Ett färdigt koncept kompatibelt med olika logiker

Inledningsvis i denna analys talade jag om att BSc som idé har paketerats på olika sätt. Inom Jönköpings läns landsting förpackades idén initialt löst på ledningsnivå medan Hospital Report och HAPS/HAA snarare anlände som färdigförpackade idéer till sjukvårdsorganisationerna. Jag har vidare talat om vem som så att säga har erövrat idén. Ett erövrande innebär att idén kommer att representera den tolkning som erövrarna står för. Med begreppen erövring och representation vill jag återknyta till Callons (1986), Callon och Latours (1981) och Latours (1986) tankegångar om översättning. I samtliga artiklar beskrivs översättningen som ett försök att genom övertygelser, förhandlingar och intriger påtvinga och stabilisera en viss tolkning. Aktörerna är i dessa beskrivningar betydligt mer närvarande än i Czarniawska och Joerges (1996) idémodell. Med begreppet erövring avser jag den kamp som resulterar i att idén tas i besittning av en aktör eller en aktörsgrupp. På samma sätt ser jag på begreppet representation

som att aktörerna efter en erövring låter idén bli representant för den tolkning som aktörsgruppen står för. För att återknyta till diskussionen i kapitel tre handlar erövring här om strävan efter makt, eller som jag uttryckte mig i kapitel tre, om strävan efter att etablera den egna logiken. Erövring är således en del av den kamp genom vilken aktörer vill uppnå ett tolkningsföreträde. Representation handlar här om vilken tolkning BSc kommer att företräda. Jag vill även göra en åtskillnad mellan en sluten och en fri representation där det förstnämnda handlar om att en aktörsgrupp erövrat och anser sig själv ha ensam tolkningsrätt av den nya idén. Idén blir därmed representant för en specifik logik. Det senare handlar om att flera aktörsgrupper utvecklat flera olika tolkningar av idén och att idén och vad denna står för därmed representerar flera olika logiker. Det bör här påpekas att jag med fri och sluten representation inte avser huruvida idén är institutionaliserad eller ej. Begreppen kan istället knytas till resonemang om fri och kontrollerad översättningsprocess³⁴. Medan en fri översättningsprocess ger utrymme för omtolkning av idén, innebär en kontrollerad översättningsprocess att idén är så pass detaljerat beskriven att den blir omöjlig att omtolka och istället kopieras idén. Begreppen erövring och sluten representation handlar således om att en viss aktörsgrupp inte endast har uppnått ett tolkningsföreträde, utan även kontrollerar att idén inte omtolkas då den sänds vidare. Med detta i medvetandet skall vi nu se närmare på hur det som har skapats sammanfaller med de tre synsätt (logiker) som jag presenterade i teorikapitlet och vilka konsekvenser detta fått på det materiella avtrycket av BSc i organisationen.

När BSc först började diskuteras inom Jönköpings läns landsting, fördes diskussionerna kring ett verktyg som skulle hjälpa till att systematisera det pågående kvalitetsarbetet genom sammanställningar i planer och utfall. Som namnet Balanserad Kvalitetsanalys förespråkar låg fokus i den inledande fasen inte på styrning. Snarare handlade det om ett utredande arbete om varför planer och utfall sammanföll eller skiljde sig åt. Fokus var och förblev på kvalitet och hur vårdkvaliteten kunde förbättras. Även om det nya verktyget härstammade från det privata näringslivet och byggde på de styrande principerna om mätningar, överensstämmer det initiala syftet i hög grad med den medicinskt professionella logikens värderingar. Eller för att uttrycka mig annorlunda så var det åtminstone inget i de nya tankegångarna som direkt stod i kontrast till den medicinska professionella logikens värderingar och normer. Snarare kan vi tolka det som att ändamålet med förbättrad vårdkvalitet genom specifika mätningar på klinikerna och avdelningarna, exempelvis barns hjärtfrekvens och amnings-frekvens, vilka planerades och vars resultat senare utreddes av medicinskt –––––––––

34 Erlingsdóttir (1999) talar om fri och kontrollerad institutionaliseringsprocess och åsyftar med detta att utrymmet för att omtolka en idé under översättningsprocessens gång kan vara större eller mindre. Eftersom utgångspunkten är att en översättning ligger i människornas händer, är jag av åsikten att alla översättningar inte kommer att sluta som en institution. Vissa idéer blir endast till ett objekt eller en praktisk användning för ett kort tag. Av denna anledning väljer jag att inte tala om fri och kontrollerad institutionaliseringsprocess, utan istället om fri och kontrollerad översättnings-process. Med detta vill jag markera att aktörer kan kontrollera objektiveringen och

materialiseringen av en idé, men att detta inte nödvändigtvis behöver leda till institutionalisering.

professionella tilltalade de aktörer som vägleddes av den medicinskt professionella logiken. Med införandet av BSc lyftes plötsligt den centrala värderingen om vårdkvalitet fram samtidigt som den styrande principen om självkontroll och handlingsutrymme kunde bestå genom det utredande snarare än det styrande arbetet. Att åtskilliga av de mätningar som senare även kom att ingå i BSc hämtades ifrån nationella kvalitetsregister och andra medicinska specialist-organisationers register kan även tolkas som att mätningarna skedde inom den professionella tillhörigheten snarare än utifrån en organisatorisk tillhörighet. Vad jag avser är att BSc inte i första hand utvecklades till ett redovisningsinstrument där mätningarna skulle underlätta ledningens styrning och kontroll. Istället byggdes BSc upp med betoning på ett gemensamt ansvar inom professionen för att genom mätningar genomlysa verksamheten och därigenom möjliggöra förbättring av vårdkvaliteten.

Om tröskeln till det nya inte var särskilt hög för de aktörer som vägleddes av den medicinska professionella logiken så fanns det heller inga större hinder för de aktörer som anslöt sig till förvaltningslogiken eller den nya företagslogiken. Att ställa kvalitet i fokus, exempelvis genom att mäta om man uppfyller vårdgarantin eller ej, sammanhänger väl med förvaltningslogikens försök att skapa och stödja värden som uppfattas som anständiga och rättvisa för samhällets medborgare (jfr Brunsson 1991). På samma sätt sammanfaller styrning genom mätningar, fokus på effektivitet och produktivitet (exempelvis läkemedelskostnader per invånare) samt externa jämförelser genom systemmått väl med de värderingar och normer som återfinns inom företagslogiken. Trots att vi kan påstå att företagslogikens villkor och krav fick en allt större genklang över åren, i form av uppstramad styrning av förvaltningarna och större betoning av jämförelser, så hade BSc vid denna tidpunkt redan materialiserats och sålunda tilldelats en praktisk använd-ning på kliniker och avdelanvänd-ningar. En praktisk användanvänd-ning som överensstämde med den medicinskt professionella logiken, betonade ett gemensamt ansvar för förbättring av vårdkvalitet och som inte direkt påverkades av den högre betoningen av styrning (mer om detta i analysens tredje avsnitt). Vad som blir tydligt är att den initialt lösa förpackningen av BSc skapade utrymme på operativ nivå för att omtolka och anpassa BSc till de normer och värderingar som rådde inom den medicinskt professionella logiken. Den fria representationen har dock medfört att aktörer som ansluter sig till förvaltningslogiken eller företagslogiken även har kunnat översätta BSc i enlighet med sina intentioner. Jag kan därmed konstatera att kompatibilitet mellan logik och instrument är relevant för om BSc kommer att spridas och materialiseras vidare i organisationen, men att denna kompatibilitet inte behöver existera i ett initialt skede. Snarare handlar det om hur representationen ser ut, det vill säga vem som lägger beslag på idén och vilket utrymme som finns för andra att omtolka.

På samma sätt kan vi konstatera att anpassningen av BSc till de existerande normerna har medfört att instrumentet inte längre uppfattas som ett hot mot den professionella autonomin. De mätningar som sker är visserligen mätningar av output, vilket enligt Abernethy och Stoelwinder (1995) bland professionella upplevs som de mest hotfulla mätningarna mot den professionella autonomin.

Likväl inkräktar måtten inte på hur det medicinskt professionella arbetet skall utföras. De mått som används mäter olika aspekter på kvalitet (exempelvis återinläggningar kontra vårdgaranti och andel små barn). Som nämnts tidigare är mätningar av kvalitet, evidensbaserad medicinering, inte främmande för medicinskt professionella eftersom sådana mätningar alltid har utförts. Även om de nya mätningarna gör verksamheten mer genomskinlig³⁵ har professionen fastställt vad som är viktigt att mäta och hur detta skall göras. En ökad insyn är därmed inte likställt med att beslutsmakten över vårdkedjan förändras. Snarare handlar det om vem som beslutar om vad som skall mätas och vem som styr och utvärderar resultaten. Eftersom den medicinska professionen fortfarande hade kontroll över mätningarna så hotade de nya resultatmåtten inte den autonomi som de medicinskt professionella eftersträvar. Detta kan vara en av anledning-arna till att styrinstrumentet BSc har accepterats istället för att stötas bort av aktörer vägledda av den medicinskt professionella logiken.

Till skillnad från Jönköpings läns landsting innebar de yttre kraven i den kanadensiska kontexten på större öppenhet, bättre uppföljning och jämförelser av resultat mellan sjukhusen en kraftigare betoning av värderingar och normer kopplade till företagslogiken. Öppenhet som begrepp har visserligen koppling till förvaltningslogiken. Vad jag avser är kopplingen till de demokratiska rättig-heterna om insyn i den offentliga verksamheten, men även till jämställdhet.

Genom en ökad öppenhet av vad sjukhusen presterade (outputmått) kan sam-hällets medborgare ges större valmöjlighet mellan olika sjukhus (jfr Sahlin-Andersson 2006). Samtidigt är krav på ökad öppenhet, bättre uppföljning och jämförelser idéer som kommit att lyftas fram i samband med NPM-rörelsen (jfr Hood 1995). Öppenhet som begrepp kan i sammanhanget användas för att betona medborgarnas demokratiska rättigheter till insyn i den offentliga verk-samheten, men även i disciplinerande syfte. Det senare ligger närmare företags-logiken och dess metoder för att disciplinera och kontrollera underordnade.

Trots att de mätningar som utfördes i Hospital Report hade till syfte att förbättra vårdkvaliteten, innebar offentliggörandet av sjukvårdsresultaten i media och för MOHLTC extern disciplinering och utvärdering. En utvärdering som i likhet med det Abernethy och Stoelwinder (1995) beskriver var inkompatibel med den professionella orienteringens krav på autonomi. Genom att både Hospital Report och HAPS/HAA paketerades och samtidigt erövrades av externa aktörer vägledda av företagslogiken innan modellerna sändes vidare till sjukvårds-organisationerna, knöts modellerna genom den kontrollerade översättningsprocessen till företagslogiken. En undersökning av måtten inom processperspektivet visar bland annat att huvuddelen av måtten fokuserar effektivitet och produktivitet i form av återinläggningsfrekvenser, vårdtid och resultatmått. De färdigförpackade idéerna gav således inget större utrymme för aktörer tillhörande den medicinskt professionella logiken att omtolka modellerna –––––––––

35 Genomskinlighet, synliggörande och öppenhet och skillnaden dem emellan är begrepp som jag kommer att återkomma till i 7.3.2.

till de egna värderingarna. Idén hade redan erövrats av aktörer vägledda av företagslogiken och dessa aktörer var även noga med att kontrollera den fortsatta översättningsprocessen. Som Callon (1986: 216) uttrycker det: ”To speak for others is to first silence those in whose name we speak”. Genom de två modellerna påtvingades och stabiliserades således den nya företagslogiken i sjukvårdsorganisationerna (jfr Callon 1986). Resultatet blev att de aktörer som orienterades av den medicinskt professionella logiken lät det nya konceptet falla (jfr Latour 1986).

Nørreklit (2003) hävdar att BSc som modell är öppen för tolkning, intuition och känslor och att Kaplan och Norton använder sig av retorik och metaforer i sin argumentation för BSc snarare än logik. Tvetydigheten medför enligt henne att varje läsare kan läsa in sina egna intentioner i modellen och därmed även skapar sin egen modell snarare än den som Kaplan och Norton genererade (se även Käll 2005; Buhk & Malmi 2005; Johanson et al. 2006). Jag är beredd att hålla med henne. De empiriska fallen och den stora spännvidd som kan ses mellan dessa i form av modellens syften vittnar om att det initialt har funnits ett stort utrymme för att tolka och översätta BSc till något eget. Både i Jönköping och då Hospital Report samt HAPS/HAA förpackades har egna intentioner kunnat inkluderas i den nya modellen. Samtidigt visar min studie att utrymmet för att skapa något eget inte enbart beror på hur den initiala modellen är utformad, utan även på vilka krav som ställs på organisationen, vem som lägger beslag på idén och hur hårt kontrollerad översättningsprocessen är av de initiala aktörerna. Den vaga modell som Kaplan och Norton presenterar skapar visserligen utrymme för egen anpassning, men om idén sedan harmoniserar med de värderingar som förekommer i en specifik organisation eller ges utrymme för att omtolkas och därigenom anpassas till de värderingar som råder är beroende av sändarna. Det förefaller som om den som först lägger beslag på modellen BSc blir den som avgör hur BSc kommer att utvecklas. En översättning sänds från aktör till aktör och om den nya aktören skall få vara med och omtolka är beroende av den förra.