Behandlingsmetoder – ett svårutforskat område?

Hesse & Fridell menar, utifrån en systematisk översiktsstudie av tolv studier som undersökte vilka psykosociala behandlingsmetoder som var effektiva mot

opioidberoende, att alltför korta uppföljningstider och för snäva resultatmål i studierna gör det svårt att få en bra bild av om vissa typer av behandlingsmetoder fungerar eller inte (Hesse & Fridell 2006). I en metaanalys av ett stort antal studier som studerat olika behandlingsformer och interventioner som används för att behandla människor med opioidberoende menar Vielleux (Veilleux et al. 2010) att läkemedelsbehandling med Naltrexon52 är ineffektiv, även då den kompletteras med psykosocial (beteendeterapeutisk) behandling53, samt att det inte går att dra några specifika slutsatser från tidigare studier och av den enda systematiska översiktsstudie som gjorts om huruvida psykosocial behandling är effektiv mot opioidberoende. Författarna av sistnämnda studie (Mayet et al. 2004) kommer fram till att det vid studiens utförande – trots visst stöd för två

behandlingsmetoder (“Reinforcement based intensive outpatient treatment” och “Enhanced outreach counseling”) – inte finns några psykosociala

behandlingsinsatser som ensamma kan anses vara fullgott effektiva, eller som kan anses vara överlägsna substitutionsbehandling.

Vielleux (a.a.) menar att psykosocial behandling vid opioidberoende är ett dåligt utforskat område och att metodologiska krav för systematiska

översiktsstudier gör det är svårt att nå konkreta slutsatser om psykosociala

missbruksbehandlingars kvalitet. Trots detta, menar Vielleux, att även om bevisen för psykosociala behandlingsformers effektivitet förefaller bleka, indikerar det stöd Mayet (a.a.) fann – samt faktumet att området är dåligt utforskat – att det inte går att dra slutsatsen att psykosociala behandlingsinsatser per definition är

51_{Socialstyrelsen delar inte denna syn på saken, utan menar att det idag finns ett omfattande}

vetenskapligt stöd för att olika behandlingsmetoder har differentierade effekter och använder sig därför av ett system där respektive “tillstånd” rekommenderas en eller flera specifika åtgärder (Bergmark & Lundström 2011, Socialstyrelsen 2011 b).

52_{Läkemedlet Naltrexon är en s.k. opioidantagonist som vid intag blockerar kroppens}

opioidreceptorer från opioidagonister, dvs. preparat som fäster på kroppens opioidreceptorer. Vid intag av Naltrexon blockeras således effekten av närvarande opioidagonister, oavsett om dessa är kroppsegna (endorfin, enkefalin) eller intagna (heroin, morfin, kodein, buprenorfin, metadon etc.).

ineffektiva för att behandla opiodberoende. Slutsatsen är istället att, som Kristiansen (2000, s. 47) påpekat, att de dåliga resultaten förefaller kunna hänföras till brister i forskningen, snarare än missbruksbehandlingarnas undermåliga kvalitet.

Omständigheten är välkänd – flera forskare har påpekat att socialpsykologiska fenomen bär på en komplexitet som svårligen låter sig avgränsas och kontrolleras i den mån att de kan studeras i studier med klassisk medicinsk forskningsdesign (Bergmark, Bergmark & Lundström 2011, Blom 2009, Denvall & Johansson 2012, Hydén 2008, Månsson 2003, Oscarsson 2009 a, Oscarsson 2009 b, Roumeliotis 2016) och Bergmark (2008) menar att det är själva ambitionen att etablera evidensbaserade psykosociala interventioner – utifrån den medicinska tankefiguren att ett specifikt och avgränsat problem ska korrigeras/botas via en viss maximalt effektiv intervention – som är problematisk, inte svårigheterna att utvärdera interventionerna.

Även om det till dags dato inte verkar finnas någon enskild psykosocial behandlingsmetod som uppvisar lika goda resultat som substitutionsbehandling gör för heroinberoendes möjligheter att sluta använda heroin (se Amato et al. 2005, Mattick et al. 2009, Mattick et al. 2014, Sordo et al. 2017, Weiss & Rao 2017), är forskningen någorlunda samstämmig om att psykosocial behandling för människor med heroinberoende har en del positiva effekter (Bergmark &

Oscarsson 1989, Fridell 1996, Fridell et al. 2008).

Dessa positiva effekter förefaller, som tidigare nämnts, bero på andra faktorer än den metodmässiga indelningen av de olika behandlingarna (Kristiansen 2000, Oscarsson 2009 b). Tid i behandling är t.ex. en viktig faktor för utfallet enligt ett antal studier (Fridell 1996, Bergmark et al.1994, Segreus 1993, Moos et al. 1999, Ravndal et al. 2005), där behandlingstid kortare än tre månader visat sig vara för kort tid för att leda till önskat resultat (Simpson et al. 1997, Fridell et al. 2008). Omständigheten att kvarstannande i behandling, oavsett metodmässig indelning, tenderar ge önskade effekter, tyder på ett stöd för “drontens dom”, men det kan också tyda på att det är de mest motiverade personerna som stannar länge i behandling (McLellan et al. 1996).

Flera forskare tillskriver positiva såväl som negativa behandlingseffekter till relationen mellan klient och behandlare, där en genuin och tillitsfull relation där behandlaren förväntar sig att klienten kommer att lyckas är avgörande för ett gott resultat (Blomqvist 2000, Jenner 1992, Kristiansen 2000). Återfallsrisken, dvs. risken att en person börjar använda heroin igen efter en behandling där

avhållsamhet uppnåtts, är som störst de första sex till tolv månaderna efter

behandling (Fridell 1996, Fridell et al. 2008). Framgångsrik drogfri behandling av opiodberoende personer (i betydelsen att behandlingen leder till att den

heroinberoende slutar med heroin och avhåller sig från användning av opioidpreparat) är således i sig inte en garant för att personen aldrig börjar

använda opioidpreparat igen. Inte ens behandling som leder till avhållsamhet från heroinanvändning under 15 års tid utesluter att en person återigen börjar använda opioidpreparat54 (Hser et al. 2001).

54 _{Fridell skriver angående Hsers resultat (Hser et al. 2011) att “detta överensstämmer med synen}

på missbruk som ett kroniskt tillstånd, där man inte kan förvänta sig att en person efter behandling förblir missbruksfri livet ut” (Fridell et al 2008, s 61.). Ett annat sätt att se det – förtjänstfullt då det förefaller finnas goda skäl att tygla sina förväntningar –är att psykosociala missbruksbehandlingar är tidsmässigt begränsade och att dess betydelse därför, sett över lång tid, inte ska övervärderas. Behandling kan åstadkomma att en person som är beroende av heroin kan avbryta sin

heroinanvändning och börja leva ett liv utan att använda opioidpreparat, men hur detta liv kommer att gestalta sig på längre sikt kommer allteftersom tiden går givetvis påverkas av andra faktorer än behandlingen (Kristiansen 2000). Det blir därför lika orimligt att påstå att livslång avhållsamhet