Studien har haft en induktiv infallsvinkel vilket påverkat studiens resultat då vi inte beslutat oss för någon teori innan datainsamlingen påbörjades. Den induktiva infallsvinkeln påverkar hur vi utformat analysen av processen då vi utgått från verkligheten. Skulle vi studerat teorier för offensiv kvalitetsutveckling innan datainsamlingen påbörjades hade vi troligtvis identifierat andra typer av problem. Vilken av metoderna som är att föredra är svårt att avgöra, vi är medvetna om att en deduktiv infallsvinkel skulle kunna kopplas mer specifikt till de teorier vi studerat. Fördelen med en induktiv infallsvinkel är att vi inte begränsat oss till att titta på redan formulerade problem. Samt att vi inte hade några väsentliga kunskaper på området som hade försvårat valet av teori i början. Så för oss var det ett lätt val att välja en induktiv synvinkel då det gav oss möjligheten att samla in kunskap innan val av teori skedde.
Metoder och genomförandet av studien har fallit väldigt naturligt då vi har behövt skapa oss en förståelse av verksamheten innan vi kunnat samla in data. Så observationer blev ett enkelt val och då deltagande så vi kunde ställa frågor på saker som vi inte förstod. Vi gjorde också intervjuer parallellt genom hela datainsamlingsperioden för att ställa frågot om verksamheten och dess uppbyggnad. Där konversationerna även handlade om riktningen av studien, både för vår och deras skull. Till slutet blev det mer kvantitativ data för att förstärka insamlad data och tydliggöra vissa arbetsmoment. För oss passade detta upplägg väldigt bra och vi tror att det egentligen var enda sättet för oss. Något som skulle ha kompletterat vår undersökning och som vi nu i efterhand borde lagt in i studie är en fokusgrupp med både läkare och sekreterare. Vi har varit på möten med både läkare och sekreterare men inte något tillfälle att verkligen ta upp frågor som vi nu i efterhand velat hinna med.
Efter arbetet så finns det ett områdes som under hela arbetet varit uppe på agendan och det handlar om etik. Nu i efterhand kan vi känna att vi inte helt har lyckats med samtyckeskravet, eller kunnat vara helt tydliga med vilka vi är och vad vi gör där. Under arbetet har vi hela tiden försökt förklara och vara tydliga med vilka vi är men det har inte i fungerat i alla fall. Till personalen har vi sett till att de vet vilka vi är och varit väldigt tydliga, mot patienterna har det inte alltid fungerat lika bra. Det beror på miljön som sjukhus har, det finns inte alltid tid att förklara för patienterna vilka vi är. Detta är ett problem som inte går att komma ifrån helt på ett sjukhus, då det är vården som står i centrum. Då det inte går att undgå problemet helt så är det viktigt att hålla det i åtanke. Vilket vi hela tiden har haft och ibland varit extra tydliga, för att personal verkligen skulle först vår studie. Samtyckeskravet har vi också jobbat på och försökt att alltid kontrollera med patienten om vi får observerar vårdkontakten. Detta
61 har inte heller alltid gått till exempel när patienten varit nedsövd på operation eller kommer i med ambulans till akuten. I dessa tillfällen har vi tänkt extra på att inte störa eller på något sätt kränka patientens integritet.
Då miljön där studien utförts varit helt nya för oss så har vi tänkt extra noga på hur vår vistelse kan påverka andra. Samtidigt som vi ändå måste utföra vår undersökning, i början resulterade detta i en försiktighet. Då vi var väldigt försiktiga att inte störa eller vara i vägen för något. Detta påverkade arbetet lite i början då det tog några dagar att bli varm i kläderna innan vi med större säkerhet rörde oss mellan avdelningarna.
New Public Management
Under arbetes gång så har vi märkt att både New Public Management och DRG påverkar sjukvården. För att belysa och förklara hur vi anser att det påverkat sjukvården generellt men också på kliniken diskuterar vi här våra uppfattningar. I teorin låter New Public Management som en enkel och självklart styrmodell där sjukhusen med hjälp av industrins arbetsmodeller ökar både effektivitet och kostnadsmedvetenhet. Emellertid är det inte så lätt som många politiker vill få det att se ut vilket är någonting som måste belysas. Effekterna av hur New Public Management påverkar effektivitet och lönsamhet är ännu ett väldigt outforskat ämne vilket gör att argumenten för New Public Management vilar på tvivelaktiga grunder. Det är få som faktiskt har forskat på hur mycket effektivare vården blir med hjälp av New Public Management.
Utifrån de observationer vi har utfört kan vi se att sjukvården påverkas av New Public Management. Som tidigare nämnt är NPM uppbyggt av de tre fokusområden: kundorientering, marknadsorientering och ekonomistyrning vilket kommer att diskuteras i detta avsnitt.
Kundorientering inom sjukvården syftar bland annat till att kunden, i detta fall patienten kan ställa krav på sin sjukvård. kundorientering är någonting nytt för sjukvården men som länge fungerat inom tillverkningsindustrin, kundorientering inom sjukvården ställer högre krav på läkarna samtidigt som hela organisationen måste förändras för att sätta kunden i fokus. Vi har sett kundorigengens påverkan på vården genom att läkarna anpassar sig efter patientens önskemål. Vi har bland annat sett att det ofta blir läkarens uppgift att leta rätt på patienten då de inte är på sitt rum när till exempel ronden ska genomföras. Vi tror att detta fenomen skulle kunna vara en effekt av den allt mer kundfokuserade sjukvården.
Genom ökad kundorientering ska sjukhusen bli allt mer konkurrenskraftiga då man jämför med tillverkningsindustrin där de företag med mest kundanpassade produkter och tjänster är de företag som lyckas bäst. Även detta ska överföras till sjukvården där sjukhusen med sina lokaler och tjänster ska locka kunderna, det vill säga patienten till att vårdas på det specifika sjukhuset. Vilka patienter som vårdas på vilket sjukhus påverkas inte enbart av hur väl sjukhuset kan marknadsföra sig och locka kunderna till sig. Även sjukhusets storlek och resurser påverkar vilka patienter som som vårdas på det specifika sjukhuset. De större sjukhusen har möjlighet att skicka vidare patienter med mindre åkommor till mindre sjukhus
62 och vårdcentraler för att göra plats åt patienter mer allvarligare sjukdomar som även ger högre ersättning. Detta gör att konkurrenskraften tack vare kundorigenteringen inte riktigt fungerar på samma sätt som inom tillverkningsindustrin, alla sjukhus har inte samma förutsättningar att konkurrera om alla patienter. Hur avgörande är då sjukhusets kundorientering för valet av vart patienten ska behandlas om det framförallt är resurserna som styr vart patienten behandlas?
New Public Management består även av en ökad marknadsorientering, vilket har en nära relation till kundorientering som ska ge en öka efterfrågan på tjänster inom sjukvården. Svårigheten med marknadsorientering inom sjukvården är bland annat att det är svårt att förutspå hur många och hur sjuka patienter som kommer att behöva behandling. Denna modell fungerar bra inom industrin då det är lättare att prognostisera efterfrågan samt beräkna kapaciteten. Det är inte riktigt lika lätt att prognostisera sjukvården eftersom detta påverkas av så många fler faktorer. Vilket är svårt att sätta en exakt siffra på, utan de planerar efter en prognos där kvalificerade gissningar sker utifrån tidigare år. Det är inte svårt att förstå hur svårt det är att veta hur många patienter som ska vårdas nästa år men också vilka sjukdomar patienterna kommer att ha. En epidemi kan inte förutses när sjukhuset ska sätta en budget och planera resurser för ett helt år.
För att underlätta problemet med svår prognostiserad vård syftar New Public Management till att ta hjälp av ekonomistyrning där man genom beställar-utförarmodellen kan omvandla sjukvården till siffror. När sjukvården kunde visas upp i siffror så uppstod möjligheten att få en helt annat typ av kostnadskontroll. Att försöka översätta en verksamhet som är så komplex där en dag inte är den andra är lik, eller där samma sjukdom inte kan behandlas på samma sätt på olika människor, är inte lätt, vilket det troligtvis inte heller är i verkligheten. Detta har medfört att de system som används för ekonomistyrning idag är förenklade och speglar därför inte alltid verkligheten. Ett exempel på detta är DRG-systemet som har kategoriserat och förenklat patienternas sjukdomar för att ekonomistyrningen ska vara mer behändig. Detta bidrar till att den ersättning som sjukhuset får för de behandlade patienterna är en generell ersättning och speglar inte alltid den resursåtgång som faktiskt behövts. Detta system kan ses som problematiskt i den sjukvård som blir allt mer kostnadsfokuserad. Vilket kan leda till de beteenden som vi har uppmärksammat i samband med studien.
Av det vi har sett i samband med denna studier ser vi att de DRG-grupperna som finns i dag inte är tillräckliga. Att beskriva en så komplex verksamhet med enbart ett hundratal grupper där de verkliga kostnaderna inom den egna gruppen har så stor spridning kan skapa felaktiga registreringar av koder för att försöka täcka de verkliga kostnaderna. Viljan till att förenkla sjukvården i ekonomiska termer har varit så stark att förenklingarna kanske har gått för långt? Att behandla olika individer med samma sjukdom är ofta inte möjlig att standardisera så som inom tillverkningsindustrin då behandlingen ofta måste individanpassas på grund av omkringliggande omständigheter. Vi har bland annat sett att koder registreras beroende på hur mycket ersättning läkaren tror att kliniken får och inte på grund av att beskriva verksamheten vilket var DRG-systemets ursprungliga syfte. Genom att kombinera DRG som verksamhetsbeskrivning och DRG som ersättningssystem har påverkat hur och vilka koder som registreras. Detta påverkar troligtvis både kvaliteten på hur väl DRG beskriver
63 verksamheten samtidigt som DRG som ersättningssystem inte speglar de verkliga kostnaderna. Fokus i samband med DRG-systemet ligger på att öka inkomsterna genom kodning och inte på att utveckla verksamheten utifrån den statistik som DRG-systemet levererar. Det är få på kliniken som ver att DRG har fler syften än att ge ersättning för behandlingarna.
Utifrån de observationer vi har gjort på kliniken ser vi brister i styrmodellen New Public Management. Att utveckla verksamheter med fokus på lönsamhet och effektivisering är ingenting främmande, viljan till att effektivisering och utveckling av sjukvården är i grunden väldigt positivt. Det vi har sett är att mycket ansvar för sjukvårdens utveckling och lönsamhet ligger hos personalen vilket även förstärks av teorierna för New Public Management. Teorierna säger att läkarna måste utbildas i försäljning samt management vilket gör att patienten förlorar fokus vilket i sig är något motsägelsefullt. Lösningen för effektivisering och ökad lönsamhet måste ske på verksamhetsnivå vilket vi ser saknas för den klinik som studerats. New Public Management har påverkat kliniken genom att skapa ett ökat fokus för lönsamhet men vi ser inte att kliniken har applicerat New Public Managements alla delar vilket skulle kunna vara grunden till mycket problematik. Vi kan inte utifrån våra observationer samt intervjuer med personal se att kliniken arbetar för att effektivisera arbetsuppgifterna och på så sätt öka lönsamheten. Orsaken till detta skulle kunna vara okunskap inför hur ett sådant arbete kan påverka verksamhetens lönsamhet. Tillverkningsindustrin har dragit stora ekonomisk fördelar genom standardisering och processorientering vilket vi tror även är möjligt att applicera även inom sjukvården om kunskap och erfarenhet är tillgänglig. Sjukvården måste vara individanpassad för att fungera och är inte möjlig att standardisera fullt ut, däremot ser vi inget hinder för att standardisera och processorientera delar vårdpersonalens arbetsuppgifter. Där exempelvis dokumentation är en arbetsuppgift som inte måste individanpassas och är därför möjlig att standardisera. Vi ger offensiv kvalitetsutveckling som förslag på ett arbetssätt som skulle kunna vara den del av New Public Management som kliniken saknar.