Enligt utbildningsplanen för sjuksköterskestudenter vid Högskolan i Kristianstad skall studenter under utbildningen, förutom teoretiska och praktiska kunskaper, även tillägna sig innebörden av ett etiskt förhållningssätt. Av de komplexa och ständigt skiftande problem som verkligheten ställer på en sjuksköterska saknar studenterna erfarenhet. Handledning framstår då som en nödvändig länk mellan teoriernas abstraktioner och de praktiska problem som blir tydliga för den nyutexaminerade sjuksköterskan och som kräver uppmärksamhet och handling. Handledning är ett begrepp med många innebörder. Det är en form av stödstruktur och pedagogisk modell där reflektion, som är övergripande i allt lärande, utgör fundamentet. Genom handledning kan teoretiska kunskaper integreras med upplevda erfarenheter från praktiken och är också ett sätt att seriöst diskutera etik, känslor och reaktioner som hjälp till förståelse, reflektion och handling. För att kunna bemöta nya situationer krävs lyhördhet och fantasi. De egenskaperna utvecklas inte i första hand genom teorier utan snarare genom samtal och levda erfarenheter. I grupphandledningen är det av betydelse att utveckla en relation som bygger på tillitsfull respekt och ansvar, omsorg och känslighet, reflektion och bekräftelse, äkthet och ärlighet (Agélii, 2000).
Ett gemensamt beslut fattades vårterminen 2001 av lärarna för sjuksköterskeprogrammet att införa etisk reflektionshandledning. Under hela sjuksköterskeutbildningen ges därför studenterna möjlighet till reflektion om etiska frågor i mindre grupper. Gruppen och handledaren är de samma under hela utbildningen. Den etiska reflektionen sker i relation till omvårdnad och den kommande sjuksköterskeprofessionen. Reflektion och dialog är viktiga redskap för att förstå och medvetandegöra egna värderingar och attityder i förhållande till sig själv, till gruppen och till samhället. Skillnaden mellan omvårdnadshandledning och etisk handledning är att när det gäller omvårdnadshandledningen utgå från de erfarenheter och upplevelser studenten har, från den verksamhetsförlagda utbildningen, medan utgångspunkten vid etisk reflektionshandledning är att utgå från ett material lärare valt utifrån den aktuella kursens innehåll.
Syftet med etik‐ och omvårdnadshandledning är att studenterna skall utveckla handlingsberedskap i möten med etiska situationer/problem/dilemman i sin kommande yrkesfunktion men även att få förståelse och kompetens för att hantera etiska problem/dilemman under utbildningen. Etiska frågor inom de olika teoretiska och verksamhetsförlagda kursernas ämnesområden belyses och behandlas genom reflektion. För att stödja studenterna i att tillägna sig ett etiskt förhållningssätt kan läraren vara en mentor som innebär att, utifrån rollen som lärare, ”nära” lärandet genom att skapa en lärande och närande miljö för aktiv och kritisk granskning av egna värderingar och attityder i förhållande till sig själv, gruppen och samhället satt i relation till omvårdnad och den kommande yrkesprofessionen. Teoretisk utbildning i etik tillsammans med etisk reflektion
handledd av lärare/mentor i mindre grupper ses som en nödvändig länk mellan teoriernas abstraktioner, praktiska problem och studentens egna erfarenheter.
Alla studenter tillhör en reflektionsgrupp som sätts samman i utbildningens första kurs. Gruppen är sluten d. v. s. inga nya deltagare tillkommer under utbildningstiden och samma lärare/mentor har ansvar för reflektionsgruppen under hela utbildningstiden. Gruppens storlek har varierat mellan 8‐12 studenter i varje grupp. I det fall studenter, som till exempel gjort studieuppehåll, kommer tillbaka till utbildningen placeras de in i en grupp efter att gruppmedlemmarna tillfrågats. Gruppen träffas 1 gång var 5:e vecka i de olika kurserna för att tillämpa etiskreflektion/omvårdnadshandledning som kan kopplas till teman/ämnen som aktualiserats i de olika kurserna. Under hela utbildningstiden sammanlagt 20 tillfälle. Tiderna för reflektionsgruppens träffar fastställs i samband med kursernas schema. Reflektionstillfällen dokumenteras på kursschemat, är obligatoriska och värderas i nivå med andra essentiella delar i utbildningen.
Examination sker genom deltagande i reflektionstillfällena i de teoretiska kurserna. Vid frånvaro ska en skriftlig reflektion lämnas till handledaren. Frånvaro och utebliven skriftlig reflektion innebär att studenten inte blir godkänd i aktuell kurs. Studenterna utvärderar som regel innehållet i handledningen tillsammans med sin lärare/mentor efter varje reflektionstillfälle men även på ett mer formaliserat sätt efter halva – och hela utbildningstiden.
Inledningsvis ställdes kravet, på lärarna som skulle bli handledare, att de i någon form sedan tidigare hade erfarenhet av handledning. Efterhand har behovet av handledare ökat och kravet på handledarerfarenhet har inte kunnat fullföljas. Däremot har intention varit att handledarna har mångårig erfarenhet av omvårdnadsarbete. Under den tid som etik‐ och omvårdnadshandledning utövats i sjuksköterskeutbildningen har det också genomförts handledning av de lärarna. Hur det har skett har varierat efter de behov lärarna uttryckt och vad som har varit möjligt i form av kompetens i kollegiet. Under de sex år som etik‐ och omvårdnadshandledning förekommit i sjuksköterskeutbildningen har det skett en ständig utveckling och förändring av innehåll och utförande. Tillsammans har lärarna diskuterat och gett synpunkter som har bidragit till detta. Det kan dock ses som en nödvändighet att genomförande av handledningen har haft en ansvarig lärare, som en sammanhållande länk.
Utvärdering och analys av etisk reflektion
Under våren ‐07 analyserades de skriftliga utvärderingarna för etisk reflektion vid Högskolan och presenterades i en magisteruppsats ”Etisk reflektion – ett pedagogiskt redskap för etisk kompetensutveckling i sjuksköterskeutbildning (Nilsson, 2007).Uppsatsen visar att en övervägande del av studenterna beskriver positiva erfarenheter av utbildningsformen och på vilka sätt etisk reflektion har lett till kunskapsutveckling och lärande av etik. Men det framkommer även negativa erfarenheter som lett till frustration. Förutom de olika erfarenheterna av lärandet så uppger studenterna också att etisk reflektion har bidragit till olika sorters kompetens.
Positiva erfarenheter ‐ bidragande till lärande av etik
Utbildningsformen nämns vara förberedelse inför när studenterna ska ”ut på riktigt”. Via artiklar och diskussioner har studenter ställts inför olika situationer. Arbetsformen upplevs även vara ett avbrott från övriga studier. Etisk reflektion benämns ha ”höjt hela
utbildningen” och vara ”betydligt mer lärande än att få en bok om etik och tenta av den”.
Det faktum att det ges särskilt avsatt tid för reflektion och eftertanke upplevs som ett positivt inslag. En tankeprocess startas och studenter beskriver att de lärt sig att ”stanna
upp”. Övning ges i att tänka efter och analysera på ett sätt där de lär sig ”att tänka och fundera både positivt och negativt”, dessutom i olika dimensioner och ur olika synvinklar. De
har lärt sig att ”gå djupare i tänket”.
Studenterna uppger även att det inger trygghet att få träffas i lugn och ro med samma deltagare i gruppen genom hela utbildningen. Trygghet leder till att förtroende utvecklas och både grupp‐ och vikänslan stärks. Därmed känns det lättare att reflektera kring känsliga ämnen. Den lilla gruppen gör att ”alla vågar prata”. Möjligheten att få diskutera i en liten grupp uppges vara både ”roligt och lärorikt”. Tryggheten och förtroendet för gruppen gör att studenter utvecklar mod.
Diskussionerna i gruppen har varit öppna och de beskrivs ha tillåtande klimat. Alla får säga vad de vill och ingen klandras för vad de tycker eller tänker, varje ståndpunkt har fått framföras. Träffarna ger tillfälle till övning i att uttrycka sig, dela med sig och delge klasskamrater sina erfarenheter och upplevelser. Möjlighet att öppna upp diskussioner och att föra diskussioner ges, samt att sätta ord på tankar. Genom att själv behöva sätta ord på etiska spörsmål lär sig studenter argumentera för sin åsikt. Ibland får de även argumentera mot påståenden som de inte håller med om.
På ett, som de uttrycker det, positivt sätt har studenterna ”tvingats” att kritiskt granska sig
själva. Varför de tycker si eller så, vad som är rätt och fel, tänka efter en gång extra och
fundera på sin egen åsikt. Ibland har de haft en bestämd åsikt från början, där diskussionerna lett till att de ”till och med ändrat ståndpunkt”.
”Tvingats tänka, varför tycker jag så? Och genom de andra medlemmarna kunnat se saker ur andra perspektiv. Jag har även fått som vana att gräva djupare i mig själv för att rannsaka mig själv varför jag tycker på ett visst sätt”.
Genom etisk reflektion får studenter öva förmågan att lyssna på vad andra har att säga. De lär sig se etiska spörsmål ur olika synvinklar, lyssna på och ta till sig andras erfarenheter och åsikter. Utbytet med andra gör att de märker hur olika var och en tänker och det leder till utveckling. Genom att läsa olika artiklar med olika fall har studenter vinklat problem på sätt som de inte skulle ha gjort annars. Engagemang och delade tankar med övriga deltagare får till följd att de blir mer lyhörda och reflekterar över både sitt eget och andras tänkande. ”Lyssnat på andras åsikter och hur de förhåller sig i olika situationer. Lärt mig att vi alla är olika, har olika värderingar, upplevelser och tankar och att man måste acceptera det. På träffarna ha man diskuterat olika saker och har av de andra i gruppen lärt mig deras sätt att tänka”.
Genom etisk reflektion har studenter fått lära sig ”att se etiken”. De uppger sig börja förstå
vad etik är och hur viktigt det är att få möjlighet att prata om och diskutera etiska
frågeställningar. Det poängteras som positivt att samtalsämnen som tas upp utgår från artiklar där innehållet har ett samband med den teoretiska kurs de för tillfället läser. Aktuella ämnen tas då upp ”på ett annat sätt” och de kan ”knyta an” till de teoretiska studierna. Artiklarna som används beskrivs göra det nödvändigt för studenter att tänka till, de ger även upphov till nya eller ytterligare funderingar och frågor.
Även om innehållet vid gruppträffarna har varit förhandsbestämt, har de setts som ett forum där de haft möjlighet att reflektera över sådant de själva har velat. Sådant som har känts
”jobbigt att hantera”, problem och känslor som uppkommit i och runt skolan och praktik,
men även allmänna saker som rör privatlivet har ventilerats. Upplevelser, tankar och funderingar bland annat kring kommande yrkesroll gör att de upptäcker ”värdet av att få
prata av sig”.
Negativa erfarenheter av utbildningsformen – bidragande till frustration
En del studenter har svårt att se meningen med etisk reflektion. De kan inte se att den har någon relation till kunskapsinhämtning inför kommande profession som sjuksköterska eller för den personliga utvecklingen. Därför upplever de träffarna som oviktiga. Korta kommentarer och uttryck som; ”Totalt ointressant”, ”Ganska meningslöst”, ”Stundtals
överflödigt”, ”Känts oviktiga” förekommer.
Orsaker som nämns är att de har ”jobbat inom vården i några år” eller att de ställts inför
”samma etiska problematiseringar” i tidigare undersköterskeutbildning. En annan källa till
frustration är att ”...bara en del pratar och reflekterar medan andra bara lyssnar...”.. Det framkom också synpunkter på upplevelse av obegriplighet, en del känns självklart annat känns svårt. Svåra, konstiga och oviktiga artiklar nämns, det tar ibland lång tid att läsa dem på plats, om de dessutom är på ett annat språk än svenska är det svårt att förstå det man läser och därmed också svårt att hinna med att diskutera och reflektera över innehållet.
Även det faktum att momentet är obligatoriskt och schemalagt upplevs som negativt och leder till frustration.
”Jag tror på flytande diskussioner eftersom det samtidigt innebär en vädring i ens inre. De styrda vill nästan från början ha en given slutgång.”
Medan några upplever reflektionstillfällena alltför styrda upplever andra dem som mindre givande då de saknar struktur. Avsaknad av struktur gör att gruppen har svårt att hålla sig till ämnet, spårar ur eller svävar ut. När inte diskussionerna blir konkreta har det en tendens att bli ”för mycket trams och dö´snack”.
Studenter upplever utbildningens innehåll som omfattande och koncentrerad. De skulle vilja prioritera annorlunda och upplever gruppträffarna som slöseri med tid, ”att den finns för att
fylla ut tiden...” och att de ”känts som tidsfördriv som inkräktar på viktiga studier”. Etisk
reflektion har känts som ”en belastning”.
Upplevelse av kompetens efter etisk reflektion
Studenter beskriver en ökad etisk kompetens genom sitt aktiva deltagande i diskussioner och reflekterande i grupperna med etisk reflektion. De uppger att de har utvecklat sin förmåga att reflektera över och ta andras perspektiv, nya tankesätt och att tänka i många plan har lett till en djupare insikt och förståelse för etiska problem som kan uppkomma. Studenterna nämner också vikten av att vara föränderlig och anpassningsbar. Genom att höra hur andra personer reflekterar ökar medvetenheten om att det inte alltid bara finns en lösning eller åsikt som är möjlig. Med utökad flexibilitet i möte med andra människor förstår de att ”med flexibilitet kommer man långt”. Studenter har utvecklat ett intresse av att ta del av andras åsikter och erfarenheter. En större förmåga till inlevelse har mognat fram. Insikten att ”alla har alltid något bra att bidra med” har infunnit sig.
Förmåga att se saker ur ett vidare perspektiv och ha insikt om bakomliggande orsaker till problem har ökat, liksom förmågan att respektera andra människors tankar och åsikter. De ser att varje sammanhang och situation är viktig att lyfta fram. Även hur olika kulturer
formar oss nämns. Synen på andra människor har förändrats. Ökad förståelse, hänsyn och
acceptans för andra människors sätt att reagera i olika situationer beskrivs. Medvetenhet om att allt har mer än en sida och att det inte finns några givna svar har utvecklats.
Studenter beskriver också en ökad förmåga att respektera andra människors upplevelser och tankar oavsett ursprung och kön. En insikt om att det finns mer än ett sätt som är rätt gör att de utvecklat sin förmåga att respektera andra människors åsikter och beslut. De nämner att det inte finns något som är rätt eller fel.
Studenters självkänsla utvecklas hela tiden och de känner att de har fått tydligare svar för sig själva. Vissa tankar har stärkts, andra har ändrats. Det ges uttryck för större uppmärksamhet på egna värderingar och tankar i olika situationer. Självförståelse har ökat, de ser vikten av att reflektera över sitt handlande och för sig själv tydliggöra sina etiska reflektioner. En ökad förmåga att se konsekvenserna av sitt handlande har utvecklats. De beskriver en medvetenhet och att de tänkt till om var de står i olika frågor.
”Jag har lärt mig att mitt sätt att tänka inte alltid har varit det rätta utan att andra genom sina erfarenheter har mycket att lära mig.”
Ökad handlingsberedskap och förståelse för yrket, en trygghet och grund att stå på har utvecklats. Det faktum att de själva har behövt tänka till om inte alltför självklara eller enkla situationer, gör att de fått insikt i olika etiska svårigheter. De har fått bekräftelse från andra och landat i trygghet. Studenter beskriver att de fått bredare patientsyn, de har utvecklat sin förmåga att se helheten och därmed handla på ett ”förhoppningsvis, mer professionellt
sätt”.
De har fått ökad insikt och medvetenhet om förväntningarna på sig själva som sjuksköterskor. Insikten om att det finns många sätt att se på problem har infunnit sig och de vet att inte bara en lösning är rätt. Studenter beskriver ökad insikt om etikens värde i vården och förståelse för vikten av att behålla sin etiska medvetenhet under hela yrkeskarriären. Etisk reflektion har visat på ett arbetssätt att utvecklas i yrkeslivet. Via artiklar och samtal kring olika vårdsituationer och patientfall har de utvecklat en erfarenhetsbank att plocka ur. De har fått insikt i olika etiska frågeställningar och lärt sig att patienter tänker annorlunda än de själva.
”Man blir mer säker på sig själv och hantera olika situationer. Man reflekterar över saker man gjort. Den största biten är reflektionen att man inte bara utför saker utan att tänka efter och att man sätter sig in i patienter situation”
Utvecklad kommunikationsförmåga beskrivs och de vågar säga vad de tycker och ta upp saker till diskussion, de tänker innan de talar. Förmågan att uttrycka sig och argumentera för och emot har utvecklats. Samtidigt har de lärt sig ”stå för sin sak”. Genom träning att tala inför de andra i gruppen har de utvecklat trygghet att dela med sig och verbalisera tankar gällande ”svåra ämnen och inre känslor”.
Studenter beskriver ökad kompetens att föra samtal och förstår vikten av att lyssna på
andra. Vikten av att vara mer lyhörd inför andra människor har blivit tydlig. Inte enbart
lyssna för att förstå utan också vikten av att lyssna utan att avbryta när andra talar.