TVE 13 003 mars
Examensarbete 30 hp
Mars 2013
Den svenska äldrevården
Behov, konkurrens, kvalitet och valfrihet
ur ett fastighetsperspektiv
Nicklas Werner
Teknisk- naturvetenskaplig fakultet UTH-enheten Besöksadress: Ångströmlaboratoriet Lägerhyddsvägen 1 Hus 4, Plan 0 Postadress: Box 536 751 21 Uppsala Telefon: 018 – 471 30 03 Telefax: 018 – 471 30 00 Hemsida: http://www.teknat.uu.se/student
Abstract
Den svenska äldrevården
The Swedish elderly care
Nicklas Werner
In this thesis an explorative study was undertaken with the aim to study how a number of private care providers, as well as politicians and officials from councils in and around the Stockholm and Uppsala counties, think about the future of the Swedish elderly care from a property perspective, i.e. homes for the elderly. The analysis shows that there is a demand for capacity in 6 out of 16 municipalities, and that the property is an important part of this capacity, and the fulfillment of it. This was mainly due to the cost of capital, but also because of several other factors such as lack of land, a wish to guide the design, ideology, and in many cases a wish to use the property as an instrument of domination to control private health care providers.
Also, the property was show to be connected to economic competition, to freedom of choice, and to quality. The problems related to the property in the market for elderly care still remains to be solved. The writer of this thesis suggests that, among other things, patients should be treated as customers to a larger extent and problems that counter competition must be solved.
Lastly, the writer has analyzed the situation in the Swedish market for elderly care from a value creation perspective. It is suggested that value can be created in both the network and within the company, even if the companies are competing, and thus ought to compete and not cooperate.
Sponsor: Skanska TVE 13003 mars
Sammanfattning
I denna uppsats har en explorativ studie f¨oretagits med m˚als¨attningen att unders¨oka hur ett antal privata v˚ardf¨oretag samt politiker och tj¨an-stem¨an fr˚an ett antal kommuner i och runt Stockholms- och Uppsala l¨an t¨anker kring framtiden f¨or den svenska ¨aldrev˚arden. Utg˚angspunkten har tagits ur ett fastighetsperspektiv, n¨armare best¨amt v˚ardboenden. Bakgrunden ligger i det stora behovet av ¨aldrev˚ard som v¨axer fram i Sverige och som ber¨aknas n˚a sitt maximum kring 2035. Genom inter-vjuer har respondenterna f˚att svara p˚a fr˚agor om fastighetsbehovet, om konkurrens samt om, och i s˚a fall hur, fastigheten kunde kopplas till kvalitet, valfrihet och konkurrens.
Analysen visade att behov f¨orekom i 6 av 16 kommuner, och att det p˚averkades av bland annat deras inst¨allning till ¨agande och privata v˚ardgivare. Vidare visade sig fastigheten vara en viktig del i behovet och l¨osningen utav det samma, fr¨amst p˚a grund av kapitalkostnaden, men ocks˚a p˚a grund av faktorer s˚a som markbrist, en vilja att styra ut-formningen, ideologi och i flera fall en vilja att anv¨anda fastigheten som ett domineringsinstrument f¨or att kontrollera privata v˚ardgivare. Kon-kurrensen s˚ags till viss del som ett utbyte framf¨or en t¨avling. Slutligen framkom att fastigheten, om ¨an som en underordnad komponent, kunde kopplas till konkurrens som nyss n¨amnda instrument, till valfrihet ge-nom attraktivitet i l¨age och utseende, och till kvalitet som m¨ojligg¨orare av e↵ektiv v˚ard och med r¨att utformning. Fastighetsproblematiken i stort f¨or v˚ardmarknaden, speciellt kopplat till LOV, ˚aterst˚ar att l¨osa och f¨orfattaren f¨oresl˚ar bland annat att v˚ardtagarna b¨or ses som kun-der i st¨orre utstr¨ackning och att konkurrensh¨ammande problem skall ˚atg¨ardas.
Inneh˚
all
Tabeller . . . vii Ordlista . . . viii 1 Syfte och m˚al . . . 1 1.1 Syftet . . . 1 1.2 M˚al . . . 1 2 Inledning . . . 22.1 Bakgrund och problemformulering . . . 2
2.2 Fr˚agest¨allningar . . . 3
2.2.1 Fastigheten: behov och p˚averkande faktorer . . . 3
2.2.2 Inneb¨ord av konkurrens och fastighetens koppling till kvalitet, valfrihet och konkurrens . . . 3
2.3 Avgr¨ansningar . . . 4
2.4 Metod . . . 5
2.4.1 Uppl¨agg . . . 5
2.4.2 Urvalet av teori och dess relevans . . . 5
2.4.3 Intervjuerna och urvalet av respondenter . . . 7
2.4.4 Svagheter och vad som gjorts f¨or att motverka dem . . . 8
2.4.5 Vad kunde gjorts annorlunda? . . . 9
Del I: Teori . . . 11
3 Utg˚angspunkt: v˚ardtagaren . . . 13
3.1 Demografisk utveckling . . . 13
3.2 Tillg˚angar och inkomster f¨or medel˚alders och medel˚alders+ . . . 13
3.3 Vem betalar och vem vill betala? . . . 14
3.4 Vad kostar det? . . . 14
3.5 V˚ardtagarens val . . . 16
3.5.1 Vad ¨ar viktigt n¨ar v˚ardtagaren v¨aljer? . . . 16
3.5.2 Att v¨alja ur tre olika perspektiv . . . 17
3.5.3 Valfrihet: h¨ar f¨or att stanna? . . . 18
4 Fastigheten . . . 19
4.1 En ¨oversiktlig ber¨akning av inkomster . . . 19
4.2 Fastigheten och dess koppling till v˚ardkvalitet . . . 21
4.3 Hur kan kommunerna l¨osa behovet av v˚ardplatser? . . . 22
4.4 Kommunen som hyresg¨ast hos en privat hyresv¨ard . . . 23
5 Sambandet mellan konkurrens, kvalitet och valfrihet . . . 25
6 LOV - Lagen om valfrihetssystem . . . 27
7 Konkurrens . . . 30
7.1 Olika konkurrensformer . . . 30
7.2 Hur konkurrensen motiveras . . . 31
7.3 Konkurrensens p˚averkan p˚a den kommunala verksamheten . . . 32
7.3.1 Barri¨arer och hinder . . . 32
7.3.2 Begr¨ansad m¨ojlighet till kostnadsminskningar . . . 33
7.4 New Public Management . . . 33
8 Kvalitet i ¨aldrev˚arden . . . 35
8.1 Hur m¨ats kvalitet? NKI och andra m˚att . . . 35
8.1.1 Olika m˚att i olika kommuner . . . 35
8.1.2 NKI . . . 36
8.2 Regiform: spelar det n˚agon roll? . . . 36
Del II: Empiri och analys . . . 39
9 Om behovet . . . 41
9.1 De kommunala och privata akt¨orernas behov . . . 41
9.2 Privata v˚ardgivare p˚averkar behovet . . . 42
9.2.1 Nuvarande och framtida andel privata v˚ardgivare 42 9.3 M¨ojliga framtida e↵ekter p˚a behovet . . . 43
9.4 Analys: Ett samspel mellan privata v˚ardgivare och kommunen . . . 44
10 Faktorer som p˚averkar behovet . . . 47
10.1 Samh¨allsfaktorer . . . 47
10.2 Faktorer kopplat till ¨agande . . . 48
10.2.1 Marken . . . 48 10.2.2 Ideologi . . . 48 10.2.3 K¨arnverksamhet . . . 49 10.2.4 Ekonomi . . . 49 10.2.5 R˚adighet . . . 51 10.2.6 Utformning . . . 53 10.2.7 R¨orlighet . . . 55
10.3 Analys: Faktorernas p˚averkan och interberoende . . . 56
10.3.1 Faktorerna analyserade . . . 56
11 Inneb¨orden av konkurrens f¨or kommunen . . . 62
11.1 Skillnader i f¨oruts¨attningar . . . 62
11.2 Konkurrens rent praktiskt . . . 62
11.2.1 Vinstf¨orbud och f¨orskjutning av kommunalt ansvar . . . 64
11.3 L¨ardommar och intryck . . . 65
11.3.1 L¨ardommar som format kommunernas inst¨allning 65 11.3.2 Hur h¨amtar de intryck till sin verksamhet? . . . 65
11.3.3 Har de inspirerats av New Public Management? . 67 11.3.4 Analys: inspirationen och k¨allornas betydelse . . . 67
12 Kopplingen mellan fastigheten och konkurrens, kvalitet och valfrihet . . . 68
12.1 Att st¨alla krav . . . 68
12.1.1 Kommunens kravst¨allning . . . 68
12.1.2 De privata utf¨orarnas kravst¨allning . . . 69
12.1.3 Analys av kravst¨allning . . . 70
12.2 Det ¨ar sv˚art att m¨ata kvalitet . . . 71
12.2.1 Fastigheten kopplas till kvalitet . . . 72
12.3 Fastighetens koppling till valfrihet: LOV och ¨ overkapacitet . . . 73
12.3.1 Ar valet ¨onskv¨art?¨ . . . 74
13 Sammanst¨allning, ¨overgripande analys och rekommendationer . . 75
13.1 Min personliga rekommendation . . . 76
Del III: Teoretisering . . . 79
14 Bakgrund . . . 81
14.1 Ett behov av utveckling . . . 81
14.2 Marknadskrafter hj¨alper resursf¨ordelningen . . . 81
15 Femkraftsanalys av ¨aldrev˚arden i Sverige . . . 83
15.1 En ¨oversiktlig beskrivning . . . 83
15.1.1 Hot fr˚an nya akt¨orer . . . 83
15.1.2 Underleverant¨orers f¨orhandlingskraft . . . 83
15.1.3 K¨opares f¨orhandlingskraft . . . 84
15.1.4 Hot fr˚an ers¨attningsprodukter eller -tj¨anster . . . 85
15.1.5 Rivalitet mellan befintliga konkurrenter . . . 85
15.2 Sammanst¨allning av krafter . . . 86
16 Modeller av och f¨orst˚aelse f¨or v¨ardeskapande . . . 87
16.1 V¨ardekedjan, -butiken och -n¨atverket . . . 87
16.2 F¨oretag som inte producerar gods - v¨arden¨atverket . . . 87
16.4 Nyare syns¨att p˚a v¨ardeskapande . . . 89
17 V¨ardeskapandet kommer att f¨or¨andras - och f¨or¨andra industrin inifr˚an . . . 90
17.1 Det teoretiserande bidraget . . . 90
17.2 V¨ardeskapande genom gemensamt agerande . . . 91
18 Gemensamt agerande, ett n¨atverkssyns¨att med relationer p˚a en imperfekt marknad . . . 94
18.1 Relationsbyggande . . . 94
18.2 En f¨orst˚aelse f¨or hur akt¨orer konkurrerar . . . 94
18.3 Oplanerat resursinterberoende . . . 95
18.4 Ett symptom av en imperfekt marknad . . . 96
18.5 Inneb¨orden av fenomenet f¨or tre sorters akt¨orer . . . 97
18.5.1 Kommunen . . . 97
18.5.2 Den enskilda utf¨oraren . . . 98
18.5.3 Fastighetsbolaget . . . 98
19 F¨orslag till ytterligare forskning . . . 99
Referenser . . . 100
Bilaga A: Intervjufr˚agor - politiker . . . 105
Bilaga B: Intervjufr˚agor - tj¨anstem¨an . . . 106
Bilaga C: Intervjufr˚agor - privat v˚ardgivare . . . 108
Tabeller
Tabell 3.1:Kostnad ordin¨art boende ¨aldreomsorg, kr/brukare
(N21002) . . . 15
Tabell 3.2:Kostnad s¨arskilt boende ¨aldreomsorg, kr/brukare
(N23101) . . . 16
Tabell 4.1:Lokalkostnader som andel av totala kostnader f¨or s¨arskilt boende (%) . . . 20
Ordlista
Enskild utf¨orare Privat f¨oretag (h¨ar som utf¨orare av v˚ard). Fastighet Ordet syftar till b˚ade marken och huset (eller
lokalen), eftersom huset i sig ¨ar ett tillbeh¨or till fastigheten.
God v˚ard “M˚alet f¨or h¨also- och sjukv˚arden ¨ar en god h¨alsa och en v˚ard p˚a lika villkor f¨or hela be-folkningen. V˚arden skall ges med respekt f¨or alla m¨anniskors lika v¨arde och f¨or den enskil-da m¨anniskans v¨ardighet. Den som har det st¨orsta behovet av h¨also- och sjukv˚ard skall ges f¨oretr¨ade till v˚arden”.(HSL 1982:763)
Hemtj¨anst Bist˚and i form av service och personlig omv˚ ard-nad i den enskildes bostad eller motsvarande. LOU Lagen om o↵entlig upphandling.
LOV Lagen om valfrihetssystem.
NPM New public management. Ett samlingsnamn f¨or akademisk teori relaterat till o↵entlig sektor. Ordin¨art boende Ditt vanliga hem.
S¨arskilt boende En boendeform d¨ar du enbart f˚ar flyt-ta in om du har blivit tilldelad en plats efter bist˚andsbed¨omning av kom-munen. Det har ut¨okad tillg¨anglighet och bemanning dygnet runt. De boen-de har omfattanboen-de omv˚ardnadsbehov.
¨
Agarformen ¨ar alltid hyresr¨att.
Trygghetsboende Ett vanligt boende med ut¨okad tillg¨anglighet samt tillg˚ang till hj¨alp vissa tider p˚a dygnet. Ordet h¨arstammar ur en utredning (SOU 2007:103) som f¨oreslog boendeformen. M˚anga kommuner v¨aljer att s¨arskilja trygghetsboende fr˚an seniorboende genom att ha ett krav p˚a h¨ogre ˚alder f¨or att f˚a tilltr¨ade.
V˚ard- och omsorgsboende Se S¨arskilt boende.
1. Syfte och m˚
al
1.1 Syftet
Denna uppsats syftar till att skapa klarhet i tv˚a fundamentalt viktiga framtidsproblem. F¨or det f¨orsta ska den redog¨ora p˚a ett ¨overgripande s¨att f¨or hur framtidens behov av v˚ardboenden i Stockholms- och Upp-landsregionen ser ut. F¨or att f¨orst˚a behovet skall uppsatsen bringa klar-het i hur relevanta akt¨orer anser att de kan och vill m¨ota behovet, samt vilka faktorer som p˚averkar deras beslut i fr˚agan. Analysen av behovet skall ses i kontexten av den ¨okade andelen av privata utf¨orare inom ¨aldrev˚arden som ¨agt rum under 1990- och 2000-talet, och d¨arf¨or ta h¨ansyn b˚ade till de kommunala och privata utf¨orarnas situation och behov.
F¨or det andra ska uppsatsen ta ett kliv tillbaka och teoretisera kring v¨ardeskapande i ¨aldrev˚arden. Uppsatsen skall f¨ors¨oka ta ett helhetsgrepp p˚a kommunens situation sett i sammanhang av den ¨okande konkurren-sen fr˚an privata utf¨orare och hur det relaterar till v˚ardfastigheterna. Detta inneb¨ar en genomlysning av hur de ser p˚a konkurrens, vilka kraf-ter som p˚averkar konkurrensen och ett f¨ors¨ok att tolka den nuvarande situationen med hj¨alp av relevant akademisk litteratur. Ytterst syftar detta till att skapa en f¨orst˚aelse f¨or vad som skulle kunna vara en trolig och gynsam utveckling av framtidens ¨aldrev˚ard i Sverige.
1.2 M˚
al
M˚alet med uppsatsen ¨ar att synligg¨ora den nuvarande situationen p˚a den svenska marknaden f¨or ¨aldrev˚ard, med s¨arskild fokus p˚a v˚ardfastigheten. Dessutom skall den skapa f¨orst˚aelse f¨or l¨asaren hur kommunala och privata akt¨orer t¨anker kring behovet av v˚ardfastigheter, samt hur de f¨orh˚aller sig till faktorer som p˚averkar deras behov.
2. Inledning
2.1 Bakgrund och problemformulering
Dagens Sverige st˚ar inf¨or tv˚a stora utmaningar. F¨or det f¨orsta upplever landet en ¨okad brist p˚a bost¨ader i storstadsomr˚aden, och f¨or det andra f¨orv¨antas andelen ¨aldre i samh¨allet ¨oka kraftigt fram till ˚ar 2035 (Spjuth, 2004; Heggemann, 2012). Den vanligaste formen av v˚ard f¨or de ¨aldre ¨
ar hemtj¨anst, men p˚a grund av att 67,5 % av den totala kommunala kostnaden f¨or ¨aldrev˚ard g˚ar till de som v˚ardas p˚a s¨arskilt boende ¨ar det intressant att titta n¨armare p˚a de fastigheter i vilken v˚arden utf¨ors (Eek, 2012; Spjuth, 2004). ¨Aldreomsorgen i sin helhet st˚ar idag f¨or cirka en tredjedel av de svenska kommunernas kostnader (Heggemann, 2012). Historiskt sett har fastigheter som nyttjats som s¨arskilda boenden varit en kommunal angel¨agenhet, men genom privata akt¨orers intr¨ade p˚a marknaden har en f¨or¨andring av situationen p˚ab¨orjats. I b¨orjan av 1990-talet p˚ab¨orjades en upp¨oppning av v˚arden f¨or privata akt¨orer (¨aven kallade enskilda ut¨ovare). Denna ¨oppning har ut¨okats ¨over tiden (Stolt, 2006). 2007 skapades ett s˚a kallat v˚ardvalssystem f¨or prim¨arv˚arden (Ankarberg Johansson, 2008; Ivarsson, 2010). Det innebar att en v˚ ard-tagare fick r¨att att v¨alja v˚ardgivare fr˚an de utf¨orare som hade avtal med landstinget. V˚ardtagaren kunde v¨alja en privat eller statlig utf¨orare (He-insoo, 2008). Lagen om valfrihetssystem (LOV) introducerades 2009. Enligt den nya h¨also- och sjukv˚ardslagen blev det obligatoriskt med v˚ardvalssystem i prim¨arv˚arden i hela landet ˚ar 2010 (Ivarsson, 2010). Under samma period introducerades ett s˚a kallat “valfrihetssystem” som motsvarar ett v˚ardvalssystem men i st¨allet ber¨or v˚ard som utf¨ors i kom-munal regi (Eek, 2012). Systemet var t¨ankt att skapa konkurrens genom kvalit´e ist¨allet f¨or pris, vilket skulle uppn˚as genom att alla utf¨orare fick samma ers¨attning f¨or utf¨ort arbete, ett s˚a kallat checksystem (Ankar-berg Johansson, 2008). I december 2011 hade 104 av 290 svenska kom-muner inf¨ort ett valfrihetssystem. Cirka 25 % av alla hemtj¨ansttimmar (Johansson, 2012) och cirka 17 % av v˚arden p˚a s¨arskilda boenden (Ivars-son, 2010) utf¨ordes av enskilda utf¨orare, och 2012 fanns totalt ¨over 900 enskilda utf¨orare registrerade(Larsson, 2012).
de f˚ar som b¨attre (Arthursson, 2004; Winblad, 2012). Vidare ¨oppnas det f¨or fler jobb d˚a privata utf¨orare till˚ats s¨alja till¨aggstj¨anster (Ankar-berg Johansson, 2008), och hittills har ingen signifikant skillnad i kvali-tet p˚avisats mellan privata och kommunala utf¨orare, ¨aven om det r˚ader viss os¨akerhet kring kvalitet och hur det skall m¨atas (Eek, 2012).
Det finns emellertid vissa nackdelar. Dahlgren (SNL, 2003 i Edvins-son, 2011) pekar p˚a att de pengar som sparas genom ¨okad e↵ektivitet oftast stannar inom kommunen och inte kommer skattebetalarna till godo. Vidare ¨okar behovet av kommunal administration (Eek, 2012), och det ¨ar dessutom sv˚art f¨or de ¨aldre att veta hur de ska v¨alja r¨att v˚ardgivare (Boyce, 2010).
2.2 Fr˚
agest¨allningar
2.2.1 Fastigheten: behov och p˚
averkande faktorer
Behovet av fastigheter kan i sin enklaste form beskrivas som ett nu-mer¨art antal, men ocks˚a som en f¨oljd av ett antal orsaker. D¨arf¨or m˚aste de kommunala och privata v˚ardgivarnas behov analyseras utf¨orligt, vil-ket inneb¨ar att det ¨ar relevant att fr˚aga vad som ligger bakom behovet, vad som p˚averkar och hur utf¨orarna ¨amnar l¨osa behovet. Ut¨over bak-grunden till behovet ¨ar det relevant att ˚ask˚adligg¨ora vilken funktion eller problem som fastigheten har eller anses kunna l¨osa, vilket ocks˚a kan s¨agas vara en delm¨angd av behovet. Ordet behov f˚ar s˚aledes en bred mening i f¨oljande fr˚agest¨allningarna.
1. Hur ser de kommunala och privata v˚ardgivarna p˚a sitt behov av fastigheter?
2. Vilka faktorer p˚averkar deras behov av fastigheter?
2.2.2 Inneb¨ord av konkurrens och fastighetens koppling till
kvalitet, valfrihet och konkurrens
b¨orjat konkurrensuts¨atta enligt LOV visar p˚a en gradvis ¨okning av kon-kurrens som f¨orklaras av den lojala kundbasen som m˚anga kommunala utf¨orare ˚atnjuter(Ekegren, 2009). De som ¨ar mest troliga att v¨alja en enskild utf¨orare ¨ar de som blir tilldelade hemtj¨anst f¨or f¨orsta g˚angen. Ekegren (2009) ber¨attar vidare om hur kommuner hoppas p˚a att konkur-rensuts¨attningen skall “vitalisera” verksamheten, vilket f¨orv¨antas leda till b¨attre kvalitet. Detta v¨acker f¨oljande fr˚agor:
3. Vad inneb¨ar konkurrensen f¨or kommunen och de privata v˚ardgivarna i avseende p˚a v˚ard av ¨aldre?
4. Kan kvalitet, valfrihet och konkurrens inom ¨aldrev˚arden kopplas till fastigheten, och i s˚a fall hur?
2.3 Avgr¨ansningar
Denna uppsats ¨ar utf¨or som ett examensarbete h¨osten 2012 hos Skans-ka AB, avdelningen f¨or kommersiell fastighetsutveckling. Av den an-ledningen har en inriktning mot fastigheter valts. Uppsatsen riktar sig emellertid till alla typer av l¨asare med ett intresse f¨or ¨amnet. Uppsat-sen har ett explorativt f¨orh˚allningss¨att till fr˚agest¨allningarna varf¨or den f¨orh˚aller sig ¨oppet till alla typer av ˚asikter och beaktar flera sorters k¨allor. Uppsatsen kommer, av h¨ansyn till ¨amnets potentiellt k¨ansliga natur, inte koppla respondenter till p˚ast˚aenden med namn eller namn p˚a kommun eller f¨oretag. Uppsatsen kommer inte att ta h¨ansyn till vilken typ av akt¨or som ¨ager och f¨orvaltar fastigheterna som responden-terna refererar till. Ett s¨arskilt fokus kommer att finnas p˚a v˚ardboenden (s¨arskilt boende), ¨aven om det ¨ar troligt att b˚ade teori och empiri i viss m˚an kommer att ber¨ora senior- och trygghetsboenden. Vissa delar av rapporten kan vara till nytta ur ett stat- och landstingsperspektiv, men det ¨ar inget som kommer att beaktas.
2.4 Metod
2.4.1 Uppl¨agg
Denna uppsats utg˚ar fr˚an ett teoretiskt ramverk vilket kompletteras med intervjuer. Uppsatsen kommer att ta b˚ade en deduktiv och in-duktiv ansats. Detta betyder att uppsatsen ¨amnar dels att f¨ors¨oka be-kr¨afta p˚ast˚aenden1 som ˚aterfinns i litteraturen samt, genom ett ¨oppet
f¨orh˚allningss¨att till respondenternas ˚asikter, finna nya fenomen och teo-retisera kring dessa. I praktiken inneb¨ar det att p˚ast˚aenden och ˚asikter inh¨amtade fr˚an litteraturstudien bef¨asts eller f¨orkastas genom att re-spondenterna f˚ar ta st¨allning till dem, samt att respondenternas svar och beskrivning av l¨aget tolkas och ny teori formuleras.
P˚a grund av respondenturvalets begr¨ansade antal anv¨ander sig satsen huvudsakligen av ett kvalitativt arbetss¨att. Det inneb¨ar att upp-satsen kommer ge f¨ordjupad kunskaper och identifiera relevanta dimen-sioner inom ¨amnesomr˚adet (Lindblad, 1998). Vidare skriver Lindblad (1998) att avsikten inte b¨or vara att generalisera utifr˚an det empiriska resultatet.
Eftersom uppsatsen fokuserar p˚a fastighetsaspekten har ett flertal in-tervjuer inriktats p˚a fastigheten och teoristudien har i m¨ojligaste m˚an inriktats p˚a fastigheter. Det har visat sig vara sv˚art att finna teori som behandlar fastighetens roll enbart sett till v˚ard av ¨aldre, varf¨or ocks˚a k¨allor som ber¨or kommunala lokaler (skolor, dagis och s˚a vidare) i allm¨anhet har studerats. Rent praktiskt inleddes arbetet med upp-satsen genom en m˚anads litteraturstudier och en ¨oversiktlig studie av aktuella nyhets- och debattartiklar i ¨amnet. Samtidigt f¨ordes en dialog med uppdragsgivaren om vilka aspekter som var av intresse.
2.4.2 Urvalet av teori och dess relevans
Teori har fr¨amst h¨amtats fr˚an o↵entliga och privata k¨allor tillg¨angliga genom Internet. Rent numer¨art ¨ar utredningar utf¨orda av myndigheter vanligast, f¨oljt av organisationer vars verksamhet beskrivs som i f¨orsta hand v˚ard av ¨aldre och i andra hand kommunal och statlig verksamhet. Dessutom har rapporter och utredningar fr˚an tankesmedjor och and-ra intressegrupper beaktats. Ett antal b¨ocker publiceand-rade av Sveriges Kommuner och Landsting anv¨ands ocks˚a som k¨allor. Det teoretiska ma-terialet ¨ar till st¨orsta delen h¨amtat fr˚an svenska k¨allor eftersom dessa behandlar den svenska situationen och d¨arf¨or ¨ar mer relevanta. Dess-utom f¨orekommer ett mindre antal k¨allor i form av uppsatser som rela-terar till ¨amnet. Dessa anv¨ands dock inte f¨or att f¨ora n˚agra djupg˚aende 1
resonemang, men att bekr¨afta allm¨angiltiga f¨orest¨allningar om l¨aget. Generellt sett har r˚ad och riktlinjer fr˚an Friberg (2006) anv¨ants f¨or att handskas med det teoretiska materialet. D¨arf¨or har enbart s˚a kallade kol-legialt granskade(peer reviewed) artiklar eller publikationer fr˚an k¨anda organisationer (SKL, Socialstyrelsen, SNS m.fl) anv¨ants.
Genom osystematisk f¨orstudie (Friberg, 2006) av utredningar, de-battartiklar och uppsatser som ber¨or ¨aldrev˚arden erh¨olls en insikt i att fastigheten kunde kopplas till v˚arden genom boendemilj¨o(Songur, 2009), och att v˚arden och fastigheten tillsammans i sin tur kunde kopplas mot kvalitet och konkurrens(Songur, 2009; Andr´en, 2007). Dessa tv˚a fakto-rer sammankopplades i sin tur genom valfrihet (Andersson, 2002). Om kvalitet och konkurrens skall studeras ¨ar det, enligt Andersson (2002), ¨
aven relevant att studera ekonomi, d¨ar fastigheten ¨ar en viktig aspekt (Andersson, 2009b).
Det har varit l¨att att finna litteratur som kopplar kvalitet med kon-kurrens, och ekonomi med konkurrens samt valfrihet med kvalitet och konkurrens. Dessutom har litteratur som kopplar fastigheten till ekono-mi och konkurrens funnits. Ist¨allet f¨or att l˚ata v˚ard av ¨aldre vara det ¨
overgripande temat f¨or det teoretiska ramverket, med f¨oljden att teorin begr¨ansas i sitt omf˚ang, har ¨aven teori som ber¨or o↵entlig verksamhet till¨ampats, men om m¨ojligt har teori som fokuserar p˚a v˚ard av ¨aldre valts.
Ett mindre antal artiklar som kopplade boendemilj¨o till v˚ardkvalitet gav motiv till att unders¨oka kopplingen ytterligare genom intervjuer. Songur (2009) unders¨oker boendemilj¨o som en del i en omfattande kva-litetsgranskning, men motiverar inte utf¨orligt relevansen i faktorn2.
Material som ber¨or den teoretiserande aspekten ¨ar av naturliga sk¨al internationell, vilket bidrar till att ¨oka uppsatsens bredd. Utg˚ angspunk-ten togs i den tongivande forskaren Porter (1985) verk om v¨ardeked-jan och konkurrens p˚a grund av dess relevans. Ytterligare artiklar har funnits genom att de refererar till Porters artikel eller v¨ardeskapande, huvudsakligen genom s¨okningar i databaser f¨or publicerad akademisk litteratur. F¨or s¨okningen har nyckelord valts ut fr˚an fr˚agest¨allningarna och dessa har ¨oversatts till engelska d˚a urvalet av svenskspr˚akig littera-tur fanns vara kraftigt begr¨ansat. ¨Aven h¨ar har just v˚ard av ¨aldre f˚att stryka p˚a foten till f¨orm˚an f¨or att ¨oka urvalet av k¨allor. Om m¨ojligt har dock “klassiska” f¨orfattare och deras verk anv¨ants, med motiveringen att de ger en akademisk tyngd till teoretiseringen.
2Den enda motivering som f¨orekommer i Songur (2009) ¨ar “Denna (boendemilj¨on,
f¨orf. anm.) kvalitetsfaktor avser endast brukare i ¨aldreboende. Det finns ocks˚a st¨od f¨or den i lagen. Enligt 5 kap. 4§ socialtj¨anstlagen ska socialn¨amnden verka f¨or att ¨
Generellt sett har material som ber¨or utformning ur ett djupare per-spektiv ignorerats i den litter¨ara studien eftersom det bed¨oms vara f¨or detaljerat f¨or uppsatsens syfte. D¨aremot har respondeterna till˚atits spe-kulera kring utformning d˚a det under intervjuerna framkom att utform-ning kan vara en del i fastighetens koppling till konkurrens.
2.4.3 Intervjuerna och urvalet av respondenter
En av de fr¨amsta f¨ortj¨ansterna med detta examensarbete ¨ar att det vilar p˚a en j¨amf¨orelsevis stark empirisk grund av totalt 32 intervjua-de personer fr˚an b˚ade kommunala och privata sidan, och d¨artill fr˚an kommunen b˚ade politiker och tj¨anstem¨an. Intervjuerna ¨ar utf¨orda som forskningsintervjuer, av typen styrd eller strukturerad forskningsinter-vju. Fr˚agorna ¨ar s˚aledes av ¨oppen karakt¨ar, men fr˚agem¨onstret f¨oljer en f¨orutbest¨amd checklista. Fr˚agorna ˚aterfinns i Appendix A, B och C. F¨ordelen ¨ar att intervjuerna blir mer j¨amf¨orbara och respondenternas svar blir fria nog att till˚ata uppt¨ackten av of¨orutsedda aspekter. Den-na typ ¨ar en kvalitativ metod. RespondenterDen-nas svar har inte viktats, eftersom en del av det ¨overgripande syftet med rapporten ¨ar ett explo-rativt f¨orh˚allningss¨att till framtiden, och d¨arf¨or har varje svar beaktats. F¨or att f˚a med ett visst m˚att av kvantitet i unders¨okning har respon-denterna dessutom ombetts svara p˚a enk¨atfr˚agor (se Appendix D) med ett numeriskt svar. (Krag-Jacobsen, 1993)
Tidigt fanns en vilja att med denna uppsats beakta de politiskt ideo-logiska (i visst m˚att vision¨ara) sidorna och de konkreta och pragmatis-ka (verksamhetsfokuserade) sidorna av fr˚agest¨allningarna. F¨oreg˚aende avsnitt (sida 3) f¨orklarar detta utf¨orligare. Av dessa anledningar fick det politiska representeras av kommunernas ordf¨orande i ¨aldreomsorgs-n¨amnden (ibland kallad v˚ard- och omsorgsn¨amnden eller socialn¨amn-den). Det konkreta representerades av fastighetschefen i kommunen. Ibland gjordes undantag och vissa intervjuer genomf¨ordes med f¨orval-tare, konceptutvecklare, fastighetsstrateger, kommunstyrelsens ordf¨or-ande, chefen f¨or stadsledningsf¨orvaltningen och verksamhetschefen f¨or ¨aldre- och funktionshinderomsorgen. Trots olika yrkesroller har i stort sett samma fr˚agor anv¨ants. F¨or att ¨oka f¨orst˚aelsen f¨or den privat drivna verksamheten har representanter f¨or tre privata v˚ardgivare intervjuats. Dessa var en stor, en mindre och en ideell v˚ardoperat¨or. De personer som intervjuades hos de privata f¨oretagen var fastighetschefer och a↵¨arsom-r˚adeschefer. Dessutom intervjuades en a↵¨arsprojektledare fr˚an ett privat fastighetsf¨orvaltande f¨oretag som bland annat f¨orvaltar v˚ardlokaler som tidigare ¨agts av kommuner.
(Stock-holms- och Uppsala l¨an) har fastighetschefer och ordf¨oranden f¨or ¨aldre-omsorgsn¨amnden i samtliga kommuner s¨okts genom telefonsamtal och f¨orfr˚agan via epost under cirka 5 dagars tid. Intervjuerna f¨orlades sedan till tre veckor i slutet av oktober och b¨orjan av november. Vad g¨aller de privata v˚ardf¨oretagen kontaktades de fem st¨orsta bolagen, samt tv˚a ytterligare v˚ardf¨oretag och en privat fastighetsf¨orvaltare p˚a rekommen-dation fr˚an en respondent, vilket resulterade i totalt fyra f¨oretag som st¨allde upp p˚a intervju. Genom att begr¨ansa urvalet till ett litet antal yrkesroller ¨okas reliabiliteten, eftersom respondenternas situation torde te sig snarlik.
2.4.4 Svagheter och vad som gjorts f¨or att motverka dem
Relativt tidigt uppt¨acktes att det fanns sm˚a skillnader mellan kom-munernas utf¨orandedel, det vill s¨aga det som ber¨orde fastighetschefen. D¨arf¨or var det lyckosamt att andra tj¨anstemannafunktioner intervjua-des, vilket bidrog till en bredare skildring av l¨aget. Nackdelen ¨ar att validiteten f¨or j¨amf¨orelse av olika kommuners ˚asikter minskar. Dock ¨ar inte huvudsyftet med denna uppsats att j¨amf¨ora alla kommuner, men att skilda ett nul¨age och tolka en framtid. Vidare var underlaget av pri-vata respondenter relativt litet, speciellt j¨amf¨ort med det st¨orre antalet kommunala respondenter, eftersom det visade sig sv˚arare ¨an v¨antat att finna v˚ardakt¨orer som hade tid och lust att st¨alla upp. Dock visade det sig att de privata respondenter som intervjuades hade mycket att s¨aga, varf¨or det delvis t¨ackte upp f¨or det numer¨art underm˚aliga underlaget. Att enbart ha ett stort antal intervjuer ¨ar inte i sig en garant f¨or god kvalitet p˚a det insamlade materialet. Krag-Jacobsen (1993) skriver att f¨orest¨allningen att respondenten eller respondenterna utg˚ar fr˚an sin per-sonliga st˚andpunkt till viss del ¨ar en illusion. De “p˚averkas i h¨og grad av vad intervjuaren f¨oretar sig”. Resultaten kan d¨arf¨or variera fr˚an person till person trots samma inriktning p˚a intervjun.
De ¨oppna fr˚agorna har i vissa fall lett till att respondenter svarat genom att prata om annat ¨an det fr˚agan handlar om. F¨or att motverka, i de fall det uppt¨ackts, har fr˚agan st¨allts om med mer emfas p˚a sj¨alva fr˚agan. Dessutom har alla respondenter f˚att transkriberingen av inter-vjun skickad till sig, med en uppmaning om att se ¨over anteckningarna. Allts˚a b¨or inga st¨orre fel finnas i transkriberingarna. Vissa intervjuer har utf¨orts med tv˚a respondenter samtidigt, vilket ofta medf¨ort att de medvetet eller omedvetet f¨ors¨okt finna en gemensam st˚andpunkt. Detta har motverkats genom upprepad uppmaning till respondenterna att f¨ora fram individuella ˚asikter.
f¨orst˚aelse f¨or det som respondenten s¨ager. Att f¨ora anteckningar under intervjun kan motverka det d˚a det tvingar fr˚agaren till att reflektera ¨over det som s¨ags, samt att det s¨anker tempot i intervjun. Av dessa anledningar har intervjuerna i alla fall utom ett utf¨orts p˚a det rekom-menderade s¨attet med en kombination av anteckningar och inspelning. Anledningen till undantaget var att respondenten ¨onskade att inte bli inspelad.
F¨or att ¨oka reliabiliteten i enk¨atsvaren har varje p˚ast˚aende omsorgs-fullt f¨orklaras och svar som inte passat in med tidigare ˚asikter som fram-kom i den kvalitativa intervjun har p˚atalats. Enk¨aten m¨ojligg¨or en mer omfattande j¨amf¨orelse av respondenternas svar, samt medf¨or att enkla-re statistisk analys, exempelvis enkla-regenkla-ression, kan genomf¨oras p˚a svaren. Nackdelen ¨ar att ett numeriskt svar ¨ar beh¨aftat med en viss os¨akerhet och inneh˚aller ett visst m˚att av personlig skattning. Vidare kan formu-leringen av p˚ast˚aenden i enk¨aten vara vinklade eller felaktiga, vilket minskat validiteten. Vissa respondenter ans˚ag att de inte hade kunskap eller att det inte var relevant att svara p˚a n˚agra av enk¨atfr˚agorna. F¨or att motverka l˚agkvalitativa svar till¨ats ickesvar.
Blom (2000) s¨atter ord p˚a den verklighet som omr˚adet dras med: det finns inga absoluta sanningar, och det ¨ar sv˚art att empiriskt bevisa vilka e↵ekter en konkurrensuts¨attning och alternativa driftformer gett. Anledningarna ¨ar flera. Det ligger i sakens natur att den reformerade verksamheten inte ¨ar ser likadan ut som den ursprungliga verksamheten, samt att de ansvariga har en ovilja att satsa resurser p˚a att “beskriva tillst˚andet i den verksamhet som skall f¨ornyas”. Det som d¨aremot kan g¨oras ¨ar att samla in ˚asikter fr˚an de personer som ¨ar en del av verksam-heten, och anv¨anda deras l¨ardomar n¨ar ¨amnet studeras.
2.4.5 Vad kunde gjorts annorlunda?
De politiker som intervjuats har till st¨orsta del varit fr˚an h¨ogerpartier, vilket inte varit medvetet utan en produkt av det nuvarande politiska l¨aget i Stockholmsomr˚adet. Under intervjuerna sk¨onjdes en skillnad mel-lan politiker beroende p˚a deras partitillh¨orighet varf¨or en framtida upp-sats med f¨ordel b¨or balansera detta faktum. Ut¨over partitillh¨origheten finns en diskrepans mellan kommunala och privata respondenter som handlar om mer ¨an politik, det handlar om en positiv eller negativ bild av flera fenomen. Detta ¨ar viktiga aspekter som uppsatsen ber¨or, men en framtida uppsats som g¨or en djupdykning i ett eller flera av dessa fenomen hade varit intressant. Slutligen hade ett lite annorlunda uppl¨agg f¨or intervjuerna varit relevant; tv˚a till fyra intervjuer kunde ha genomf¨orts f¨or att finna vilka omr˚aden som var mest relevanta att fokusera p˚a, samt vilka fr˚agor som b¨ast ber¨or dessa omr˚aden. Det ha-de gjort ha-de efterf¨oljanha-de intervjuerna mer fokuseraha-de och fr˚agorna samt intervjutekniken b¨attre.
Del I:
Teori
Disposition
Denna del ¨ar t¨ankt att ge det n¨odv¨andiga teoretiska ramverket f¨or att analysera de intervjuer som utf¨orts.
Avsnittet inleds med en beskrivning av teori relaterat till v˚ ardtaga-ren, vilket inneb¨ar en ¨oversiktlig beskrivning av framtidens f¨orv¨antade utveckling sett till demografi, en beskrivning av de framtida v˚ ardtagar-nas ekonomiska resurser och betalningsvilja. F¨or att s¨atta ekonomin i perspektiv redovisas kostnader f¨or ¨aldrev˚arden samt ers¨attningsniv˚aer och inkomster relaterat till att driva ett s¨arskilt boende. Ekonomin ˚atf¨oljs av teori kring fastigheten. Det b¨orjar med ett stycke som visar p˚a kopplingen mellan fastigheten och v˚ardkvalitet. D¨arefter behandlas hur kommunen kan ska↵a v˚ardplatser, vilket ansluter mot externa ¨agare och teori kring privata hyresv¨ardar f¨or kommunala lokaler. Det f¨oljande kapitlet g¨or en ansats att f¨orklara hur valfrihet, kvalitet och konkurrens ¨oversiktligt ansluter till varandra, f¨oljt av stycken som i tur och ordning beskriver valfrihet (inklusive LOV), konkurrens och kvalitet.
3. Utg˚
angspunkt: v˚
ardtagaren
3.1 Demografisk utveckling
I rapporten av ˚Akesson (2010) beskrivs den f¨or¨andring av demografin som v¨antas ske fram till 2035. Fler ¨aldre, och ¨okad andel ¨aldre i behov av st¨andig v˚ard. Vidare minskar barnaf¨odandet fr˚an dagens 1,9 barn per kvinna till 1,8, och invandringen f¨orv¨antas minska fr˚an idag cirka 50000 per ˚ar till 21000 per ˚ar. Den s˚a kallade “f¨ors¨orjningskvoten”, det vill s¨aga personer i ˚aldern 20-64 ˚ar v¨antas ¨oka blygsamt mellan 2010 och 2035, med enbart 1,9 %. Gruppen 65+ v¨antas d¨aremot ¨okas med 40,7 % och gruppen 85+ med 76,4 % eller 192000 personer i reella tal. Enligt rapporten Aktuellt i ¨aldreomsorgen (Spjuth, 2004) framkommer det att de ¨aldre bor kvar hemma i s˚a kallat ordin¨art boende l¨angre upp i ˚aldrarna, och de stannar d¨ar med st¨od av hemtj¨ansten i v¨antan p˚a att de ska bli placerade p˚a ett s¨arskilt boende.
3.2 Tillg˚
angar och inkomster f¨or medel˚
alders och
medel˚
alders+
1945-1955), som i dagsl¨aget ¨ar i ˚aldern 57-67, har en stor f¨orm¨ogenhet, men inte extremt mycket st¨orre ¨an den ¨aldre generationen. Det b¨or emel-lertid beaktas att detta resonemang handlar om just tillg˚angar. Vad g¨aller inkomster ser det av naturliga sk¨al annorlunda ut, och d¨ar fram-kommer den yrkesverksamma gruppen som den med st¨orst k¨opkraft, eftersom de ¨aldre fr¨amst f¨orlitar sig p˚a pensionen som inkomst (Hegge-mann, 2012).
3.3 Vem betalar och vem vill betala?
Rapporten (˚Akesson, 2010) konstaterar att de nuvarande “o↵entliga v¨alf¨ardstj¨ansterna ¨ar h¨ogt v¨arderade och v¨al f¨orankrade hos allm¨an-heten”, varf¨or betalningsviljan f¨or dessa tj¨anster ¨ar stor, b˚ade genom avgifter och skatter. Historiskt sett har finansieringen varit h¨ojda skat-ter, exempelvis h¨ojdes medelskattesatsen f¨or kommuner och landsting fr˚an 1960 till 1978 fr˚an cirka 14 % till cirka 27 %. Fr˚an 1978 till 2010 har den emellertid enbart ¨okat fr˚an cirka 27 % till 31 %, och det r˚ader en ovisshet kring framtida m¨ojligheter till ett ¨okat skatteuttag. Nollalter-nativet i rapporten, det vill s¨aga ¨okad skatt f¨or att m¨ota finansierings-behovet, ¨okat uttag av tj¨anster enligt befolkningsprognoser och ingen ¨
okning i e↵ektivitet p˚a de utf¨orda tj¨ansterna, skulle inneb¨ara ett behov att ¨oka kommunalskatten med 13kr. Vad som d¨aremot sp˚as ¨oka ¨ar betal-ningsviljan f¨or tj¨anster, och den enskilde genomsnittliga medborgarens k¨opkraft.
I Sverige har befolkningen stort f¨ortroende f¨or den o↵entliga v˚arden f¨or de ¨aldre; enligt rapporten Health and care in an enlarged Europe (Al-ber, 2004), s˚a f¨oredrar 84 % (st¨orst andel av alla l¨ander i EU) av svens-karna samh¨allsl¨osningar framf¨or anh¨origv˚ard f¨or sina egna f¨or¨aldrar. Detta kan j¨amf¨oras med 75 % i Finland, 36 % i Tyskland och 11 % i Grekland.
3.4 Vad kostar det?
¨
Aldreomsorg ¨ar idag en betydande kostnad f¨or kommuner och genom ¨okad medel˚alder och v˚ardtagare som lever l¨angre kommer det bli viktigt att finna en l¨osning p˚a finansieringen. Egenfinansieringen f¨or ¨aldreom-sorgen ¨ar idag l˚ag, enbart cirka 3 % bekostades genom avgifter och taxor f¨or verksamheten.(˚Akesson, 2010; Ahola, 2011)
2010 var f¨ordelningen av ¨aldreomsorgen enligt SoL och HSL1f¨oljande:
Tabell 3.1. Kostnad ordin¨art boende ¨aldreomsorg, kr/brukare (N21002) Kommun 2009 2010 2011 Danderyd 164 178 176 428 186 422 Enk¨oping 213 923 433 649 154 502 G¨avle 180 089 206 218 157 841 Haninge 198 023 245 853 236 149 J¨arf¨alla 124 745 150 392 172 676 Knivsta i.u 291 907 407 202 Nacka 138 048 146 401 151 063 Sigtuna 149 879 194 667 163 548 Sollentuna 148 550 152 367 139 571 Solna 153 916 125 607 134 903 Stockholm 140 984 151 890 146 610 Sundbyberg 127 904 148 954 145 809 T¨aby 167 944 155 748 164 497 Upplands-V¨asby 165 940 158 189 132 816 Uppsala 246 507 293 852 194 702 Vallentuna 153 803 160 679 191 368 Medel 164 962 199 550 179 980 Medelkostnad per dygn 451,95 546,71 493,10
(1,67 %) till ¨oppen verksamhet och 57,9 miljarder kronor (60,38 %) till s¨arskilt boende(Ahola, 2011).
F¨or att s¨atta kostnaderna i perspektiv presenteras kostnaderna per brukare f¨or v˚ard i ordin¨art boende2(hemtj¨anst) i tabell 3.1 och f¨or v˚ard
i s¨arskilt boende3 i tabell 3.2. I vissa fall uppvisar si↵rorna en ov¨antat stor varians, fr˚an ˚ar till ˚ar och ¨aven mellan kommuner. Vad detta beror p˚a ¨ar inte unders¨okt n¨armare, men ett f¨orslag ¨ar att kostnaderna till stor del ¨ar fasta och varierar efter antalet brukare, eller att personerna som har rapporterat in uppgiften har tolkat definitionen olika fr˚an ˚ar till ˚ar. Oavsett vad s˚a f¨ormedlar de ¨and˚a en ¨oversiktlig bild av kostnaderna.
2Bruttokostnad minus lokalkostnader, interna int¨akter och f¨ors¨aljning till andra
kom-muner och landsting f¨or samtliga kostnader i ordin¨art boende ¨aldreomsorg, dividerat med antal personer som beviljats hemtj¨anst i ordin¨art boende. Avser samtlig regi. K¨alla: SCB och Socialstyrelsens m¨angdstatistik genom Kolada (2012).
3Bruttokostnad minus interna int¨akter och f¨ors¨aljning till andra kommuner och
Tabell 3.2. Kostnad s¨arskilt boende ¨aldreomsorg, kr/brukare (N23101) Kommun 2009 2010 2011 Danderyd 657 830 636 293 703 783 Enk¨oping 609 511 358 246 506 955 G¨avle 701 663 719 528 642 717 Haninge 764 991 757 146 821 915 J¨arf¨alla 701 512 556 123 598 922 Knivsta 708 657 681 603 754 965 Nacka 561 191 587 053 610 218 Sigtuna 630 158 682 217 693 256 Sollentuna 629 308 629 487 614 679 Solna 663 453 689 015 691 704 Stockholm 536 092 591 270 658 169 Sundbyberg 649 782 672 920 663 475 T¨aby 694 073 717 658 744 116 Upplands-V¨asby 675 283 675 458 756 295 Uppsala 553 863 552 315 568 092 Vallentuna 552 000 558 404 650 259 Medel 643 085 629 044 667 470 Medelkostnad per dygn 1761,88 1723,41 1828,69
3.5 V˚
ardtagarens val
M˚anga kommuner har idag n˚agot slags valfrihetssystem inom v˚arden d¨ar v˚ardtagaren till˚ats v¨alja utf¨orare. I praktiken g¨or f˚a ¨aldre g¨or omval (Lusensky, 2010). De vill inte vara till besv¨ar eller k¨anner att de inte f¨orm˚ar g¨ora ett bra val. Eftersom LOV dessutom inneh˚aller ett “icke-valsalternativ” ¨ar det fritt f¨or v˚ardtagare att inte utnyttja sin valfrihet. Studier (Eek, 2012) visar att de ¨aldre gillar m¨ojligheten att v¨alja. I praktiken har “m˚anga avst˚att fr˚an att v¨alja” (ibid.). Enligt en enk¨at i Solna stad som besvarades av 517 ¨aldre med hemtj¨anst s˚a svarade 55 % av de sj¨alva valt utf¨orare, 12 % l¨at en anh¨orig v¨alja och resterande 33 % svarade att bist˚andshandl¨aggaren valde. Ut¨over motiveringar p˚a ett personligt plan kan kommunen anv¨anda valfrihetssystemet till att s¨atta press p˚a sin egen verksamhet (Andersson, 2002). Detta gynnar e↵ektivitet och ¨okar kvalitetsmedvetandet i kommunen (Eek, 2012).
3.5.1 Vad ¨ar viktigt n¨ar v˚
ardtagaren v¨aljer?
• N¨arhet (l¨age) • Tillg¨anglighet • Kontinuitet • Samverkan • Bem¨otande
Ett s¨att att se hur kommunen och de enskilda utf¨orarna konkurrerar om v˚ardtagarna ¨ar att se trender inom v˚arden. Dessv¨arre har ingen statistik f¨or v˚ardboende hittats, men vid en granskning av f¨orfr˚agningsunderlaget ( ¨Osterling, 2009) enligt LOV f¨or hemtj¨ansten i Stockholms stad fram-kommer att 2144 personer bytte utf¨orare 2008, vilket motsvarar en oms¨attning p˚a cirka 15 %. Staden f¨orklarar den relativt h¨oga si↵ran med att flera kommunala hemtj¨anster “avknoppades” och blev privata. F¨ordelningen av r¨orelsen s˚ag ut enligt f¨oljande: 62 % bytte fr˚an en kom-munal till en privat utf¨orare, 27 % bytte fr˚an en privat till en annan privat utf¨orare och 5 % bytte fr˚an en privat till en kommunal utf¨orare. 2008 fick dessutom 3533 personer sin f¨orsta insats i hemtj¨ansten. Av dessa valde 46 % en kommunal utf¨orare och resterande 54 % en privat. Ut¨over detta visar statistiken p˚a riksniv˚a (Ivarsson, 2010) en ¨okning av privata utf¨orare i hemtj¨anst fr˚an 9 till 14 % (2002-2009), och sett till an-tal ¨aldre i privat drivna ¨aldreboenden fr˚an 9 till 17 % (2002-2009). Idag anges andelen privat driven ¨aldreomsorg st˚a f¨or cirka 20 % (Carema, 2012).
3.5.2 Att v¨alja ur tre olika perspektiv
Under litteraturstudien har ingen litteratur som behandlar kundvalet ur ett fastighetsperspektiv hittats, varf¨or det blir en viktig aspekt av den empiriska unders¨okningen. Sj¨alva valet f¨ortj¨anar dock en viss pro-blematisering, vilket ger en referensram till valfriheten i sig.
I en rapport fr˚an Centrum f¨or kommunalstrategiska studier (Friberg, 2010) diskuteras problemet med valfrihet, att v¨alja, sett ur tre olika perspektiv: som ett organisatoriskt, ett demokratiskt och ett tekni-kanv¨andningsdilemma. Det organisatoriska dilemmat handlar om hur kommunala, privata och kooperativa organisationer f¨orh˚aller sig till var-andra. Teknikanv¨andningsdilemman synligg¨ors genom att m˚anga val st¨ottas genom omfattande anv¨andning av webbaserade tj¨anster och in-formation. De demokratiska dilemman uppst˚ar d˚a medborgarna blir kunder. Nedan f¨oljer en utf¨orligare beskrivning.
Det organisatoriska dilemmat
verksamheten m˚aste de kunna samarbeta, exempelvis vid akut behov av extra insatser, eller i form av underleverant¨orer till varandra. Det blir sv˚art f¨or kommunen att veta vilka m¨angder styrning och kontroll som passar ¨andam˚alet. (Johansson, 2012)
Teknikanv¨andningsdilemmat
Att anv¨anda sig av e-tj¨anster som ett hj¨alpmedel f¨or val skapar kostnads-och e↵ektiviseringsf¨ordelar f¨or kommunen. Det blir ¨aven l¨attare f¨or en kommuninnev˚anare som ¨ar van att anv¨anda datorer att finna r¨att infor-mation. Men om innev˚anaren inte ¨ar van att anv¨anda datorn f¨or att fatta viktiga beslut, eller f¨or den delen inte k¨anner f¨ortroende f¨or systemen, d˚a kan problem uppst˚a. Ut¨over det kan utformningen av en hemsida skapa sv˚arigheter f¨or en person som inte sj¨alvklart f¨orst˚ar vilken knapp de ska trycka p˚a. Rapporten Friberg (2010) betonar att det ¨ar viktigt att s¨atta sj¨alva kundvalet och individens vilja att “˚astadkomma en f¨or¨andring i sin livssituation som r¨or n˚agot kommunalt omr˚ade” i centrum, framf¨or e-tj¨ansten i sig. E-tj¨ansten har makten att styra vad vi kan g¨ora, och riskerar att “bli ett hinder ist¨allet f¨or ett verktyg” (ibid).
Det demokratiska dilemmat
Det demokratiska dilemmat har sitt ursprung i mots¨attningen mellan gemensamma intressen och individuella intressen som betalas av ge-mensamma resurser. Ett kundval fattas p˚a individniv˚a efter eget be-hov och ¨onskem˚al, men kommunens skattepengar ¨ar en gemensam kassa skapad f¨or att “kunna g¨ora en omf¨ordelning utifr˚an demokratiskt fat-tade beslut”. Dessa demokratiskt fatfat-tade beslut p˚averkar ¨aven vilka verksamheter ett kundval till˚ats g¨alla f¨or. Vidare anser Axelsson et al. (Friberg, 2010) att det ¨ar ett demokratiskt problem att kommunen inte n¨odv¨andigtvis klarar av att kontrollera och hantera de privata f¨oretagen och kooperativen som ¨ar verksamma, speciellt om de har sv˚arigheter att f˚a insyn in verksamheten. Rapporten Friberg (2010) ger inga direkta svar p˚a problemst¨allningarna, men vill lyfta dessa potentiella problem till ytan.
3.5.3 Valfrihet: h¨ar f¨or att stanna?
4. Fastigheten
4.1 En ¨oversiktlig ber¨akning av inkomster
Ekonomin i ett LOV-system med lokalpeng, om det ser ut som i Stock-holms stad, inneb¨ar en ers¨attning till v˚ardgivaren enligt f¨oljande be-skrivning: V˚arders¨attningen utg˚ar enligt tre olika niv˚aer f¨or v˚ardtyngd (1500kr, 1800kr eller 2000kr per dygn och plats), samt en frist˚aende lokalers¨attning p˚a 105kr per plats och dygn. Hyrorna f¨or v˚ardplatserna varierar mellan 2000kr/m˚anad och 10000kr/m˚anad. En enhet best˚ar av 9 platser, varje plats beh¨over cirka 74 kvadratmeter totalt1, och om vi
t¨anker oss att enheten har en j¨amn f¨ordelning av v˚ardtyngder s˚a betyder det att en v˚ardgivare (privat som kommunal) erh˚aller ers¨attning enligt nedanst˚aende ¨oversiktliga ber¨akning.
V˚arders¨attningar
(1500kr + 1800kr + 2000kr)⇥ 3 ⇥ 30 = 477000 (4.1) Inkomst fr˚an hyra och lokalers¨attning, 9 platser och 30 dagar
(6000kr⇥ 9) + (105kr ⇥ 9 ⇥ 30) = 82350 (4.2) 477000kr + 82350kr = 559350 (4.3) Yta per enhet
9⇥ 74kvm = 666 (4.4)
Total inkomst f¨ordelad per ytenhet 559350kr
666kvm = 839, 86 (4.5) Hyra och lokalers¨attning f¨ordelad per ytenhet
82350kr
666kvm = 123, 65 (4.6) Hyra och lokalers¨attningen som andel av total inkomst
123, 65kr
Tabell 4.1. Lokalkostnader som andel av totala kostnader f¨or s¨arskilt boende (%) Kommun 2009 2010 2011 Danderyd 11,62 12,77 12,35 G¨avle 19,85 18,41 18,89 J¨arf¨alla 10,78 16,71 14,99 Knivsta 9,39 11,41 33,53 Nacka 9,01 8,02 8,19 Sigtuna 19,47 23,44 20,37 Sollentuna 20,06 19,79 23,52 Solna 13,85 13,52 13,05 Stockholm 13,57 12,89 14,08 Upplands-V¨asby 11,17 13,33 13,28 Uppsala 18,71 16,92 17,27 Vallentuna 14,81 16,32 16,71
4.1.1 Lokalkostnader som andel av totala kostnader
Just andelen av hyran och lokalers¨attningen som del av totala inkomst ¨
ar relevant att j¨amf¨ora mot statistik som finns i den kommunala sta-tistikdatabasen Kolada (2012), d¨ar det g˚ar att finna nyckeltal f¨or kost-nad f¨or s¨arskilt boende per brukare samt lokalkostkost-naden brutto per brukare. Rimligtvis b¨or ers¨attningen som vi r¨aknade ut ovan hamna hyfsat n¨ara bruttokostnaderna f¨or lokaler, eftersom hyran inte r¨aknats bort fr˚an bruttokostnaden i Kolada. Ett urval av relevanta kommuner i Stockholms- och Uppsalaomr˚adet presenteras i tabell 4.1. Skillnaderna i kostnaderna kan bero p˚a flera saker s˚a som lokalens ˚alder och skick, ¨agandeform eller kapitalkostnad.
Enligt en rapport av ˚Akesson (2010) “finns flera indikatorer som ty-der p˚a att kommunal verksamhet kan bli betydligt e↵ektivare”, vilket synligg¨ors av kostnadsskillnader mellan olika kommuner och landsting. Rapporten anger att indikatorer tyder p˚a att h¨ogre kostnader inte in-neb¨ar h¨ogre standarder varf¨or skillnaden kan uppfattas som en potential f¨or ¨okad e↵ektivitet. Rapporten forts¨atter med viktigt p˚ast˚aende:
F¨or mer utf¨orlig beskrivning av ekonomisk ers¨attning relaterat till s¨arskilda v˚ardboenden rekommenderas rapporten Prestationsers¨attning till s¨arskilda boenden f¨or ¨aldre - erfarenheter och tips fr˚an tre kommuner (R¨onn, 2012).
4.2 Fastigheten och dess koppling till v˚
ardkvalitet
Insikten att fastigheten kan kopplas till v˚ardkvalitet fanns genom ut-redningen utf¨ord av Songur (2009), men ¨aven andra k¨allor bekr¨aftar kopplingen. Det ¨ar sj¨alvfallet sv˚art att avg¨ora exakt hur kopplingen ser ut, och i vilken utstr¨ackning fastigheten kan hj¨alpa eller stj¨alpa v˚arden, samt vilka faktorer som ¨ar ¨over- eller underordnade v˚ardkvaliteten. Att det finns en koppling, och att den ¨ar m¨atbar visar exempelvis utred-ningar av Falk (2009) och Ulrich (1991).
Falk (2009) genomf¨orde en unders¨okning f¨or att studera e↵ekten av en renovering av ett ¨aldreboende och visa hur v˚ardtagarna p˚averkades. Det Falk (2009) lyckades visa var att ¨aldre utan st¨orre handikapp upp-skattade de estetiska aspekterna kopplat till renoveringen. D¨aremot lyc-kades de inte visa p˚a en f¨orb¨attrad n¨ojdhet eller trivsel och gemenskap. Detta fick dem att dra slutsatsen att (fritt ¨oversatt) “det ¨ar tveksamt om enbart den fysiska dimensionen av milj¨on i sig kan p˚averka de bo-endes k¨ansla av trivsel och livskvalitet”(Falk, 2009). Vidare antyder unders¨okningen att inv¨andiga utformningsl¨osningar har liten betydelse sett till att (fritt ¨oversatt) “st¨odja patienten och s¨atta dennes behov och f¨orv¨antningar i centrum av v˚arden”. Unders¨okningen inneh˚aller ett visst m˚att av skepsis mot det egna fyndet, n¨amligen att v˚ardboenden i Sverige idag ¨ar av s˚a pass god standard att det kan t¨anka sig ge ett st¨orre genomslag med en renovering givet att skillnaden blir tydligare f¨or v˚ardtagarna.
Ulrich (1991) skriver att utg˚angspunkten f¨or att uppn˚a en god milj¨o (och i f¨orl¨angningen god v˚ard) ¨ar att minimera stressen f¨or v˚ardtagarna. Detta inneb¨ar att utformningen b¨or f¨olja f¨oljande prioritering:
1. En k¨ansla av kontroll 2. Tillg˚ang till socialt st¨od
3. Tillg˚ang till positiv avledning/distraktioner
4.3 Hur kan kommunerna l¨osa behovet av
v˚
ardplatser?
I detta stycket beskrivs hur behovet av v˚ardplatser kan m¨otas. Det b¨or understrykas att det handlar om v˚ardplatser och inte specifikt lokaler, detta ¨ar n¨amligen en viktig distinktion f¨or hur en kommun v¨aljer att se sitt behov. Historiskt sett har behovet av v˚ardplatser i varje enskild kommun setts ur ett isolerat perspektiv d¨ar varje kommun l¨oste sina behov, i egen regi och med egna lokaler (˚Akesson, 2010). Eftersom ing-en annan akt¨or var till˚aten att ta ¨over utf¨orandet av v˚arden var det sj¨alvklart att ett ¨okat behov av v˚ardplatser ¨oversattes i lokaler som kommunen l¨at uppf¨ora ˚at sin egen verksamhet.
Idag finns det ett st¨orre utbud av alternativ f¨or en given kommun-politiker att v¨alj mellan(Andersson, 2009b; Svensson, 2009; Lind, 2008). Det yttersta beslutet kring hur kommunen skall l¨osa sina behov, oavsett om det ¨ar inf¨orseln av LOV eller valet mellan att hyra eller bygga en ny lokal ligger hos kommunstyrelsen. Enkelt sett har de f¨oljande alternativ:
1. Bygga sj¨alv, med intern finansiering.
2. Bygga sj¨alv, med extern finansiering (hyra nyproduktion). 3. Hyra befintliga lokaler med eventuell anpassning.
4. Upphandla v˚ardplatser hos ett privat v˚ardf¨oretag genom LOU (entreprenadavtal).
5. Uppmuntra privata v˚ardf¨oretag att m¨ota behovet genom ett LOV-system.
Att “bygga sj¨alv” betyder i vissa fall att kommunens fastighetskontor genomf¨or en upphandling och att kommunen sj¨alv ¨ager huset. Det kan ocks˚a betyda att de l˚ater det kommunalt ¨agda fastighetsbolaget se till att huset blir uppf¨ort och forts¨atter sedan att ¨aga det. N¨ar huset byggs av kommunen, men finansieras externt, f¨orekommer enkelt sett tv˚a typer av l¨osningar; den f¨orsta typen ¨ar n¨ar entreprenadsumman kan bekostas av kommunen som omedelbart efter f¨ardigst¨allning s¨aljer huset till en extern tagare. Den andra typen ¨ar att kommunen f¨orbinder sig att hyra huset i ett visst antal ˚ar, och en extern fastighets¨agare ˚atar sig att betala f¨or byggnationen och ¨ager huset under hela processen. Dessa typer av l¨osningar ¨ar t¨ankta att minska kapitalkostnaderna f¨or kommunen. Att anv¨anda sig av en extern ¨agare som finansierar uppf¨orandet “˚at sig sj¨alv” kan vara ett incitament f¨or att denna skall bygga ett hus till en l¨agre kostnad och med innovativa l¨osningar.(Andersson, 2009b,a; Lind, 2008)
om de brukas eller inte. I G¨avle kommuns kommunala fastighetsbolag finns en lokalpolicy med f¨oljande prioritetsordning vid anska↵ning av lokaler (Gavlefastigheter AB, 2012):
1. Eget ¨agda lokaler.
2. Lokaler ¨agda av kommunala bolag. 3. Fastighets¨agare med kommunalt st¨od. 4. Externa fastighets¨agare.
4.4 Kommunen som hyresg¨ast hos en privat
hyresv¨ard
Kommunen har historiskt sett haft monopol p˚a v˚ard i s¨arskilt boende, varf¨or deras egna fastighetsbest˚and av naturliga sk¨al varit omfattande (Persson, 2008). I och med konkurrensen fr˚an den privata sektorn, och en f¨orflyttning fr˚an kommunal till privat utf¨orare, blir det aktuellt f¨or kommunen att reglera sitt fastighetsbest˚and f¨or att inte bli sittandes med stora tomst¨allda ytor. F¨or att uppmuntra till sparsamhet, kost-nadsmedvetenhet och a↵¨arsm¨assigt f¨orh˚allande till lokaler har m˚anga svenska kommuner inf¨ort ett internhyressystem, vilket ger brukarna av lokalerna st¨orre inflytande ¨over fastighetsfr˚agan (Werner, 2010; Persson, 2008; Lind, 2012, 2008).
Att hyra platser fr˚an en privat hyresv¨ard, exempelvis ett privat fas-tighetsbolag eller ett f¨oretag inom v˚ardbranschen, kan vara ett s¨att att n˚a den r¨orlighet och skalbarhet som beh¨ovs f¨or att m¨ota de f¨or¨anderliga lokalbehoven (Andr´en, 2007). Ut¨over ¨okad r¨orlighet skapar det ¨aven en tydlighet i kostnaderna p˚a samma s¨att som anv¨andningen av ett in-ternhyressystem kan g¨ora internt f¨or en kommun (Persson, 2008; Lind, 2012). Enligt Lind (2008) ¨ar det vanligaste anledningen att en kommun v¨aljer att hyra en lokal den ekonomiska aspekten att slippa kapitalkost-naden. Det finns ¨aven nackdelar med att hyra eller k¨opa platser av en privat akt¨or. Exempelvis f¨orlorar kommunen den m¨ojlighet till direkt p˚averkan som kan ske internt tj¨anstem¨an och politiker emellan (Wer-ner, 2010), n˚agot som ¨aven kan vara en f¨ordel d˚a redovisningen av den faktiska kostnaden f¨or en lokal blir tydligare. De ekonomiska aspekterna av “vem som tar kostnaden” blir aktuellt n¨ar det finns en extern ¨agare av fastigheten. En gr¨ansdragningslista uppr¨attas alltid vid tecknande av ett hyreskontrakt (Werner, 2010), oavsett om det ¨ar mellan kommunen och en privat fastighets¨agare eller mellan kommunen och en v˚ardgivare som hyr i andra hand av kommunen.
5. Sambandet mellan konkurrens, kvalitet och
valfrihet
Innan konkurrens, kvalitet och valfrihet beskrivs n¨armare ¨ar det l¨am-pligt att illustrera hur dessa ansluter till varandra. Enligt rapporten Konkurrens p˚a kommunala villkor (Andersson, 2002) ¨ar en vanligt f¨ore-kommande vanf¨orest¨allning att konkurrens leder till s¨ankt kvalitet. Det-ta har svagt st¨od i existerande forskning, men det ¨ar ytterst beroende p˚a hur kvaliteten s¨akerst¨alls genom kontrakt och uppf¨oljning, varf¨or det f¨orekommit flera exempel p˚a s¨ankt kvalitet till f¨oljd av konkurrens-uts¨attning.
Vad g¨aller valfrihet och konkurrens kan valfriheten beskrivas i tv˚a dimensioner. Andersson (2002) g¨or detta genom en simpel matris (se tabell 5.1) som i detta exempel ¨ar anpassad till v˚ardboenden.
Det fria valet g˚ar allts˚a att skapa utan att privata producenter in-troduceras, men f¨or verklig valfrihet b¨or det dessutom finnas ett val av utf¨orare. Vidare anser Andersson (2002) att det ¨ar ¨onskv¨art att till¨ampa kundval f¨or att f˚anga sv˚arm¨atbara kvalitetsskillnader, men att ett po-tentiellt problem kan uppst˚a d˚a utf¨orare f¨ors¨oker g¨ora ett urval av kun-der genom att attrahera de som ¨ar l¨attast att v˚arda om inte ers¨attning kopplas till exempelvis v˚ardtyngd. I en artikel i Socialmedicinsk tidskrift (Galle, 2010) visas att aktiva kunder med ett stort social kontaktn¨at lyc-kas g¨ora b¨attre val.
Norberg (2002) kopplar samman konkurrens, valfrihet och kvalitet. Enligt rapporten lyckas inte Sverige n˚a upp till den kvalitet som kan f¨orv¨antas av de summor som l¨aggs p˚a sjukv˚ard. Vidare m˚aste kvalite-ten p˚a samtliga tj¨anster som erbjuds vara s˚a pass h¨og att ett felak-tigt val inte f˚ar allvarliga konsekvenser. Hon forts¨atter: “En nationell v˚ardpeng och fri etableringsr¨att inom de uppst¨allda reglerna f¨or tota-la resurser, auktorisation och kvalitet skapar konkurrens, pluralism och
Tabell 5.1. Privatisering av produktion och konsumtion Produktion O↵entlig Privat Konsumtion O↵entlig Kommunalt
v˚ardboende, platser anvisas, ej valfrihet
V˚ardboende p˚a entre-prenad, platser anvisas, ej valfrihet
Privat Val mellan kommunala v˚ardboenden
utvecklingskraft. Myndighet skriver d˚a inte kontrakt med ett begr¨ansat antal privata producenter enligt en best¨allare/utf¨orarmodell, utan kund-valet ¨ar utstr¨ackt till obegr¨ansad konkurrensuts¨attning d¨ar marknaden best¨ammer hur mycket var och en producerar”.
6. LOV - Lagen om valfrihetssystem
Lagen om valfrihetssystem (LOV) (Socialdepartementet, 2008b) har sitt ursprung i den valfrihet i v˚arden som inf¨ordes 2007 i Hallands landsting. Halland var det f¨orsta landsting som inf¨orde valfrihet i prim¨arv˚arden (Ivarsson, 2010). V¨astmanlands och Stockholms l¨ans landsting f¨oljde kort d¨ar efter. Den 1 januari 2010 blev det obligatoriskt med valfrihet i prim¨arv˚arden i samtliga landsting. Det ¨ar, sedan 2009, ¨aven m¨ojligt f¨or kommuner att anv¨anda LOV f¨or att konkurrensuts¨atta annan social verksamhet s˚a som hemtj¨anst. De v˚ardtj¨anster som kan erbjudas i ram-verket f¨or LOV fastsl˚as i Kommunallagen, H¨also- och sjukv˚ardslagen, Socialtj¨anstlagen och Lagen om st¨od och service till vissa funktionshind-rade (LSS). Tack vare LOV kan en v˚ardtagare v¨alja v˚ardgivare, oavsett om den drivs i privat eller o↵entlig regi. LOV ¨ar ett ramverk, och det st˚ar varje kommun och landsting fritt att utforma sitt eget valfrihets-system enligt LOV. Tack vare LOV har andelen v˚ard utf¨ord i privat regi ¨okat under de senaste ˚aren och 2012 utf¨ordes cirka 25 % av alla hemtj¨ansttimmar i privat regi (Johansson, 2012).
LOV ger kommuner och landsting en tydligare v¨agledning i just v˚ ard-tj¨anster ¨an Lagen om o↵entlig upphandling (LOU) (Socialdepartemen-tet, 2008a). Syftet med LOV ¨ar att konkurrensen ska fr¨amja kvalit´en, eftersom ers¨attningen per utf¨ord timme v˚ard ¨ar samma oavsett utf¨orare (men olika i olika kommuner). F¨or att ytterligare uppmuntra privata f¨oretagare till˚ats de att s¨alja s˚a kallade till¨aggstj¨anster ut¨over den v˚ard som tilldelas en v˚ardtagare genom bist˚andsbeslut (Larsson, 2013). Vad som kan s¨aljas som till¨aggstj¨anst ¨ar inte specificerat n¨armare, men van-ligen f¨orekommer tj¨anster som beviljas avdrag genom ROT (Skatte-verket, 2013) och andra s˚a kallade “hush˚allsn¨ara tj¨anster” (W¨alimaa, 2009). Kommunala v˚ardgivare till˚ats inte s¨alja dessa till¨aggstj¨anster. V˚ardgivaren kan vara ett privat f¨oretag, en ideell organisation eller stif-telse. Nya v˚ardgivare knyts till respektive kommuns valfrihetssystem ge-nom ett kontinuerligt upphandlingsf¨orfarande. Efter att en v˚ardgivare blivit godk¨and ˚aligger det f¨oretaget att attrahera kunder. Slutligen ¨ar det fortfarande kommunen som har det yttersta ansvaret f¨or att v˚arden som utf¨ors h˚aller en godk¨and niv˚a. (Ivarsson, 2010; Eek, 2012)
f˚a in ans¨okningar, och v˚arden har ett kontinuerligt behov (Ankarberg Jo-hansson, 2008) s˚a p˚ag˚ar ett st¨andigt upphandlingsf¨orfarande. Att kalla det en upphandling kan vara missvisande d˚a det handlar om att uppfylla ett finit antal kriterier, vartefter en utf¨orare godk¨anns.
F¨or den enskilda v˚ardtagaren g¨ors valet f¨orsta g˚angen i samband med att personen blir tilldelad v˚ard vid en bist˚andsbed¨omning, och det ¨ar m¨ojligt att n¨ar som helst byta v˚ardgivare. Ers¨attningen f¨oljer med v˚ardtagaren d¨ar helst denna v¨aljer att s¨oka v˚ard (Jennbert, 2008). M˚anga kommuner tillhandah˚aller utf¨orliga listor p˚a en hemsida d¨ar oli-ka leverant¨orer av v˚ard kan j¨amf¨oras i olika avseenden. Vissa kommuner anordnar ¨aven speciella m¨assor f¨or ¨aldre d¨ar alla utf¨orare bjuds in att marknadsf¨ora sina tj¨anster.
F¨or mer rikst¨ackande information kan en person anv¨anda sig av So-cialstyrelsens tj¨anst ¨Aldreguiden. Ut¨over detta finns privata, obundna, initiativ som Seniorval.se d¨ar ¨aldre kan finna hj¨alp och information om att v¨alja v˚ardgivare. Slutligen f¨orekommer de privata alternativens egna hemsidor d¨ar det g˚ar att finna kontaktuppgifter och information om de-ras utbud. Ett ickeval l¨oses p˚a olika s¨att i olika kommuner, exempelvis automatisk placering hos kommunen eller utplacering i turordning till samtliga utf¨orare. Kommunen har det yttersta ansvaret f¨or att kapaci-tet finns och att den v˚ard som ges uppfyller de kvalitetskrav som st¨alls (Andersson, 2002). Det betyder emellertid inte att de m˚aste ha en egen produktion av v˚ard (Stolt, 2009).
Framtiden f¨or LOV i dess nuvarande form ¨ar fokus f¨or omfattande politisk diskussion: nuvarande socialminister Maria Larsson (KD) har ¨oppnat f¨or att det skall bli obligatoriskt med ett valfrihetssystem i varje kommun redan 2014 (Larsson, 2012). ˚A andra sidan f¨ors diskussioner fr˚an annat h˚all om att f¨orbjuda vinst i v¨alf¨ardstj¨anster, n˚agot som ef-fektivt minskar incitamenten f¨or privata ut¨ovare att etablera sig.(DN, 2012)
N˚agra f¨ordelar med LOV
• V˚ardtagaren uppskattar m¨ojlighet att v¨alja v˚ardgivare enligt de kriterier som uppfattas som viktiga, och de som g¨or ett val ¨ar mer n¨ojda (Winblad, 2012).
• Konkurrensen kommer v˚ardtagaren till nytta genom f¨orb¨attrad service, tillg¨anglighet och v¨alutbildad personal (Winblad, 2012). • Konkurrensuts¨attning har i vissa fall haft en positiv inverkan p˚a
kommunens egna kostnadse↵ektivitet (Edvinsson, 2011).
• Inga signifikanta skillnader i kvalit´e har p˚avisats mellan kommunal och privat utf¨orare (Eek, 2012).
N˚agra nackdelar
• Vissa kommuner har drabbats av ¨okade kostnader till f¨oljd av ¨
overkapacitet (Meier, 2009).
• Alla v˚ardtagare klarar inte av att g¨ora ett eget, kvalificerat och v¨alunderr¨attat val (Friberg, 2010; Boyce, 2010).
• Valfrihet och m¨ojlighet att f¨or egna pengar k¨opa till¨aggstj¨anster kan skapa en situation d¨ar v˚arden blir or¨attvis (Carlsson, 2006). • Privata v˚ardgivare som lyckas utf¨ora v˚ard till en l¨agre kostnad ¨an
7. Konkurrens
Detta kapitel inneh˚aller information fr˚an olika publikationer som ger en beskrivning av hur konkurrensen i den kommunala milj¨on kan vara utformad, vilka s¨att som den kan inf¨oras p˚a samt vilka f¨oljder den kan ge. Det ¨ar viktigt att minnas att konkurrens genom ett inslag av privata v˚ardgivare ¨ar mer ¨an kostnadspress och valfrihet. Norberg (2002) skriver i sin text Reformera sjukv˚arden! Fr˚an byr˚akrati till framtidsbransch att det ocks˚a handlar om “att ¨over tiden kunna p˚averka utvecklingen och att inriktningen p˚a de tj¨anster som v¨axer fram pr¨aglas av den m˚angfald som efterfr˚agas”. Hon forts¨atter med p˚ast˚aendet att “konkurrens och valfrihet mellan flera olika akt¨orer ger d¨armed st¨orre m¨ojligheter till anpassning enligt patienternas ¨onskem˚al, st¨orre innovationsf¨orm˚aga och b¨attre f¨oruts¨attningar att ta tillvara de m¨ojligheter som nya medicinska uppt¨ackter kan inneb¨ara”.
7.1 Olika konkurrensformer
Konkurrens och f¨or¨andring av hur kommunen arbetar f¨or att skapa kon-kurrens ¨ar inget nytt (F¨olster, 1998)1. L˚at oss b¨orja med en kort
re-flektion ¨over syftet med, och m¨ojliga former f¨or, konkurrensuts¨attning. Blom (2000) definierar syftet som “att f˚a till st˚and ett optimalt resurs-utnyttjande avseende kvalitet och kostnad”. Den grundl¨aggande anled-ningen ¨ar s˚aledes att en verksamhet som inte har ett incitament att f¨orb¨attras, inte har en motpart att m¨ata sig mot, kommer att stagne-ra och f¨orb¨attringar kommer inte att ske. Vilka ¨ar d˚a de alternativa driftsformerna? Framf¨orallt r¨or det sig om f¨oljande2former:
1. Kommunala f¨oretag med ¨overf¨ort kommunalt huvudmannaskap (till exempel kommunala bostadsf¨oretag och energif¨oretag med ex-terna kunder).
2. Kommunala driftentreprenader med kommunen som huvudman, exempelvis privata och kommunala f¨oretag samt personalkoopera-tiv som driver verksamhet p˚a uppdrag av kommunen.
3. Bidragsfinansierad enskild verksamhet med enskilda huvudm¨an (till exempel f¨or¨aldrakooperativ inom barnomsorgen, frist˚aende 1F¨olster (1998) ¨ar f¨or ¨ovrigt en v¨aldigt bra rapport f¨or att erh˚alla en historisk ¨overblick
av den kommunala konkurrensen.
skolor, “¨akta” f¨oreningsdrift inom kultur- och fritidssektorn samt ideellt betonat arbete inom missbruksv˚ard och annan social verk-samhet).
4. Kundvalssystem med checksystem via kommunala och enskilda utf¨orare (till exempel checksystem inom skola, barnomsorg och ¨
aldre- och handikappomsorg).
5. Platser p˚a enskild institution med enskilda huvudm¨an (exempelvis korttidsboende, HVB-hem och behandlingshem f¨or missbrukare). Oavsett form ¨ar det kommunen som har ett obligatoriskt och ytterst ansvar f¨or verksamheten. Det inneb¨ar att kommunen m˚aste kunna ga-rantera att kunder och/eller anv¨andare f˚ar sitt behov av tj¨anster och service tillgodosett, ¨aven om en annan utf¨orare av olika sk¨al tvingas att upph¨ora med sin verksamhet. Observera ¨aven att detta inte per defini-tion ¨ar en form av privatisering; en privatisering inneb¨ar att kommunen l¨amnar ifr˚an sig ansvaret f¨or s˚av¨al drift som finansiering. Blom (2000) skriver att “n¨ar det g¨aller ansvaret f¨or o↵entlig service inom den obli-gatoriska sektorn (v˚ard- och omsorg) ¨ar privatisering av verksamheten aldrig m¨ojlig s˚a l¨ange lagstiftningen ˚al¨agger det allm¨anna att se till att uppgifterna utf¨ors”. Det betyder d¨aremot inte att kommunen ¨ar hind-rad fr˚an att avyttra delar av verksamheten, exempelvis fastigheter. En viktig del i konkurrensen ¨ar dock att kommunen vet hur produktionen fungerar i praktiken, och d¨arf¨or rekommenderar Henriksson (2010) att kommunen beh˚aller en del av v˚arden i kommunal regi. Detta kan vara speciellt nyttigt eftersom kommunen ocks˚a har ansvaret f¨or att forma styrsystemen, vilka ska vara lika f¨or b˚ade privat och kommunal regi.
7.2 Hur konkurrensen motiveras
visar att “konkurrens inom den o↵entliga sektorn inte ¨ar tillf¨allig trend utan en f¨oreteelse som har kommit f¨or att stanna”. Men med det sagt finns det emellertid en oro inom facket f¨or vad framtiden f¨or med sig i form av ¨andrade anst¨allningsformer, l¨oner och f¨oretagskonstellationer. Exempelvis beskrevs en trend mot att n˚agra f˚a st¨orre f¨oretag k¨oper upp de mindre f¨oretagen.
En motverkande faktor som p˚averkar konkurrensuts¨attningens ut-formning ¨ar den os¨akerhet som f¨oljer en f¨or¨andring av verksamheten. Blom (2000) skriver att det ¨ar f¨ordelaktigt att kommunen ¨ar tydlig och sprider information till ber¨orda parter, samt att personal och fack b¨or involveras i f¨or¨andringsprocessen. Detta eftersom personer som anser sig ber¨orda vill k¨anna sig v¨al informerade och kunna p˚averka situationen. De noterar ¨aven att motst˚andet mot f¨or¨andringar ¨ar starkare i kommu-ner som saknar en historia av konkurrensuts¨attning.
7.3 Konkurrensens p˚
averkan p˚
a den kommunala
verksamheten
Henriksson (2010) skriver i sin bok Privata utf¨orare: vad betyder det f¨or kommunen? ett antal viktiga p˚ast˚aenden om konkurrens och hur den p˚averkar svenska kommuner. Till att b¨orja med fastst¨aller han att konkurrens mellan driftenheter i egen och privat regi ¨ar positivt d˚a det stimulerar chefer och personal att g¨ora ett b¨attre jobb, f¨orutsatt att enheter som arbetar i konkurrens ges ett sj¨alvst¨andigt ansvar f¨or verksamhet och ekonomi. Andersson (2009a) beskriver de ekonomiska f¨ordelar som uppst˚ar d˚a privata f¨oretag samarbetar med kommunen vilket skapar incitament att h˚alla nere kostnaderna, n˚agot som inte varit m¨ojligt utan konkurrerande (privata) akt¨orer.
7.3.1 Barri¨arer och hinder
Konkurrensen kan dock h¨ammas av kommunens f¨orh˚allningss¨att till de privata, eftersom “alternativa utf¨orare kr¨aver att kommunen som myn-dighet och finansi¨ar f¨orh˚aller sig neutral till olika ¨agarformer. Det st¨aller krav p˚a en organisatorisk uppdelning av kommunen i en myndighetsdel och en produktionsdel (s˚a kallad best¨allare/utf¨orarmodell)”(Henriksson, 2010). Men hinder kan vara mer ¨an en inst¨allning. Henriksson (2010) ¨ar tydlig med att “kommuner b¨or arbeta f¨or att undanr¨oja statliga och kommunala regler som missgynnar verksamhet i egen regi. Skillnader n¨ar det g¨aller till exempel momsregler, f¨ors¨aljning av till¨aggstj¨anster, l¨oneavtal och insyn b¨or j¨amnas ut”.
