Kartläggning av DRG-processen

Det sker sporadiska möten mellan läkare och sekreterare som syftar till att förbättra processen. Problemet med mötet är att sekreterarna upplever att mötet inte öppnar upp för diskussion och sekreterarna kommer inte till tals, vilket gör att integrationen mellan läkare och sekreterare försvåras.

Styrningen av processen består idag av många kockar, socialstyrelsen har sitt regelverk som måste följas, ledningen vill att sekreterarna ska koda på ett visst sätt, chefssekreteraren vill förbättra och effektivisera arbetet på avdelningen samt läkarna har egna åsikter om vad som är viktigt vid diktering och kodning.

Kartläggning av DRG-processen

Utifrån kvantitativa observationerna kan processen beskrivas i ett funktionsflödesschema baserad på arbetsmoment och tid, se figur 6. Tiderna är baserade på ett diktat som resulterat i en ljudfil på totalt tre minuter.

Vi kan utifrån kartläggningen se att transkriberingen är det arbetsmoment som tar längst tid samtidigt som steget mellan DRG-kodning och signering har störst påverkan på den totala genomloppstiden.

I dag har processen i genomsnittlig genomloppstid på cirka 15 dagar varav aktivt arbete enbart består av cirka 17 minuter där resterande tid är väntetid. De tider som presenteras är generella genomsnittstider där variationer ofta uppstår. Läkaren kan i vissa fall ange en högre prioritet på vissa diktat vilket gör att dessa ska transkriberas fortast möjligt. Detta medför att annan vårdpersonal har tillgång till anteckningarna utan att behöva lyssna på själva dikatet. Utformningen av process flödesschemat som visas i figur 7 är baserat på teorin om processkartläggning, se Teorikapitlet under avsnitt “Processkartläggning”.

32

Figur 7 Figuren visar DRG-processens steg, hur information färdas samt hur lång tid olika steg kan ta.

En vanlig dag på gynmottagningen

Läkaren Mia, som idag är stationerad på gynakuten har precis undersökt dagens sjunde patient, klockan är13.08 och lunchrasten borde påbörjats för länge sedan. På grund av sjuka läkare på förlossningen har personal från akuten behövts omplaceras. Förlossningen måste alltid vara fullt bemannad för att klara av de oförutsägbara händelserna som kan ske i samband med en förlossning! Mia är hungrig och trött men måste ta sig tid att diktera innan hon tar rast så att hon inte glömmer bort viktig information om patienten. Mia som enligt henne själv, är en erfaren gynekolog använder inte längre anteckningsblock i lika stor utsträckning som när hon var nyutexaminerad. Mycket av den information hon får av patienten kommer hon ihåg i huvudet utan att behöva skriva ner det. Men för att inte glömma bort någonting som kan vara viktigt vill hon alltid göra diktatet så fort som möjligt.

Mia stoppar in sitt inloggningskort i datorn, datorn är seg och programmet öppnar sig långsamt vilket gör Mia frustrerad, hon är ju så hungrig! Programmet öppnar sig tillslut och Mia kan börja navigera i journalprogrammet. Först måste hon välja vilken mall hon ska använda, beroende på om det är ett provsvar, mottagningsbesök eller en telefonkontakt ser mallen olika ut. Eftersom hon idag arbetar på akuten väljer hon den mall som är anpassad för just akuten. I mallen finns det olika flikar även kallat sökord, exempelvis “allmäntillstånd”, “åtgärder” och “diagnoser” där diktatets journalanteckning sen kategoriseras under rätt sökord. Mia som dikterar behöver egentligen inte tänka på mallens sökord men alla läkare har fått information om att det är bra om diktatet följer sökordens ordning, det underlättar för sekreterarna som ska transkribera diktatet. Mia försöker följa

33

ordningen på mallens sökord när hon dikterar och börjar med att beskriva patientens allmäntillstånd samt orsaken till att patienten uppsökt vård. Den diktafon som används har en pause, start och spola tillbaka knapp och Mia försöker vara noga med att pausa diktatet under tiden hon funderar på vad hon ska säga härnäst. Pausandet gör att hon hinner tänka ut vad hon ska säga så att diktatet, och sedan journalanteckningen blir tydliga. Detta är någonting Mia tycker är väldigt viktigt. Ibland när hon funderar för länge, eller om en kollega kommer och frågar någonting så att hon måste pausa diktatet kan det vara svårt att komma ihåg vad hon har sagt och inte sagt i diktatet. Tillbaka spolingsknappen är då bra att ha, för med hjälp av den kan Mia lyssna på vad hon sagt så att hon slipper upprepa samma sak eller så att hon inte missar någonting som hon tror att hon redan uppgett.

Diktatet ska alltid avslutas med att läkaren bedömer vilken diagnos patienten har och vilka åtgärder som har utförts. Det här med att sätta diagnoser tyckte Mia var väldigt klurigt när hon var ny på kliniken. Diagnosen ska beskriva den huvudsakliga orsaken till att patienten uppsökt vård vilket kan vara lite klurigt om man inte är så erfaren. När Mia var ny kunde det bland annat vara svårt att avgöra diagnosen för patienten som kom in på grund av en blödning som sedan visade sig vara endometrios (livmoderslemhinna, ej i livmodern). Ska diagnosen då vara blödning eftersom det var orsaken till uppsökt vård eller ska endometrios vara diagnosen eftersom detta blev konstaterat? Efter alla år på kliniken tycker Mia att detta är självklart, endometrios är givetvis huvuddiagnosen! Däremot kan man ju lägga till blödningen som en bidiagnos. Mia tackar för sig i diktatet och går på den efterlängtade lunchen.

Dagen därpå sitter sekreteraren Klara och ska välja ut vilket diktat som ska transkriberas och kodas. Diktaten kommer upp i en lista där det diktat som ligger högst upp är näst på tur. Olika läkare gör olika bra diktat och har man som sekreterare tagit några läkare på rad som gör dåliga diktat så förtjänar man att ta en “bra läkare” nästa gång. Därför får man då ta ett diktat som ligger längre ner i listan om man anser att den läkaren gör bättre diktat. Det här är som en oskriven regel som gäller på sekreterarnas avdelning. Klara som har transkriberat flera “dåliga läkare” på rad väljer ut Mias diktat eftersom hon brukar vara tydlig och lätt att lyssna på. Klara sätter på sig hörlurarna och börjar spela upp diktatet, diktatet pausas och spelas upp med hjälp av en fotpedal. Vissa sekreterare använder sig av en pause knapp på tangentbordet men Klara tycker att det går fortare att transkribera om hon kan pausa med hjälp av foten.

Klara tycker att läkaren Mia är lätt att transkribera eftersom hon talar tydligt och uppger när det är dags att byta sökord. Klara börjar skiva av det Mia säger och börjar under sökordet allmäntillstånd och skriver “Kvinna i 30 års ålder inkommer på grund av buksmärta…” diktatet går först lätta att transkribera men när Klara kommer till sökordet “allmänna läkemedel” hör hon plötsligt inte alls vad läkaren Mia försöker säga. Klara spolar tillbaka för att lyssna om flera gånger utan att höra vad det är läkaren säger. Hon ber till och med en kollega att lyssna på diktatet men kollegan hör inte heller vad det är för läkemedel läkaren säger. Klara blir frustrerad, Mia som brukar göra så bra diktat ,tänker hon. Klara velar i beslutet hur hon ska gå tillväga, ska hon kontakta läkaren Mia via meddelandefunktionen i

34

journalprogrammet eller ska hon strunta i det och göra som man oftast gör, det vill säga sätta punkter (...) där man inte hör vad läkaren säger. Läkarna har sagt upprepade gånger att sekreterarna inte ska skicka meddelanden i onödan angående diktaten och det är på grund av detta som Klara tillslut beslutar sig för att skriva prickar (...) istället för att skicka meddelande till läkaren. Klara anser helt enkelt att det är läkarens ansvar att titta igenom och rätta i journalanteckningen innan läkaren signerar journalanteckningen.

Diktatet börjar lida mot sitt slut och sist av allt anger läkaren den, eller de diagnoser som ställt och de åtgärder har utförts. I just det här diktatet anger läkaren Mia en diagnos, och en åtgärd. Utöver att transkribera diktaten har sekreterarna även i uppgift att så kallat “koda” patientens vårdtillfälle. Läkaren sätter en diagnos på patienten, diagnoserna har sedan en kod, även kallad diagnoskod som sekreteraren ska ange. Det är när sekreterarna fyller i denna kod i journalen som kallas det för att sekreteraren kodar. Även de åtgärder som utfört ska kodas, dessa koder kallas då för åtgärdskoder.

Klara som inte har arbetat så länge som sekreterare brukar oftast koda precis de diagnoser och åtgärder som läkaren anger. Men Klara vet även att vissa av de andra sekreterarna lägger till fler, eller byter till andra diagnoser och åtgärder som de själva tycker passar bättre än de koder läkaren angett. Hon vet även att ledningen vill att sekreterarna ska lägga till alla koder som går att hitta även om koderna inte riktigt påverkat patientens vårdtillfälle. Klara känner sig fortfarande lite osäker i sitt yrke och vågar inte riktigt lägga till eller ändra koderna, tänk om hon gör fel! Hon anger därför de två koderna läkaren angett, en diagnos och en åtgärd även om hon vet utifrån det diktat hon transkriberat att det vore inte helt fel att lägga till en till diagnoskod för att beskriva vårdtillfället ännu bättre.

När Klara fyllt i de koder som läkaren angett klickar hon på “DRG-gruppera”, nu visas patientens vårdvikt, det vill säga hur mycket resurserna kostade för att vårda denna patient. Vårdvikten visar sig bli 0,22 vilket säger att patienten, utifrån deras diagnoser och åtgärder som utförts borde besöket kostat ganska exakt 9000 kr, Det är även är den summa kliniken kommer att få i ersättning. Klara tycker det ser rimligt ut och klickar på signera. Diktatet är nu färdigbehandlat och Klara får fortsätta med nästa diktat i listan.

Tre veckor har gått sedan diktatet transkriberats och kodats, journalanteckningen ligger just nu högst upp i läkaren Mias långa, långa lista för osignerade journalanteckningar. Listan har hunnit blivit lång eftersom Mia inte känner att tiden finns till för att signera journalanteckningarna. Anteckningarna finns ju tillgängliga för personalen på sjukhuset vilket gör att momentet att signera journalanteckningar inte ligger högst upp på Mias “att-göra- lista”.

Mia öppnar upp journalanteckningen och börjar läsa igenom, hon tycker att patientsäkerheten är väldigt viktig och är oftast noga med att läsa igenom journalanteckningarna innan hon signerar. Däremot vet hon kollegor som inte alls är lika noga med att läsa igenom texten innan kollegorna signerar och riskerar då att signera en anteckning som innehåller prickar (...) där sekreteraren inte hört vad läkaren dikterat.

35

Mia tycker först att journalanteckningen ser bra ut och är på väg att signera, precis innan hon ska klicka signera ser hon att sekreteraren har skrivit prickar (...) under sökordet allmänna läkemedel. Hon försöker minnas vilken patient detta kan vara genom att läsa igenom journalanteckningen ytterligare en gång och kan utifrån journalanteckningen få misstanke om att det är en blodtrycksmedicin eftersom det står att patienten lider av högt blodtryck. Vilket märke eller dosering kan hon inte komma ihåg eller utläsa från texten. Hon beslutar sig därför för att lyssna om på diktatet, hon har själv lite svårt att höra vad hon säger i diktatet men kommer tillsut fram till att det är blodtrycksmedicinen “Enalapril” som hon säger i diktatet. Mia ändrar i journalen så att prickarna ersätts med Enalapril för att sedan klicka signera.

Den fiktiva historien har behandlat alla arbetsmoment som inkluderas av DRG-processen, vi vill inte belysa några specifika problem med historien utan enbart ge en bild över hur processen bedrivs.

Problemredovisning

I detta avsnitt kommer en presentation av de problem som identifieras i DRG-processen där processens alla steg studerats för att få en bra bild över hela processen och dess arbetsmoment. För att underlätta den empiriska dataredovisningen är de identifierade problemen kategoriserade under vad som är orsaken till problemet. Kategoriseringen är byggd på kodning av de identifierade problemen i processen. Indelningen har gått till genom att fråga oss själva anledningen till varför problemen uppstått. Exempelvis “Varför äter

läkaren ett äpple samtidigt som han eller hon dikterar?”, svaret på frågan är att läkaren inte

har tid att ta rast och måste därför passa på att äta samtidigt som han eller hon arbetar. Detta problem hamnar då under kategorin “Tidsbrist” eftersom detta är orsaken till att läkaren äter samtidigt som han eller hon dikterar. Denna fråga har vi ställt inför varje av de identifierade problemen och det är på detta sett vi har sett ett mönster till varför de olika problemen uppstår.

De sex orsakerna till problem är:

 Avsaknaden av processtyrning

 Bristande kommunikation

 Otydliga riktlinjer

 Tidsbrist

 New Public Management inom sjukvården

 DRG som ersättningssystem

Vi kan se att de sex kategorierna för orsaker till problem relaterar till varandra, se figur 8. New Public Management och DRG som ersättningssystem påverkar hur processen ska bedrivas där det idag är mycket fokus på kapital och lönsamhet. De påverkar också processen då DRG innehåller regler och riktlinjer som måste följas. För att utföra en del arbetsuppgifter krävs det kunskap inom kategorierna som också kan förbättra processen.

36 Tidsbrist hos läkaren är en faktor som påverkar i princip alla stegen i processen. Det tillsammans med en bristande styrning leder till dålig kommunikation och otydliga riktlinjer som påverkar processens prestanda negativt. Med hjälp av analysen anser vi att den bristande styrningen av processen är huvudorsaken till flera av de problem vi har identifierat, då styrningen även påverkar kommunikationen samt vilka riktlinjer som finns inom processen. Vi tror att en tydlig processtyrning kan förbättra tidsbristen genom planering och effektivisering. Vi ser här tydligt att alla kategorier påverkas av varandra och för att förbättra processen så krävs det förbättring inom alla kategorier.

Figur 8: Visar de sex kategorierna och hur de relaterar och påverkar varandra.

En sammanfattning av många av de problem vi har identifierat visas i figur 9 där vi samtidigt delat in problemen under respektive orsak till att problemet uppstår. För den intresserade läsaren finns det i Bilaga 1 en redogörelse för vart i processen problemen uppstår, samt vart i processen problemen visar sig.

37

Figur 9: Figuren visar hur vi har kategoriserat in problem vi har sett under de orsaker vi anser att de uppstått ifrån.