Den kanadensiska studien

Tidigt hösten 2006 inledde jag den kanadensiska studien med en deltagande observation av ett informations- och utbildningsprogram kring 2007/08 HAPS/HAA process till vilket Ontario Hospital Association (OHA) tillsammans med Ontario Joint Policy and Planning Committee (JPPC) och Ministry of Health and Long-Term Care (MOHLTC) bjöd in.¹² Mötets fokus var nyckeltal i HAPS/HAA för budgetåret 2007/08 och hur dessa skulle mätas. Deltagarna bestod främst av representanter från sjukhusen. Syftet med att inleda den kanadensiska studien genom att delta i utbildningsprogrammet var att få en snabb introduktion till styrningen med BSc i provinsen genom HAPS/HAA.

Under mötet blev det även tydligt vilka funderingar och frågor som sjukhusens representanter hade kring instrumentet.

I september 2006 tog jag en första kontakt med de två sjukhusen. I mail-korrespondens med CEO för respektive sjukhus presenterade jag kortfattat mitt projekt samtidigt som en förfrågan gjordes om att studera deras sjukhus. CEO för både Guelph General och Cambridge Memorial meddelade att de gärna ställde upp på studien och en inledande intervju med Chief of Staff (Cambridge) samt en fokusgruppintervju med CEO, CFO och verksamhetschefen för Decision Support (Guelph) genomfördes. Genom de inledande intervjuerna fick jag en översiktlig bild av hur situationen såg ut på de båda sjukhusen. Det blev även tydligt vilka andra personer som kunde vara intressanta att kontakta.

–––––––––

12 HAPS/HAA står för Hospital Annual Planning Submission och Hospital Accountability Agreement. De två utgör tillsammans ett styrinstrument utformat som ett BSc som används i relationen mellan Ontarios sjukhus och Ministry of Health and Long-Tern Care. I bilaga 2 återfinns en övergripande bild över det kanadensiska sjukvårdssystemet och dess organisationer och i kapitel 6 presenteras styrinstrumenten närmare.

Liksom i den svenska studien fungerade de inledande intervjupersonerna som

”grindöppnare” för vidare intervjuer. Att CEO för sjukhuset hade gett sitt god-kännande till studien medförde att personer tog sig tid till att intervjuas. I fallet Cambridge fick jag genom Chief of Staff vidare kontakt med Vice President för Health Care Planning & Corporate Operation. Denne hjälpte i sin tur till med att ordna kontakt med avdelningschefer och administrativ personal vilka var av intresse för mig att träffa. I fallet Guelph fungerade verksamhetschefen för Decision Support som kontaktperson och hjälp med att arrangera ytterligare intervjuer. I båda fallen bad jag mina intervjupersoner om att få tala med avdelningscheferna för verksamheter likställda en kvinnoklinik och en anestesi-klinik samt om att få kontakt med en läkare. Avdelningscheferna bad jag i sin tur om att få kontakt med en sjuksköterska.

4.4. Datainsamling

En grundläggande tanke med fallstudier är att dessa skall undersöka ett fåtal fall i detalj. Detta för att utveckla en så djup förståelse som möjligt för de studerade fallen i fråga. Till sin hjälp att utveckla denna förståelse bör en forskare använda sig av flera metoder (Abernethy et al. 2007). De empiriska studierna bygger främst på intervjuer, men jag har även genomfört deltagande observationer och dokumentstudier. De multipla insamlingsmetoderna har i första hand använts för att skapa en så tät och holistisk beskrivning som möjligt. Det vill säga, att avsikten med den utnyttjade tekniken har varit att belysa ett och samma problem utifrån olika sidor. Nedan diskuterar jag de olika insamlingsmetoderna var för sig.

4.4.1 Intervjuer

Totalt har 36 intervjuer med 35 personer genomförts. Av dessa kan sexton personer kategoriseras till den medicinska professionen, sexton personer utgörs av administrativt anställda och tre tillhör det politiska skiktet. Anledningen till att politikerna är färre än de två övriga aktörsgrupperna har två anledningar. För det första förekommer politiker endast i den svenska studien. För det andra visade det sig att politikerna inom landstinget i Jönköpings län inte ansåg att BSc var deras uppgift. Politiker visade sig således inte vara en viktig aktörsgrupp i översättningsprocessen av BSc. Detta var även anledningen till att jag snabbare upplevde en mättnad av den information som intervjuerna med politikerna gav.

Utöver intervjuerna har flera samtal förekommit med en av de ledande forskarna inom projektet Hospital Report. Genom samtalen kom jag att få en mer insiktsfull bild av projektets uppkomst och utveckling. Bilaga 1 redovisar titlar samt kategorisering av intervjupersonerna.

Förutom vid de första två svenska tillfällena då helt ostrukturerade fokusgrupps-intervjuer genomfördes kan resterande fokusgrupps-intervjuer beskrivas som delvis struk-turerade till sin karaktär (Merriam 1994). Vid intervjuerna fanns en intervjumall med teman att tillgå. Intervjumallen följdes dock mer eller mindre beroende på

vart samtalet i de olika situationerna ledde. Den primära utgångspunkten för frågorna har dels varit de grundläggande begreppen och tankegångarna som förs i den ursprungliga teorin om BSc, dels utformningen och användningen av BSc inom och mellan de olika organisatoriska enheterna. De berörda temana har haft till syfte att ge förståelse för hur instrumentet BSc har objektiverats och materialiserats inom de studerade organisationerna. Ytterligare ett tema som diskuterades under intervjuerna var utvecklingen av BSc över tid. Avsikten med att belysa denna aspekt var att uppmärksamma den förändringsprocess som har skett över tid och därmed sätta in förloppet i ett större sammanhang. I samband med att allt fler intervjuer genomfördes upptäckte jag även empiriskt intressanta teman som exempelvis utvecklingsprojektet ”Uppnå perfektion” i Jönköpings läns landsting, vilket visade sig ha nära samband med landstingets BSc-arbete. I den kanadensiska studien tillkom teman som fokuserade på HAPS/HAA och Hospital Report. De nya temana kom efterhand att komplettera och utöka intervjumallen. Huberman och Miles (1998) uttrycker att justeringar i intervju-instrumenten genom tillägg av nya teman tyder på en bättre förståelse av kontexten och en ökad intern validitet av studien.

I den svenska studien genomfördes intervjuer inledningsvis med såväl klinik- och avdelningschefer som med enskilda läkare, sjuksköterskor och under-sköterskor, tillhörande kvinnokliniken respektive anestesikliniken vid Värnamo sjukhus. Min avsikt har varit att intervjua både läkare och sjuksköterskor med respektive utan administrativt ansvar på klinikerna. Urvalet av intervjupersoner kan beskrivas som en blandning av rekommendationsurval och problem-orienterat urval (Arbnor & Bjerke 1994) där jag i vissa fall har låtit intervju-personerna rekommendera andra personer och i andra fall valt ut personer genom att be om att bli kopplad i växeln till en läkare eller sjuksköterska tillhörande endera av klinikerna.

När intervjuerna på de två klinikerna var genomförda fortsatte jag att intervjua medarbetare tillhörande sjukvårdsledningen, den centrala landstingsledningen och politiker verksamma inom landstingsstyrelsen och hälso- och sjukvårds-utskottet för Värnamo sjukvårdsområde. Urvalstekniken har även här varit rekommendationsurval men i vissa fall valdes intervjupersonerna ut beroende på den position de hade i landstinget.

I den kanadensiska studien var mötet med intervjupersonerna den omvända jämfört med den svenska studien. Inledningsvis intervjuades personer tillhörande den administrativa ledningen inom sjukhusen. Därefter tog jag kontakt med medicinskt professionella på avdelningarna. Tillvägagångssättet hade att göra med access och legitimitet inom organisationen. Det var betydligt lättare att få access då en överordnad rekommenderade en underordnad. I båda fallen visade det sig dock vara problematiskt med access till läkare och sjuksköterskor.

Huvuddelen av de kanadensiska läkarna är inte anställda av sjukhusen. Istället är de privatpraktiserande och kommer endast in till sjukhuset för vård av inne-liggande patienter. Flertalet avdelningschefer beskrev det som svårt att få läkare att medverka på avdelningsmöten och således visade det sig än svårare att få dem

att ställa upp på en intervju. I fallet Guelph sköttes alla bokningar av intervjuer genom verksamhetschefen för Decision Support. Trots detta kunde vi inte ordna en intervju med en ”renodlad” läkare.

Access till sjuksköterskor inom de kanadensiska sjukhusen var även det svårt.

Inom Ontarioprovinsen rådde det vid tillfället för studien en stor brist på sjuk-sköterskor. På vissa avdelningar inom sjukhusen var det till och med svårt att fylla skiften. De som arbetade på sjukhusen hade därför mycket svårt att gå ifrån sitt arbete för en intervju. Problemet med access till läkare och sjuksköterskor löste jag genom att intervjua personer i en ”hybridroll”. Förfarandet är inte optimalt, men jag vill dock hävda att även då en person har en hybridroll så har den två ”hattar” att ta på; dels den administrativa, dels den medicinskt professionella. Personen har även en närhet till övriga medicinskt professionella och kan därför föra deras talan i intervjun.

Intervjuerna som pågick i genomsnitt i 90 minuter bandandes och renskrevs ordagrant (med undantag för den inledande fokusgruppsintervjun). Enligt Silverman (2001) är en av fördelarna med att spela in sina intervjuer att forsk-aren tillåts att återkomma till betydelsefulla eller oklara sekvenser i intervjun.

Ytterligare en fördel som jag upplevde med det valda förfarandet var att jag kunde fokusera mer på den intervjuade och vad denne berättade än på att göra anteckningar. En insikt i efterhand är att mycket av det som sägs under en intervju går förlorat i minnet. Att lyssna igenom intervjuerna i efterhand medförde därför att detaljer av betydelse kunde återfinnas i materialet.

När intervjuerna väl var renskrivna och citat från intervjupersonerna hade sorterats fram ombads intervjupersonerna att bekräfta intervjuerna och citaten.

Förfarandet ledde till några få ändringar på detaljnivå och genomfördes i syfte att skapa intersubjektivitet i materialet (Silverman 2001, 2005).

4.4.2 Observationer

Även om intervjuer har varit den huvudsakliga datainsamlingsmetoden har andra metoder förekommit som komplement till intervjuerna. Under de genomförda intervjuerna i det svenska fallet framkom att det på sjukvårdsområdesnivå årligen förekom två verksamhetsträffar där sjukvårdsledningen träffade de enskilda klinikledningarna för att diskutera klinikens verksamhet och resultat-utveckling med utgångspunkt i BSc. En fördel med observationer är att de medför att forskaren får insikt i vad som faktiskt görs jämfört med intervjuer där intresset snarare inriktar sig på vad människor tycker och tänker (Silverman 2001). Således föll det sig naturligt att komplettera intervjuerna med deltagande observationer av den del av arbetet med BSc där dialog mellan de olika aktörsgrupperna skedde. I samband med observationerna intog jag rollen som deltagare-observatör (Merriam 1994) i den bemärkelsen att min roll som observatör var känd för de individer som befann sig i mötesrummet. Samtidigt var jag deltagande i mötet i och med att det var ett informationsmöte där

sjukvårdsledningen främst hade till uppgift att lyssna på klinikledningens presentation och ställa frågor i anslutning till denna. I den roll jag intog ställde jag inga frågor, däremot satt jag med i gruppen istället för att placera mig vid sidan av.

Avsikten var initialt att jag skulle delta vid verksamhetsträffarna för de två undersökta klinikerna. På grund av kort tidsfrist blev dock fallet inte detta.

Istället för att delta vid anestesiklinikens verksamhetsträff fick jag medverka då försörjningsverksamheten hade sin träff. Huvudsyftet var dock att observera dialogen kring BSc mellan ledningsenheten och klinikledningen och detta avspeglades oberoende av vilken enhet som observerades.

Förutom att delta på verksamhetsträffarna medverkade jag på en festival kring kvalitetsarbete och mätningar av kvalitet anordnad av landstinget våren 2007. På festivalen hölls seminarier med stark betoning på praktiska metoder och tillväga-gångssätt för mätningar. Medverkande var främst ledare och chefer inom hälso- och sjukvården. Festivalen var även en obligatorisk del i chefsutbildningen av verksamhetschefer inom Landstinget i Jönköpings län. BSc var inte festivalens uttryckliga fokus. Däremot hade jag under mina intervjuer tydligt sett en koppling mellan kvalitetsarbetet och BSc varför jag upplevde festivalen som relevant.

Även i det kanadensiska fallet har jag genomfört observationer. Som jag beskrivit inledde jag den kanadensiska studien med en deltagande observation av det informations- och utbildningsprogram som genomfördes kring HAPS/HAA och dess nyckeltal. Förutom att delta på detta möte satt jag med i en telefon-konferens mellan medlemmarna i Hospital Funding Committee. Under detta möte diskuterades olika modeller för hur finansiella resurser skulle fördelas till provinsens sjukhus. Båda observationerna har haft ett indirekt syfte. De har inte explicit visat på hur sjukhusen använder BSc, men däremot har de tydliggjort relationen mellan sjukhusen och MOHLTC samt den diskussion kring mätningar och ansvarsutkrävande som sker på provinsiell nivå.