Detta kapitel utgår huvudsakligen från tre dialogseminarieserier med deltagare från Vattenfall, KSU och kärnkraftsverken i Forsmark, Ringhals och Oskarshamn, det vill säga stora delar av den svenska kärn-kraftsbranschen. Seminarieserierna är en del av ett mer omfattande utvecklingsprojekt inom KSU på temat Kvalificerad
erfarenhetsutveck-ling.129)Jag har gjort en tematisering av det material av protokoll och deltagartexter som dessa seminarieserier gett upphov till. De utlyfta citaten är hämtade ur de texter som deltagarna har sammanställt inför varje tillfälle, utifrån läsningen av en gemensam impulstext, en idéhis-torisk essä eller ett exempel på gestaltning av yrkeskunnande från andra verksamhetsområden.
Inom kärnkraftsbranschen avses med erfarenhetsåterföring att kun-skapen inom de respektive organisationerna utvecklas och upprätt-hålls genom att händelser och incidenter som har uppdagats på andra verk samlas in, analyseras och byggs in i instruktioner och i utbild-ningsmoment som simulatorträning. I detta har WANO och IAEA nyckelroller. Genom att ”erfarenheterna” återförs till driftorganisa-tionerna är förhoppningen att hålla uppe den för hela branschen så avgörande säkerheten, där blotta ”misstanken att en kärnkraftanlägg-ning inte är tillräckligt säker kan vara nog för att stänga anläggkärnkraftanlägg-ningen över en lång tidsperiod”.130)
Vilka är det då som bestämmer hur säkerhetsperspektivet bör utfor-mas? Vem ges företräde att definiera och producera ”erfarenheten” och utifrån vilka föreställningar görs detta? Handlar det i själva verket
4. Att frambringa det önskade
och förhindra det oönskade
129. För en närmare presentation av respektive seminarieserie, se Appendix I. 130. Larsson & von Bonsdorff (2007): s 44.
om en formaliserad kunskap som går uppifrån och ner i organisa -tionen? Finns det andra erfarenheter som man inte uppmärksammar och därmed håller tillbaka? Vilken uppmärksamhet ägnas den
erfaren-hetsbanksom operatörerna själva sitter inne på?
Vad kan man fylla begrepp som erfarenhetsåterföring och säkerhets-kultur med på ett sätt som gör dessa företeelser begripliga? Det som var utmärkande för kärnkraftsbranschen i Sverige under 1970-talet var att man provade sig fram, gjorde fel och var tvungen att skriva om manualerna. Verksamheten var på väg att byggas upp; det rådde ett slags pionjärsanda. I början av 1990-talet skedde av allt att döma ett trendbrott i det att man slutade att undersöka. Främsta målsättning var nu att ”inget skulle hända”, något som skulle säkerställas bland annat med hjälp av just erfarenhetsåterföring.131)
Det man går miste om idag, jämfört med tidigare generationer, är en helhetsförståelse grundad i reflektion över sådant som tidigare gått snett. Vad som har skett är även att mycket av den gamla dokumenta-tionen – som handlade om just helhetssyn, vad som ska vara kärnan i verksamheten, samt hur vissa konstruktioner gjordes och varför – av olika anledningar har gått förlorad. På Forsmark har man till exempel förstört mycket av den gamla systemdokumentationen och ersatt den med modern säkerhetsdokumentation, som inte fick avfattas hur som helst, utan varit tvungen att följa utstakade kriterier. Bakom detta kan man ana ett förhållningssätt som ställer de teoretiska processbeskriv-ningarna i centrum, vilka upprättas som vägledning för att förstå oli-ka skeenden i arbetet.132)
På ett kärnkraftverk har man numera inte tid att, som tidigare, ”göra alla misstag”. Kraven på effektivitet och uttagen effekt är större, sam-tidigt som man har myndigheternas och allmänhetens ögon på sig att fungera klanderfritt. Kan man då utifrån dagens dokumentation få till-räcklig vägledning för handling, utan att ha en djupare förtrogenhet med en anläggning? Detta dilemma förstärks av att kärnkraftsindust-rin stuckit iväg i komplexitet, samtidigt som dokumentationskurvan 131. Dialogseminarium, 17 november 2008.
alltså har vikit nedåt. Eller så har man ”skrivit sönder” den gamla dokumentationen, genom att undan för undan göra den mer tekniskt inriktad.133)
Under de senaste åren har WANO genomlyst KSUs verksamhet fort-löpande. Man har bland annat konstaterat att utbildningen, enligt den modell som man i stora drag hållit fast vid sedan slutet av 1970-talet, inte varit tillräckligt effektiv. Enligt WANO har till exempel de interna utvärderingar som gjorts misslyckats med att fånga upp de kompetens-brister man nu blivit varse. KSU har även fått kritik för att man inte varit ute på verken och gjort tillräckliga uppföljningar, utan bedömt resultatet med hänsyn till egna utbildningsmål. Ges till exempel operatörerna möjlighet att tillämpa de nya kunskaperna i sina verkli-ga arbetsmiljöer?134)
Arbetsnamnet på den här studien, som växt fram som ett samarbete mellan KSU och Yrkeskunnande och teknologi vid KTH, ”Mätning av tyst kunskap” har med andra ord en ironisk klang, eftersom den sor-tens kunskap tycks motstå precisa beskrivningar. Kanske är det till och med ett orimligt projekt att ”studera” tyst kunskap i en arbets- eller utbildningssituation?
I likhet med Diderots instinkt, menade filosofen Hans Larsson, i en liten skrift från 1892, att intuition är kopplat till erfarenhet och att kunskapen ändrar karaktär i takt med att den övergår i intuition.135) Beteckningen ”återträning” signalerar annars att det snarast är fråga om att det sker en återgång över tid och att operatörernas kunnande med jämna mellanrum är i behov av att återväckas. En allmän farhåga verkar vara att operatörerna, väl tillbaka på verken, ”rundar hör-nen”136), att man glider över i ett mer informellt beteende, vilket anses vara av ondo. Enligt instruktörerna på Ringhals beror detta dock tro-ligtvis på att operatörerna vet med sig att instruktionerna inte ger en fullständig beskrivning av verkligheten.
133. A.a.
134. Spelplats 1.2009, Kärnkraftsäkerhet och utbildning.
135. Se Larsson (1997): Intuition – Några ord om diktning och vetenskap. 136. Dialogseminarium, 8 december 2008.
Att tala om beteende har blivit vedertaget bruk inom många verk-samheter. Tar man steget till att tala om ansvar så har man, så att säga, bytt riktning. Istället för att beskriva välbestämda åtgärder talar man till exempel i termer av att ta ansvar för hela uppgiften. Instruktörerna jag träffade på Ringhals gav uttryck för en vanmakt, upplevelsen av att man ”inte kommer längre” inom den etablerade utbildningsmodellen. Operatörerna får med andra ord inget stöd för att ta steget från
kompe-tens(3) till skicklighet (4) och sedan vidare mot mästerskap (5).137) Kanske är detta, att försöka påverka och förändra människors bete-ende, ett i grunden omöjligt projekt, i alla fall när det handlar om erfar-na yrkesutövares. I den mån man kan förändra människor så gör man det genom att tilldela dem ansvar. Att tala om olika beteenden blir då en återvändsgränd. På liknande sätt bör man vara på sin vakt mot ordet process, som lätt blir ett tomt begrepp. En processbeskrivning formu-leras vanligtvis inom en viss ”genre”, med outtalade ideal kring hur man bör skriva, ett såll som siktar bort sådant som kanske hade varit möjligt att förmedla inom andra genrer. Inom vissa verk finns det till och med anvisningar för hur man ska läsa och skriva instruktioner och det är ingen slump att den här typen av formalisering inte sällan for-ceras i samband med att erfarna personer lämnar en organisation. Man litar på att man ska lyckas hålla fast det man uppfattar som ”best prac-tice”, eller mönstergilla beteenden, men gör istället verksamheten en otjänst eftersom de nya som kommer in inte ges den tid och det utrym-me och ansvar som krävs för att utveckla sitt yrkeskunnande. Det kan för den skull vara av intresse att inte bara titta på vad som har sagts, utan även vad som inte har kunnat sägas. Alternativet till att försöka rätta folks beteende efter olika processer är att gå in i erfarenhet, något 137. A.a. Kategorierna kompetens, skicklighet och mästerskap är de tre översta stegen på det som ibland kallas “Dreyfus stege”, där de två understa är novis och avancerad nybörjare. Denna modell för hur professionell kunskap förvärvas är ett resultat av ett forskningspro-jekt om mänskligt kunnande och lärande som genomfördes vid Berkeleyuniversitetet i bör-jan av 1980-talet under ledning av Hubert Dreyfus. Se Dreyfus & Dreyfus (1986). 138. Dialogseminarium, 27/28 april 2009.
139. Örjan Eklöf, text inför Dialogseminarium på KTH i seminarieserien Kvalificerad erfaren-hetsutveckling – ”Vattenfall VI”, 9 september 2010, utifrån Bo Göranzons artikel ”Tyst kunnande och risker”, i Göranzon (2001).
som är konkret, till exempel en situation där man känt sig utlämnad men varit tvungen att ta eget ansvar. Kanske något gick snett, eller så lyckades man bemästra en situation som man i efterhand insåg vara allvarligare än man först trott.138)
Den ökade graden av automatisering i kontrollrummen ställer nya krav på operatörerna och det är inte säkert att det gamla yrkeskunnan-det alltid kommer till sin rätt i den nya miljön. Det är av stor vikt att försöka fastlägga vilken grad av automatisering som är lämplig för oli-ka moment och lägen som anläggningen befinner sig i; att hålla syste-met så pass transparent att personalen vet vilket stöd man har i en given situation, samt vet när kontrollen skiftat tillbaka till operatörer-na. Örjan Eklöf, driftchef på Forsmark 1, ger exempel på när graden av automatisering hamnar i konflikt med personalens erfarenhet och pro-cesskänsla. Han menar att fixeringen inom branschen på att minime-ra riskerna för mänskligt felhandlande är så stor att man glömmer bort mänskligt ”rätthandlande”, som gör att många incidenter och stör-ningar klaras ut för att människan gör rätt även ”när systemet leder honom/henne fel”:
Vi ser människan som en möjlig felkälla och inte som en resurs att göra rätt när det gäller att driva kärnkraftverk. Ett exempel på det-ta är argumenten som förts fram för att automatisera borinpump-ning i Forsmark. Idag så startas borinpumpborinpump-ning när operatören i kontrollrummet anser att vissa fastställda kriterier är uppfyllda för det. Pga. tekniska problem med effektmätningen på Forsmark har dessa fastställda villkor för att starta borinpumpning varit uppfyll-da vid ett flertal tillfällen. Operatören har trots detta valt att inte starta borinpumpning då han har med hjälp av sin kompetens och sitt yrkeskunnande bedömt, helt riktigt, att det handlar om felvis-ning i effektmätsystemet. Hur hanterar vi detta?! Vi får svårt att hantera att en operatör gjort rätt som inte följt en fastställd instruk-tion. Som belöning till detta yrkesskrå så skall vi nu automatisera förloppet, där främsta argumentet är att detta görs för att minime-ra mänskligt felhandlande, då enligt PSA (Probabilistic Safety Analysis), (trots att) risken för en obefogad borinpumning pga. mänskligt felhandlande med nuvarande systemutformning är 1ggn/100 år.139)
Exemplet visar att något, som går stick i stäv med operatörernas erfa-renhetsbaserade kunskap och lokala förtrogenhet, kan drivas fram av motiv som inte tycks ändamålsenliga vare sig ur säkerhetsmässig eller ekonomisk synpunkt. Borinpumpning är en åtgärd som vidtas om alla övriga åtgärder för att stoppa reaktorn, som att gå ner i effekt genom att backa styrstavarna, av någon anledning inte fungerar. Detta är med andra ord en yttersta nödåtgärd, som väldigt sällan utnyttjas och som tar lång tid att sanera. Det som föranleder kravet på automatisering är dels den farhåga man har inför att åtgärden i fråga inte vidtas i händel-se av nödsituation, men även den till synes minimala risk som förelig-ger att detta sker i onödan, med ekonomiska konsekvenser som följd. Eklöf vidareutvecklar sitt resonemang på följande sätt:
I den miljö där vi vistas är det ”förbjudet” att göra fel. Hur skall vårt lärande se ut om vi inte får begå misstag? […] Om vi har noll-tolerans mot felgrepp så kommer vi att få en personal som är rädd, rädd för att göra fel och det är ingen bra miljö för lärande och utveck-ling. I den för branschen traditionella erfarenhetsåterföringen är själva idén att vi skall lära oss av andras misstag. Tyvärr så är det inte så lätt att ta till sig av andras misstag då dessa ofta begås i en annan miljö, kultur och under andra betingelser. Det krävs ganska mycket av oss om vi skall ta till oss av andras erfarenheter och med de erfarenhetssystem som byggs upp idag så finns risken att vi dränks av information.140)
Erfarenhetsåterföring bygger på att det är något, någonstans, som inte har fungerat och syftar alltså till att lära sig av andras misstag, på andra kärnkraftsverk. Risken med detta är, som Eklöf antyder, att man för-söker förstärka ett visst beteende, i en utvald situation, som gäller för hela industrin, istället för att inventera vad dessa operatörer, detta skift, faktiskt kan och vet. Kan då erfarenhet även vara någonting dåligt, att man fastnar i en viss modell eller tankesätt, som så starkt kommer att prägla ens förhållningssätt att man har ”svårt att kliva ur modellen när nya erfarenheter erhålls i vår omvärld”, som Magnus Nilsson – instruk-tör för driftpersonalen på Oskarshamns Kraftgrupp (OKG) som idag arbetar med utbildningsfrågor inom KSU – uttrycker det. Det finns
olika sidor och aspekter av erfarenhetsbegreppet och potentiellt en konflikt mellan egen erfarenhet och de erfarenheter som samlats in från annat håll. Sedan kan man fråga sig var erfarenhetsbaserad kun-skap som omdöme och förtrogenhet spelar in, om man föreställer sig att erfarenheten i en verksamhet i första hand är något som kommer utifrån.141)
Kärnkraftsdrift är en kraftigt formaliserad verksamhet, där man kan få intrycket av att man tänker sig att operatörerna huvudsakligen ska förlita sig på instruktioner framför egen erfarenhet och omdömesför-måga. I mångt och mycket är detta formaliserad erfarenhet, manualer och instruktioner som finns att tillgå vid eventuella störningar och andra oklarheter. Reglerna säger till och med att man är skyldig att iaktta denna formaliserade erfarenhet.