2. läsanvisning
5.7 Jämlik hälsa
Sidas hälsobistånd utgjorde nästan 9 procent av Sidas utbetalade medel 2018 och omfattar stöd på bilateral, regional och global nivå. I princip alla strategier som innefattar jämlik hälsa har samtidigt en tydlig prioritering på området sexuell och reproduk- tiv hälsa och rättigheter (SRHR). Sidas hälsoportfölj innehåller insatser som syftar till att stärka SRHR, barn- och mödrahälsa samt nationella hälsosystem. Sidas stöd innehåller i princip alltid en kombination av stöd till hälso- och sjukvårdstjänster, kapa- citetsstärkande insatser och påverkansarbete. Viktiga resultat gällande utveckling och forskning kring hälsa genereras genom Sidas hälsorelaterade forskningsstöd medan det humanitära biståndet räddar liv. Sidas samarbete och stöd inom hälsoom- rådet har bidragit till viktiga resultat under 2018. Detta har skett genom finansiellt stöd men även genom dialog och påverkans- arbete. Strategistyrningen innebär att Sida har tre övergripande prioriteringar inom hälsobiståndet; SRHR, barn och mödrahälsa samt hälsosystemstärkande insatser. Säkert vatten och sanitet är avgörande för överlevnad och för att minska sjukligheten i fattiga länder och är en förutsättning för att Sida ska uppnå resultat inom hälsobiståndet. Många av Sidas hälsoinsatser går till breda pro- gram som omfattar flera av dessa områden och bidrar till jämlik hälsa som är det överordnade målet för svenskt hälsobistånd.
Sammanfattande redovisning och analys av Sidas verksamhet
Hälsan i världen har förbättrats avsevärt sedan 1990 men fram- gångarna har varit ojämna. Det är de fattigaste länderna, de som präglats av konflikt och länder som kategoriseras som sköra stater som släpar efter. Dessutom är det stora ojämlikheter när det gäller människors hälsa inom många länder, såväl geografiskt som mellan olika grupper av människor. Positivt är att de traditio- nella infektionssjukdomarna som hiv och tuberkulos har minskat och barn- och mödradödligheten har gått ned. Dock innebär mul- tiresistent tuberkulos ett stort hot och antalet dödsoffer i malaria minskar inte, mycket pga. avsaknad av långsiktig och stabil finan- siering till kontrollinsatser för malaria.199
Diagram 5.7.1: Andel av totalt utbetalade medel utifrån de centrala sektorerna för jämlik hälsa
2018 2017 2016
8,8%
marknadsföra och sälja dyrare produkter till köpstarka kunder medan vinsten subventionerar enklare produkter till människor med mindre köpkraft. Under 2017 sålde en av dessa aktörer 61 miljoner kondomer, 5,1 miljoner p-piller, 4,3 miljoner dagen-ef- ter-piller, knappt 2 miljoner doser misoprostol (abortpiller) och 565 000 så kallad combi-pack för medicinsk abort. Beräkningar gör gällande att den sammanlagda effekten av försäljningen för- hindrade 940 000 oönskade graviditeter, 745 000 osäkra aborter och 5 100 fall av mödradödlighet.207
Samtidigt som hiv-frågorna i ökande utsträckning integreras i bredare SRHR-program finns flera stöd genom civilsamhällesor- ganisationer som fokuserar på hiv-förebyggande, inklusive för så kallade riskutsatta grupper. Under 2017 nådde den Sida-stödda globala organisationen International HIV/AIDS Alliance närmare 1,6 miljoner vuxna, ungdomar och barn med bromsmedicinbe- handling och över 800 000 personer tillhörande riskgrupperna fick tillgång till hiv-förebyggande insatser.208
Sidas stöd till sexualundervisning är betydande och sker på tre nivåer: globalt, regionalt samt på nationell nivå. Sidas regionala stöd i Afrika genom UNESCO har sedan 2013 resulterat i att 13 miljoner elever i mer än 40 000 skolor fått undervisning i sex- och samlevnadsfrågor. UNESCO har samarbetat med regeringar för att införa eller stärka policys och ramverk för att sexualundervis- ning ska vara del av nationella läro- och utbildningsplaner. Under 2018 utökades det regionala stödet till UNESCO:s sexualundervis- ningsprogram till ytterligare fem länder, vilket gör att programmet nu omfattar totalt 30 länder.209 Sexualundervisningsprogrammet i Zambia har nått nära 2 miljoner elever i årskurs 5–12.210 Det är viktigt att även nå de barn och ungdomar som av olika anled- ningar inte får sexualundervisning genom skolan. I ett samarbete som täcker åtta länder söder om Sahara har en metod utvecklats som bygger kunskap och kapacitet hos vuxna som har direktkon- takt med ungdomar i vardagen, såsom föräldrar, lärare, religiösa ledare, hälsopersonal, polis.211
För att förändra lagstiftning, policyer och konservativa normer ger Sida stöd till civilsamhällesorganisationer och andra aktörer som på olika sätt bedriver informations- och påverkansarbete för att stärka kvinnors, flickors och ungdomars SRHR. I Afghanistan Kopplingarna mellan miljö, klimat och hälsa har accentuerats
ytterligare under det senaste året. WHO beräknar till exempel att 7 miljoner människor dör årligen till följd av luftföroreningar. För att angripa denna enorma utmaning anordnande WHO den första globala konferensen om luftföroreningar och hälsa i oktober 2018202. Sida har initierat sektorövergripande samarbeten för att hitta gemensamma lösningar till detta.
Medvetenhet och tillgång till SRHR
Utmaningarna när det gäller människors SRHR är påtagliga i världens fattiga länder. Politiskt motstånd, bristande finansiella resurser, konsekvent diskriminering av kvinnor och flickor samt samhällens ovilja att öppet hantera frågor om sexualitet är några av de faktorer som hindrar kvinnor, flickor, ungdomar och utsatta grupper från att själva kunna bestämma över sin kropp, sexualitet och fertilitet. Fortfarande saknar mer än 200 miljoner kvinnor i utvecklingsländerna, som vill skydda sig mot graviditet, tillgång till moderna preventivmedel. Samtidigt sker den största delen av värl- dens 25 miljoner osäkra aborter i utvecklingsländer där lagstift- ning och riktlinjer som omgärdar abort ofta är starkt restriktiva.203
Sidas stöd till SRHR innefattar ett brett spektrum av insatser som inkluderar sex- och samlevnadsundervisning, ökad tillgång till preventivmedel och säker abort, ungdomsvänlig service, förebyggande av hiv och sexuellt och könsrelaterat våld, och behandling, HBTQ-personers hälsa och rättigheter samt arbete mot barnäktenskap och könsstympning. Under de senaste åren har Sidas stöd till reproduktiv hälsa, inklusive preventivmedel och säker abort ökats avsevärt.204
Ungdomars tillgång till information och kunskap om SRHR samt tillgång till preventivmedel och ungdomsvänlig rådgivning är centralt i alla Sidas SRHR-stöd. I Uganda, Moçambique och DRK har hälsocentraler och kliniker stärkts för att få ett starkare ungdomsfokus205. I Uganda har mer än 300 000 ungdomar besökt ungdomskliniker för preventivmedel, eller för test av sexuellt överförbara infektioner eller annan rådgivning206. Genom två stora regionala aktörer i Afrika har Sida bidragit till att öka såväl till- gång som efterfrågan på preventivmedel i elva afrikanska länder. Genom en så kallat social marketing-ansats kan dessa aktörer
Diagram 5.7.2: Utbetalda belopp inom de centrala sektorerna för jämlik hälsa under 2018, mnkr
0 250 500 750 1 000 Repr oduktiv häls a
Grundläggande hälso- och sjukvår
d
Hälso- och sjukvår
dspolitik inkl. f örvaltning Hälso fo rskning Hälsouppl ysning
Bekämpning av sexuellt överf
örbara sjukdomar inklusive hiv/aids
Utbildning av hälso- och sjukvår
dspersonal
Grundläggande nutrition
Grundläggande infrastruktur f
ör hälso- och sjukvår
d
Hälso- och sjukvår
d
Bef
olkningspolitik och f
örvaltning
Bekämpning av smittsamma sjukdomar
Sidas expertkunskap tillsammans med stöd till och samord- ning av partner har varit instrumentellt för antagandet av SADC:s SRHR policy och medföljande ”score-card”.219 Sida medverkade även i den rådgivningsgrupp till Guttmacher-Lancet SRHR Kommissionen som i maj 2018 lanserade en banbrytande rapport med en ny SRHR-definition samt rekommendationer om ett paket av grundläggande SRHR-tjänster som länder bör tillhandahålla.220 Grundläggande hälsoservice, inklusive barn- och mödrahälsa
Trots stora framsteg utgör mödra- och barnadödlighet samt smittsamma sjukdomar drygt hälften av alla för tidiga dödsfall i låginkomstländer.221 Sidas stöd till grundläggande hälsoservice, inklusive barn- och mödrahälsa omfattar bland annat vaccinatio- ner, behandling av barnsjukdomar förbättrad tillgång till preven- tivmedel, förlossningsvård, behandling av fistula och förbättrad nutrition.
I Somalia har 5,2 miljoner kvinnor och barn fått tillgång till mediciner och vaccinationer genom mödra- och barnavårdsklini- ker och nästan 19 000 mödrar hade tillgång till säker förlossning genom Sidas stöd.222 I Bangladesh har användningen av mödra- hälsovård samt förlossningar på institution ökat till följd av det tredje hälsosektorprogrammet i landet.223 I Bangladesh har Sidas forskningsstöd lett till utveckling av Q-mat, en matta som bidrar till att minska mödradödlighet till följd av förlossningsblödning (en av de största orsakerna till mödradödlighet). Mattan placeras under den nyförlösta kvinnan och visar om blödningshämmande läkemedel måste sättas in på grund av stora blodförluster. Mattan, som erhållit pris av Bill and Melinda Gates Foundation, används av flera NGO:s i Bangladesh.224
I några länder stödjer Sida olika typer av försäkrings- och/ eller sociala trygghetsprogram för att öka medborgares tillgång till hälso- och sjukvårdsservice. I Kenya har kontantbidrag till mödrar som kopplas till mödra- och barnhälsovård lett till att förlossningar med utbildad personal ökat från 33 procent 2013 till 69 procent 2017 medan gravida som får tillgång till kvalificerad mödrahälsovård under samma period ökat från 35 procent till 54 procent. I Uganda har 72 000 kvinnor gått på mödravårdskontrol- ler och 20 000 nyfödda fått barnhälsovård tack vare ett så kallade har ett samarbete mellan civilsamhällesorganisationer och religi-
ösa ledare resulterat i antagande av en hälsopolicy som förbjuder oskuldshetstester på kliniker och sjukhus i landet.212 I Liberia utfärdade det inter-religiösa rådet en kommuniké som uttrycker stöd för sexualundervisning samt att man gemensamt skulle stödja inkludering av sexualundervisning i nationella läroplaner. I ett land som Liberia där en stor del av skolorna drivs av tros- samfund anses detta ha stor betydelse för ungdomars SRHR.213 I Mali och Etiopien har Sidas stöd varit bidragande till att fler byar förbjudit könsstympning.214 I Sidas International Training Programme kring SRHR har deltagare från Kenya, Uganda, Etiopien, Zambia och Zimbabwe utbildats i ledarskap och kom- munikation för att kunna bedriva förändringsarbete kring SRHR i sina respektive länder.215
Att öka tillgången till säker abort är en avgörande faktor för att rädda liv och minska den globala mödradödligheten. Sida har under lång tid gett stöd till organisationer som på olika sätt arbe- tar med abortvård och informations- och påverkansarbete för att ändra begränsande lagstiftning och medicinska riktlinjer kring abort. Samtidigt som abortmotståndet har ökat på vissa håll i värl- den, har positiva policyförändringar gällande abort skett i minst 13 länder där Sida-stödda partner har varit aktiva i påverkansar- betet.216 I Afrika söder om Sahara ges stöd för att expandera till- gången till medicinska abortprodukter på nya marknader.217
Sida har länge varit och är fortsatt en av de starkast pådri- vande givarna för allas tillgång till SRHR, inklusive rätten till abort. Det positions- och vägledningspapper om Mexico City Policy/Protecting Life in Global Health Assistance som Sida antog 2017 har fortsatt generera stort intresse bland civilsamhällesor- ganisationer, andra givare och media. Ingen av Sidas SRHR- partner har skrivit under den amerikanska policyn men ett par av de stora SRHR-organisationerna har förlorat amerikanskt bistånd på grund av att de inte vill följa den amerikanska policyn. I januari 2018 stod Sida och WHO värdar för ett möte om medicinsk abort i Geneve som resulterade i en handlingsplan som visar hur olika aktörer ska bidra för att öka tillgång och efterfrågan på medicin- ska abortprodukter i låginkomstländer.218
av hälsofinansiering, evidensbaserad planering, samt expansion av sjukförsäkringar. Ansvarsutkrävande av patientgrupper och medborgare är ett sätt att förbättra tillgängligheten och kvaliteten på sjukvården. Ett antal civilsamhällespartner har arbetat med mobilisering och kapacitetsstärkande för att öka särskilt priorite- rade målgruppers deltagande inom hälso- och sjukvård.235
Hälso- och sjukvårdspersonal är en grundbult i alla länders hälsosystem. Genom bilaterala stöd har Sida bidragit till utbild- ning och/eller anställning av barnmorskor och förlossningsperso- nal bland annat i Somalia, Sydsudan, Uganda, Zambia, Zimbabwe, Afghanistan, Bangladesh, Myanmar och Guatemala236. Sida har ett flerårigt samarbete med UNFPA kring mödrahälsa som bidragit till att mer än 32 000 barnmorskor i låginkomstländer har fått vidareutbildning.237 I Bangladesh har stöd genom UNFPA i sam- arbete med hälsodepartementet bidragit till stärkande av hälso- systemets kapacitet att leverera mödra- och barnhälsovård av god kvalitet. Genom samarbetet har Bangladesh antagit en nationell reglering för den nya barnmorskeprofessionen, barnmorskeut- bildningen har introducerats i enlighet med internationell stan- dard och det nationella barnmorskeförbundet stärkts. Sedan pro- grammet startade 2013 har 5000 barnmorskor utexaminerats.238 Tillgång till säkert dricksvatten och sanitet
En stor del av fattiga länders barn- och mödradödlighet orsakas av brister gällande tillgång till säkert vatten, sanitet och hygien (WASH). Fortfarande saknar en majoritet av jordens befolkning, 4,5 miljarder människor, tillgång till säkert hanterad sanitet samtidigt som 2,1 miljarder människor saknar tillgång till säkert dricksvatten i hemmet. När det gäller tillgången till och kvalitet på vatten och sanitet är ojämlikheten omfattande, både mellan och inom länder och regioner, samt mellan olika grupper. Brist på vatten och sanitet drabbar i större utsträckning kvinnor och barn239.
I stort sett samtliga WASH-organisationer som Sida samar- betar med har börjat vända sitt fokus mot den urbana proble- matiken, där tillgång till vatten och sanitet speciellt i de växande slumområdena är en stor utmaning. Genom det tematiska stödet till UNICEF:s WASH-program fick totalt 10,5 miljoner människor voucher-program. Sida har även bidragit till att stärka äldre männ-
iskors hälsa och rättigheter i 77 låg- och medelinkomstländer.225 Genom bland annat Unicef har Sida bidragit till att öka immu- niseringsgraden av barn. I DRK har 2,5 miljoner barn under ett år vaccinerats226 och i Myanmar är vaccinationsgraden näst intill 100 procent i de områden där den Sida-stödda 3 MDG-fonden verkar227. Totalt nås 6,4 miljoner människor med barn- och mödrahälsovård genom fonden.228. Sidas forskningsstöd till koleravaccin i Bangladesh ligger bakom att mer än 700 000 doser koleravaccin kunde distribueras i flyktinglägren i Bangladesh där Rohingyer sökte skydd efter att ha flytt från Myanmar229.
Undernäring gör att barn inte växer som de ska samt att deras kognitiva förmåga försämras. Genom Sidas humanitära stöd gick akuta nutritionsinsatser till behövande i DRK, Zimbabwe och Mali 230. I Zambia fick mer än 300 000 barn och mödrar mat genom ett nutritionsprogram.231
Sidas stöd till FN:s fackorgan för hälsofrågor, Världshälso- organisationen (WHO), har bidragit övergripande till Sveriges mål om jämlik hälsa. Som världens ledande normativa aktör för hälso- frågor ger WHO tekniskt stöd till länders policyer och riktlinjer gällande hälso- och medicinska frågor232.
Hållbara nationella hälsosystem och institutioner
Ebola-utbrottet i Västafrika 2014–2016 ledde till en ökad insikt om betydelsen av starka robusta hälsosystem som klarar av att hantera hälsohot och smittutbrott. Majoriteten av Sidas hälso/ SRHR-stöd bidrar på olika sätt till stärkande av samarbetsländers hälsosystem. Samarbetet med Zambias hälsodepartement syftar till att stärka hälsosystemet med särskilt fokus på barn, mödra- och ungdomshälsa. Satsningar sker framförallt i primärvården och på att öka människors efterfrågan på hälso- och sjukvård på lokal nivå233. I DRK har myndigheterna etablerat 26 provinsiella hälsoavdelningar (DPS) samt formulerat avtal som gör att allt bistånd ska kanaliseras genom dessa.234 En stor utmaning för låg- inkomstländer är hur de ska åstadkomma hållbar finansiering för hälso- och sjukvårdssystemet så att det kan leverera hälsotjäns- ter av god kvalitet. Genom Sidas stöd till regionala partner har afrikanska länder erhållit tekniskt stöd för övergripande reform
Bedömning
Sidas bedömning är att det svenska biståndet bidragit till jämlik hälsa i berörda samarbetsländer. Sveriges starka prioritering på SRHR har gett Sida ett tydligt mervärde inom hälsoområ- det, såväl i samarbetsländer som i internationella partnerskap. Kombinationen av stöd till hälsotjänster, kapacitetsstärkande och påverkansarbete bedöms viktigt för att nå hållbara resultat, inte minst inom SRHR.
Genom ett tydligt fokus på frågan och ett långsiktigt i stöd och engagemang har Sida fått erkännande av att vara en trovärdig partner som försvarar hela SRHR-agendan, inklusive tillgång till abort och ungdomars SRHR. Sidas starka stöd för abort- rätten bedöms vara extra viktigt i ljuset av andra biståndsgivares inskränkningar. Synergierna mellan stöd på global, regional och nationell nivå, där en koherent svensk SRHR-position och priori- terade frågor har drivits i dialogen med länder, civilsamhällesor- ganisationer, multilaterala aktörer samt andra givare, har varit av stor betydelse för det genomslag Sverige haft kring dessa frågor. Sida konstaterar att många viktiga resultat inom jämlik hälsa återfinns i bredare, multisektoriella program, så som socialför- säkringsinsatser, vatten och sanitet och de humanitära stöden. Sidas stöd till sexualundervisning i utbildningssektorn är också ett exempel på betydelsen av en bredare ansats för att förbättra människors hälsa. Detta visar även på betydelsen av Agenda 2030, där god hälsa beskrivs som både ett mål och ett medel för utveckling.
tillgång till förbättrat vatten och 10,2 miljoner människor tillgång till sanitet under 2016.240 Sidas stöd i Somalia, DRK och Mali har lett till förbättrad tillgång till rent vatten och sanitet. Utmaningar ligger ofta i att få ansvariga ministerier i länderna att samverka och samarbeta effektivt. Sida har varit pådrivande i denna fråga i dialogen med bland annat UNICEF, WaterAid, Water Supply and Sanitation Collaborative Council (WSSCC) samt Världsbanken241. Sidas deltagande i årliga Vattenveckan är ett annat exempel på Sidas profilering kring denna viktiga fråga242.
I Bangladesh leder höga arsenikhalter i grundvattnet till redu- cerad tillgång till säkert dricksvatten. I de urbana områden som ingått i Sidas stöd har användningen av säkert dricksvatten ökat från 90 procent till nästan 100 procent under de senaste sex åren samtidigt som användandet av hygieniska latriner ökade från 8 procent till 81 procent243. Den viktigaste av alla smittförebyggande åtgärder är en god handhygien. I Sierra Leone, Liberia och Nepal har kapacitetsstärkande insatser bidragit till förbättrade rutiner för handtvätt och hygien på hälsokliniker och på hushållsnivå.244
Under 2017/2018 har behovet av vatten, sanitet och hygien för hälsocentraler/kliniker i framför allt låginkomstländer kommit att hamna högt på den internationella agendan. Utan vatten och sanitet kan inte handhygien upprätthållas, vilket får konsekvenser i form av ökad risk för infektioner i samband med behandlingar och ingrepp på patienter. 245 Även menstruationsfrågor, och de begränsningar och lidande som menstruationen innebär för en stor del av världens tjejer och kvinnor, kom i medialt fokus inter- nationellt och i Sverige. Ett par av Sidas WASH-program inklude- rar stöd som syftar till att höja kunskap om menstruation samt öka tillgång till mensskydd. I Bolivia har över 10 000 flickor och pojkar i 100 skolor haft menshälsa på schemat med syfte att öka kunskap och förbättra attityder kring menstruationsfrågor.246
Inhemsk forskningskapacitet är viktig för att utbildningssys- temet i sin helhet ska fungera så att barn och vuxna som lever i fattigdom ska få tillgång till god utbildning och därmed verktyg att förbättra sina liv. Det finns en tilltagande insikt om att utbild- ningssystemet är en kedja där alla länkar måste fungera för att säkra utbildningens kvalitet och samhällsnytta. Ett lands förmåga att driva sin egen utveckling är dessutom beroende av förmågan att ta till sig och medverka till produktion av kunskap. Den analy- tiska förmåga som utvecklas genom forskarutbildning och forsk- ning främjar hela samhällets kapacitet för kritiskt tänkande och innovation. Därtill behövs forskning för att förstå och lösa utma- ningar av särskild relevans för låginkomstländer. Denna forskning bedrivs dels i länderna men också i regionala och internationella forskningsorganisationer och utgör en viktig kunskapsbas för det svenska utvecklingssamarbetet i sin helhet.
Välfungerande nationella utbildningssystem
Utbildning som en mänsklig rättighet och statens ansvar för utbildning är utgångspunkter i svenskt bistånd. En förutsättning för utbildning av god kvalitet är en helhetssyn på lärande med fokus på nationella utbildningssystem, inklusive lärarutbildning, av god kvalitet som leder till hållbar utveckling. Det nationella ägarskapet, liksom biståndskoordinering mellan olika givare, är centralt för Sidas stöd till nationella utbildningssystem.
Afrika söder om Sahara har de största utmaningarna inom utbildningen. Sida stödjer specifikt utbildning i Tanzania och från 2018 i Sydsudan samt genom det globala stödet till Global Partnership for Education (GPE). Helhetssynen på utbildning och stärkt kapacitet i utbildningssystem är tydligt vid implemente-