Ingenjörsperspektivet är det dominerande angreppssättet inom det som allmänt brukar kallas för riskhantering. Ur detta perspektiv har olyckor bestämda orsaker, av vilka människan anses vara den huvud-sakliga felkällan; risk är något som kan och bör beräknas och hanteras med företrädesvis mer teknik:
Det ska tilläggas att teknik inte ska förstås enbart i konventionell mening. Även regelverk, handböcker, instruktioner och utbildning och andra former av säkerhetsstyrning är teknik. Produktionen och användningen av denna kunskap är en reglerande praktik med vil-ken felkällorna hanteras.293)
Denna redogörelse ligger i linje med innebörden i uttrycket formalise-ring, som det framträder i kärnkraftsbranschens egna reflektioner över verksamheten. Faktum är att man efter Forsmarkshändelsen 2006, på Forsmark och övriga svenska kärnkraftverk, förutom att se över ruti-ner och instruktioruti-ner, har genomfört seminarier för all driftpersonal i i det man kallar driftmannaskap. I den rapport jag har tagit del av ges detta dock ett tämligen litet utrymme, inskjutet under rubriken Säker -hetskultur, jämte faktoranalys av säkerhetskulturenkät, framtagning av kvalitetsindikatorer och underlag för kvalitetssäkrad beslutsupp-följning.294)Detta är likväl något som numera ingår i den allmänna grundutbildning som KSU tillhandahåller, som handlar om att förstå uppgiften ur ett vidare perspektiv och vara införstådd med riskerna i verksamheten. Driftmannaskap – som även ges beteckningen yrkes-mannaskap eller helt enkelt ”professionalism” – beskrivs som ”en kom-288. Skjervheim (1971): s 41. 289. A.a. s 42. 290. A.a. s 13. 291. A.a. s 31. 292. A.a. s 49. 293. Sanne (2008): s 8.
294. Hur står det egentligen till med säkerheten på Forsmark? Rapport, SSG Säkerhetskonferens 2007-09-28. Det faktum att utbildningen i driftmannaskap inte diskuterades under dialogsemi-narierna kan vara en indikation på att reflektionen kring erfarenhetsbaserad kunskap skil-jer sig från vad som ryms i beteckningen driftmannaskap, eller yrkesmannaskap, där erfa-renhet inte heller framställs som något odelat positivt.
bination av yrkesskicklighet, kunskap, attityder och beteende”.295) Benämningen indikerar dessutom att det rör sig om något som går utanför det formaliserade.
I lektionsplanen för kursen i driftmannaskap handlar det bland annat om att ha: Rätt attityd till driftarbetet, Följer givna regler samt
Arbetar efter vedertaget arbetssätt. Målet är kort sagt att motverka fel-handlande: ”Gott driftmannaskap” handlar om att förebygga felhand-lingar, enligt devisen ”varje dag, varje skift, varje jobb, allihop – felfria”. Vägledningen för detta kallas för STARK, ett förhållningssätt och sam-tidigt en metod för egenkontroll; ”en barriär mot felhandlande” enligt räckan: Stanna upp – innan du utför arbetsuppgiften; Tänk efter – i detalj vad som ska göras innan du rör eller manövrerar någon utrust-ning; Agera – genom att med bibehållen ögonkontakt vidröra kompo-nenten och samtidigt bekräfta att det är den du ska arbeta på; Reflektera – att hela tiden verifiera att erhållet processvar är vad du tänkt dig att det borde vara; Kommunicera med dina arbetsledare och arbetskamrater när du är färdig med uppgiften.296)
En central del av utbildningen i driftmannaskap är att visa på hur stor andel av haverier, olyckor och incidenter inom säkerhetskritiska verksamheter som brukar tillskrivas mänskligt ingripande, eller overk-samhet – från Titanic till Tjernobyl. Andelen olyckor med mänskliga misstag som gemensam nämnare som nämns i det elevmaterial för utbildning i driftmannaskap som jag har tagit del av är 60-90%. Det handlar även om att förstå vad den mänskliga faktorn är. Sådant som varseblivning och kommunikation nämns som i sammanhanget kri-tiska aspekter, men även stress, trötthet och olika typer av ”felgrepp”. Statistik från olika verksamhetsområden påvisar att tekniska fel har stått för en minskande andel olyckor under den senaste femtioårspe-rioden, medan olyckor orsakade av den mänskliga faktorn under sam-ma period har ökat, på ett sådant sätt att förhållandet idag är det mot-satta jämfört med tidigare.297) Samtidigt vill man genom utbildning-en i driftmannaskap betona att faktorer som erfarutbildning-enhet, ansvar och färdighet ingår som en viktig del i säkerhetskulturen. Även vikten av att använda sina sinnen, känsel, lukt och hörsel, framhålls.298)
ledstjär-na, som den erfarne yrkesutövaren kan orientera sig mot, eller ytterli-gare ett sätt att försöka likrikta verksamheten?
Uppenbarligen har man, så långt det är möjligt, strävat efter att for-malisera det handlingsinriktade övervägandet. Det är dessutom lätt att uppfatta egenkontroll som ett i raden av kontrollmedel, utöver instruktioner och manualer för exempelvis ”Snabbmöte” och ”Första kontroll” i samband med störning. En hel del i elevmaterialet om drift-mannaskap har dessutom karaktären av ett ytligt etiketterande, som strängt taget inte indicerar att man har tillägnat sig något annat utöver att sätta etiketter. Dialog, till exempel, verkar vara en okänd form av kommunikation. Man skiljer förutom detta på förståelse och beteen-de, även om det inte tydligt framgår vad detta har för betydelse, samt på officiell och faktisk säkerhetskultur; den inställning och handlings-strategi i säkerhetsfrågor de anställda deklarerar och den man faktiskt
uppvisar.299)
Det beteendeorienterade, behavioristiska perspektivet präglar synen på kunskap och lärande inom kärnkraftsbranschen. Roger Säljö har på följande sätt beskrivit grunden för detta synsätt:
För behaviorismen är – som termen antyder – det yttre beteendet det som uppfattas som reellt, konkret och verkligt. Inlärning defi-nieras således i termer av en förändring av det yttre och observer-bara beteendet.300)
Ett fokuserande på yttre, observerbara beteenden avspeglar sig också inom utbildningen i driftmannaskap. Det märks till exempel på hur man framställer skillnaden mellan påståendekunskap och det man kan kalla för praxis. Arbetets kvalitet antas ha sin grund i gruppens bild-ningsstadier såväl som i de spelregler och mötesprocedurer som upp-står över tid inom olika skiftlag. När det gäller spelregler så görs en 295. Driftmannaskap – Elevmaterial del 2, s 31.
296. Driftmannaskap – Elevmaterial del 1, s 60-62; jfr Perrow (1999): s 9. 297. Driftmannaskap – Elevmaterial del 1, s 4-7; 26-33.
298. A.a. s 49-51. 299, A.a. s 45-46. 300. Säljö (2000): s 50.
distinktion mellan de officiella regler, instruktioner och föreskrifter som fastställts av företaget eller myndigheten i skriftlig form, de
utta-ladespelregler som alla i gruppen har ”hört och accepterat” och slutli-gen de outtalade spelregler som växer fram över tid, ”utan att medlem-marna riktigt vet hur och ibland till och med knappast varför”. De out-talade spelreglerna antas ha blivit till under det att olika beteenden ”gått i arv”, på så sätt att nya medlemmar ”iakttar hur de äldre grupp-medlemmarna gör och kopierar detta eller att någon medlem har tyckt att ett visst sätt att bete sig på är lämpligt, varefter de andra i tysthet följt efter”.301)Slutsatserna man drar av detta är att de uttalade spelre-glerna ”utan jämförelse” är de mest ”effektiva”.
Enligt Charles Perrow tenderar konstruktörer och leverantörer – men även myndigheter och utredningskommissioner – att lägga skul-den för olyckor och inciskul-denter på enskilda operatörer eller skiftlag. I många fall hade dock en rimligare förklaring, som i fallet med Harrisburgolyckan, varit att olyckan föranletts av den typen av ”mys-tiska” interaktioner, av mindre konstruktionsfel och andra, oförutsed-da omständigheter (series of failures) som kan uppstå inom högtekno-logiska system.302)Systeminteraktioner av det här slaget har för det mesta ett snabbt förlopp och kan störa larmsystem, mätvärden och andra indikatorer på så sätt att kontrollrumspersonalen får otillräck-lig, eller felaktig, information om vad som egentligen händer. Trots det har det visat sig att personalen, i likhet med händelsen i Forsmark, i de flesta fall lyckas hantera dessa till synes oförklarliga händelseför-lopp, samtidigt som analyser av själva systemen har visat sig ha margi-nell betydelse för förståelsen av den här typen av incidenter.303)
it is clear that its design, construction, and operating problems do not, in themselves, constitute the cause of system accidents. It is instead the potential for unexpected interactions of small failures in that system that makes it prone to the system accident.304) Anläggningarna, har det visat sig över tid, är så komplexa att de till viss del lever sina egna liv. Med jämna mellanrum tillförs nya tekniska säkerhetsanordningar. Men även när detta görs i syfte att motverka konstaterade fel och brister, så kan dessa ”förbättringar” i sig ge
upp-hov till nya incidenter. När man adderar ytterligare komplexitet till den här typen av anläggningar ökar med andra ord risken för oförut-sedda händelseförlopp:
(Techological fixes), including safety devices, sometimes create new accidents, and quite often merely allow those in charge to run the system faster, or in worse weather, or with bigger explosives. [...] We have produced designs so complicated that we cannot antici-pate all the possible interactions of the inevitable failures; we add safety devices that are decieved or avoided or defeated by hidden paths in the systems. The systems have become more complicated because either they are dealing with more deadly substances, or we demand they function in ever more hostile environments or with ever greater speed and volume.305)
Enligt Perrow speglar detta på många sätt en i det närmaste utopisk mentalitet inom kärnkraftsbranschen, att anläggningarna blir bättre och bättre och dessutom säkrare genom de modifieringar som görs. Under slutet av 1970-talet pågick det en debatt i USA om detta, att man genom att tillföra mer teknologi även bygger in fler latenta sys-temfel. Dessa uppgraderingar kan även vara ett resultat av ökade pro-duktionsmål (production pressures). Anläggningarnas komplexitet och ledningens effektiviseringar har dessutom visat sig vara en olycks-bringande kombination.306)Automatisering för även med sig att opera -törernas handlingsutrymme minskar:
Attempts are continually made to reduce the number of controls by automating the subsidiary interactions and leaving only the main parameters for the operators to worry about. But this decreases the system’s flexibility; the operator loses the ability to correct a minor failure in a part rather than shutting down a whole unit or subsys-tem.307)
301. Driftmannaskap – Elevmaterial del 2, s 36. 302. Perrow (1999): s 24-26. 303. A.a. s 45-49; 70-71. 304. A.a. s 61. 305. A.a. s 11. 306. A.a. s 73-77; 361. 307. A.a. s 79.
För en oerfaren operatör är det enligt Perrow i stort sett omöjligt att bemästra den här typen av komplexa förlopp. För en erfaren operatör ter sig dessa händelseförlopp mer ”linjära” och överblickbara. Kom -plexa systeminteraktioner har ofta kunnat beskrivas, åtminstone i efterhand, men knappast förstås eller förklaras. Det är med andra ord långt ifrån säkert att den kunskap som kan utvinnas ur tekniska ana-lyser av den ena oförutsedda systeminteraktionen har relevans för före-gripandet eller uppklarandet av framtida incidenter. Däremot har det visat sig att drifterfarenhet har varit en viktig faktor i att antalet olyc-kor och allvarliga incidenter har hållits på en relativt låg nivå inom kärnkraftsindustrin. Mycket pekar också mot att den typen av helhets-förståelse som erfarna operatörer besitter har varit av särskild betydel-se. Strävan mot ökad specialisering, av olika roller och funktioner, kan i värsta fall medföra att den typen av kunskap och förståelse, som kan råda bot mot oförutsedda systeminteraktioner, är en resurs på tillba-kagång inom branschen.308)
Inom kärnkraftssäkerhet strävar man även efter att motverka till-bud och olyckor med värderingsbaserade principer. Behovet av kon-troll och säkerhet är alltjämt så stort, att övergripande riktlinjer och ledstjärnor blir intill förväxling lika ett lovtal till formalisering. Det som kallas för driftmannaskap beskrivs till exempel i termer av en
bar-riär mot felhandlandeoch en metod för egenkontroll. I bakgrunden anar man en stark tilltro till att det går att planera för alla upptänkliga ske-enden och att det även går att definiera själva yrkeskunnandet. Instruktörerna på Ringhals 3 och 4 blir på sätt och vis tvungna att läm-na glashytten för att komma bort från en positivistisk kunskapssyn, utifrån vilken det är både möjligt och eftersträvansvärt att passivt och objektivt bedöma operatörernas handlingssätt, och istället engagera sig i en diskussion kring detta.
*
Thomas S. Kuhns utgångspunkt är att naturvetenskaplig kunskap all-tid förstås inom så kallade paradigm, vilka föregås av någon form av forskningsrelaterad upptäckt eller genombrott, som med tiden
över-går till skolbildande mönsterexempel. Han försökte på så sätt lyfta fram förutsättningarna för forskarsamhället, forskningen som aktivi-tet, snarare än dess resultat. Det Kuhn kallar för normalvetenskap, det som träder in efter att ett nytt paradigm har etablerats, har ett dogma-tiskt drag, eftersom normalvetenskapen sällan tar hänsyn till alterna-tiva teorier, utan tar för givet att alla problem har sin lösning inom det rådande paradigmet. Historien har också visat att nya teorier och begrepp vid upprepade tillfällen ersätter de gamla och på det sättet löser centrala problem inom ett forskningsområde.309)
En av Thomas S. Kuhns poänger är att normalvetenskapen och dess underliggande premisser i själva verket är en förutsättning för forsk-ning som aktivitet. Forskaren kan i mångt och mycket bortse från vetenskapandets tysta förutsättningar. Inom humanvetenskaperna är detta mer problematiskt. Dreyfus och Rabinow, som har försökt att bringa klarhet i Foucaults metod och maktbegrepp, ser dessa underlig-gande epistem, motsvarigheterna till paradigm inom humanvetenska-perna, som en delvis outtalad men genomgående angelägenhet i den-nes undersökningar. Även dessa förändras över tid, men bär också i högre grad med sig relationen mellan kunskap och makt.310)Det är inte till varje pris vetenskapliga genombrott som ligger bakom dessa kunskapsområdens utveckling. Istället handlar det många gånger om växlingar i mentalitet, eller prioriteringar av vad som anses betydelse-fullt under en viss tidsepok.