KAPITEL 3 – ÖVERGRIPANDE OM HEROINANVÄNDNING
3.3 Farmakologiska effekter av heroin, administreringsförfaranden
Heroin och morfin har, trots det nära släktskapet, olika farmakologiska
egenskaper och därför olika bio-medicinska effekter på användaren. Orsaken till dessa skillnader i preparatens effekter kan, något förenklat, beskrivas som att heroin har högre fettlöslighet än morfin, vilket gör att heroin betydligt snabbare än morfin passerar blod-hjärnbarriären (Oldendorf et al. 1972). En annan väsentlig skillnad är preparatens halveringstid, för heroin ca 3 minuter, varefter heroinet bryts ned till 6-acetylmorfin och sedan morfin, och för morfin ca 2-3 timmar (Kakko 2011, Heilig 2015). Detta gör att heroin skapar en snabbare och kraftigare tillvänjning hos användaren än morfin och att heroinanvändaren, efter att
regelbundet ha använt heroin under en tid, befinner sig i antingen ett tillstånd av berusning eller avtändning (Nutt 2012).
Agar (1973) har beskrivit fem vanliga effekter av injektion av opiater; ruset (“the rush”), kicken (“the high”), noddningen/att nodda (“the nod”), att känna sig
normal/frisk (“being straight”) och avtändningen (“withdrawal”). Ruset kommer
omedelbart efter injektionen och upplevs som en svallvåg av tillfredsställelse, inte sällan jämförd med upplevelsen av en intensiv orgasm36. Denna upplevelse varar för användare som saknar toleransutveckling under någon minut eller två och följs
34 Definitionen “tungt missbruk” innefattar i dessa kartläggningar personer som injicerat narkotika
under de senaste 12 månaderna (oavsett hur många gånger) eller använt narkotika så gott som dagligen den senaste månaden.
35 Författarna till studien har inte med någon definition av nämnda begrepp i studien. 36 Alexander (2008, s. 181) kritiserar denna vanligt förekommande skildring av kicken efter
heroinadministrering som en fantastisk orgasm och menar att denna påstådda effekt till stor del är resultatet av mytbildningen kring drogen. Alexander menar att majoriteten av människor som intar opioidpreparat inte upplever någon högre grad av eufori, och att den euforiska upplevelsen i många fall är ett resultat av förväntningar på upplevelsen av preparatet.
av en varm känsla i kroppen, torrhet i munnen och tyngdkänsla i ben och armar. Upplevelsen är inte entydigt positiv – ibland upplever heroinanvändaren kraftig yrsel, illamående, kräkningar och hudklåda. “Kicken” upplevs som en känsla av total tillfredsställdhet och välmående och pågår något längre tid än det akuta ruset. Därefter följer “noddningen”, vilket kan beskrivas som att användaren går in i ett halvsovande tillstånd. En lättare upplevelse av att nodda innebär att användaren gång efter annan “tappar huvudet i knät”, medan en tyngre noddning innebär att användaren går in i ett tillstånd av fullständig medvetslöshet. Efter noddningen följer ungefär 4-6 timmar under vilken användaren känner sig normal eller “frisk”, varefter upplevelsen övergår i avtändning och abstinenssymptom (a.a.).
Abstinenstillståndet kan beskrivas som rakt motsatta heroinets akuta effekter och är en plågsam upplevelse. Förmågan att hantera abstinensen skiljer sig till viss del åt heroinanvändare emellan, samt beroende på heroinanvändarens generella mående och sociala sammanhang (jmfr. Zinberg 1984), men de typiska
abstinenssymptomen är rastlöshet, irritation, sömnlöshet, tandvärk,
muskelsammandragningar, smärtor i musklerna (framförallt i ben och rygg), svettningar, rinnande näsa och ögon, frossa, kramper i magen, illamående, kräkningar, nedstämdhet, aptitförlust och diarréer. Symptomen tenderar att kulminera efter 48 till 72 timmar utan heroin, varefter de avtar. Vissa personer som slutat “cold turkey”, dvs. utan läkemedelsassisterad nedtrappning, har beskrivit upplevelsen som liknande svår influensa (Biernacki 1986, Neale 2002, Heilig 2015, Grönbladh & Håkansson 2015). Om personen intar heroin igen bryts abstinensen omedelbart och ersätts med en upplevelse av välbehag (Svensson 2005). Utöver toleransutveckling och abstinenssymptom för kontinuerlig användning av heroin med sig ett antal andra farmakologiska biverkningar som nedsatt andningsfrekvens, förstoppning, förminskade pupiller, minskad sexuell lust, utebliven menstruation och risk för överdosering (Alexander 2008).
På den illegala marknaden utbjuds två sorters heroin till försäljning: Heroin i basform (brunt eller svart heroin) och heroin i saltform (vitt heroin). Det bruna heroinet brukar omnämnas som “rökheroin”, vilket är en sanning med
modifikation då även heroin i basform går att injicera, efter att ha blandats med syralösning. Omvänt gäller för det vita heroinet: I regel intas det som en “fix”, dvs. administreras genom injektion i en ven, muskel eller under huden, men det går också att röka om det blandas med andra preparat (Svensson 2005).
Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning (CAN) anger att gatupriset för brunt heroin år 2015 var 800-2000 kronor och för vitt heroin 800- 1750 kronor (Guttormsson 2016 b), vilket i ett svenskt sammanhang är historiskt låga priser (Wright 2017. Trots det höga priset per gram är heroin inte särskilt dyrt att använda initialt, detta eftersom en person som inte har byggt upp någon
tolerans mot drogen endast behöver några milligram heroin för att bli påverkad. Personer som använder heroin brukar börja med att ”jaga draka”, dvs. röka heroinet på folie, eftersom det initialt ger stark effekt och upplevs som säkrare än att injicera, för att efter en tids användning – när kroppens tolerans för heroinet höjts – övergå till intravenöst bruk (Richert 2014).
En påtaglig risk, framförallt för heroinanvändare som administrerar heroinet intravenöst, är att de kan få en överdos. En överdos karaktäriseras av att följande fem symptom kan konstateras hos en opioidanvändare: Personen kollapsar, har blå hudfärg, upplever svårigheter att andas, är medvetslös och vaknar inte av fysiska stimuli (McGregor et al. 1998). Trots dessa tydliga karaktäristika råder inte någon absolut enighet bland narkotikaanvändare eller forskare kring vad som utgör en överdos (Fitzgerald el at. 2000). I en vid bemärkelse kan en överdos sägas innebära att en person som tagit en drog får en annan effekt än den önskade,
medan en överdos i heroinsammanhang betecknar allt från att en person ”tuppar av” en stund, utan några framtida konsekvenser, till att heroinanvändaren får andningsstillestånd och drabbas av hjärnskador, skador i muskelvävnader och njurar, eller avlider pga. syrebrist (Tyndall et al. 2001, Warner-Smith et al. 2002, White & Irvine 1999). Uppskattningsvis mellan fem och tio procent av den totala andelen överdoser slutar med döden (Richert & Svensson 2008). Majoriteten erfarna heroinanvändare har varit med om egna överdoser eller närvarat när andra heroinanvändare tagit överdoser (Brådvik et al. 2007). Dödligheten i gruppen problematiska heroinanvändare är generellt sett mycket hög jämfört med normalbefolkningen (Nyhlén et al. 2011) och personer med en problematisk heroinanvändning som inte slutar använda opioidpreparat, eller får
substitutionsbehandling, blir sällan till åren komna (Johnson, Richert & Svensson 2017).
3.4 Dagens illegala användning av heroin och andra opioidpreparat Den globala tillgången på heroin har under en tid beräknats vara högre än efterfrågan. År 2014 nådde den globala kultiveringen av opiumvallmo den näst högsta nivån sedan slutet på 1930-talet, med en uppskattad produktion av råopium på 7,554 ton, för att hösten 2015 sjunka till 4,770 ton (UNODC 2015 b, UNODC 2016). Ungefär 90 procent av detta råopium härstammar från odlingar i
Afghanistan, där det under 2014 uppskattningsvis producerades 6400 ton torkat råopium. 7-8 procent av den globala produktionen kommer från Burma/Myanmar (670 ton), Laos (92 ton) och Mexico (162 ton) och de sista 2-3 procenten odlades i Colombia, Egypten, Pakistan, Thailand och Vietnam 37. Denna uppskattade
ökning av heroinproduktionen, samt att det redan finns stora mängder råopium lagrat från tidigare års skördar, anses förklara varför vissa länder under de senaste åren upplevt ökad renhetsgrad, lägre priser och ökad överdosdödlighet
(Hedegaard et al. 2015, UNODC 2015 b).
Bland personer som använder heroin är det vanligt förekommande att också använda olika typer av halv- eller helsyntetiska opioidpreparat (Richert & Johnson 2013, Guttormsson 2016 a). Det kan ske på eget initiativ genom att
heroinanvändaren införskaffar andra slags opioidpreparat, eller utan
heroinanvändarens egentliga kännedom genom att det heroin som utbjuds till försäljning är uppblandat med syntetiska opioider (Fodale et al., 2008). Det har under 2000-talet t.ex. varit ett i flera länder återkommande fenomen att analoger av opioidpreparatet fentanyl blandas ut med heroin och sedan saluförs som heroin (Boddiger 2006). Fentanyl utvecklades av ett läkemedelsföretag i Belgien i slutet av 1950-talet och påminner till sina farmakodynamiska effekter om heroin, med skillnaden att fentanyl per viktenhet är betydligt mer potent än heroin (Stanley 2005). Eftersom fentanyl är så pass potent är det också svårdoserat, vilket har lett till ett stort antal överdosfall såväl i Sverige som i övriga världen (Fugelstad, 2011, Kuhlman et al. 2003, Rudd et al. 2016, Leifman 2016). I vissa länder, t.ex. Finland och Estland, har den otillåtna användningen av fentanyl och buprenorfin blivit vanligare än användningen av heroin (Ojanperä et al. 2008, UNODC 2015 b). År 2014 bestod de allra flesta (totalt 507 av 609 dödsfall) narkotikadödsfall38
37 För att tillverka 1 kg heroin av exportkvalitet (med 52 procent renhet) så går det, beroende på
morfinhalten i råopiumet, åt mellan 7 och 9 kg torkat råopium. Av den globala produktionen av uppskattningsvis 7554 ton råopium år 2014 uppskattades att 2400 ton salufördes oförädlat och 5154 ton råopium omvandlades till 526 ton heroin (UNODC 2014, UNODC 2015 b).
och narkotikarelaterade dödsfall39 i Sverige av opioiddödsfall, flertalet av helsyntetiska läkemedel som fentanyl, metadon och buprenorfin, ofta i kombination med bensodiazepinpreparat (Leifman 2016).
För att komplicera ytterligare saken har det under de senaste tio åren skett en explosionsartad ökning av syntetiska alternativ till heroin på den illegala
drogmarknaden (Nelson et al., 2014). Dessa syntetiska droger ingår i beteckningen “nya psykoaktiva substanser” (“NPS”), det samlingsnamn
Europeiska Unionen enats om att använda för att beteckna syntetiskt framställda alternativ till olagliga droger som skapats med syfte att kringgå befintlig
narkotikalagstiftning (Brandt et al. 2014)40. Marknadsföring och försäljning över internet har gjort NPS lätta att få tag på och prismässigt överkomliga de
traditionella narkotikaklassade drogerna (Baumann et al., 2014). Under 2014 och 2015 rapporterades 101 respektive 98 nyupptäckta NPS till EMCDDA41 och UNODC42 och det totala antalet NPS som övervakades av dessa organisationer i juni 2016 var över 560 stycken (UNODC 2015 a, EMCDDA 2016). Exakt hur många NPS som i varje givet läge finns tillgängliga för försäljning är svårt att ange eftersom det hela tiden tillkommer substanser på marknaden43.
KAPITEL 4 – TIDIGARE FORSKNING
Följande kapitel utgörs av 1) en översikt av ett antal studier som studerat både hur det går till att sluta med heroin och återhämta sig från heroinberoende utan att erhålla substitutionsbehandling, samt hur det går till att återhämta sig från
beroande även av andra slags droger, samt 2) en översikt över vad forskningen har att säga om psykosociala behandlingsinsatsers möjlighet att hjälpa människor återhämta sig från heroinberoende utan substitutionsbehandling, samt
psykosociala behandlingsinsatsers möjlighet att hjälpa människor återhämta sig från drogberoende rent generellt. Kapitlet börjar med en beskrivning av två i sammanhanget omtalade historiska skeenden.
4.1 Vad forskningen har att säga om möjligheten till återhämtning från