Beskrivning av användning

Ovan har jag beskrivit hur BSc har modifierats och anpassats till sjukvårds-organisationernas speciella karaktär. Utformningen är dock inte det enda som har modifierats utan användningen av BSc har även tagit nya former inom sjukvårdskontexten. BSc:s olika användningsområden är vad jag skall redogöra för i nedanstående.

Flertalet författare som diskuterar BSc i sjukvården intar en ekonomisk-administrativ rationell hållning och redogör för hur BSc genom mätningar skall styra beteendet i verksamheten mot bättre värdeskapande för patienter, medarbetare och den totala verksamheten (Castaneda-Mendez et al. 1998;

Sahney 1998). Enligt en litteratursökning genomförd av Chow et al. (1998) fanns vid tiden inget dokumenterat gällande användning av BSc i sjukvården. För att få insikt i en potentiell tillämpning av BSc i sjukvården genomförde författarna därför intervjuer med administratörer vid fem sjukhus i södra Kalifornien.

Utifrån dialogen konstaterades att flertalet intervjuade administratörer sade sig arbeta med prestationsutvärderingssystem liknande BSc. Panelen av administratörer föreslogs även mått för de fyra perspektiven. Att generella mått kan föreslås för sjukvården oavsett strategi eller mission tyder på att BSc initialt betraktades som ett prestationsmätningsverktyg med liten eller ingen koppling till strategiimplementering. Ett liknande resonemang återfinns hos Griffith et al.

(2000) då de sätter in BSc i ett bredare perspektiv och diskuterar hur verktyget kan användas för att skilja ”champions” från verksamheter med sämre resultat.

En ”champion” är enligt författarna en verksamhet som uppnår bra resultat i samtliga prestationsmått. Griffith et al. (2000) illustrerar BSc som en utvärder-ingsmodell eller jämförelsemodell mellan konkurrenter i samma bransch. Trots att de beskriver en champion som en organisation vilken har uppnått en fördelaktig marknadsposition i förhållande till sina konkurrenter, diskuterar de inte kopplingen mellan mått och strategi explicit. Snarare ses BSc även här som en prestationsmätningsmodell.

BSc som ett verktyg för att mäta och styra beteende påstås kunna förhindra suboptimering i verksamheten (Kaplan & Inamdar 2001) genom att samtliga anställda arbetar för de gemensamma övergripande målen. Pointer et al. (2005) liksom Peters et al. (2007) beskriver hur informationen som samlas i BSc skall kunna hjälpa sjukhusstyrelser och nationella beslutsfattare att koncentrera sig på det som är väsentligt för nyckelintressenter eller ta optimala beslut om bonusar och fortsatta kontrakt. Denna aspekt, att se BSc som ett verktyg för att styra beteende, framhåller BSc:s funktion som underlag för kontroll och vid besluts-fattande.

Förutom som kontroll- och mätinstrument skildrar åtskilliga artiklar hur BSc intar rollen som strategiskt managementverktyg (Gordon et al. 1998; Harber 1998; Macdonald 1998; Pieper 2005; Schmidt et al. 2006). Brinkmann et al.

(2003) beskriver svårigheterna att i vardagen omsätta vision till handling. Detta medför att många medarbetare står hjälplösa inför hur de skall lösa

verksam-hetens problem. Att inta en strategisk position och utöka styrningen till en över-gripande instrumentpanel blir därmed väsentligt för att kommunicera och omsätta visioner och strategier. Brinkmann et al. ser BSc som den saknade länken för översättning av strategier. Författarna redogör vidare för fördelar i form av större transparens, nämligen hur BSc understödjer det vardagliga arbetet och hur medarbetare ser det som ett instrument inte enbart tillägnat ledningen.

Enligt en enkätundersökning som genomförts bland medarbetare inom anestesi- och kirurgiavdelningar i Tyskland, ansåg tre fjärdedelar av de tillfrågade att BSc kunde förbättra styrningen. Andelen positiva till BSc var dock högre bland avdelningschefer än bland medarbetare i andra positioner på avdelningarna (Brinkmann et al. 2003). I likhet med Brinkmann et al. förklarar Pieper (2005) att BSc inte endast skall ses som en samling mått utan modellen kan användas för att kontrollera prestationer, identifiera förbättringspotential och justera verksamheten för att säkra framtida framgång. Pineno (2002) ser även han BSc som ett strategiskt managementinstrument. Han redogör för hur BSc genom en tilläggsmodell skall förbättra beslutsfattandet i verksamheten. Genom noggrannare mätningar kan utvärderingen av nuvarande prestationer och planering för framtiden förbättras samtidigt som modellen kan förse ledningen med tidiga varningssignaler om negativa framtida trender. Bland de tidigare artiklarna som beskriver hur ett BSc skall byggas upp och implementeras omnämns aldrig strategikartor som en del i byggandet. Urrutia och Eriksen (2005), Schmidt et al. (2006) liksom Gonzáles et al. (2006) är dock tre artiklar i vilket strategikartor omnämns. Avsaknaden av beskrivningen av strategikartor som en del i implementeringsarbetet skulle kunna tolkas som att de senare artiklarna av Kaplan och Norton inte fått lika stor spridning bland sjukvårds-representanter som de fram till 1996. Det är de ursprungliga tankegångarna i boken 1996 som sprids snarare än de förfinade resonemangen i böckerna från 2001, 2004 och 2006. Paranjape et al. (2006) med hänvisning till Neely et al.

(2003) benämner till och med BSc som en första generationens prestations-mätningsstrukturer medan strategikartor inkluderas i den andra.

Ytterligare en funktion som blir tydlig vid en genomgång av litteraturen kring BSc i sjukvården är dess funktion som informations- och kommunikationsmedel.

Kaplan och Inamdar (2001) har undersökt implementeringen av BSc vid Montefiore Medical Center i Bronx och kommit fram till att trots att flera medarbetare hyste stor skepsis och att den medicinska professionen i många avseenden lämnades utanför arbetet med BSc så uppfattades verktyget som ett bra kommunikationsmedel.

The scorecard provided a common language across different care centers, and made clearer the need to collaborate with different partners and other disciplines (sjuksköterskerepresentant vid Montefiore Medical Center i Kaplan & Inamdar 2001: 8).

Att BSc fått funktionen av ett gemensamt språk vittnar även Hallin och Kastberg (2002) och Gumbus et al. (2003) om. Gumbus et al. beskriver det som att medarbetare på kliniker utbildades i finansiella frågor medan medarbetare på

andra nivåer i verksamheten blev insatta i mätningar av vård. Detta resulterade i en större säkerhet i samtliga anställdas ställning eftersom deras inverkan på den totala verksamhetens resultat klargjordes. Även Aidemark (2001) beskriver BSc som ett gemensamt språk. Han redogör för hur modifieringen av begreppet balans resulterade i att medicinskt professionella kunde använda modellen som ett kommunikationsmedel och därigenom skapa en dialog mellan kliniker och mellan nivåer i verksamheten. Med hjälp av BSc kunde medicinskt profession-ella kommunicera det komplexa medicinska arbetet till administratörer och politiker och en dialog skapades kring aktiviteter och kostnader. BSc:s roll för förbättrad kommunikation till nyckelaktörer samt som förmedling av kunskap mellan olika intressenter diskuteras även av Pieper (2005) och Berler et al.

(2005).

Flera författare talar om hur implementering av BSc har blivit ett givet steg i kvalitetsarbetet inom sjukvårdsverksamheter. Moullin (2004) för en diskussion om hur det inom sjukvården existerar en rad idéer om hur vårdkvaliteten kan förbättras. Hur dessa förändringar skall utvärderas behandlas dock i relativt liten utsträckning. Vid en genomgång av olika utvärderingsmodeller konkluderar Moullin att BSc har vissa svagheter som utvärderingsmodell inom offentliga verksamheter. Efter en del modifikationer och i kombination med Performance Prism kan BSc däremot bli en utomordentlig utvärderingsmodell. Chow-Chua och Goh (2002) återger hur kraven för att erhålla en viss kvalitetsutmärkelse sammanlänkades med BSc vid ett sjukhus i Singapore. Genom BSc kunde balans uppnås mellan en handfull kritiska mätningar och kvalitetsarbetet kompletteras med indikatorer av icke-finansiell karaktär. Andra artiklar återger hur BSc har blivit ett verktyg för att utveckla kvalitetsplaner och för att utvärdera kvalitets-arbete (Peters & Ryan 1999; Colaneri 1999; Santiago 1999; Hallin & Kastberg 2002). Koppling till kvalitet är inte den enda kopplingen som kan ses utan som tidigare nämnts sammankopplar flera verksamheter BSc med budget, det vill säga med resursfördelning och med belöningssystem (jfr Pineno 2002; Biro et al.

2003; Gumbus et al. 2003). Inom NHS i Storbritannien utvärderas exempelvis sjukvårdsorganisationers prestationer genom ett klassificeringssystem där höga värden får en större autonomi för organisationen som konsekvens medan låga värden kan innebära att ansvariga personer friställs (Kolins Givan 2005; Patel et al. 2008).

En slutlig funktion som är tydlig inom kontexten sjukvården är att BSc används som ett verktyg för benchmarking såväl internt inom verksamheten som nationellt och internationellt. Harber (1998) beskriver den kanadensiska sjukvården som under belägring för externa påtryckningar och utmaningar och skildrar hur ett sjukhus i Ontario förbättrade sin finansiella situation och sitt arbetsklimat genom implementering av BSc. Det huvudsakliga syftet med implementeringen var att utveckla kvalitetsarbetet ytterligare. Team bildades vilka skulle arbeta med olika kvalitetsprojekt. Resultaten som varje team redovisade spreds genom intern benchmarking, och informationsspridning och delgivning av handlingsplaner uppmuntrades. Även Duke Children’s Hospital använde sig av intern benchmarking. Ledningen fann dock att då resultat

jämfördes med abstrakta eller för storslagna mål ledde detta till demoralisering bland medarbetarna. På grund därav uppmuntrades de anställda till att använda tidigare egna prestationer som primär benchmarking (Meliones 2000).

Benchmarking med hjälp av BSc på nationell nivå återfinns även i den holländska sjukvårdssektorn (ten Asbroek et al. 2004), inom sjukvårdsnätverk för krigsveteraner i USA (Biro et al. 2003), mellan cancervårdprogram (Cheng &

Thompson 2006) och mellan sjukhus i Ontarioprovinsen (Pink et al. 2001) samt inom NHS i Storbritannien (Chang et al. 2002; Patel et al. 2008) och som utvärdering av sjukvårdsprestationer mellan provinser i Afganistan (Peters et al.

2007). Gumbus et al. (2003) och McGills Hall et al. (2003) beskriver hur nationell benchmarking med hjälp av BSc förekommer för delar av verksam-hetens prestationer såsom patientnöjdhet och kvalitet i patientvård.

Beträffande benchmarking har Chen et al. (2006) slutligen jämfört sjukvårds-prestationer med hjälp av BSc mellan två länder, Kina och Japan. Genom att utforma åtta nyckelindikatorer och ställa dessa i jämförelse mellan de två länderna kunde forskarna identifiera möjligheter till förbättringar av prestationer i de båda sjukhusen och i de övergripande sjukvårdssystemen. Tabell 2.2 sammanfattar de beskrivna funktionerna inom sjukvårdssektorn.

Funna funktioner Exempel

1. Styrverktyg Förhindra suboptimering

Grund för resursfördelning

Styra och kontrollera beteende och resultat Grund för belöningssystem

Omsätta visioner och strategier till handling Översättning av strategier

Skilja champions från övriga 2. Strategiskt managementverktyg Resursoptimering

Skapa transparens Förbättra beslutstagandet Långsiktig planering

Visa på tidigare varningssignaler om framtida negativa trender

3. Informations- och kommunikationsmedel Gemensamt språk Utbildning Skapa dialog

4. Kvalitetsverktyg Komplement till kvalitetsstandarder Utveckla kvalitetsplaner

Utvärdera kvalitetsarbete 5. Komplement till budget Grund för resursfördelning 6. Benchmarking

Intern benchmarking (över tid eller mellan avdelningar)

Nationell benchmarking (koppla till existerande policier, inom sjukvårdsnätverk eller mellan regioner och sjukhus)

Benchmarking mellan länder

Tabell 2.2. Sammanställning av beskrivna funktioner 2.3.3 Behållningar och dilemman av BSc i

sjukvårdskontexten

Som beskrivits inledningsvis utgörs en stor andel av artiklarna om BSc i sjukvården av framgångssagor. Beskrivningar skildrar hur åtskilliga sjukvårds-organisationer med hjälp av BSc har kunnat reducera kostnader (Berger 2004;

González et al. 2006; Colman 2006) och vända ekonomiska kriser (Jones & Filip 2000; Meliones 2000; Meliones 2001; Meliones et al. 2001; Mathias 2001). Som praktexempel framhålls Duke Children’s Hospital i North Carolina (jfr Meliones 2001; Meliones et al. 2001), en organisation som inledningsvis brottades med en stor andel missnöjda kunder och medarbetare. Genom införandet av BSc kunde finansiella prestationer sammankopplas med kvalitetsresultat vilket skapade en balans i verksamheten och fick till stånd att alla enheter samlades kring en gemensam strategisk agenda. Därigenom kunde marginalerna öka och visionen uppnås. Även Junttila et al. (2007) beskriver positiva erfarenheter av införandet av BSc på ett finskt sjukhus. Med BSc blev orsaker till förändringar synbara och

förståeliga bland sjuksköterskepersonalen samtidigt som patienternas behov kunde ställas mot genomförd behandling och feedbacken blev tydligare.

Curtright et al. (2000) vittnar om hur införandet av BSc ledde till ett ökat intresse för prestationsmätningar bland administratörer och läkare.

BSc har dock inte enbart haft positiva konsekvenser, utan även inneburit en del problem. Kolins Givan (2005) beskriver exempelvis hur offentliggörandet av sjukhusprestationer genom BSc inom NHS i Storbritannien har medfört att media i än högre omfattning fokuserat på de negativa delarna i nationens sjukvård. Detta har fått till konsekvens att moralen inom sjukvårdsorganisationer med svaga prestationer blivit allt sämre samtidigt som ett misstroende uppstått mellan ledning och anställda. Den nedåtgående spiralen har inneburit att medarbetare har haft svårt att se hur de skall kunna förändras och förbättras.

Även Bevan (2006) har uppmärksammat problem i form av att det som inte tas upp i BSc inte heller tilldelas någon betydelse. När jämförelser av prestations-resultat gjorts mellan sjukhus har hänsyn inte heller tagits till skillnader i socioekonomiska faktorer och detta har fått till följd att belöningar och bestraffningar blivit orättvisa. Slutligen fann Bevan att mätningarna i vissa fall ledde till ”gaming” det vill säga att felbeteende skapades för att prestationerna skulle se bra ut. Att arbetet med BSc är tidskrävande och att politiska agendor snarare än strävan efter förbättring ligger bakom implementeringen är andra dilemman som funnits i litteraturen (Kumar et al. 2005; Chang 2007).

Som framgår av ovanstående har BSc modifierats för att anpassas till kontexten sjukvården. Vidare har modellen tilldelats nya funktioner. Larsson (2004) pekar på att bristen på en enhetlig modell leder till en osäkerhet om vad som är ett BSc och hur BSc-modeller skall utvecklas. Som exempel tar han upp Skandias Navigator och redogör för tvisten mellan upphovsmännen till denna och Kaplan och Norton. De senare anser att Navigatorn är ett exempel på ett lyckat BSc medan de förra hävdar att samma Navigator inte är ett BSc. Nørreklit (2003) kritiserar modellen genom att hävda att BSc är ett övertalande men inte över-tygande koncept. Hon redogör för hur författarna använder sig av retorik och metaforer kopplade till känslor snarare än till intellekt för att skapa trovärdighet i sin argumentation. Detta, anser hon, resulterar i att läsarna läser in sina egna intentioner i modellen, vilket bidrar till att varje läsare skapar sin egen teori snarare än den som Kaplan och Norton genererade. Flera författare har även ifrågasatt om det BSc som identifierats i empirin verkligen är samma koncept som det Kaplan och Norton introducerade eller om det är implementerarens egen idé (Käll 2005; Bukh & Malmi 2005; Johanson et al. 2006). Tanken att BSc förändras eller översätts då det förflyttas mellan olika kontexter skall vi upp-märksamma i nästa kapitel genom presentation av skandinavisk institutionalism.