VÅRDPEDAGOGIKENS
MÅNGSIDIGHET
-
forskning, utbildning och
yrkespraktik
Rapport från nationell konferens
4-6
oktober
2007
© Akademin för Hälsa Vård och Välfärd
Mälardalens Högskola, 2008
Rapporten finns upplagd på Mälardalens högskolas hemsida.
www.mdh.se/hvv
Innehållsförteckning
1 Inledning 2 Vårdpedagogikens mångsidighetBegrepp inom utbildning 6 Kritisk praktik – ett redskap för forskningsanknytning Studenters lärande 14 Att lära om patientens värld – reflektion och handledning med livsvärlden som grund 23 Sjuksköterskestudenters lärande i verksamhetsförlagda studier i syfte att förstå patientens värld 28 Studenters uppfattningar om egna och andras professioner 37 Vårdande som kraft – studenters utgångspunkt i lärandet Handledning 38 Pedagogisk kompetens hos handledande sjuksköterskor 46 Vårdvetenskaplig handledning – ett lärande möte Patienters lärande 52 Patienters lärande Yrkeskunnande 54 Något som inte längre är – distriktssköterskors yrkesutövning på vårdcentral ur ett genusperspektiv 68 Omvårdnadspersonalens kompetens vid vård av personer med demenssjukdom inom särskilt boende 77 Vårdenhetschefers uppfattningar om sjuksköterskors yrkeskunnande inom akut omhändertagande Lärande i yrkesliv 78 Omsorg och pedagogik – synen på uppdraget i verksamhet för personer med utvecklingsstörning och/eller autism 84 Har hälsa någon betydelse för lärandet
Pedagogiska redskap 91 Etisk reflektion i grupp – ett pedagogiskt redskap inom sjuksköterskeutbildning 104 Utformandet av en Webbaserad kurs i Case Management för rehabiliteringsaktörer 112 Bilden som pedagogiskt verktyg
Inledning
Vårdpedagogikens mångsidighet – forskning, utbildning och yrkespraktik var temat för en nationell, vetenskaplig konferens som anordnades vid Mälardalens högskola, Institutionen för vård och Folkhälsovetenskap, den 4‐5 oktober, 2007.
Syftet med konferensen var att skapa en arena för idéutbyte och samverkan mellan företrädare för forskning, utbildning och yrkesverksamhet inom vård och omsorg.
Konferensens huvudtalare, den första dagen, var Ewa Pilhammar‐Andersson, professor i vårdpedagogik vid Göteborgs Universitet, som föreläste över temat ”Lärande i vård och utbildning”. Den andra dagen föreläste huvudtalare Margaretha Ekebergh, docent i Vårdvetenskap vid Växjö Universitet, över ämnet ”Att lära om patientens värld – reflextion och handledning med livsvärlden som grund”.
Konferensdeltagarna, som var ca 80 till antal, erbjöds möjligheter att delta i parallella sessioner där 22 deltagare hade ansökt om att hålla muntliga presentationer över sina forskningsområden, pedagogiska utvecklingsprojekt eller utvecklingsarbeten inom vård‐ och omsorg. De områden som lyftes fram var centrala begrepp inom utbildning, studenters lärande, handledning, patienters lärande, yrkeskunnande, lärande i yrkesliv och pedagogiska verktyg. I denna rapport presenteras 17 av dessa konferensbidrag. Konferensens arbetsgrupp bestod av : Margareta Asp, Fil.dr i Vårdpedagogik Sonia Bentling, docent i Vårdpedagogik Henrik Eriksson, Fil.dr i Vårdpedagogik Bosse Jonsson, Fil.dr i Pedagogik Lena Jonsson, ekonom Lillemor Nordh, universitetsadjunkt i vårdpedagogik Håkan Sandberg, docent i Vårdpedagogik Birgitta Svall, universitetsadjunkt
Håkan Sandberg
Vårdpedagogikens mångsidighet ‐ inledningsanförande
Välkomna till detta nationella möte kring vårdpedagogiska frågor! Vi är en grupp på denna högskola, med inspiration från annat håll, som arbetat med idén och nu sjösätter detta nationella möte, som vi lika mycket ser som ett stort seminarium som en traditionell konferens.Vår avsikt med denna konferens i vårdpedagogik är att fördjupa, bredda och utveckla ett ämnesmässigt område av stor betydelse inom utbildning, forskning, vård och omsorg samt särskilt samverkan mellan dessa områden. Samverkan, samarbete och idéutbyte står i centrum här dessa två dagar. Det vi framför allt hoppas uppnå är ett kunskaps‐ och erfarenhetsutbyte av betydelse för vårdpedagogisk utbildning, forskning och verksamheter inom vård och omsorg. Samverkan mellan dessa tre huvudområden är något av en nyckel till framgång. Av det skälet dominerar seminarieformen i den här konferensen.
Såväl forskning som våra erfarenheter har lärt oss att samverkan inte är okomplicerat, oavsett att det finns officiella högskolepolitiska intentioner som starkt pekar ut forskningens och utbildningen nyttiggörande genom samverkan. I vårt fall innebär detta ytterst att patienter och brukare i en positiv mening ska påverkas av långsiktigt t.ex. den kunskap och den kunskapsutveckling som synliggörs på bl.a. detta vårt möte.
Vi representerar alltså, grovt uttryckt, tre verksamhetsområden, där flera av oss försöker verka på mer än ett område samtidigt. Vi talar alltså om utbildning, forskning samt vård och omsorg. Om vi för ett ögonblick bortser från de övergripande likheter som dessa verksamheter har, politiskt styrda välfärdstjänster som de är, finns det också grundläggande skillnader när det gäller kunskapssyn och poängen med samverkan kring kunskapsutveckling. Betrakta nu detta som ett diskuterande antagande, som jag inte underbygger med källhänvisningar, och glöm samtidigt inte bort det överskuggande gemensamma intresset och hur vi skapar en övergripande syntes av de ibland skenbara, ibland reella, motsättningar vi kan upptäcka.
Ett utbildningsperspektiv fokuserar mycket ofta på innebörder i lärande, förutsättningar för
lärande och lärprocesser, i vårt fall inom vård‐ och omsorgsutbildningar. Vad är ett effektivt lärande, vilka förutsättningar behöver vara uppfyllda för att det som ur utbildarens perspektiv är viktiga kunskaper och färdigheter ska bli till kompetens i vård‐ och omsorgsarbete?
Ur utbildningsperspektivet är forskningens roll att förse utbildaren med relevanta och
och de färdigheter som är fortsatt bestående och relevanta. Detta är också ett centralt skäl till att utbildning och forskning bör leva sida vid sida, t.ex. här på högskolan. Ett viktigt gränssnitt mellan utbildning och forskning kan i en positiv mening beskrivas som
kunskapsutveckling.
Ur forskarens och forskningens perspektiv utgör utbildning en central förmedling av
forskningsdata med möjligheter att nå de praktiska verksamheternas anställda, förutom att forskningsresultat ibland får en direkt tillämpning i vård och omsorg.
Ett utbildningsperspektiv på vård och omsorg kan till stor del handla om kompetens. Ett
utbildningsrelaterat förhållande för en vård och omsorg med hög kvalitet är tillräcklig kompetens hos de anställda. Detta behöver inte innebära akademisk eller lång tids utbildning, snarare en för uppgifterna tillräcklig och adekvat utbildning, vilken kan komma till uttryck i den anställdes kompetens.
För att skapa den tillräckliga och adekvata kompetensen, blir det mer och mer tydligt att
utbildning inte kan bedrivas i ett vakuum, utan måste kontextualiseras, både för att vinna
trovärdighet och för att vara så anpassad till faktiska villkor inom vård och omsorg, så att utbildningsinnehållet kan landa i en adekvat kompetens. I denna matchning mellan vård och omsorg, kommer naturligt nog utbildningsforskning att vara en tydliggörande och förändrande kraft. Ett exempel på detta ”spel” mellan utbildning, forskning samt vård och omsorg utgörs av de kliniska adjunkterna och kliniska lektorerna. Ett avgörande skäl för att skapa denna typ av tjänster är att skapa en brygga mellan utbildning, forskning samt vård‐ och omsorg med sikte att skapa högskolemässiga miljöer inom vård och omsorg. På detta sätt kan utbildningens kvalitet öka inom alla moment i utbildningen. Frågan om de studerandes kompetens och kompetensutveckling och kunskaper med potentiella kompetens är här central.
Ett av vård och omsorgens traditionella perspektiv på utbildning innebär att utbildningen ska klara av personalförsörjning i kvantitativ mening. Som en markerad grund för detta finns både traditioner och aktuella avtal. Ett mer utvecklat praktikperspektiv på utbildningen innebär att personalförsörjningen genom utbildning och anställning av kompetenser som för arbetet vidare är viktig, men eftersom såväl arbetsorganisation, patients och brukares behov, kunskaper om bemötande, vård och behandling och de nyanställdas kompetens är lika förändrade som samhället i övrigt, så är förändringsbenägna anställda en viktig resurs. En grundläggande positiv inställning till och makt över förändringar skapas bl.a. genom att de anställda är förtrogna med forskning samt kan initiera och driva utvecklings‐ och forskningsarbeten. Här ser vi på nytt hur vården och omsorgen vävs samman med forskning och utbildning. Det finns inga naturliga helt separata ”rör” i en öppen värld intresserad av kvalitetsförbättringar.
Inom vård och omsorg drivs till viss del, oavsett vad som sker på högskolan, egen forskning, ofta med en tydlig tillämpningsfokus. Ur en synvinkel kan det verka rationellt att bortse från högskolans verksamhet – resultaten kommer ev. snabbare till nytta och slipper ta ”omvägen” över det akademiska samtalet. Ur ett lite mer långsiktigt perspektiv kan det dock innebära att den kritiska granskningen till viss del förbises och att forskningsdata på ett mera onyanserat, ev. obekräftat och okritiskt sätt tillämpas. En annan mer direkt och tydlig nackdel ligger i att de som studerar går miste om att involveras i, genom närheten till, den aktuella forskningen. Den mer direkt verksamhetsstyrda forskningen är ändå givetvis i många fall både rimlig och befogad. Frågan är bara hur den kan spridas och granskas i en mycket öppen process, som kan komma utbildningen till del, vilket långsiktigt ger den större genomslag. Det är ett välkänt faktum att vi tar de perspektiv på oss själva och andra som vår tillhörighet förser oss med. ”Hemmablind” är ett uttryck för detta. Hur ska vi samtidigt kunna värna vår egen domän och ta andras perspektiv för en gemensam nytta? Låt mig ge några förslag, som jag också försöker tvinna samman.
Dina egna personliga egenskaper som t.ex. personligt mod, inställning, glädje, prestigelöshet, nyfikenhet, generositet, förmåga att uttrycka det du vill och samtidigt vara en god lyssnare. Se där några värdefulla personliga egenskaper av värde för att kunna väva samman utbildning med forskning och vård och omsorg i en samverkan som gynnar alla. På gruppnivå fordras förstås teamarbete, om vi med teamarbete menar öppna och konstruktiva möten mellan olika kompetenser och perspektiv, som i teamarbetet förmår skapa synergier, det mervärde som möten kan ge. Att utbildningsmänniskor inte förstår hur verkligheten ser ut, det kan vara en tung kommentar från verksamhetsföreträdare. Att varken utbildare eller verksamhetsföreträdare förstår sig på forskningsdata och hur de kan tolkas och användas, det kan vara en forskarsynpunkt. Osv. Men låt då dessa kompetenser mötas i konstruktiva kontroverser! Högt i tak! Gemensamma mål! Gott humör! Öppenhet! Lyssnande! Ömsesidig respekt och försök att förstå! På organisationsnivå är det viktigt att skapa mötesplatser och ge tid, få ledningens stöd och bli belönad för konstruktiva möten mellan skilda kompetenser och perspektiv. Allt detta tvinnat samman, betraktat som en syntes, landar i vårt fall just i denna konferens. Här har vi det bra. Vi lyssnar intresserat med respekt och eftersträvar möten med en potential att skapa gemensamheter. Vi har alla intresse av hög kvalitet i utbildning, forskning samt vård och omsorg, något som gynnar oss själva, våra studenter, patienter, brukar, anhöriga, arbetskamrater etc. Vi är övertygade om att detta också gynnar effektiviteten i våra respektive verksamheter. Ensamma är vi inte särskilt starka. Gemensam ansträngning i sann teamanda är en nyckel till framgång.
Samtidigt som vi under dessa dagar kan vara så här handlingsorienterade och framtidsinriktade, sociala och kommunikativa, går det en underström av ÄMNET genom våra rum. Och ämnets namn är vårdpedagogik.
Enkelt utryckt ger ämnesnamnet ett uttryck för pedagogik som vetenskap och tillämpning inom vård och omsorg. Det är således pedagogik som utgör den ämnesmässiga breda och akademiska ”famnen”. Vilka mer preciserade akademiska perspektiv kan vi då bedöma som ”nära”, aktuella och relevanta för vård och omsorg? Och hur viktigt är det egentligen att precisera och definiera ett ämnesmässigt innehåll?
På den senare frågan kan många av oss leva med en allmänt oviss, ibland oreflekterad, inställning; det får visa sig, framför allt som operationaliseringar av faktiskt utbildningsinnehåll och forskning. Samtidigt vet vi att för studenter, forskningsfinansiärer och andra personer utanför det ämnesmässiga arbetet, är det oerhört viktigt att ha tillgång både till en allmän definition av ämnet och till en flora av begrepp med vårdpedagogisk relevans. Denna operationalisering, bestämning på grundval av faktiska val, behöver inte vara densamma mellan lärosäten. Den kan tvärtom växa genom nationella konferenser, seminarier, antologier (på MDH pågår ett sådant arbete just nu) och internationella kontakter – kanske ett av ämnena för ett nationellt möte om några år: Vad är vårdpedagogik
nu då? – En överblick åren 1990‐2010.
På MDH har vårdpedagogik fått en allmän innebörd i termer av lärande och lärprocesser inom vård och omsorg samt vård‐ och omsorgsutbildningar. Utifrån detta framträder kontextualiserade begrepp som bl.a. kunskap, utbildning, undervisning, individuellt lärande, kollektivt lärande, lärande i team, kompetens, yrkessocialisation och professionalism. Kognitiva, inlärningsteoretiska och sociokulturella perspektiv äger alla sin tillämpning inom ramen för den kontextualisering ämnet ger.
Så vad kommer vi att se av ämnet när vi summerar denna konferens? Betydelseförskjutningar och nyanseringar? Nya denotationer och konnotationer? Kommer
samverkan att bli ett nyckelbegrepp av sådan betydelse att det bör rymmas i definitionen av
den akademiska och tillämpade disciplinen vårdpedagogik?
Vi är nu ett hundratal deltagare från universitet och högskolor samt landsting, kommuner, sjukhus, regionförbund och fristående intressen, hyfsat jämnt balanserade mellan verksamheter och utbildning/forskning. Vi representerar en intressant balans mellan dessa olika verksamheter, där ett samlande begrepp kan vara utvecklingsorientering.
Den som går i andras fotspår kommer aldrig först. Den som alltid går först ser inte vilka som går bakom. Låt oss ibland gå före, ibland efter och ofta i bredd i ett samtal som utvecklar våra liv, som utvecklar livet för de som behöver vård och omsorg och för de som lär sig vård och omsorg.
Begrepp inom utbildning
Ingrid Heyman och Birgitta Sandström
Kritisk praktik – ett redskap för forskningsanknytning
Inledning
Begreppet forskningsanknytning har funnits på papperet alltsedan 1977 då högskolereformen medförde att all eftergymnasial utbildning skulle inordnas i högskolan. Kravet på forskningsanknytning ledde till omfattande diskussioner och tolkades på ett otal antal sätt.
Själva uttrycket forskningsanknytning innebär att forskning ska knytas till utbildning, vilket i sig medför en dominans av forskning över utbildning. Det pekar ut vad som är bristfälligt – utbildning – och vad som är lösningen på denna brist – forskning.
Forskningen intar därmed en överordnad position i relationen. För nya ämnen inom högskolan, som exempelvis vårdpedagogik, uppstod förvirring – vilken forskning skall anknytas till? Omvårdnad? Medicin? Psykologi? eller vad? Tidigt etablerade universitetsämnen har en traditionell corpus av texter och forskning att ansluta till. Om undervisningen ska utgå från problem och teorier som kännetecknar ett ämne blir det svårt, för att inte säga omöjligt, inom ämnen som inte definierat sin kärna eller som likt sjuksköterske‐ och lärarutbildningen består av flera konkurrerande teoribildningar.
Allt ifrån högskolereformen 1977 har forskningsanknytning setts som ett ideal för att garantera kvalitet i utbildningar. Ett syfte med denna artikel är att syna begreppet i sömmarna och ställa frågan om det verkligen kan fungera som en sådan garant. Vi vill diskutera om det finns andra uttryck som bättre svarar mot dagens kvalitetskrav. Vi slår i vår text ett slag för uttrycket kritisk praktik där analys, handling och reflexion ingår (Timmins 2006). Eftersom vi antar att den kritiska praktiken sannolikt har lättare att få fäste hos samtliga aktiva inom högskolan då den kan användas i olika slags sammanhang och framför allt på en praktiknivå, presenterar vi den som ett alternativ till begreppet forskningsanknytning.
Kritisk praktik i utbildningar: analys, handling och reflexivitet
Vad kan studenter ha för glädje av forskningsanknytning? De utgör ju målet för en forskningsanknuten utbildning. Vad vinner de på en sådan utbildning?
Det första vi vill göra är att avveckla begreppet forskningsanknytning. Vi ser att begreppet var produktivt när det först introducerades men nu vill vi fokusera det innehåll som begreppet förde med sig. Syftet var att i utbildningen grundlägga ett arbetssätt som skulle kunna hållas levande i det kommande arbetslivet. Vi har, i likhet med Högskoleverket, identifierat vissa problem: endast forskarutbildade lärare undervisade i moment som ansågs beröra forskningsanknytning, dessa moment var skilda från den ”vanliga” undervisningen, vilket ledde till onödiga motsättningar mellan lärare. Forskningsanknytning är också ett administrativt uttryck för en utbildningspolitisk vilja. Det finns ingen naturlag som gör att den sipprar ned i praktiken på avsett sätt.
Enligt vårt förmenande skulle studenter och de människor de kommer att möta i framtida yrkesarbeten att ha stor glädje av att kunna förstå komplexa sammanhang, göra kritiska analyser av underliggande värdegrund i texter eller utsagor, att kunna ställa relevanta frågor och framföra sina ståndpunkter. Sådana företag kräver ett mått av mod. Ungefär samma sak har Stefan Björklund uttryckt genom att poängtera att förmåga att kritisk bedöma företeelser, nyfikenhet att delta i äventyret att skapa, upptäcka, formulera intressanta problem och den akademiska disputationen är väsentliga ingredienser (Björklund 1991, ff sid 31‐35 och 107‐133). Med den akademiska disputationen förstår vi inte enbart själva disputationsakten för att få doktorsexamen utan konsten att disputera, dvs. tvista, diskutera och argumentera, alltså kunna föra ett öppet meningsutbyte med granskning och försvar av en text. Detta är inte bara en modell för högskoleutbildningar utan i högsta grad ett viktigt inslag i ett demokratiskt samhälle och dess beslutsprocesser(Englund 1994). Det kan tyckas vara ett långsamt och ibland opraktiskt förfarande men torde kunna fungera som vaccin mot ogenomtänkta och förhastade beslut både för den enskilde och i politiska sammanhang. Texten nedan tar utgångspunkt i studenters lärande. I fokus placerar vi kritisk praktik (Timmis 2006). Här inkluderas analys, handling och reflektion. Det sistnämnda har diskuterats livligt under de gångna åren men vi sätter det i samband med två andra begrepp vilket ger oss möjlighet att se det på ett nytt sätt.
Kritisk praktik kräver ett ständigt frågande och analys och uppmuntrar inte bara till utvecklande av teoretiskt kunnande utan också analys av underliggande värden och strukturer i den komplexa värld som utbildning utgör. Kritisk praktik bygger på två grundantaganden: respekt för andra som likar – mycket centralt i utbildnings‐ och vårdsammanhang där hierarkier består och där genusordningen är ovanligt tydlig – och öppenhet inför andras kunskaper. Människor i olika positioner i samhället har olika erfarenheter och kunskaper, olika, men lika värdefulla. Konsten att lyssna på andras uppfattningar kan hjälpa var och en att utveckla modeller för perspektivbyte – ett centralt inslag i ett vetenskapligt förhållningssätt. Det låter sig lätt sägas, men kräver mycket uppmärksamhet för att kunna påverkas. Kategorier som klass, kön, etnisk tillhörighet och sexuell läggning påverkar både vår självförståelse samtidigt som vi tillskrivs föreställningar
om över‐ och underordning. Sådana föreställningar är djupt rotade, långlivade och mestadels omedvetna. Av den anledningen vill vi föra fram vikten av att använda kritisk praktik.
Kritisk analys
Analyser ger möjlighet att ifrågasätta praktiken och att undersöka kunskaper, teorier, politik och handlingar. Det kräver att man måste erkänna att det finns en lång rad olika synsätt och manar till ett ständigt ifrågasättande av vilka samhälleliga villkor som styr en verksamhet snarare än privata funderingar. Även om lärare inser värdet av att åstadkomma en forskningsbaserad praktik har de ofta inte auktoritet nog att genomföra detta. Men att tala med närmsta chef kan vara gott nog – till en början. Det är en styrka att dela sin analys med andra och enas för en gemensam förändring. För att det ska bli verklighet behövs en medvetenhet om de laddningar genus och klass utgör, inte minst inom akademin med sin hundraåriga dominans av män i över‐ och medelklass. En uppmärksamhet på och en strävan mot att upphäva föreställningar, vilket vanligtvis kopplas till maskulinitet, om rädsla och förakt för svaghet och premierande av individualism och konkurrens, är central. Vi är klara över att det finns många strukturella hinder i form av arbetsorganisation, ‐belastning, tidsbrist, rutiner och traditioner. En inte allt för ovanlig invändning mot en medveten genusaspekt är att den är ointressant i enkönade grupper – den är ju där också mycket svår att iaktta. Men den finns och vidmakthålls, liksom föreställningar om maskulinitet, femininitet, över‐ och underordning och därmed maktstrukturer. Det finns inte heller någon vana vid att aktivt undersöka rådande förhållanden eller stimulans för att sätta igång kritiska analyser. Avslutningsvis vill vi föra fram att kritisk analys lämpligen kan genomföras både på personlig, professionell och politisk nivå.Om vi nu återknyter till studenters lärande ger vi nedan några exempel på vår syn på hur analysarbete kan konkretiseras. För att öva sin förmåga att analysera kritiskt har vi formulerat några att‐ satser som lätt kan användas i undervisning.
1. Att analysera situationer, texter och argument innehåller både träning i att observera skeenden och skriva referat eller recensioner av litteratur. Källkritik och kunskap om olika genrer ingår. Att ställa olika utsagor eller texter mot varandra är en konst som behöver tränas. Vem är talaren/författaren och vilken ställning innehar hon i ett praktiskt eller akademiskt sammanhang? Vilken betydelse har kön, etnicitet, klass? Vid sökning av litteratur är det väsentligt att kunna välja texter som är fruktbara för ämnet i fråga. Om observationer och argumentationer analyseras, utvecklas det egna tänkandet.
2. Att kunna se texter och företeelser i ett samhälleligt sammanhang. Med detta menar vi att exempelvis ta del av litteratur även utanför det egna området och analysera vilka dominerande värden och föreställningar som ligger inbäddade i tal och text. Inte minst viktigt är detta i relation till texter från andra länder och världsdelar.
3. Att som granskare av en som granskare av en situation eller text ha modet att ställa kritiska frågor i syfte att få klarhet i aktuella intentioner och avsikter. Goda kunskaper inom området är en förutsättning. Kritiken ska mynna ut i att situationen eller texten reduceras på oklarheter, fördomar och ogrundade påståenden. Seminariedeltagare får tillfälle att tydliggöra argument, att se olika perspektivs relationer till metoder och data och ökar sin förmåga att skilja på egna tyckanden och underbyggda uppfattningar.
Kritisk handling
Kritisk handling bygger på en kritisk analys och kräver en stabil kunskapsbas med uppmärksamhet på maktförhållanden. Analyserna medför att handlingarna är väl underbyggda och ger tillfälle att föra fram argument för en förändrad praktik till beslutsfattare på alla nivåer. I grunden är den emancipatorisk, dvs. frigörande, och frisätter energi hos såväl studenter som lärare. Ökad delaktighet kan underlätta kommunikation trots de skillnader i positioner, uppgifter och makt som lärare och elever har. Kunskap om de skillnader som faktiskt existerar är en förutsättning för att kunna handla med respekt för andras olikheter, andras strukturella förhållanden och arbetsvillkor. Den egna förmågan till perspektivskifte och insyn i andra människors förhållanden bidrar till en vidgad kompetens. Även här är det viktigt att uppmärksamma könets betydelse. Om kvinnor och män har samma villkor för förändring är en central fråga.
Både kritisk analys och kritisk handling kan genomföras på flera nivåer men i detta sammanhang är den professionella nivån mest aktuell.
För studenter kan kritisk handling omfatta tillfällen
1. att ta ställning i olika frågor samt att anlägga olika perspektiv, dvs. att skapa en egen förståelse av ett sammanhang och använda sig av detta. Mer avancerat är att kunna jämföra olika perspektiv och värdera vilka fenomen som kan belysas med olika ståndpunkter. Även i vardagslag intar människor olika perspektiv och positioner beroende av värderingar, kulturell, klassmässig eller religiös tillhörighet 2. att producera egna texter, bland annat examinationsuppgifter men framför allt
uppsatser med krav på intressant problemformulering, systematik och akribi1 3. att som författare ha modet att lägga fram sin text och försvara den. Här handlar det om att argumentera för sina ställningstaganden samt ge motiverade svar och eventuellt ompröva egna ståndpunkter. 1 Akribi betyder vetenskaplig noggrannhet och är alltid aktuell under en disputation. Opponenten brukar oftast ta upp akribi i den aktuella avhandlingen.
Kritisk reflektion
Såväl analys, handling som reflektion förekommer på både en strukturell, en professionell och en personlig nivå. Vår uppfattning är dock att reflektionen oftast utgår från den person som reflekterar men för att förstå något alls, måste såväl professionell som strukturnivåerna aktiveras. Det innebär att ställa frågor till sig själv angående egna värden och grundantaganden. Även om reflektionen tar utgångspunkt i det personliga fokuseras den professionella praktiken. Att lägga egna bevekelsegrunder och ställningstaganden under lupp är en svår med utvecklande uppgift. Som PC Jersild skriver: ”Det utmärkande för vetenskap är det kritiska ögat, att inte gå på det som påstås, allra minst när man själv påstår något”(Jersild 2007, sid 290). Det är långt ifrån en individuell aktivitet utan inkluderar både kritisk analys och handling för en ökad förståelse av en situation. När individer har en öppen och uppriktig syn på praktiken utmanas de egna uppfattningarna och föreställningarna som i sin förlängning leder till förändringar. Lika viktigt är att tåla kritik från andra, att värdera den och i vissa fall ompröva sina ståndpunkter(Jämför Heyman 1999). Ett sätt att träna en sådan är att t.ex. granska texters underliggande ställningstaganden med hänsyn taget till ontologi och epistemologi. Dessa i sin tur bör stämma överens med metodologiska grepp och etiska värderingar. Studenter kan 1. ställa sig frågor om betydelsen av sitt sociala ursprung och sina uppväxtvillkor för de föreställningar hon omfattar – klass, genus, sexuell identitet, etnisk tillhörighet 2. reflektera över vad som är möjligt att åstadkomma i den aktuella situationen. Vilka begränsningar råder som påverkar mitt handlingsutrymme? 3. använda samma kritiska blick mot sig själv och sin textproduktion som används för andras texter. Det är en viktig komponent för att få syn på vilka fördomar och föreställningar som styr vårt tänkande. En aspekt är att utsätta sig själv och sina handlingar för kritisk granskning, dvs. att analysera sina egna premisser.
Den kritiska praktiken innefattar analys, handling och reflexion. Lusten och nyfikenheten, som är själva drivkraften i att utveckla ett kritiskt analyserande öga, kräver en arbetsmiljö som präglas av generositet, öppenhet inför oliktänkande och tillfällen där olika ståndpunkter kan brytas mot varandra. Det handlar både om en personlig hållning och om tid. För lärare och sjuksköterskor är kunskapens handlande sida central. Vad hjälper det om man kan tänka kritiskt om inte detta får effekter på ens handlingar? Kritisk analys kan ses som ett element av kritiskt praktik som sedan leder till ett kritiskt handlande för att sedan följas upp av en kritisk reflektion (Timmins 2006).2 2 Författaren refererar till Brechin, A. 2000. Introduction critical practice. In: Brechin A. Brown, H. Eby MA Eds. Critical Practice in Helth and Social Care. Sage, London, 25‐47‐
Praktiken i centrum
Vi har i denna text lyft fram nödvändigheten att högskoleutbildning ska erbjuda studenterna möjlighet att förstå innebörden i och samtidigt träna upp förmågan att göra kritiska analyser och på basis av dessa handla och reflektera. Med en nationell och internationell utblick ser vi att vi inte är ensamma om detta intresse.3 Den innebörd vi gett begreppet kan med fördel kompletteras och utvidgas med stöd av andra författare. Det finns inte en utan flera diskurser om kritiskt tänkande med olika mål och epistemologiska underlag (Brodin 2007). Vårt bidrag ska ses som en inbjudan till fortsatt diskussion och konkret utveckling inom området.En litteraturöversikt av kritiskt tänkande i sjuksköterskeutbildning visar på en mångfald av strategier (Simpson & Courtny 2002). Studien pekar ut nödvändigheten av kritiskt tänkande inte bara i den praktiska delen av utbildningen utan även i den teoretiska . Författarna lyfter också fram behovet av instrument att fånga undervisningens effekter. Detta önskemål delar de med författarna till en annan studie som i en genomgång av sexton olika undersökningar av strategier för att stimulera kritiskt tänkande hos studenterna visar på mycket varierande och svårtolkade resultat (Staib 2003). Författaren efterlyser en ökad debatt inom området. En doktorsgrad är ingen garanti för förmågan att förmå studenter att erövra en kritisk analyserande blick som i förlängningen leder till övervägda och kloka handlingar. En forskarutbildning ger föga didaktisk träning. Ett problem är också att när forna lärare går forskarutbildning sorteras de som forskare – den tidigare kompetensen som lärare ”försvinner”, eller åtminstone hamnar i bakgrunden. Forskare får ett nytt yrke som forskare och därmed ny yrkesidentitet. En gemensam världsbild byggs upp i ett nytt sammanhang, ger gemenskap med vissa och därmed ett visst främlingskap för andras bilder.
Om vi leker med tanken att alla som ansvarar för högskoleutbildning var forskarutbildade, skulle problemen då försvinna? Andra hierarkier skulle sannolikt uppstå, förmodligen mellan de som lyckas erövra forskningsmedel och de 90 % som blir utan. Deras erövrade färdigheter kommer sakterligen att försvinna då högskolornas egna resurser för forskning inte räcker för att alla hålla kompetens vid liv.
En stor del av både vårdares och lärares vardag utgörs av handlingar. Därför har handlingsnivån för oss första prioritet. Den modell vi har presenterat tror vi kan ses som ett hjälpmedel i utvecklandet av praktiker. Vår uppfattning är att forskningsanknytning hade stor betydelse då det infördes, men det är i grunden ett administrativt uttryck. Därför blev tolkningarna av begreppet så olika när det skulle omsättas i praktik. Det var forskarnas sak
3 Kritiskt tänkande och utbildning ger 133 träffar på Libris. Critical thinking, education and teacher ger 21 träffar på EBSCOhost
att forskningsanknyta utbildningen. Om vi använder en dansmetafor, kan vi säga att forskarna bjöd upp till dans och förde adjunkterna, som antingen tackade nej, dansade med motvilligt eller gav sig hän i vivlarna. Med det nya begrepp vi har introducerat – kritisk praktik – stärker vi handlingsnivån. Det blir då allas ansvar att ”bjuda upp”. Samtliga verksamma i högskolan kan använda sig av kritisk praktik; naturligtvis krävs träning innan det kan fungera fullt ut. Vi ser som en stor vinst att allas medverkan i en kritisk praktik bidrar till ökad demokrati, allas uppfattningar, synsätt och perspektiv kan föras fram och alla människor har rätt – och skyldighet att bidra. Vårt ställningstagande är helt i linje med högskolelagens 9 § ” ‐ förmåga att göra självständiga och kritiska bedömningar, ‐ förmåga att självständigt urskilja, formulera och lösa problem, samt ‐ beredskap att möta förändringar i arbetslivet.”(Högskolelag, Kap 1, §9)
Slutord
Om vi ska kunna nå ovanstående mål ser vi det som är både möjligt och nödvändigt att införa kritisk praktik som ett centralt inslag i högskoleutbildningar. Livaktiga diskussioner behövs både hur denna kan omvandlas i program och kursplaner och hur man praktiskt kan gå till väga för att förmå studenterna att både förstå innebörden och kunna använda den praktiskt och teoretiskt. Med andra ord bjuder vi in till en disputation där vi kan tvista, diskutera och argumentera vad kritisk analys kan och bör vara. Inte bara inom högskoleutbildningar utan i all praktik betraktar vi kritisk praktik som ett nödvändigt inslag i ett demokratiskt samhälle. Det faktum att många röster kommer till tals och många omfattar förmågan att föra fram väl underbyggda argument kan fungera som ett vaccin mot ensidig maktutövning.
Referenser
Abrahamsson, B. 1977. Forskningsanknytning: om sambandet mellan forskning och grundutbildning. UHÄ‐rapport 1977:10. Björklund, S. 1991. Forskningsanknytning genom disputation. Acta Universitatis Upsaliensis: Skrifter utgivna av statsvetenskapliga föreningen i Uppsala, 112. Uppsala. Brodin, E. 2007. Critical Thinking in Scolarship: Meanings, Conditions and Development. Diss. Ped. Inst. Lund. Englund, B. 1994. Språk, argumentation och vetenskaplig verksamhet. Undervisningsmaterial, Lärarhögskolan i Stockholm, Inst. för pedagogik. Stockholm.Heyman, I. 1999. En självreflexiv dimension i vetenskapligt arbete. I: Pedagogisk forskning i Sverige, 4, nr 2. Jerslid, P C. 200. Medicinska memoarer. Stockholm:Bonnier. Simpson, E & Courtny, M. 2002, Critical thinking in nursing education: Literature review. International Journal of Nursing Practice, 2002; 8:89‐98. Staib, S. 2003, Teaching and Measuring Critical Thinking, Journal of Nursing Education, Vol.42, No11; 2003: 498‐508. Timmins, F. Critical practice in nursing care: analysis, action and reflexivity. I: Nursing standard, Vol. 20, No39; 2006:49‐54 Ingrid Heyman, docent Lärarhögskolan Stockholm Ingrid.heyman@lhs.se Birgitta Sandström, Fil dr Lärarhögskolan Stockholm birgitta.sandstrom@lhs.se
Studenters lärande
Margaretha Ekebergh
Att lära om patientens värld – reflexion och handledning med
livsvärlden som grund
Hur lär man sig att bemöta och vårda patienter inom hälso‐ och sjukvård? Det är en fråga som har besvarats olika under olika tidsskeden, men trenden har varit att det främst handlar om att ”lära genom att göra”, mer eller mindre teorigrundat. Vi som är verksamma inom vård och vårdutbildningar måste ständigt hålla denna fråga vid liv för att kunna utveckla strategier som kan optimera lärandet. Detta är en absolut förutsättning för uppdraget i vården, nämligen att patienter skall få en professionell och god vård. Ur ett vårdvetenskapligt perspektiv handlar det här om att lära om patientens värld, hur det är för patienten, för att kunna möjliggöra den goda vården.Syftet med undervisnings‐ och handledningsformer som används i vårdutbildningarna är att stödja studenters lärande. Det kräver att lärare och yrkesverksamma i vården ständigt har en medveten hållning till hur de undervisar och handleder och hur de svarar an på studenternas lärandebehov. I vårdsammanhanget finns emellertid ett omfattande och mångfacetterat lärandebehov som inkluderar såväl elever, studenter och yrkesverksamma vårdare, som patienter och anhöriga. Hos samtliga finns behov av att lära nytt eller fördjupa tidigare förmågor och kunskaper för att kunna hantera sitt yrkes‐ och eller livsuppdrag.
Det finns olika perspektiv på vad lärande är och hur det går till att lära. I denna presentation antas ett livsvärldsperspektiv, vilket har avgörande betydelse för hur lärandet beskrivs och förstås. Vidare kommer reflexion, som en central företeelse för lärandet, att problematiseras med utgångspunkt i livsvärds‐ eller existensfilosofer, såsom Husserl, Heidegger, Gadamer, Merleau‐Ponty.
Lärandet i vårdutbildningar – exemplet sjuksköterskeutbildningen
I sjuksköterskeutbildningen skall studenterna tillägna sig sådana yrkeskunskaper, så att de kan hantera patienternas behov och åstadkomma en kvalitativt god vård. Utbildningens huvudämne är vårdvetenskap och kunskaper om vård är såväl teoretiska som praxisorienterade. I själva lärandeprocessen skall kunskaper vävas samman så att studenterna utvecklar professionskunnande, som vilar på både vetenskaplig och erfarenhetsbaserad grund. Forskningen visar emellertid att denna sammanvävning inte är oproblematisk ur studenternas perspektiv (Ekebergh, 2001). Studenterna upplever ofta att den teoretiska vårdkunskapen, som utgörs av abstrakta och generella beskrivningar av
vårdandet, vilka inte är identiska med den konkreta och mer komplexa verkligheten, är svår att nyttja i det näraliggande och ”levande” vårdsammanhanget. De tillägnar sig den teoretiska innebörden av centrala vårdvetenskapliga begrepp, men har svårt för att omsätta dem eller använda dem som redskap i mötet med patienten. Exempelvis erfar studenterna en påtaglig skillnad mellan teori och konkret verklighet när det gäller att förstå patientens vardagsvärld, vilket är en förståelse som är grundläggande för att skapa en vårdrelation och svara an på patientens behov. Det uppkommer alltså lätt ett ”glapp” mellan att tillägna sig teoretiska kunskaper och att kunna omsätta dem i praxis och samtidigt fördjupa sin förståelse av dessa kunskaper i vårdpraxis.
Ett alternativt sätt att förstå och hantera ”teori‐praxis” resonemanget är att inte separera kunskaper i teori‐ och praxiskunskaper, utan förstå vårdkunskaper som en enhetlig kunskap. Denna kunskap har emellertid variationer, vilka måste nyttjas för att lära sig att vårda. Med andra ord, att lära sig sjuksköterskeyrket är ett lärande som sker på olika sätt. Vidare spelar ämnessubstansen, dvs. vad som skall läras, en avgörande roll för hur lärandestödet skall formas. Detta innebär att ämne, didaktik (=lärandestöd) och lärande inte heller kan separeras, utan måste förstås som en enhet, vilket är et grundläggande perspektiv här i min presentation.
Livsvärlden som grund för lärandet
Hur vi människor lär oss någonting, beror på våra erfarenheter vår förståelse och synsätt. Med andra ord är livsvärlden grunden för allt lärande. Enligt Husserls filosofi (1973) relaterar livsvärlden till den naturliga hållning, som är en form av förhållningssätt till våra dagliga aktiviteter (Dahlberg et al, 2001). Den naturliga hållningen karaktäriseras av att människan är helt riktad mot och försjunken i den aktivitet som pågår eller det som hon är involverad i för tillfället. I de vardagliga aktiviteterna analyserar vi människor inte medvetet vad vi erfar, utan tar för givet att det, som vi är upptagna av, existerar på det sätt som vi erfar det. Följaktligen är en persons naturliga hållning i grunden oreflekterad. Livsvärlden kan emellertid, enligt Husserl (1970, 1998) undersökas och begreppsläggas genom reflexion. På så sätt kan livsvärlden synliggöras, artikuleras och sättas begrepp på, vilket är grunden för lärandet.
Individen och dennes värld formas av varandra och bildar en enhet, som inte kan delas. Att leva innebär att vara i ett historiskt, kulturellt och socialt sammanhang, som tillsamman med individen skapar en enhet (Gadamer, 1989). Följaktligen är lärandet individuellt och börjar alltid i tidigare erfarenheter, som utgör grunden för individens förståelse. På detta sätt är livsvärlden grunden för lärandet och lärandet måste alltid förstås i relation till den lärande och dennes erfarenheter, som följer med in i lärandeprocessen.
Reflexion och förståelseutveckling
För att livsvärlden skall medvetandegöras samt kunna artikuleras krävs reflexion och alltså är det reflexionen som startar lärandeprocessen. För att åstadkomma reflexion krävs det att vi intar distans till den naturliga hållningen och med öppenhet riktar vår uppmärksamhet mot det fenomen, som är i fokus, i exempelvis en lärandesituation.
För att förstå reflexionens karaktär kan vi ta hjälp av Gadamers (1989) beskrivning av vår förståelseutveckling. Enligt Gadamer igångsätts vår förståelseutveckling i mötet med världen/omgivningen och den är ständigt pågående i våra liv. Om vi överför den här idén på reflexionen, kommer den till stånd i mötet mellan vår förståelse och ny erfarenhet. Den reflektiva akten frambringar en ny förståelse och Gadamer beskriver det som en horisontsammansmältning. Med det menar han att vi människor lever i samtida och historiska horisonter. Den samtida är den förståelsehorisont som vi har för tillfället, men som har formats genom den historiska horisonten och som kommer att anta en historisk form, när den öppnas för ny förståelse. Centralt i Gadamers perspektiv är just att ny förståelse alltid innebär en sammansmältning med tidigare förståelse, dvs. det finna alltid en förförståelse för fenomen i världen. Gadamer framhåller att det är alltid möjligt att öppna och bredda den samtida horisonten, för att utveckla ny förståelse. Detta kräver emellertid ett öppet sinne för nya perspektiv och verkligheter, som inte existerar i förståelsen, eller med andra ord vara öppen för det som är bakom den nära och givna situationen. Det handlar om en förmåga att se den större helheten. Ur ett livsvärldsperspektiv innebär det att ta ett steg tillbaka, träda ur den naturliga hållningen och bli öppen för det som är ovan och bakom det uppenbara och för givet tagna i världen. Det innebär att ”dröja” eller förlångsamma reflexionsprocessen, vilket kan förstås som att hålla öppet för ”annanheten” och inte göra det obestämda till något bestämt, för snabbt. Denna öppna hållning innebär alltså förmågan att hålla förståelsen av fenomenet öppen.
Den som vill lära sig något behöver vara förberedda på att ge upp sanningar och för givet taganden, vilka inte ersätts med absoluta sanningar, utan med ny kunskap som växer fram i den reflekterande medvetandeakten och som efter hand antar en för givet tagen karaktär. Om individen, i detta fall vårdstudenten, inte har förmågan att träda ur den naturliga hållningen och konfrontera den för givet tagna sanningen med ett öppet sinne, tillförs endast, på ett ytligt sätt, en repertoar av kunskapsfragment, som är anpassade till den subjektiva erfarenhetsvärlden. Enligt Gadamer är just utmaningen i förståelse‐ och lärandeprocessen att sätta tidigare erfarenheter och förståelse på spel. Denna medvetenhet hos vårdstudenter möjliggör en djupare insikt om vårdandets komplexitet och dess outtömlighet vad gäller såväl personlig som yrkesmässig kunskap. De studenter som utvecklar en reflekterande hållning i lärandet söker avsiktligt att förstå mer.
Reflexionen är en akt som inbegriper hela människan. Reflexion är inte enbart en tankeaktivitet, eftersom den också inkluderar förkroppsligade minnen, känslor, erfarenheter,
förväntningar osv., som den aktuella upplevelsen väcker hos individen. Alltså är reflexionen alltid något ”mer”, än den kognitiva akten (Todres, 2004). Det innebär att vi kan tala om en förkroppsligad reflexion (jfr. Merleau‐Ponty, 1945/1995). Reflexionen är inte en isolerad företeelse, med en definierad början och slut, utan det är något som följer livet med dess innehåll och handlingar. Vi människor kan uttrycka våra reflexioner till andra, som vi interagerar med. I dialogen med andra vävs frågor och idéer in, vilket kan rikta eller påverka reflexionen. Detta kräver emellertid, i en undervisningssituation, en trygg och tillitsfull atmosfär, där studenter vågar uttrycka sin tankar och känslor, som kommer fram genom deras reflexion och som leder reflexionen vidare.
Om vi överför denna förståelse av reflexion till lärandet i vårdutbildningar kan slutsatsen dras att reflexionen är ett lärande möte, ett aktivt möte, mellan den lärandes livsvärld och patientens värld, samt vetenskaplig kunskap och konkret levd kunskap hos vårdarna, dvs. erfarenhetsbaserad praxiskunskap. Reflexionens mål är en sammanflätning av dessa, vilket leder till förståelse och ny kunskap.
Vilken didaktik kan stödja en livsvärldsledd reflexion?
Studenternas reflexion behöver stödjas och riktas på ett följsamt och taktfullt sätt (van Manen, 1993) i en lärandesituation. Det förutsätter att lärare och handledare reflekterar och utmanar sin egen förståelse, så att de kan se ”annanheten” i varje vård‐ och lärande situation. De måste genom reflektionen blir medvetna om sina egna tankar, känslor och värderingar i relation till vårdande och lärande. Hit hör också att handledarna aktivt skaffar sig en bild av studentens sätt att lära, genom att möta studenten i dennes erfarenhets‐ och begreppsvärld och försöka förstå den. Detta för att kunna vägleda studenten in i den yrkesmässiga – och vårdvetenskapliga begreppsvärlden.
Det är med en taktfull didaktisk hållning som handledare kan stödja en livsvärldsledd reflexion, dvs. vara lyhörda för och följsamma studenternas förståelsehorisont. Med tanke på att reflexionen kan förstås som levd, behöver den stödjas med lärandeaktiviteter som involverar studentens levda värld. Exempelvis kan drama användas, vilket ger studenten möjlighet att erfara och ”levandegöra” det teoretiska kunskapsinnehållet i olika dramaövningar och även i relation till erfarenheterna från vårdpraxis. Syftet är att göra teorin levande och verklig och att få erfara och känna hur den relaterar till praxis, genom att återuppleva en vårdsituation i en trygg miljö, men som om det är här och nu. På detta sätt kan studenter uppleva vårdkunskapen på ett kreativt samt skapande sätt och de får känna kunskapen i kroppen. Tanke, känsla och handling är involverade i lärandet vilket möjliggör ett förkroppsligat lärande.
Studenterna behöver också stöd i en medveten och aktiv självreflexion (jfr. Bengtsson, 1995), så att de får möjlighet att upptäcka sig själva i ljuset av den teoretiska kunskapen. Här behöver de aktivt få begrunda centrala begrepp och fenomen inom vårdvetenskapen, såsom patientperspektiv, lidandet och välbefinnande, vårdrelation, delaktighet osv. En sådan reflexion kan hjälpa studenterna att bli medvetna om deras egna värderingar och perspektiv på existentiella spörsmål och på livet. Den vårdvetenskapliga strukturen kan på så sätt bli en grund för utveckling av självmedvetenhet och självförståelse. Lämpligt stöd i en sådan reflexion kan vara olika dramaaktiviteter, som kan stimulera studenten till att se sig själv i relation till vårdandet (Ekebergh, et al, 2004).
En central idé i handledning i är att underlätta sammanflätningen av teori och vårdpraxis. Här spelar reflexionen en betydelsefull roll, men inte som en separat teknik eller metod, utan som en förkroppsligad aktivitet hos den lärande. Det handlar då inte enbart om att komma samman i grupper och diskuterar erfarenheter med en handledare eller lärare, vilket knappast har något värde utanför den aktuella kontexten. För att få en djupare förståelse för ifrågavarande vårdfenomen, måste berättelsen, som läggs fram i handledningen, lyftas till en mer generell nivå, den måste reflekteras och analyseras mot en teoretisk referensram. Det innebär inte att teorin tillför en absolut förklaring, men den hjälper till att gestalta situationen så att en djupare innebörd kan nås av det aktuella vårdfenomenet. Vidare kan den teoretiska kunskapen granskas i ljuset av den levda erfarenheten och därmed förses med nyanser och variationer av innebörder, vilket ökar möjligheten att greppa teorin och kunna använda den i andra situationer, som ett hjälpmedel för att utveckla kunskaper från olika vårdsituation. Alltså, innebär reflexion, som ett redskap i lärandet, mer än att bara komma tillsammans och dela erfarenheter. Reflexion som aktivitet är inte det samman som diskussion.
Beträffande reflexionens möjligheter och tillämpning har det utvecklats olika reflexionsmodeller (t.ex. Gibbs, 1988; Mezirow, 1991; Johns, 1999). Avsikten med dessa modeller är att underlätta den lärandes reflexion. En inbyggd epistemologisk idé i dessa modeller är vanligen att reflexionen består av olika steg eller nivåer. Idén innebär också att reflexionsprocessen mer eller mindre följer en given ordning. Ur ett livsvärldsperspektiv kan det vara vanskligt att använda reflexionsmodeller, åtminstone att slaviskt följa dem, eftersom reflexionens komplexitet aldrig kan reduceras till olika steg reflexionen är levd och måste stödjas på ett öppet, flexibelt och följsamt sätt i förhållande till den lärande. Om en struktur eller modell blir styrande på ett dominerande sätt i ett lärandesammanhang, utan lyhördhet för den lärandes livsvärld, saknar den fördel för lärandet. Om handledarna däremot kan nyttja modellen med taktfullhet för att stödja lärandet, kan den ha en positiv effekt på sammanflätningen av teori och praxis i lärandeprocessen. Didaktisk forskning har visat hur skör en undervisningsprocedur blir, exempelvis handledning, när den är trogen en metod steg för steg (Ekebergh et al, 2004).
Reflekterande vårdvetenskaplig handledning
En sammanflätning av reflexion, livsvärld, vårdvetenskap och vårdpraxis kan alltså ske i handledning, som didaktisk form. En reflekterande vårdvetenskaplig handledning tar sin utgångspunkt i mötet mellan studentens egen erfarenhetsvärld, patientens värld och den vårdvetenskapliga kunskapen samt praxiskunskaper. Patientens värld är den konkreta, levda nära och subjektiva kunskapen, vilken kommer till uttryck i patientens berättelse, som därmed är central för studenternas lärande i vårdsammanhanget. För att patientens berättelse skall kunna kommunicera med och beröra studentens värld, krävs det att den formas på ett sådant sätt att den blir begriplig för studenten. Det samma gäller den vårdande kunskapen. En transformering av kunskaper och erfarenheter, måste därför ske, som tar sin utgångspunkt i studentens erfarenhetsvärld. I en reflekterande dialog med vårdteoretisk kunskap, patientens berättelse och praxiskunskap sker omformningen av kunskaper samt erfarenheter. Studenterna får i dialogen uttrycka kunskaper med sina egna ord, sitt eget språk och resonera kring innebörder och mening. Under denna reflexion, som präglas av öppenhet, sker successivt en sammanflätning av vårdvetenskaplig kunskap och praxiskunskap med studentens livsvärld och ett förståelsemönster tar form, som gör det möjligt för studenten att förstå och hantera patientens situation och det vårdande sammanhangets komplexitet. Lärandet framskrider genom att studenten, med den egna erfarenhetsvärlden som förståelsegrund, rör sig aktivt mellan teori och praxis. Från teoretisk kunskap hämtas begrepp med vilka patientens berättelse och det konkreta vårdsammanhanget kan tolkas, beskrivas och förstås. Det teoretiska i sin tur förses med levande substans från patientens berättelse och vårdpraxis, dvs. de abstrakta begreppen får en konkret innebörd. I denna rörelse sker sammanvävning av teoretisk och praktisk kunskap med den subjektiva erfarenheten, vilket skapar en helhetsförståelse av patientens situation och vårdandet (jfr. Eriksson, 1985; Högström, & Tolonen, 1990; Ekebergh, 1998).
Förmågan att skapa en vårdande relation till patienten är grundläggande för vårdandet. För att studenten skall få en djupare förståelse för vad en vårdande relation innebär krävs en lärandeprocess som gör det möjligt att tillägna sig denna förståelse. Studenterna behöver i den vårdvetenskapliga handledningen, dels få reflektera kring den samlade kunskap, som finns om den vårdande relationen i teori och i vårdpraxis och dels själva få erfara ”en lärande relation”, som har samma kännetecken och kärna som den vårdande relationen. Detta förutsätter en didaktisk hållning hos handledarna, som bygger på idén om att den lärande
och den vårdande relationen är parallella processer (Ekebergh, 2004). Grunden för den
lärande relationen är studentens livsvärld, dvs. dennes erfarenhetsberättelse och förståelsehorisont, på samma sätt som det är patientens livsvärld i det vårdande sammanhanget. Handledaren tydliggör sin delaktighet i studentens lärande, genom att vara lyhörd och följsam i förhållande till studentens lärandebehov. I den lärande relationen sker utbyte och utveckling mot en fördjupad förståelse av patientens värld och den vårdande relationen, såväl studenten som handledaren berörs i detta lärande.
För att möjliggöra denna form av lärande relation, krävs det att handledarna är "äkta vårdkulturbärare" och själva lever vårdvetenskapen. Studenten kan då, i den lärande relationen, få uppleva vårdvetenskapen, som verklig och trovärdig, genom att den kommer till uttryck i handledarnas språk, förhållningssätt och handlingar, vilket skapar trygghet i den lärande situationen (Ekebergh, 2001). Följaktligen är handledaren förebilden och genom dennes hållning lär sig studenten vad en vårdrelation innebär, såsom att upptäcka och se den andres livsvärld, för att med vördnad och respekt kunna möta patienten i dennes livssituation och bereda patienten delaktighet i sitt vårdande och sin hälsoutveckling. I denna optimala form av handledning får den lärande dels själv erfara relationens särdrag och dels uppleva hur handledarna möter och tar emot patientens berättelse och förhåller sig till patientens situation. Den vårdande relationen blir på så sätt levd och verklig.
För att sjuksköterskestudenter skall kunna utveckla en yrkeskompetens krävs kunskaper och förmågor, som just utvecklas genom erfarenheter av möten med patienter och vårdandet. Detta förutsätter emellertid att det som erfars blir föremål för reflektion och värdering. Erfarenheter i sig leder inte till ny kunskap och förståelse, utan först när en medveten bearbetning och granskning av erfarenheten kommit till stånd kan den kvalificeras som ny kunskap. Studenternas erfarenheter väger därför tungt i handledningen och de måste få formulera dessa i ord, vilket leder till att känslor samt föreställningar kan tydliggöras och den egna tankevärlden struktureras samt klarläggas. Studenten behöver få träning i att verbalt kommunicera sina tankar och känslor, vilket möjliggör en reflekterande hållning med ökad medvetenhet, som skapar kunskap baserad i den nära relationen till patienten och vårdandet. Vidare kan, som jag har nämnt tidigare, studentens erfarenheter ges fördjupad innebörd med hjälp av vårdvetenskapliga begrepp i handledningen, vilket ökar förståelsen för patientens situation. Studenten lär sig på så sätt hur vårdvetenskapliga begrepp kan utgöra redskap för att öka förståelsen för patientens behov och vårdandet, samtidigt som begreppen blir levandegjorda genom tillämpning i det konkreta vårdsammanhanget. Genom denna handledning knyts teoretisk kunskap och vårdpraxis ihop i lärandeprocessen (Ekebergh, 2007).
Slutsats
Den slutsats som kan dras av handledning som didaktisk form, med utgångspunkt i de erfarenheter och forskningsresultat, som vi nu har är att den optimala didaktiken är inte att använda och behärska en teknik eller handledningsmetod, utan det är en didaktisk hållning, som präglas av vårdvetenskaplig förankring och öppenhet för den lärandes livsvärld i ett lärande möte. Handledaren måste vara tydligt vårdvetenskapligt förankrad samt leva livsvärldsperspektivet, med förmågan till följsamhet och lyhördhet för studentens behov av lärandestöd.
Det är en rörelse mellan livsvärld – substans – metod som skall igångsättas i lärandesituationen, där metoden blir ett hjälpmedel för att synliggöra och hantera ämnessubstans samt skapa förutsättningar för att upprätthålla livsvärldsperspektivet, eller med andra ord metoden används på livsvärldens villkor.
Lärandefenomenet visar sig i mötet med studenten. Didaktiken kan ej förberedas, den följer med i vad som framkommer i mötet. Därför är det viktigast med förtrogenheten i lärostoffet och livsvärldsperspektivet.
Vårdvetenskapen som ämneskunskap står för helhet och komplexitet. Patienten kan ej delas upp i separerade delar, utan istället måste man sträva efter helhet. Följaktligen bör man starta i helheten i en lärandesituation, helheten som är patientens berättelse, för att därifrån gå in i delar och därefter återskapa helheten, som är en ny helhet, som innebär en djupare förståelse för patienten och dennes situation. Lika lite som vi kan dela upp lärandeprocessen, som företeelse och separera den i olika steg, kan vi reducera patientens värld och den vårdvetenskapliga kunskapen i separerade begrepp. De hänger alla samman och måste förstås i relation till varandra.
Exempelvis kan det vara vanskligt vid användning av vårdvetenskapliga begrepp i handledningssituationer, om de bildligt läggs på den levda komplexa patient‐berättelsen och delar upp denna i separat delar, utan att åter knyta ihop helheten, patientens totala situation. Begreppen kan då bli en metod i sig som styr lärandet på ett atomistiskt sätt.
Metod som företeelse är inte förenlig med en livsvärldsdidaktik? I termer av att använda en
metod är det här livsvärldsperspektivet och vårdvetenskaplig ämnessubstans som styr didaktiken, vilket kan sammanfattas i öppenhet och följsamhet eller taktfullhet.
