Debatt om samvetsklausulutredningen

Som nämnts ovan fördes det en debatt om det lämpliga i att införa en samvetsklausul i högskoleförordningen. Motioner lämnades till riksdagen, som tog beslut i frågan. Utredningen kallade även företrädare för olika grupperingar och organisationer till sammanträden där de fick ge sina synpunkter på problemet. I detta avsnitt (2.3.2) ska jag redovisa några av dessa ståndpunkter.

Enligt hälso- och sjukvårdslagen ska patientens intressen stå i centrum för sjukvården.52 I linje med detta är den viktigaste invändningen mot att införa en samvetsklausul att en sådan skulle utgöra ett hot mot att patientens intressen ska placeras i främsta rummet. Denna ståndpunkt möter på många ställen i materialet. I en riksdagsmotion skriven av Isa Halvarsson och Barbro Westerholm (fp) framgår detta tydligt:

Vi får inte göra avkall på att hälso- och sjukvårdens primära uppgift är att hjälpa de vårdsökande. Patienten är den som kommer i första hand. Han eller hon måste vara säker på att bli hjälpt enligt de lagar vi stiftat i demokratisk ordning och enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. Det måste personalen respektera. Det är därför vi är emot införande av samvetsklausul i vårdutbildningarna.53

En central tanke i citatet är att patienten ska komma i första hand. Om man fokuserar på personalens samvetsbetänkligheter och inför en samvetsklausul låter man i stället personalen inta den plats som patienten skulle ha. Uppenbarligen menar motionärerna att om man ger studenten och i förlängningen personalen rätt att vägra utföra vissa moment i utbildningen och yrkesverksamheten, så leder det till att patienten inte kan få den vård som hans/hennes tillstånd kräver. Faran är att personalen inte blir fullt kompetent att behandla patienten. Personalens kunskaper och kompetens ska bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet och personalen ska handla i enlighet med den lagstiftning som gäller för området. Om personalen under sin studietid inte tillägnat sig dessa kunskaper finns det en risk att patienten inte får den vård som hennes tillstånd kräver.

Halvarsson och Westerholm skriver att de lagar som det gäller i detta sammanhang är hälso- och sjukvårdslagen, abortlagen, läkemedelslagen och tillsynslagen. Inom flera vårdutbildningar fungerar legitimationen som en försäkran om att personalen är kompetent att utföra det som ligger

51Samvetsklausul inom högskoleutbildningen 1994, s. 10 f.

52Se Samvetsklausul inom högskoleutbildningen 1994, s. 119 f.

53Motion till riksdagen 1993/94:Ub601: Samvetsklausul i vårdutbildningarna, av Isa Halvarsson och Barbro Westerholm, (fp). Citatet är kursiverat i original. Jag har ändrat till normal.

inom yrkets ansvarsområde. De tar som exempel att en barnmorska ska kunna ansvara för preventivmedelsrådgivning, sköta förlossningar, prova ut preventivmedel och delta vid abortingrepp. Om den student eller personal som inte kan tänka sig att utföra dessa uppgifter skriver de:

Vi har respekt för att det finns de som av etiska eller religiösa skäl inte kan ställa upp på en del av detta men då bör de söka sig till andra verksamheter för de vårdsökandes skull.54

I princip bör studenten tillägna sig de kunskaper och färdigheter som utbildningen kan ge och som yrkesverksam utföra de uppgifter som yrket kräver. Om inte bör personen välja annan utbildning och annat yrke. Skälet till detta framgår också tydligt av citatet, nämligen för att patienten och patientens intressen går före studentens och personalens. Samma uppfattning kommer till uttryck i en motion, skriven av bland andra Hans Göran Franck (s). Till det ovan anförda lägger han att om personalens samveten sätts i centrum för uppmärksamheten så kommer patientens rättsäkerhet att sättas ur spel.

Den allmänna uppfattningen inom vården i dag är att personal som av etiska eller religiösa skäl inte kan utföra vissa moment inte skall söka till utbildningar som inrymmer just dessa moment. Skälet till denna uppfattning är patienternas rätt enligt hälso- och sjukvårdslagen till vård efter behov. Om personalens samveten i stället skulle styra vården så sätts patienternas rättssäkerhet ur spel.55

I samband med att abortlagstiftningen infördes tog riksdagen, enligt Halvarsson och Westerholm, ställning för att personal ska slippa delta i verksamhet som de inte anser sig kunna delta i av etiska eller religiösa skäl. Samtidigt betonar motionärerna att riksdagen ansåg att det var avgörande att personalen aktivt deltar i ingrepp som är nödvändiga för moderns liv och hälsa. För att kunna delta i dessa ingrepp är det nödvändigt att de lärt sig de medicinska åtgärderna under sina studier.56 En annan aspekt av att patienten ska ställas i centrum kommer fram i en motion skriven av bland andra Marianne Carlström (c). Det handlar om personalens bemötande av den vårdsökande i den direkta kontakten. Barnmorskans yrkesutövning skall

... ske med inriktning på kvinnans egna behov och önskemål. Det finns inget utrymme för moraliserande och egna samvetsbetänkligheter. Kvinnan bestämmer själv över sin kropp. Om en barnmorska har ett

54Motion till riksdagen 1993/94:Ub601: Samvetsklausul i vårdutbildningarna, av Isa Halvarsson och Barbro Westerholm, (fp).

55Motion till riksdagen 1993/94:Ub726: Samvetsklausul i högskoleförordningen, av Hans Göran Franck m. fl. (s).

56Dessa aspekter tas även upp i Motion till riksdagen 1993/94:Ub726: Samvetsklausul i högskoleförordningen, av Hans Göran Franck m. fl. (s).

moraliserande och fördömande förhållningssätt angående preventivmedelsval, abort, graviditet och livsstil märker kvinnan detta oberoende av i vilket sammanhang de kommer i kontakt med henne.57

Den vårdsökande kan uppleva sig negativt moraliskt värderad fastän hon enbart vill få tillgång till något som hon enligt lagen har rätt till. Och enligt Kerstin Hagenfeldt, docent vid kvinnokliniken vid Karolinska sjukhuset, måste barnmorskor ha

... ett vidsynt förhållningssätt gentemot patienterna, och det är inte minst därför olyckligt om de av moraliska skäl avstår från vissa moment under utbildningen.58

Så här långt kan vi sammanfatta med att säga att om sjukvården ska sätta patienten i centrum och låta dennes intressen gå före personalens så är det enligt motionärerna omöjligt att införa en samvetsklausul inom högskoleförordningen. Om detta skulle ske sätts patientens rättssäkerhet ur spel.

Genom att sätta patienten i centrum kommer dock överläkaren Tomas Seidal fram till rakt motsatt uppfattning:

Patienter har olika åsikter och önskemål om vården; de har därför också rätt att möta skilda åsikter bland vårdpersonalen.59

I dagens sjukvård råder i stället en likriktning som många patienter far illa av, enligt distriktsläkaren Annika Landgren:

Inom kvinnosjukvården råder det i dag en åsiktslikriktning som många vårdsökande kvinnor mår illa av. AL känner till flera fall då den gravida kvinnan blivit illa berörd av att vårdpersonalen spontant påtalat abort som alternativ.60

Enligt Seidal och Landgren skulle en samvetsklausul skapa en åsiktsspridning inom sjukvården som återspeglar den som finns bland

57Motion till riksdagen 1993/94:Ub683: Samvetsklausul i barnmorskeutbildningen, av Marianne Carlström m. fl. (s).

58Docent Kerstin Hagenfeldt, kvinnokliniken vid Karolinska sjukhuset, PM 7

minnesanteckningar från sammanträde med samvetsklausulutredningen, av Lennart Strinäs. Finns i Utredningen om en samvetsklausul i högskoleutbildningen (U 1993:04).

59Överläkaren Tomas Seidal, PM 15 minnesanteckningar från sammanträde med samvetsklausulutredningen, av Lennart Strinäs. Finns i Utredningen om en samvetsklausul i högskoleutbildningen (U 1993:04).

60Distriktsläkaren Annika Landgren, PM 15 minnesanteckningar från sammanträde med samvetsklausulutredningen, av Lennart Strinäs. Finns i Utredningen om en

samvetsklausul i högskoleutbildningen (U 1993:04). Jmf. ”IK har mer än en gång upplevt att kvinnor ej tar kontakt med mödravården förrän efter halva graviditeten på grund av att de vill slippa konfronteras med den abortvänliga attityd som råder.” Barnmorskan Ingrid Karlsson, PM 15 minnesanteckningar från sammanträde med

samvetsklausulutredningen, av Lennart Strinäs. Finns i Utredningen om en samvetsklausul i högskoleutbildningen (U 1993:04).

patienterna och därmed leda till att patienter som har avvikande uppfattningar i förhållande till de i dag rådande skulle kunna känna sig bättre till mods vid mötet med personal och sjukvård.

Angående kompetens och bemötande av vårdsökande framkommer ett alternativt synsätt i förhållande till det som vi mött ovan. Det är specialistläkaren i gynekologi Olof Rugarn och den ovan nämnde Annika Landgren som skriver:

Låt oss bemöta detta med följande: någon garanti finns aldrig för att den första doktorn man möter är fullt kompetent att behandla patienten. Man får räkna med att t ex inom primärvården c:a 5 % av patienterna måste remitteras vidare till en annan läkare. Principiellt gäller detta alla specialiteter. Att hänvisa t ex en abortsökande kvinna till en annan läkare är därför inget exceptionellt. Detta kan och skall vid behov göras med samma respektfulla och trevliga bemötande som alla vårdsökande har rätt till. Varför ställa personal mot patienter när där inte finns några vattentäta skott och när båda gruppers intressen går att lösa?61

Landgren och Rugarn framhåller att det inte alls är säkert att man möter en läkare som är kompetent att ställa en diagnos eller sköta en behandling vid första kontakten med sjukvården. Det är tvärtom vanligt att den förste läkaren man tar kontakt med måste skicka en vidare till en annan som är mer kompetent. Att en läkare som inte utför abort skickar den vårdsökande till en annan läkare kan inte vara något större hinder. Jag tänker mig att det samma gäller andra yrkeskategorier, som till exempel barnmorskor.

Landgren och Rugarn framhåller i citatet ovan att alla vårdsökande ska bemötas trevligt och respektfullt och att detta självklart också gäller den som skickas till en annan läkare av en läkare som själv inte vill utföra ett ingrepp på grund av samvetsskäl. Landgren skriver på ett annat ställe att bemötandet av patienten ska ha sin grund i respekt för individen:

Bemötandet av patienterna bör dock naturligtvis ha en annan grund än vederbörandes åsikter – nämligen respekt för individen.62

Slutligen hävdar Landgren och Rugarn i citatet ovan att det inte finns någon anledning att ställa vårdsökande och personal emot varandra eftersom båda gruppernas intressen går att lösa och därmed förena.

61Specialistläkaren i gynekologi Olof Rugarn och läkaren Annika Landgren, ”Samvetsklausul”, s. 1. Inkomna handlingar 940113. Finns i Utredningen om en samvetsklausul i högskoleutbildningen (U 1993:04).

62Distriktsläkaren Annika Landgren, inkomna handlingar 940415, s. 7. Finns i Utredningen om en samvetsklausul i högskoleutbildningen (U 1993:04). Den insända texten är ett kapitel, kallat ”Samvetsfrihet”, som ska ingå i boken Alla är vi barn från början, som då ännu inte var publicerad.

Seidal, Landgren och Mikael Oscarsson framhåller att

Till yttermera visso har frågan fokuserats kring ingrepp som inte har med akutsjukvård att göra och ingrepp där det finns en erkänd etisk konflikt.63

Eftersom de ingrepp som diskuterats inte är akuta, så är problemen med att skicka den vårdsökande till en annan läkare än mindre. Seidal, Landgren och Oscarsson menar vidare att de organisatoriska problemen är överdrivna bland annat därför att

Om man avstår utbildningsmomentet av samvetsskäl kommer man givetvis inte att söka sig till sådana arbetsplatser där man förväntas utföra just dessa moment.64

För att sammanfatta kan man säga att Seidal, Landgren med flera menar att även om den vårdsökande ska placeras i centrum inom sjukvården är det fullt möjligt att införa en samvetsklausul i högskoleförordningen. Den vårdsökande garanteras att bli undersökt och behandlad av personal som är kompetent och handlar enligt vetenskap och beprövad erfarenhet och enligt de lagar som gäller inom sjukvården, eftersom det är möjligt att skicka den vårdsökande till personal som är kompetent. Eftersom de ingrepp och verksamheter som är aktuella inte är akuta så råder det heller ingen tidsbrist som hindrar att man går till väga på detta sätt.

2.3.3. Samvetsklausulutredningens principiella ställningstagande