Intervjupersonernas strategier för att hantera och bearbeta

Det bokstavliga drogsuget – ett starkt sug efter att använda heroin – förefaller uppstå ur minnet av drogens olika effekter. Det kan vara minnet av den starka upplevelsen som fanns under den första tidens heroinanvändning. Det kan också vara minnet av abstinenssymptomen som uppstod när det inte fanns heroin tillgängligt.

Mikaela berättar om den första tiden efter att hon slutade använda heroin.

Mikaela: Nej... Alltså det kommer... Det här är också en process. Och i början av mitt tillfrisknande, när jag skulle bli ren, så var det ju första två åren alla associationer så kraftigt ihopkopplade med saker, så jag fick ju fysiska reaktioner hela tiden. Jag började gråta när jag såg en sked på behandlingshemmet, när jag stod i matkön och så såg jag den här skeden och då tänkte jag på att jag höll på och liksom [gör rörande rörelse med handen, som när man rör om en sked i en kopp] skulle fixa och slå i mig. Så bara en sked liksom, det gjorde att jag började svettas, blev illamående och det vände sig i magen och så här, så att... Jag tror att när man har fått tid, om man klarar av alla dom här grejerna utan att ta någonting, så får jag ju nya associationer. Så första, andra året när jag hade kanske... Ja, gått på konsert för första gången och varit ren, eller gått till... Vad fan vet jag. Varit på ett solarium eller åkt förbi stan jag knarkade i, varenda gång jag åkte förbi den jävla stan så grät jag för att blev så sugen i hela kroppen, det bara skrek i kroppen. Men när jag har gjort det om och om igen så får jag ju andra

60 _{Se diskussionen om positiv och negativ förstärkning i avsnitt 7.2.}

61 _{Sammanfattningsvis innebär den biomedicinska förståelsen av drogsug att regelbunden}

heroinanvändning skapar en kraftig överbelastning i kroppens belöningssystem, dvs. får användaren att uppleva oerhört starka positiva känslor. Denna överbelastning leder till en motreaktion i kroppens stressystem där kortikotropin-frisättande hormon (ett peptidhormon som utgör en viktig del i kroppens stressystem) startar en serie av beteendemässiga, autonoma och hormonella stressreaktioner (Heilig 2004).

nya associationer, så att nu är ju mitt liv så mycket mer. Nu har jag ju nya minnen. Det hade jag ju inte då. Så jag tänker ju inte på det så mycket.

Claudia berättar om en liknande upplevelse som Mikaelas upplevelse av att köra förbi staden där hon bodde när hon använde heroin. Claudia är på besök hos sin pappa och en dag kör de igenom den stad i där hon några år tidigare använde heroin – upplevelsen är intensiv och obehaglig.

Claudia: Det bara sög inuti min mage. Jag bara kände en sån klump i magen. Och det enda jag behövde göra, det var att säga till min pappa att nu när vi kör förbi här så kände jag ett sånt sug. Då släppte det. För att jag uttalade det. När jag uttalar att jag har ett sug så släpper det.

Även Mia pekar ut platser och vissa människor, men också vissa lukter och musik som påfrestande då de manar fram minnen från tiden som heroinanvändare och upplevelsen av drogsug.

Mia: Det har nog funnits lite olika saker genom åren. Från början var det platser och då fick jag liksom... Jag fick spagetti i benen och dåliga minnen av vissa platser och vissa människor. Jag undvek vissa människor och vissa platser, även om jag kom tillbaka till stan. Det var väl det första. Sen kunde väl en del lukter och en del musik påverka... Jag kan inte sätta fingret precis på vad det är, men under någon period på året så kunde det lukta på ett speciellt sätt och då kunde jag förknippa det väldigt starkt med något minne från tiden jag använde. Men sen så tycker jag att... Jag tycker inte om dom här filmerna där dom sitter och injicerar och så, det ser så jävla sorgligt och bedrövligt ut. Det är inte det att jag blir knarksugen, det är att jag blir ledsen i mitt hjärta. Att det är så hemskt och att det fortfarande är så många som lider därute.

Det mönster som Mikaela, Mia och Claudia berättar om – att först ha ett stort behov av att undvika olika drogassocierade stimuli och sedan hitta sätt att hantera drogassocierade stimuli – återkommer i samtliga intervjupersoners berättelser. Den första tiden efter att man slutat använda heroin är svår och krisartad – i princip vilket stimuli som helst i omgivningen som på något sätt kan associeras till heroinanvändning triggar fram ett kraftigt sug och en längtan efter att använda heroin igen. Under denna fas försöker de flesta som slutat använda heroin undvika drogassocierade stimuli för att slippa drogsuget. För att åstadkomma detta i så hög grad som möjligt finns olika strategier, t.ex. att göra en faktisk eller en symbolisk

flytt, dvs. antingen flytta ifrån den plats som man associerar med sin

heroinanvändning eller isolera sig som om man hade flyttat från platsen man bor på – undvika vänner som fortfarande använder heroin, platser där heroin används, byta telefonnummer så att de gamla vännerna inte kan få tag på en, med mera (Biernacki 1986). Med Kåvers (2006) ord handlar det om en habituerings- och utsläckningsprocess där individen så att säga “programmerar om” de associationer som den lärt sig göra mellan beteende och de externa stimuli som individen möter i sin vardag. Processen har karaktären av en “två steg framåt, ett steg bakåt” process, dvs. att individen, samtidigt som den upplever att den gör färre

associationer mellan sin miljö och att använda heroin, ibland kommer på sig själv med att göra just detta. Denna upplevelse beskrivs som obehaglig, men också nyttig på så vis att den ger individen möjlighet att träna på sina reaktioner.

7.3.2 Från undvikande av heroinassocierade stimuli till hanterande av heroinassocierade stimuli

Efter en tid avtar den krisartade upplevelsen och de företeelser som initialt triggade62 fram drogsug har inte samma kraftfulla effekt. Hur länge denna

påfrestande fas varar är individuellt, men för de flesta handlar det om någonstans mellan sex till tolv månader (Biernacki 1986, McAuliffe & Gordon 1974,

Rubington 1980). Individen går då in i en andra fas– hanterandefasen – som inte handlar om att undvika heroinassocierade stimuli, utan om att hantera dessa. Samtliga intervjupersoner som medverkar i studien är inne i denna fas, vilket tyder på att förmågan att uppleva drogsug snarare förefaller gå på en med tiden allt finare sparlåga, än bli helt utsläckt. Om tolkningen är korrekt ger den stöd åt Lindesmiths (1968) uppfattning att erfarenheten att ha varit heroinberoende skapar en latent vilande bakgrundskunskap, som under vissa omständigheter yttrar sig som drogsug.

När jag bestämde tid för att utföra intervjun med Josefine frågade jag om jag kunde komma förbi hennes bostad och utföra intervjun där. Josefine ville inte det och eftersom högskolan vid tillfället hade sommarstängt, frågade jag Josefine om hon ville komma hem till mig. När jag uppgav min adress skrattade Josefine och sa: “Bor du på där – där har jag knarkat mycket.”. Jag svarade med att säga att det i så fall nog inte var en god idé att hon skulle komma hem till mig eftersom det skulle kunna vara jobbigt för henne. Josefine sa att det var lugnt – eftersom hon hade en anledning att besöka bostadsområdet och eftersom hon hade möjlighet att förbereda sig mentalt skulle det inte bli något problem. När frågan om drogsug lyftes under intervjun uttryckte Josefine det såhär om att komma tillbaks till kvarteret där hon bodde när hon använde heroin.

Josefine: Nämen det avtar. Men det är ju så att människor, platser, situationer eller saker triggar ju. Men det är inte så nu längre, det blir svagare och svagare. När man lärt sig motstå är det precis som att det blir svagare, det tappar greppet över en. Men man måste ju lära sig att motstå. Men det kändes lite så när jag gick hit... Men det ser ju helt annorlunda ut här på gatan. /…/ Jag går ju inte och sätter mig på en pub och socialiserar precis. Jag ser det mer som att “nu får jag möjlighet att träna på det här”. För det triggar ju. Man känner en grop...

“Man känner en grop...”, säger Josefine. Samtidigt som denna upplevelse är återkommande och kan vara påfrestande finns det anledning att tona ner dess betydelse. Den kraftiga upplevelsen av drogsug som i undvikandefasen kan leda till återfall, särskilt när individen stöter på motgångar, förefaller i hanterandefasen inte ensamt vara tillräckligt för att personen återigen ska börja använda heroin.

Mads: Things change, you know. The way that I react is not compulsive anymore. I don´t get the compulsive thought patterns anymore. A huge part of addiction is also, you know, the... Thought, feeling, reaction. /.../ The problem with addiction is that there is no stop in that process. You know, there is thought, emotion and then doing it. Without thinking, you know. If I think about drugs long enough, if you let me sit here and meditate over heroin use, of course I will get a weird feeling in my stomach because all kinds of emotions will come up. But I wouldn´t go buy it, you know. If I was sick from withdrawals and I started to think about heroin, I would just go buy it, you know. Because there is no break in the chain. And that´s where the difference is, I have thoughts, sometimes I have emotions after, but I decide weather I fucking wanna do something about it or not.

62 _{”Triggade” är ett låneord från engelskan som i sammanhanget betyder att en händelse främjade}

Inom både missbruksbehandling och i självhjälpsgrupper brukar man tala om att ge deltagarna “verktyg” för återfallsprevention som dessa kan använda i sitt vardagliga liv. Dessa “verktyg” kan beskrivas som olika strategier, tankesätt och knep för att hantera olika svårigheter och situationer som kan komma att uppstå i det drogfria livet. Ett sådant verktyg som flera intervjupersoner kopplar till hanteringen av drogsuget förefaller hämtat från den psykoterapeutiska

behandlingsmetoden kognitiv beteendeterapi (KBT) som utgår från att beteenden, dvs. sådant som vi gör, men även tankeprocesser och kroppsliga reaktioner, är inlärda (Kåver 2006). Att ändra på dessa beteenden blir då en fråga om att lära om, eller lära sig någonting nytt, vilket går till så att man lär sig hålla isär tankar, känslor och handlingar.

För Josefine har det handlat om att förändra sitt beteende för att kunna förändra tankemönster och attityder.

Josefine: Jag fick lära in på nytt, omprogrammera, på alla möjliga områden hela tiden. Det jag har lärt mig är att om jag gör saker på ett annat sätt så förändrar jag ju också tankemönstret. Det går ju inte bara tanke-beteende-handling utan det går ju också att om du förändrar handling så förändrar du beteende så förändrar du tanke. Vissa kör ju från tanke för att ändra beteende för att ändra handling. La Strada kör från handling och beteende för att förändra tankemönster och attityder. Det funkar på mig.

För Alexandar handlar det om att försöka vara medveten i nuet, som när han försöker identifiera vad som händer i hans sinne när han lagar mat och plötsligt känner lukten från metallfolie som förångas på det vis som folie gör när man eldar på det när man röker crack-kokain eller heroin. Han upplever och iakttar känslan, men han agerar inte på den.

7.4 Att fylla tomrummet – diskontinuerliga handlingar, miljöterapi och att gå in i andra typer av beroenden som strategi för att sluta med heroin

"You're an addict, so be addicted – just be addicted to something else." (citat från filmen Trainspotting 2).

Samtliga intervjupersoner har efter att de slutat använda heroin, på ett maniskt sätt gått in i – eller kanske snarare gått upp i – olika aktiviteter. Biernacki (1986) betraktar detta fenomen som en strategi för att kompensera för det tomrum som uppstår när vardagen inte längre kretsar kring heroinet: “The allencompassing nature of the activity is reminiscent of the ex-addict´s past behaviour with drugs” (s. 89). Dessa aktiviteter präglas av “Beroende 3”, ett överväldigande

engagemang i vilken sysselsättning som helst (inklusive – men inte begränsad till – användning av droger) som är skadligt för den beroende personen och/eller för samhället, och “Beroende 4”, överväldigande engagemang i vilken sysselsättning som helst som inte är skadlig för den beroende eller för samhället 63, dvs. att helhjärtat hänge sig åt en sysselsättning och som skänker stolthet, meningsfullhet och en känsla av sammanhang.

För Christian, Stefan, Johanna, Josefine och Mia har det varit arbete som erbjudit möjligheten att gå in i dessa två typer av beroenden. Gemensamt för dessa är att de deltagit i behandling på behandlingskollektivet La Strada. La Strada är en behandlingsrörelse, ett “terapeutiskt samhälle”, med ett miljöterapeutiskt

förhållningssätt. Ett sådant förhållningssätt betyder att man använder den yttre miljön för att förändra människors beteenden (Fridell 1996). Det betyder inte att

miljöterapeutiska behandlingsverksamheter helt saknar “traditionella”

terapeutiska inslag, t.ex. samtalsterapi (Fridell et al. 2007), men det terapeutiska fokuset ligger på praktiskt arbete och behandlingsdeltagarens delaktighet i behandlingsgemenskapen (Svensson 2005). Det innebär, kort och gott, tydligt strukturerat manuellt arbete från morgon till kväll, sträng social kontroll, krav på eget engagemang och förändring av destruktivt beteende, krav på att lära sig nya beteenden i relationen till andra människor och krav på avhållsamhet från droger och kriminellt beteende (Fridell & Morten 2005, Hansson & Wijkström 2001).

Den betydande delen av den miljöterapeutiska behandlingen, ofta mellan ett till två år, sker för svenska behandlingsdeltagare vid behandlingskollektiv utanför Sveriges gränser, med en “återanpassningsfas” som är knuten till ett boende i Sverige (Fridell et al. 2007).

Av Christians, Stefans, Johannas, Josefines och Mias berättelser om tiden på La Strada framgår att behandlingen haft tydligt strukturskapande effekter på deras vardagsliv. Det beror på att La Stradas behandlingsinnehåll, arbete och delaktighet i behandlingsgemenskapen, inneburit en rad aktiviteter som för intervjupersonerna varit diskontinuerliga i förhållande till de aktiviteter som tidigare varit centrala i livet, både under tiden de använde heroin och under vistelser på andra

behandlingsverksamheter. Det beror också på att behandlingen pågått under ganska så lång tid: Christian har varit på behandling på La Strada i totalt två och ett halvt år, Stefan fyra år, Johanna två år, Josefine två år och Mia två år. Tiden har räckt både för att igenom den fas av ångest, oro, abstinens, sömnproblem och tvivel som uppstår när en heroinberoende person slutar använda heroin, och till att gå in i en “nyorienterande fas” – en period som syftar till att förändra

behandlingsdeltagarnas beteenden genom att föra in nya centrala aktiviteter i tillvaron.

7.4.1 Mias berättelse om att hantera Beroende 1 – skadligt drogberoende av vad som helst, med Beroende 3 – ett överväldigande engagemang i andra aktiviteter

Mia bestämde sig för att sluta använda heroin i samband med att hennes pojkvän gick bort. Pojkvännen hade själv haft en omfattande heroinanvändning och dog av hjärtmuskelinflamation, en komplikation av att han under ett stort antal tillfällen erhållit behandling med antibiotika för att bota infektioner som uppstått efter han injicerat droger. Mia talar om sin heroinanvändning tiden efter pojkvännens dödsfall som ett sätt att styra över all den sorg och ångest hon kände – heroinet stängde av och på när hon själv ville. När Mia går in i behandlingen på La Strada förlorar hon denna möjlighet att genom drogintag bestämma vilka känslor som ska få finnas i hennes kropp. Det gör att den första tiden på La Strada blir tuff. Hon ska inte endast hantera den drogrelaterade abstinensen, hon ska också hantera sorgen efter pojkvännen och andra svåra känslor som hon försökt hantera, trycka undan, pausa och förneka genom att använda heroin.

Mia: Det var bitvis ett helvete. Alltså verkligen riktigt riktigt kämpigt och riktigt riktigt svårt både fysiskt och psykiskt. Jag har inte fått någon medicin överhuvudtaget. Inga antidepressiva, inga smärtlindrande, inga sömntabletter. Ingenting. Ja, då fick man verkligen... Man fick stanna kvar i sig själv helt och hållet. Idag är det väldigt få som får den möjligheten, att stanna kvar med sig själv och känna efter och jobba med sig själv i den stunden. Men ja... Det var väl ibland det kändes som att... Kommer jag klara av att behålla “my sanity” intakt. Men det gick ju eftersom jag var så pass långt ute på vischan och hade människor som verkligen höll i mig och hjälpte mig igenom de här faserna./.../ Jag kände det som att jag gick igenom någon sån här tortyrliknande metod, att jag bara höll mig kvar på den här landsbygden och bara jobbade ihjäl mig. Fysiskt arbete. Det var det som gjorde att jag höll mig kvar och inte blev helt knäpp. Jag

hade fokus på en uppgift och jag gjorde den klar från start till mål. Jag fick gå så successivt, metodiskt igenom dagarna. Upp samma tid, ha en planering för dagen och gärna så mycket fysiskt arbete som möjligt så att man var rejält trött på kvällen. Det var min räddning. /.../ Ja, om jag hade kommit tillbaks till Sverige efter ett år, då mådde jag som sämst. Efter ett år. Jag mådde skit. Så jag är verkligen glad idag att jag fick tiden att vara där så länge som två år, för efter två år så kände jag mig ganska hyfsad. Då kände jag mig... Att jag hade vänt. Nu har jag vänt på mitt liv. Nu visste jag vad jag ville, nu hade jag vart drogfri så pass lång tid. Drogsuget hade nästan försvunnit helt.

Mia uttrycker det senare i intervjun som att arbete – att lägga all vaken tid och energi hon har på att arbeta – varit den “tillfyktsort” som gjort att hon klarade såväl tiden i behandling som tiden efter att hon kommit tillbaks till Sverige. Detta sätt att förhålla sig till arbete har för Mia inneburit att hon gått från “Beroende 1”, en överväldigande användning av heroin, till “Beroende 3”, ett intensivt, måttlöst,

överväldigande engagemang i arbete som gör att hon kan fly de psykiskt

påfrestande tankar och känslor som hon upplever under det första året i behandling.

Denna övergång – från ett destruktivt beroende till ett annat – är konstruktivt i sammanhanget. Mia hade inte klarat sig under det första året utan att “bli knäpp”, som hon uttrycker det, om hon inte tagit sig an arbetsuppgifterna på La Strada på ett tvångsmässigt sätt. Efter drygt ett års tid börjar Mias känslomässiga mående vända och Mia upphör vara “Beroende 3” – hon fortsätter dedikera sig åt arbetet på behandlingshemmet, men inte längre som en flykt från påfrestande tankar och känslor, utan som ett sätt att vara delaktig i det gemensamma arbetet.

När behandlingstiden är över flyttar Mia hem till Sverige. I bagaget har hon med sig två saker: 1) En under behandlingstiden förvärvad social identitet centrerad kring arbete och impregnerad med nya normer och perspektiv, och 2) en ny pojkvän.

Den nya sociala identitet och de nya perspektiv som Mia tagit till sig under tiden på La Strada utsätts till en början för påfrestningar när hon är tillbaks i Sverige. Mia visste inte hur hon skulle försörja sig och när hon kommer tillbaks tänker hon flera gånger tanken att hon skulle återuppta sitt kriminella leverne för att tjäna pengar – även om behandlingstiden på La Strada inneburit att mycket förändrats dyker den tidigare försörjningsstrategin upp som en lösning. Lalander (2016) använder begreppet “rollrester” för att beskriva detta fenomen – beteenden och tankemönster som internaliserats i habitus lever kvar som rester i kroppen även efter att andra beteenden och tankemönster internaliserats och tenderar att aktiveras under vissa specifika omständigheter, t.ex. när en individ kommer tillbaks till den miljö som den en gång lämnat.

Mia gör dock inget av planerna på att återuppta kriminaliteten. Hon beskriver det som att hon under behandlingstiden upplevt en växande övertygelse av att