4. Tillvägagångssätt
6.14. Den praktiska användningen av prestationsmätningar inom medicinsk
verksamhet
Både på avdelningarna för Special Medicine, Day Surgery och Pre-Op Clinic och Maternal & Child Services anser verksamhetscheferna att arbetet med prestationsmätningar är väsentligt för att styra handlandet på avdelningen och för att förbättra vårdkvaliteten för patienterna.
So indicators, yes, I believe they are important. They help to guide our practice and help us to identify what we need to do to change within our programs or what we are doing well and what we can celebrate as well, so I see them as very important. (Director Specialized Medicine, Day Surgery and Pre-Op Clinic)
Prestationsmätningar beskrivs som en hjälp för avdelningen att fokusera energin på att förbättra några få specifika områden där svagheter hade identifierats.
I think that it [performance indicators] is very good as a reflecting tool and also as a goal developer to know where you are going and that you are not measuring too many things because you want to keep them few. … Our goal was to get through MOREob [Managing Obstetrical Risk Effectively, ett kvalitets- och riskprogram] and we are doing that and now we have to look at our quality and risk issues, what cases we have and then learn from those and make improvements from each case. (Director Maternal
& Child Services)
Eftersom en av avsikterna med bristidentifieringen är att förändra agerande på avdelningen, används prestationsmätningar främst för återrapportering, det vill säga för att identifiera om förändringarna har haft någon positiv inverkan på vårdkvaliteten. Mätningarna används även för att identifiera andra svagheter i avdelningens processer. Då mätresultaten ger en tydlig bild av avdelningens situation, identifierar svagheter samt implikationer av svagheterna, kan denna information användas av verksamhetscheferna då de skall argumentera för att få mer resurser eller resurser för specifika investeringar tilldelade sig. Samtliga verksamhetschefer påpekar att det inom organisationen existerar en kultur som understryker vikten av att beslut skall vara väl underbyggda. Som en konsekvens
blir det nödvändigt för verksamhetscheferna att kunna ta fram data som pekar på brister och vilka konsekvenser dessa brister får då de begär mer resurser.
I de fall då indikatorer har utvecklats utifrån bästa-praxisinformation eller olika nationella eller provinsiella program är det relativt enkelt för avdelningen att få information om hur andra sjukhus presterar och utifrån detta göra jämförelser.
Som påpekat finns det dock en risk med benchmarking. Eftersom samma avdelning på olika sjukhus kan ha olika organisationsstruktur och följa olika vårdprogram kan detta medföra svårigheter då resultat skall jämföras. Några verksamhetschefer framhåller att det finns en risk för att siffror feltolkas då aktörer som ej är införstådda med skillnader och likheter mellan avdelningar och sjukhus erhåller jämförande information. De betonar därför att det är viktigt att resultatet av en prestationsmätning inte ses som den enda källan till information, utan att prestationsmätningar bildar en del av en större helhet.
6.14.1 Strävan efter intern vårdkvalitet
Som tidigare indikerats är användningen av prestationsmätningar på avdelningarna nära relaterad till en strävan efter att förbättra vårdkvaliteten för patienterna. Som ett resultat fokuserar varje avdelning sitt arbete till ett fåtal, till största del kliniska, indikatorer.
Each department has their indicators. They will look at their indicators, and that would range between five and ten indicators, so it is not necessary that they will look at all the indicators that we have in the hospital. I would say that most directors are focusing on their area or if we are looking at a specific decision or business case then it is really focused. (Vice President Diagnostic and Support Services & Chief Financial/Information Officer)
Då arbetet med att mäta och följa upp indikatorer stundtals kan bli mycket tidskrävande påpekar flera av de intervjuade att det är viktigt att antalet indikatorer som följs hålls nere. Verksamhetschefen för avdelningen för Professional Practice förklarar att det viktiga inte är att mäta utan istället att agera och förändra verksamheten utifrån den information som prestations-mätningarna ger. Det är reaktionen och agerandet utifrån ett resultat snarare än mätningen i sig som bidrar till förändring och förbättring av vårdkvaliteten, förklarar hon.
They [performance indicators] are very time consuming. I mean to actually measure and analyze and then do something about it is very, very time consuming. And some of the clinical indicators are really resource intensive. … I think we have to choose what indicators that we are going to monitor because we could monitor ourselves to death. If we monitor everything we will end up making no improvements because all we are doing is measuring.
So there needs to be a balance. … You can’t just measure for the sake of measuring, you need to be doing something with it or you are wasting your time with it. And I think that that is where the challenge is, to find that balance and make sure that you are actually doing something with the data. Otherwise there is no sense of measuring it from the beginning. (Director Professional Practice)
På avdelningsnivå uppfattas arbetet med prestationsindikatorer och mätningar för att förbättra kvalitet som en del av den dagliga verksamheten. Verksamhets-chefen för Maternal & Child Services betonar dock att fokus inom sjukvården fortfarande måste ligga på patienten och dennes behov.
I don’t think any statistics are bad, because we can learn from them all, even baby blessings. That is what it is about, the patient, and you have to keep that in focus, and if you can’t keep that in focus then you shouldn’t be here doing the work we are doing.
And you want to improve the health and safety of her. (Director Maternal & Child Services)
6.14.2 En mätkultur som har nått den medicinska verksamheten
Prestationsmätningar diskuteras huvudsakligen i ledningsgrupper och i olika kommittéer inom sjukhuset. De mer kliniska mätningarna, som utvecklats och som följts upp av avdelningen för Professional Practice samt olika kliniska avdelningar, presenteras däremot för sjuksköterskor och medarbetare på avdelningsmöten ute på avdelningarna. Verksamhetscheferna för avdelningarna Specialized Medicine, Day Surgery och Pre-Op Clinic samt Maternal & Child Services förklarar att för dem är det väsentligt att delge medarbetarna information både om budgetutfall och om kliniska prestationsmätningar.
Eftersom medarbetarna är de som har bäst kännedom om verksamheten, har de även bäst kunskap om hur processer och arbetssätt kan förändras och förbättras.
Att delge medarbetarna information kring prestationer bidrar även till en större förståelse på avdelningen för varför viss utrustning behöver köpas in och varför vissa beslut måste tas.
Verksamhetscheferna på de två avdelningarna är båda av uppfattningen att sjuksköterskor är intresserade och öppna för presentationer av resultat. Sjuk-sköterskor är däremot inte involverade i insamlingen av statistiska data och samtliga ser inte heller prestationsmätningarna i sitt sammanhang. Samma påstående kan sägas om läkare. Eftersom huvuddelen av läkarna är oberoende entreprenörer och inte finns med som en post i sjukhusets budget, är det svårt att beordra en läkare att genomföra arbetsuppgifter enligt ett visst sätt.
Decisions within the hospital are very easy to make. Decisions when you involve physicians or outside contractors like physicians become very difficult. … Most of us are independent contractors, so we often do things the way we think it should be done according to our belief systems. Hence, it is very hard to go to a physician as a hospital and say you are going to do it this way. […]
It is always giving and taking and giving and taking with physicians. (Deputy Chief of Staff)
Trots att sjuksköterskor och läkare tenderar att vara mindre involverade i arbetet med prestationsmätningar, beskriver flera av intervjupersonerna hur de har uppmärksammat en kulturförändring över åren där prestationsindikatorer och mätningar kommit att bli en del av vardagen.
The nursing staff has really bought in to a lot of the programs and the physicians they get pulled along. It kind of gets the norm for them too. I think five years ago if someone had put an alternative level of care sticker29 on your chart you would have asked: ‘what is this?’ Now it is normal, it is everyday current, it happens, you sign it and that’s it. And it‘s great. I am very pleased that people have moved along, it is becoming a norm and they accept it. And some physicians need more education than others but they are onside now, it is a norm and it is not questioned. And that is very good. (Deputy Chief of Staff)
Because we have been doing this [lunch and learn meetings every 18 month around clinical indicators] now for a few year staff are starting to ask a lot more questions. Before they looked at the information but this last time in May I actually had nurses that did not participate at the meeting calling me the day after the presentation and asking if the information that they had heard about was true. We are getting to a different level I think. People aren’t changing because I told them to but instead they are taken the information, they discuss it with colleagues, and they are asking questions. (Director Professional Practice)
Den stora uppslutning till de möten som hålls kring resultat av prestations-mätningar, förklarar verksamhetschefen för Professional Practice, illustrerar hur engagerade medarbetarna på sjukhuset har blivit i arbetet med att utföra god patientvård. Effekten av det hårda arbetet med att mäta och förändra praxis blir tydligt genom presentationerna och i slutändan kan arbetet med mätningar översättas i bättre patientvård.
–––––––––
29 En alternative level of care sticker är ett system som utvecklats vid sjukhuset och som används för att identifiera patienter som inte längre är i behov av sjukhusvård utan istället kan förflyttas till en rehabiliteringsinrättning eller en långtidsvårdsinrättning.
6.15. Sammanfattning
För att sammanfatta erfarenheterna från den kanadensiska kontexten kan jag först och främst slå fast att BSc här inte endast existerar inom de undersökta sjuk-vårdsorganisationerna, utan även som två övergripande provinsiella prestations-mätningsinstrument i form av Hospital Report och Hospital Annual Planning Submission och Hospital Accountability Agreement. Medan Hospital Report har fortgått allt sedan 1997 som ett frivilligt projekt, trots att det upplevs som en plikt för sjukhusen att delta i, så är HAPS och HAA ett obligatoriskt planerings-verktyg och ett avtal mellan Ministeriet och sjukhusen. Att inte uppfylla sina åligganden i HAA kan få till konsekvens att sjukhusets vd avsätts.
Repressalierna tillsammans med uttalanden från sjukhusets aktörer vittnar om att sjukhusledningarna är måna om att ha kontroll över sina utfall i HAA. Både Hospital Report och HAPS/HAA vänder sig främst till sjukhusledningarna och rapporterna har till syfte att effektivisera och förbättra vårdkvaliteten inom provinsens sjukhus. Ansvarsutkrävande är ett begrepp som betonas hårt i båda rapporterna och även av inblandade aktörer. Begreppet syftar då inte enbart på ansvarsutkrävande mellan sjukhusen och Ministeriet eller mellan kliniska avdelningar och sjukhuset utan även utåt mot allmänheten.
Trots att BSc har används som övergripande instrument för prestationsmätningar inom provinsen allt sedan 1997, tycks det som om genomslaget att använda BSc på sjukhusen inte haft lika stor utbredning. Instrumentet har nyligen fått genomslag i Cambridge Memorial Hospital och endast börjat diskuteras inom Guelph General Hospital. De prestationsmätningar som tas fram inom HAPS/
HAA, Hospital Report och inom MIS guidelines har dock ett stort inflytande på det som mäts inom sjukhusen vare sig sjukhuset har ett BSc eller ej. Strukturen på de övergripande rapporterna låg även som grund när Cambridge Memorial Hospital först utformade sitt BSc, även om strukturen omarbetats i ett andra skede.
Hospital Report och HAPS/HAA kan beskrivas som externa instrument genom vilka sjukhusprestationer skall synliggöras och jämföras mellan sjukhus i syfte att främja informationsspridningen om arbetssätt och metoder för effektiv och kvalitativ vård. Cambridge Memorial Hospital beskriver dock sitt BSc som ett internt arbetsverktyg för att uppnå kvalitetsförbättringar. Både inom Cambridge Memorial Hospital och inom Guelph General Hospital är engagemanget från den medicinska professionen begränsad. Mätningar genomförs främst av stöd-verksamheter, av ledningsgrupper eller av projektgrupper. I de fall då mätning-arna direkt kan relateras till den medicinska verksamheten presenteras resultaten visserligen för läkare och sjuksköterskor, men resultat av mer övergripande mätningar är främst en ledningsfråga. Prestationsmätningar i stort och BSc specifikt har till synes fått ett visst genomslag i verksamheterna. Avdelnings-specifika BSc har börjat upprättas inom Cambridge Memorial Hospital och åtskilliga mätningar och projekt för att förbättra vårdkvaliteten existerar på båda sjukhusen. En förståelse för att mätningar är av betydelse har börjat ta form och breder ut sig inom den medicinska verksamheten.