuer men också i analyser.När det kommer till observationerna så tror vi att patienterna har känt sig lite mer bekväma med kvinnor istället för män, samt att vi som kvinnor har haft det lättare att förstå mycket av det medicinska och visa rutiner då vi själva har egna erfarenheter av gynmottagningen. Att ha patienter som varit bekväma har hjälpt oss genom att vi fått varit deltagande flertalet läkarbesök. Detta har hjälpt oss i förståelsen i det dagliga arbete och som hjälpt oss i studien. Det hade säkert funnits positiva delar med att ha varit man, då synen på gynekologi hade varit annorlunda och med det sett andra delar. Områden som för en kvinna kanske är självklara eller frågor som en kvinna inte tänker på, genom att ställa andra frågor kan annan data identifierats. Vi tror dock att resultatet hade blivit detsamma oavsett vilket kön som gjort studien men att det har varit positivt att komma dit som kvinna.
Vi tror även att studien har påverkats av att vi fick uppdraget från en utomstående uppdragsgivare som har arbetat med förbättringar på kliniken. Då uppdraget kommit från dem som också redan hade en fot inne på kliniken underlättade i kontakt med personal. Då några i personalen redan visste att vi skulle utföra ett examensarbete på kliniken, samt att vi under arbetet haft tillgång till en referensgrupp som vår uppdragsgivare ordnat, gruppen har hjälpt oss med att fokusera studien på relevanta delar. Detta kan vi bara se som positivt, då det hjälpt oss att snabbt komma in verksamheten.
Vår bakgrund som ingenjörer har påverkat resultatet av studien men också genomförandet, under arbetet så har vi sett problem utifrån våra tidigare erfarenheter. En ekonom kanske hade tolkat resultatet annorlunda. Vi tror att olika utbildningar hade riktat in sig på olika problemområden där ekonomerna kanske intresserat sig mer för exempelvis ersättningen än vad vi gjort, samt att vårdpersonal såsom läkare eller sjuksköterskor mer riktat in sig på olika arbetsmoment där patienter blir behandlade. Vi tror att olika synvinklar hade varit bra då bilden av verksamheten kanske blivit bredare. Vi anser dock att det har varit bra att ha kommit utifrån då inga större förutfattade meningar eller kunskap som påverkat utgången av studien funnits.
Inom sjukvården är det vanligt att studenter observerar den mer erfarna personalen vilket skiljer sig från sekreterarna som inte är vana att bli observerade. Vi upplevde sekreterarna som osäkra till en början av observationerna där flertalet av sekreterarna uppgav att de kände
14 sig lite nervösa inför att bli observerade. Nervositeten av vår närvaro har säkerligen påverkat sekreterarnas beteende under observationerna. Ett exempel då vi tror att vår närvaro påverkat resultatet av observationen var i samband med tidtagningen av transkribering och kodning.
Totalt observerades tre sekreterare och alla diktat som transkriberades och kodades i samband med tidtagningen var cirka 1 minut långa och var dikterade av läkare med ett tydligt uttal. Vi tror att sekreterarna gärna valde ut diktat av läkare som de visste talar tydligt och som är lätta att transkribera, detta för att tidtagningen för en transkribering ska bli kort. Vid tidigare observationer har det varit långa diktat som varit tidskrävande att transkribera.
För att minska vår bias i samband med observationer av vårdpersonal har vi haft på oss samma klädsel som vårdpersonalen. Tack vare klädseln smälte vi in bra i omgivningen. När vi har haft på oss sjukhuskläder har vi fått tillgång till flera situationer som vi inte skulle fått tillgång till med våra privata kläder. Om vi burit våra privata kläder i samband med observationerna hade troligtvis övrig vårdpersonal inte talat lika öppet om andra patienter i vår närvaro då vi lätt skulle kunna blandas ihop med övriga patienter. Klär vi oss i sjukhuskläder talar all personal väldigt öppet om patienterna och vi blir “en del” av personalen.
Etiska principer i samband med datainsamling
Det finns flera etiska principer för hur en studie ska bedrivas, de etiska principerna behandlar bland annat frågor om anonymitet, frivillighet, konfidentialitet och integritet (Bryman och Bell 2015, 137).
Studien har genomförts i en miljö som många upplever väldigt privat där patienten befinner sig i en utsatt situation, där patienten måste förlitar sig på personalen. Bryman och Bell (2015, 157) beskriver svårigheten med att avgöra om tillvägagångssättet är etiskt eller oetiskt då studien genomförs i en social eller offentlig miljö. Vissa delar av studien har genomförts i situationer som privatpersoner annars inte har tillgång till, exempelvis har operationer, undersökningar, samtal och journaler studerats. Under studiens gång har de etiska principerna ständigt funnits i tanken för att undvika att skada respondenten eller att ge en fel bild av studiens syfte. Trots detta har det uppstått situationer där det finns risk att de etiska föreskrifterna inte uppfylls till fullo. Vi har gjort ett aktivt val att anonymisera hela studien där vi varken nämner namn, klinik eller ort. Valet är grundat på den etiska principen “att inte skada deltagarna” (Bryman och Bell 2015, 144). Vi vill inte att de problem som identifierats i samband med studien ska kunna kopplas, eller på något vis skada personer som deltagit i studien eller den klinik som gett oss möjlighet att utföra undersökningen.
Risken för icke frivilligt deltagande
I de flesta fall har respondenterna som observerats personligen tillfrågats angående deltagande i studien, tillvägagångssättet har gett respondenten möjligheten att tacka nej till deltagande i studien om så önskat. I början av studien skedde dock kontakten angående observationsobjekt via avdelningens chef som sedan placerade oss hos utvalda personer. Den observerade kan i denna situation uppleva tvång till deltagande i studien då det är chefen som har initierat att just denna individ ska observeras. Det är möjligt att individen inte vågar, eller upplever att
15 relationen kan förändras till chefen, om respondenten avböjer deltagandet i studien. För att undvika att en sådan situation uppstod var vi mycket tydliga att deltagandet faktiskt är frivilligt, även då chefen valt ut studieobjekt.
En liknande situation uppstod vid ett tillfälle då en sjuksköterska blev utvald av chefen som observationsobjekt. Sjuksköterskan i detta fall var tydlig med att hon inte önskade att bli observerad, trots detta frågade chefen upprepade gånger om hon ändå inte kunde delta. I detta fall var det tur att sjuksköterskan stod på sig och kände att hon vågade säga nej till chefen. En mindre erfaren sjuksköterska kanske skulle tackat ja till deltagande i studien trots att det egentligen skulle ske mot sin vilja. Givetvis hade vi inte utfört en observation av en person inte önskar delta i studien. Det blir dock problematiskt då personen inte vågar säga att han eller hon inte vill delta.
Risken för att ge en fel bild av studiens syfte
I samband med patientkontakt har vi informerat patienten om att vi är studenter och har då tillfrågat patienten om samtycke till att få närvara i samband med undersökningen eller samtalet. Däremot har studiens syfte inte alltid framkommit eller det faktum att vi var ingenjörsstudenter och inte läkarstudenter, det har här varit en avvägning när studien har kunnat beskrivas i detalj. Det kan från patientens synvinkel ses som självklart att vi var läkarstudenter då klädseln signalerar detta. Även om det inte är patienten som sådan studerats utan snarare vårdpersonalen kan den bristande informationen om studiens syfte vara ett oetiskt beslut. Även övrig personal på avdelningen utöver observationsobjektet skulle kunna få fel uppfattning om studiens syfte. Det har inte alltid funnits möjlighet att presentera vilken studie som genomförs för varje person som observationsobjektet inleder ett samtal med. Även här signalerar klädseln att vi var läkarstudenter snarare än ingenjörsstudenter. Situationer har uppstått trots att vi varit noga med att förklara vilka vi är och studiens syfte.
Risken för att inkräkta på patientens integritet
Journaler, besök och samtal på en gynekologisk avdelning kan för många upplevas som en väldigt privat situation som många inte vill att omgivningen ska ta del av. Under studien har vi haft fri tillgång till alla patienters journaler. Vid inskrivning på mottagning eller avdelning tillfrågas patienten alltid om sjukhusets får ta del av hennes journal. Detta innebär även att vi som ingenjörsstudenter får tillgång till journalen vilket kanske patienten inte är fullt införstådd med. För att inte riskera att inkräkta på patientens integritet har avtal för sekretess av patientuppgifter signerats. Avtalet innehåller bland annat tystnadsplikt där dokumentation av patientens journal eller sjukdomstillstånd inte får föras vidare.
16
Teori
Sjukvården i Sverige drivs idag i stor utsträckning med förvaltningsmodellen New Public Management, för att undersöka hur denna styrning påverkar den studerade kliniken måste teorier och tidigare forskning inom ämnet studeras. Vi har valt att studera teorier om kvalitet och förbättringstekniker där vi utgår från Bergman och Klefsjös begrepp “offensiv kvalitetsutveckling”. Offensiv kvalitetsutveckling har haft stor påverkan på industrins framgångar inom kvalitet. Styrmodellen New Public Management som bedrivs inom den offentliga sektorn syftar till att införa den privata sektorns styrmodeller vilket får oss att vilja analysera hur offensiv kvalitetsutveckling kan påverka sjukvården. Offensiv kvalitetsutveckling är ett uppmärksammat arbetssätt som sägs ge kostnadsbesparing tack vare effektivisering. Samt där vi anser att införandet av Offensiv kvalitetsutveckling är något som klinken kan ha användning för. Där teorin passar bra in i hur verksamheten ser ut och hur upplägget är, där teorin kan hjälpa dem att förbättra verksamheten till det bättre.
Styrning och organisation i den offentliga sektorn
- Med inriktning på sjukvård
I Sverige bedrivs den större delen av hälso- och sjukvården av den offentliga sektorn, staten har huvudansvar för de övergripande funktionerna såsom utbildning, forskning, reglering och tillsyn. Landstingen har det yttersta ansvaret för att medborgarna får den vård som de har rätt till. Landstingen i respektive region har även ansvar för hälso- och sjukvårdens produktion, finansiering, utveckling och funktionssätt (Öhrming 2008, 54). Landstingen har rätten att själva besluta hur hälso- och sjukvården ska bedrivas och styras, vilket leder till att hälso- och sjukvården kan skilja sig mellan olika landsting (Berlin och Kastberg 2011, 12).
Organisationsutvecklingen inom hälso- och sjukvården påverkas av många olika aktörer bland annat läkemedelsföretag, ny teknik, nya informations- och kommunikationskanaler samt politiker. Detta gör att dessa organisationer ofta är tidskrävande att förändra (Öhrming 2008, 43) samtidigt som organisationen blir väldigt svårstyrd (Berlin och Kastberg 2011, 31). En av svårigheterna med att styra en organisation likt de inom hälso- och sjukvården är enligt Berlin och Kastberg (2011, 31) att läkare, sjuksköterskor och andra inom vården ofta arbetar efter invanda rutiner och mönster som gått i arv sedan många generationer inom yrket. Det invanda arbetsmönster kan bidra till att nya styrmodeller har svårt att implementeras, även om styrmodellerna implementeras kan det vara svårt att få personalen att bryta det invanda arbetsmönstret.
Sjukvården i Sverige har sedan 1980-talet genomgått stora organisatoriska förändringar och styrs i dag allt mer likt privata företag med fokus på lönsamhet och tillväxt (Öhrming 2008, 7). Sedan 1990-talet har patienterna blivit allt mer medvetna om valfriheten inom vården och rätten till att själv avgöra på vilket sjukhus behandlingen ska ske, samtidigt som sjukvården blir allt mer fokuserar på produktivitet och ekonomisk effektivitet. Detta har bidragit till de organisationsformer vi ser inom sjukvården i dag med större kundfokus, interna marknader,
17 ökad kostnadsmedvetenhet och decentraliserat resultat- och kostnadsansvar, även kallat New Public Management (Hasselbladh et al. 2008, 9). Hur vården styrs är en tung politisk fråga som väcker många känslor och åsikter med diskussioner om avvägningen mellan ekonomiska värden och humanistiska utgångspunkter (Öhrming 2008, 70).
New Public Management
New Public Management som term nämns för första gången på 1980-talet av Christopher Hood (Hansson, 2014). NPM är en styrningsreform som introducerades i Sverige under 1980- talet och har lagt grunden till hur den offentliga sektorn ser ut idag (Hasselbladh, Bejerot och Gustafsson, 2008, 12). En anledning till att reformen introducerades var på grund av att den offentliga sektorn kostade väldigt mycket pengar, speciellt hälso- och sjukvården (Damm, M, 2014, 25).
Det var egentligen redan på 1960-talet Sverige började snäva åt budgeten till sjukvården.
Fram tills dess var det viktigt för Sverige att ha frisk befolkning där landet arbetade mot att minska klyftorna mellan sjuka och friska. Detta för att Sverige skulle få en friskare befolkning, där folkhälsa blev ett centralt begrepp i välfärden. För att sjukvården skulle kunna uppehålla välfärden utvecklades sjukvården genom att till exempel introducera ny teknologi, vilket kostade mycket pengar. (Damm, M, 2014, 26).
Under 1960-talet började Sverige med ett reformarbete för att få mer kontroll på hur sjukvården bedrevs och hur mycket resurser sjukvården krävde. Till exempel fick landstingen huvudansvaret för sjukvården, samt att socialstyrelsen tog över vilket gjorde att byrådirektörerna inte längre behövde någon medicinsk utbildning. Trots nya reformer lyckades Sverige inte få ner kostnaderna tillräckligt, den Svenska sjukvården kostade fortfarande mycket kapital (Damm, M, 2014, 29). En av anledningarna till att inför NPM som reform var att läkarna skulle bli mer affärsmässiga. Genom att få in det affärsmässiga ansågs det att sjukvården skulle bli mer effektiv. Läkarna skulle få en bättre förståelse av verksamheten, för att göra det krävdes ett skifte i hur läkarna såg sig själva. Målet med reformen var att öka effektiviteten och bromsa kostnadsutvecklingen, vilket skulle ske genom att införa affärsmässighet i läkaryrket (Damm, M, 2014, 33). Det var genom att införa management som målet skulle uppnås. Management ansågs vara det bästa sättet för att organisera, vilket var något sjukvården skulle ta efter. Management medför kontroll och stabilitet, läkarna skulle nu använda sig av management för att organisera sin verksamhet (Damm, M, 2014, 34).
New Public Management inom vården syftar bland annat till att decentralisera kostnadsansvaret till chefer på lägre nivå för att undvika att dessa frågor endast anses vara strategiska ledningsfrågor. Får chefer på avdelningsnivå ansvar för denna sortens frågor möjliggör spridningen av affärsmässighetens besparing- och effektivitetsfokuseringen även till läkare och sjuksköterskor. Där dessa frågor blir dagligt operativa frågor snarare än strategiska ledningsfrågor som enbart behandlas på högsta nivå (Damm, 2014, 36).
NPM kan beskrivas på många sätt, Hood beskrev NPM med sju komponenter, dessa sju komponenter kan enligt Damm (2014, 36) sammanfattas till tre huvudområden, kundorientering, marknadsorientering och ekonomistyrning.
18 Kundorientering
Konsumtionen i Sverige ökade och i takt med den ökade även kundens inflytande, kunden fick mer att säga till om. Kunden hade mer att välja och detta gjorde att industrin var tvungen att fokusera mer på kunden och inte bara produktionen som tidigare. Detta var något som industrin ansåg vara viktigt då nöjdare kunder ökade försäljningen och verksamhetens lönsamhet. Detta skedde under 1980-talet och det var då näringslivet blev mer kundorienterat istället för en produktionsorienterad som det var innan (Damm, M, 2014, 39). Sjukvården var tvungna att följa med i utvecklingen, vilket innebar att patienterna nu skulle ses som kunder.
Mottagare för den offentliga sektorns tjänster kallas inom NPM för kunder, det betyder att en skolelev är skolans kund och den sjuka patienten är sjukhusets kund (Osborne & Gaebler, 1992). Genom att patienterna sågs som kunder innebar det att patienterna fick mer att säga till om. Kunderna skulle ges möjligheten att ställa krav på servicen och kvalitén. Det förändrade synen på hur läkarna skulle agera, nu ansågs det att läkaren hade en rättighet att ge patienterna bra vård, något som innan sågs som en skyldighet (Damm, M, 2014, 41).
Marknadsorientering
Allt eftersom samhället utvecklades mot kundorientering skedde också en förändring på marknaden. Det ansågs att den offentliga sektorn inte var den mest effektiva och för att förbättra detta så blev lösningen en beställar-utförarmodell. Tanken var att den skulle skapa interna marknader som skulle genererar konkurrens (Damm, M, 2014, 43). På sjukvårdsnivå skulle marknadsorienteringen innebära att arbetet för tilldelning av finansiella medel ändrades. Tidigare har sjukvården fått kapital från statliga kassan för att sedan själv avgöra hur de finansiella medlen ska spenderas. Efter införandet av marknadsorigentering och beställar- utförarmodellen måste sjukvården visa hur mycket sjukvårdens tjänsterna kostar.
Detta tvingade sjukvården att pressa priser samt sälja in sina tjänster till politiken, för att få den utbetalning de hade rätt till. Desto bättre ett sjukhus var på att sälja in sina prissatta tjänster, ju mer fick de betalt. Denna finansierings metod som kallas intäktsfinansiering blev en stor förändring för sättet att se på hur sjukvården ska finansieras (Damm, M, 2014, 46).
Sjukvård med sina diagnoser och behandlingar blev med hjälp av denna beställar-utförarmodell en beräkningsbar handelsvara klädd i siffror (Damm, M, 2014, 46).
Ekonomistyrning
Efter att ha översatt sjukvården till siffror har det inneburit möjligheter för en kostnadskontroll som tidigare inte funnits. På samma sätt som övergången från produktionsorientering till kundorientering blev det en ändring inom ekonomistyrningen, gick sjukvården från kostnadsstyrning till lönsamhetsstyrning. Istället för att bara arbeta mot att få ner kostnaderna, fokuserades det nu på att kunna bedöma förhållandet mellan verksamhetens volym och vinst. Detta gav möjligheten att se lönsamheten hos verksamheten för att med hjälp av det utöka verksamhetens livslängd. Införandet av ekonomistyrning skulle uppfylla ett behov, behovet om mätbarhet av verksamhetens produktion (Damm, M, 2014, 49). Att
