Kommunen som hyresg¨ast hos en privat hyresv¨ard

Kommunen har historiskt sett haft monopol p˚a v˚ard i s¨arskilt boende, varf¨or deras egna fastighetsbest˚and av naturliga sk¨al varit omfattande (Persson, 2008). I och med konkurrensen fr˚an den privata sektorn, och en f¨orflyttning fr˚an kommunal till privat utf¨orare, blir det aktuellt f¨or kommunen att reglera sitt fastighetsbest˚and f¨or att inte bli sittandes med stora tomst¨allda ytor. F¨or att uppmuntra till sparsamhet, kost-nadsmedvetenhet och a↵¨arsm¨assigt f¨orh˚allande till lokaler har m˚anga svenska kommuner inf¨ort ett internhyressystem, vilket ger brukarna av lokalerna st¨orre inflytande ¨over fastighetsfr˚agan (Werner, 2010; Persson, 2008; Lind, 2012, 2008).

Att hyra platser fr˚an en privat hyresv¨ard, exempelvis ett privat fas-tighetsbolag eller ett f¨oretag inom v˚ardbranschen, kan vara ett s¨att att n˚a den r¨orlighet och skalbarhet som beh¨ovs f¨or att m¨ota de f¨or¨anderliga lokalbehoven (Andr´en, 2007). Ut¨over ¨okad r¨orlighet skapar det ¨aven en tydlighet i kostnaderna p˚a samma s¨att som anv¨andningen av ett in-ternhyressystem kan g¨ora internt f¨or en kommun (Persson, 2008; Lind, 2012). Enligt Lind (2008) ¨ar det vanligaste anledningen att en kommun v¨aljer att hyra en lokal den ekonomiska aspekten att slippa kapitalkost-naden. Det finns ¨aven nackdelar med att hyra eller k¨opa platser av en privat akt¨or. Exempelvis f¨orlorar kommunen den m¨ojlighet till direkt p˚averkan som kan ske internt tj¨anstem¨an och politiker emellan (Wer-ner, 2010), n˚agot som ¨aven kan vara en f¨ordel d˚a redovisningen av den faktiska kostnaden f¨or en lokal blir tydligare. De ekonomiska aspekterna av “vem som tar kostnaden” blir aktuellt n¨ar det finns en extern ¨agare av fastigheten. En gr¨ansdragningslista uppr¨attas alltid vid tecknande av ett hyreskontrakt (Werner, 2010), oavsett om det ¨ar mellan kommunen och en privat fastighets¨agare eller mellan kommunen och en v˚ardgivare som hyr i andra hand av kommunen.

Om kommunen hyr av en enskild operat¨or kan det f¨orv¨antas att b˚ade vinst och lokalens fulla kapitalkostnad belastar hyran, vilket kan resul-tera i en h¨ogre kostnad f¨or den enskilda lokalen j¨amf¨ort med om ka-pitalkostnaderna f¨or samtliga kommunala lokaler f¨ordelades j¨amt ¨over

kommunens fastighetsbest˚and. D¨arf¨or blir det intressantare med en ex-tern hyresv¨ard f¨orst n¨ar risken och kapitalbehovet ¨ar st¨orre ¨an nor-malt(Andersson, 2009b; Lind, 2012). Kommunen kan dessutom ha spe-ciella behov sett till fastighetens utformning, vilket kan h¨amma a↵¨ars-m¨assigheten f¨or relationen mellan kommun och den privata hyresv¨arden, d˚a det ¨ar sv˚art att finna en alternativ hyresg¨ast (Persson, 2008).

5. Sambandet mellan konkurrens, kvalitet och

valfrihet

Innan konkurrens, kvalitet och valfrihet beskrivs n¨armare ¨ar det l¨am-pligt att illustrera hur dessa ansluter till varandra. Enligt rapporten Konkurrens p˚a kommunala villkor (Andersson, 2002) ¨ar en vanligt f¨ore-kommande vanf¨orest¨allning att konkurrens leder till s¨ankt kvalitet. Det-ta har svagt st¨od i existerande forskning, men det ¨ar ytterst beroende p˚a hur kvaliteten s¨akerst¨alls genom kontrakt och uppf¨oljning, varf¨or det f¨orekommit flera exempel p˚a s¨ankt kvalitet till f¨oljd av konkurrens-uts¨attning.

Vad g¨aller valfrihet och konkurrens kan valfriheten beskrivas i tv˚a dimensioner. Andersson (2002) g¨or detta genom en simpel matris (se tabell 5.1) som i detta exempel ¨ar anpassad till v˚ardboenden.

Det fria valet g˚ar allts˚a att skapa utan att privata producenter in-troduceras, men f¨or verklig valfrihet b¨or det dessutom finnas ett val av utf¨orare. Vidare anser Andersson (2002) att det ¨ar ¨onskv¨art att till¨ampa kundval f¨or att f˚anga sv˚arm¨atbara kvalitetsskillnader, men att ett po-tentiellt problem kan uppst˚a d˚a utf¨orare f¨ors¨oker g¨ora ett urval av kun-der genom att attrahera de som ¨ar l¨attast att v˚arda om inte ers¨attning kopplas till exempelvis v˚ardtyngd. I en artikel i Socialmedicinsk tidskrift (Galle, 2010) visas att aktiva kunder med ett stort social kontaktn¨at lyc-kas g¨ora b¨attre val.

Norberg (2002) kopplar samman konkurrens, valfrihet och kvalitet. Enligt rapporten lyckas inte Sverige n˚a upp till den kvalitet som kan f¨orv¨antas av de summor som l¨aggs p˚a sjukv˚ard. Vidare m˚aste kvalite-ten p˚a samtliga tj¨anster som erbjuds vara s˚a pass h¨og att ett felak-tigt val inte f˚ar allvarliga konsekvenser. Hon forts¨atter: “En nationell v˚ardpeng och fri etableringsr¨att inom de uppst¨allda reglerna f¨or tota-la resurser, auktorisation och kvalitet skapar konkurrens, pluralism och

Tabell 5.1. Privatisering av produktion och konsumtion Produktion O↵entlig Privat Konsumtion O↵entlig Kommunalt

v˚ardboende, platser anvisas, ej valfrihet

V˚ardboende p˚a entre-prenad, platser anvisas, ej valfrihet

Privat Val mellan kommunala v˚ardboenden

Val mellan privata v˚ardboenden

utvecklingskraft. Myndighet skriver d˚a inte kontrakt med ett begr¨ansat antal privata producenter enligt en best¨allare/utf¨orarmodell, utan kund-valet ¨ar utstr¨ackt till obegr¨ansad konkurrensuts¨attning d¨ar marknaden best¨ammer hur mycket var och en producerar”.

Ytterligare information om privatisering av produktion, konsumtion och finansiering ˚aterfinns exempelvis i S¨oderstr¨om m.fl (2001, i Anders-son, 2002).

6. LOV - Lagen om valfrihetssystem

Lagen om valfrihetssystem (LOV) (Socialdepartementet, 2008b) har sitt ursprung i den valfrihet i v˚arden som inf¨ordes 2007 i Hallands landsting. Halland var det f¨orsta landsting som inf¨orde valfrihet i prim¨arv˚arden (Ivarsson, 2010). V¨astmanlands och Stockholms l¨ans landsting f¨oljde kort d¨ar efter. Den 1 januari 2010 blev det obligatoriskt med valfrihet i prim¨arv˚arden i samtliga landsting. Det ¨ar, sedan 2009, ¨aven m¨ojligt f¨or kommuner att anv¨anda LOV f¨or att konkurrensuts¨atta annan social verksamhet s˚a som hemtj¨anst. De v˚ardtj¨anster som kan erbjudas i ram-verket f¨or LOV fastsl˚as i Kommunallagen, H¨also- och sjukv˚ardslagen, Socialtj¨anstlagen och Lagen om st¨od och service till vissa funktionshind-rade (LSS). Tack vare LOV kan en v˚ardtagare v¨alja v˚ardgivare, oavsett om den drivs i privat eller o↵entlig regi. LOV ¨ar ett ramverk, och det st˚ar varje kommun och landsting fritt att utforma sitt eget valfrihets-system enligt LOV. Tack vare LOV har andelen v˚ard utf¨ord i privat regi ¨okat under de senaste ˚aren och 2012 utf¨ordes cirka 25 % av alla hemtj¨ansttimmar i privat regi (Johansson, 2012).

LOV ger kommuner och landsting en tydligare v¨agledning i just v˚ ard-tj¨anster ¨an Lagen om o↵entlig upphandling (LOU) (Socialdepartemen-tet, 2008a). Syftet med LOV ¨ar att konkurrensen ska fr¨amja kvalit´en, eftersom ers¨attningen per utf¨ord timme v˚ard ¨ar samma oavsett utf¨orare (men olika i olika kommuner). F¨or att ytterligare uppmuntra privata f¨oretagare till˚ats de att s¨alja s˚a kallade till¨aggstj¨anster ut¨over den v˚ard som tilldelas en v˚ardtagare genom bist˚andsbeslut (Larsson, 2013). Vad som kan s¨aljas som till¨aggstj¨anst ¨ar inte specificerat n¨armare, men van-ligen f¨orekommer tj¨anster som beviljas avdrag genom ROT (Skatte-verket, 2013) och andra s˚a kallade “hush˚allsn¨ara tj¨anster” (W¨alimaa, 2009). Kommunala v˚ardgivare till˚ats inte s¨alja dessa till¨aggstj¨anster. V˚ardgivaren kan vara ett privat f¨oretag, en ideell organisation eller stif-telse. Nya v˚ardgivare knyts till respektive kommuns valfrihetssystem ge-nom ett kontinuerligt upphandlingsf¨orfarande. Efter att en v˚ardgivare blivit godk¨and ˚aligger det f¨oretaget att attrahera kunder. Slutligen ¨ar det fortfarande kommunen som har det yttersta ansvaret f¨or att v˚arden som utf¨ors h˚aller en godk¨and niv˚a. (Ivarsson, 2010; Eek, 2012)

En privat v˚ardgivare som vill registreras som godk¨and v˚ardgivare hos kommunen kan enkelt finna vilka typer av v˚ard som ¨ar ¨oppen f¨or privata ut¨ovare. P˚a hemsidan www.valfrihetswebben.se annonseras de aktuella m¨ojligheterna. Eftersom kommunen kontinuerligt ¨ar intresserade av att

f˚a in ans¨okningar, och v˚arden har ett kontinuerligt behov (Ankarberg Jo-hansson, 2008) s˚a p˚ag˚ar ett st¨andigt upphandlingsf¨orfarande. Att kalla det en upphandling kan vara missvisande d˚a det handlar om att uppfylla ett finit antal kriterier, vartefter en utf¨orare godk¨anns.

F¨or den enskilda v˚ardtagaren g¨ors valet f¨orsta g˚angen i samband med att personen blir tilldelad v˚ard vid en bist˚andsbed¨omning, och det ¨ar m¨ojligt att n¨ar som helst byta v˚ardgivare. Ers¨attningen f¨oljer med v˚ardtagaren d¨ar helst denna v¨aljer att s¨oka v˚ard (Jennbert, 2008). M˚anga kommuner tillhandah˚aller utf¨orliga listor p˚a en hemsida d¨ar oli-ka leverant¨orer av v˚ard kan j¨amf¨oras i olika avseenden. Vissa kommuner anordnar ¨aven speciella m¨assor f¨or ¨aldre d¨ar alla utf¨orare bjuds in att marknadsf¨ora sina tj¨anster.

F¨or mer rikst¨ackande information kan en person anv¨anda sig av So-cialstyrelsens tj¨anst ¨Aldreguiden. Ut¨over detta finns privata, obundna, initiativ som Seniorval.se d¨ar ¨aldre kan finna hj¨alp och information om att v¨alja v˚ardgivare. Slutligen f¨orekommer de privata alternativens egna hemsidor d¨ar det g˚ar att finna kontaktuppgifter och information om de-ras utbud. Ett ickeval l¨oses p˚a olika s¨att i olika kommuner, exempelvis automatisk placering hos kommunen eller utplacering i turordning till samtliga utf¨orare. Kommunen har det yttersta ansvaret f¨or att kapaci-tet finns och att den v˚ard som ges uppfyller de kvalitetskrav som st¨alls (Andersson, 2002). Det betyder emellertid inte att de m˚aste ha en egen produktion av v˚ard (Stolt, 2009).

Framtiden f¨or LOV i dess nuvarande form ¨ar fokus f¨or omfattande politisk diskussion: nuvarande socialminister Maria Larsson (KD) har ¨oppnat f¨or att det skall bli obligatoriskt med ett valfrihetssystem i varje kommun redan 2014 (Larsson, 2012). ˚A andra sidan f¨ors diskussioner fr˚an annat h˚all om att f¨orbjuda vinst i v¨alf¨ardstj¨anster, n˚agot som ef-fektivt minskar incitamenten f¨or privata ut¨ovare att etablera sig.(DN, 2012)

N˚agra f¨ordelar med LOV

• V˚ardtagaren uppskattar m¨ojlighet att v¨alja v˚ardgivare enligt de kriterier som uppfattas som viktiga, och de som g¨or ett val ¨ar mer n¨ojda (Winblad, 2012).

• Konkurrensen kommer v˚ardtagaren till nytta genom f¨orb¨attrad service, tillg¨anglighet och v¨alutbildad personal (Winblad, 2012). • Konkurrensuts¨attning har i vissa fall haft en positiv inverkan p˚a

kommunens egna kostnadse↵ektivitet (Edvinsson, 2011).

• Inga signifikanta skillnader i kvalit´e har p˚avisats mellan kommunal och privat utf¨orare (Eek, 2012).

• Att konkurrens sker med kvalit´et och inte pris gynnar sm˚af¨oretag som inte kan konkurrera med storf¨oretagens m¨ojligheter till stor-drift (Svanborg-Sj¨ovall, 2012).

N˚agra nackdelar

• Vissa kommuner har drabbats av ¨okade kostnader till f¨oljd av ¨

overkapacitet (Meier, 2009).

• Alla v˚ardtagare klarar inte av att g¨ora ett eget, kvalificerat och v¨alunderr¨attat val (Friberg, 2010; Boyce, 2010).

• Valfrihet och m¨ojlighet att f¨or egna pengar k¨opa till¨aggstj¨anster kan skapa en situation d¨ar v˚arden blir or¨attvis (Carlsson, 2006). • Privata v˚ardgivare som lyckas utf¨ora v˚ard till en l¨agre kostnad ¨an

ers¨attningsniv˚an kan ta ut ¨overskottet i vinst. Vinst fr˚an skatteme-del ¨amnade f¨or v˚ard och omsorg ¨ar en politiskt ideologiskt laddad fr˚aga (Ludvigsson, 2012).

7. Konkurrens

Detta kapitel inneh˚aller information fr˚an olika publikationer som ger en beskrivning av hur konkurrensen i den kommunala milj¨on kan vara utformad, vilka s¨att som den kan inf¨oras p˚a samt vilka f¨oljder den kan ge. Det ¨ar viktigt att minnas att konkurrens genom ett inslag av privata v˚ardgivare ¨ar mer ¨an kostnadspress och valfrihet. Norberg (2002) skriver i sin text Reformera sjukv˚arden! Fr˚an byr˚akrati till framtidsbransch att det ocks˚a handlar om “att ¨over tiden kunna p˚averka utvecklingen och att inriktningen p˚a de tj¨anster som v¨axer fram pr¨aglas av den m˚angfald som efterfr˚agas”. Hon forts¨atter med p˚ast˚aendet att “konkurrens och valfrihet mellan flera olika akt¨orer ger d¨armed st¨orre m¨ojligheter till anpassning enligt patienternas ¨onskem˚al, st¨orre innovationsf¨orm˚aga och b¨attre f¨oruts¨attningar att ta tillvara de m¨ojligheter som nya medicinska uppt¨ackter kan inneb¨ara”.