Att st¨alla krav

12.1.1 Kommunens kravst¨allning

En respondent ans˚ag att det viktigaste kommunen g¨or ¨ar att st¨alla krav p˚a utf¨orarna av v˚ard, och ¨aven forts¨attningsvis b¨or ansvaret f¨or att st¨alla krav ligga hos kommunerna. Hon anser att kommuner ¨over lag ¨ar p˚a v¨ag att bli b¨attre p˚a det i samband med att privata akt¨orer blir vanligare, och lyfter fram LOV som en lagstiftning som underl¨attar kravst¨allandet eftersom den m¨ojligg¨or exaktare krav och viten om dessa inte f¨oljs. Hon f˚ar medh˚all fr˚an en annan respondent i samma kommun som anser att ¨aven om det kan komma direktiv fr˚an riksdag och regering s˚a ¨ar det kommunerna som ¨ager fr˚agan och d¨arf¨or m˚aste de bli b¨attre. I en kom-mun ber¨attar respondenten att de jobbar utf¨orligt med att f¨olja upp sitt f¨orfr˚agningsunderlag, och deras erfarenhet hittills ¨ar att “som man 1Upphandlingar d¨ar kvalitetskraven ges st¨orre vikt ¨an priset.

fr˚agar f˚ar man svar”. Det ¨ar d¨arf¨or v¨aldigt viktigt att beakta hur kom-munens f¨orfr˚agningsunderlag styr den v˚ard och verksamhet de f˚ar. Tv˚a kommuner ber¨attar specifikt att de har valt att genomf¨ora samma kvali-tetsgransking f¨or b˚ade privata och kommunala v˚ardgivare, och troligen ¨ar det s˚a samtliga kommuner genomf¨or granskningarna. Dock g¨or en kommun en s¨arskild avtalsuppf¨oljning med de privata v˚ardgivarna. I en kommun anser en politiker att kommunen upphandlar s˚a pass strikt, med s˚a tydligt definierade krav att de “tar d¨od p˚a innovationen”, vilket ¨

ar negativt eftersom han anser att denna beh¨ovs f¨or att utveckla och f¨orb¨attra v˚arden. Samtidigt ¨ar det sv˚art f¨or dem att kombinera ansvaret och att kvaliteten h˚alls p˚a en h¨og niv˚a om de sl¨apper verksamheten f¨or fritt. Han gjorde bed¨omningen att kvalitetskraven i framtiden kommer att sk¨arpas och bli mer detaljerade, eftersom han tror att Socialstyrelsen kan f¨orv¨antas best¨amma mer, vilket inte n¨odv¨andigtvis ¨ar en bra utveck-ling. F¨orklaringen anser han ligger i att “politiker vill ha h¨angslen och sv˚angrem” f¨or att skydda sig. En politiker i en annan kommun anser att kommunen historiskt sett varit d˚aliga p˚a att handla upp och att f¨olja upp, men nu jobbar de i kommunen med ett kvalitetsledningssystem som bland annat fokuserar p˚a att “f˚a upp alla problem till ytan” s˚a att de kan ˚atg¨arda dem. Han beskriver detta, att det blir en mer systema-tisk hantering av fel och brister, som en trolig utveckling i framtiden. Ytterligare en politiker faller in i sj¨alvkritiken och anser att “allt f¨or lite kvalitetskontroller har skett genom ˚aren”. Hon anser att det m˚aste best¨ammas vilka krav som skall st¨allas, hur de skall f¨oljas upp och hur de ska redovisas, eftersom detta ¨ar till f¨ordel f¨or den enskilda v˚ardtagaren som ska v¨alja utf¨orare. De har blivit stramare och mer n¨arg˚angna, och hon anser att framtiden kommer inneb¨ara tu↵are krav och distinktare f¨orfr˚agningsunderlag. Detta anser hon kommer uppskattas av de pri-vata akt¨orerna och bli ett uppvaknande f¨or de kommunala akt¨orerna. Respondenter ber¨attar om att denna typ av konkurrensuts¨attning har f¨orb¨attrat kvaliteten, men vissa respondenter oroar sig f¨or att det kan komma starkare styrning fr˚an riksdag och regering, d¨ar hon hellre hade sett incitament ist¨allet f¨or krav.

12.1.2 De privata utf¨orarnas kravst¨allning

P˚a andra sidan av diskussionen kring att st¨alla krav hittar vi utf¨orarna, och de privata ¨ar v¨al inf¨orst˚adda med behovet av kvalitet, m¨atning och uppf¨oljning. D¨arf¨or genomf¨or de interna kvalitetskontroller. Dock fram-kommer en viss uppgivenhet mot att kommuner kan vara “duktiga p˚a att st¨alla krav, men de (kraven) driver inte alltid kvalitet”. Ett konkret exempel ¨ar n¨ar bemanning specificerats till ett antal anst¨allda, eftersom det viktiga inte ¨ar hur m˚anga arbetande v˚ardgivare ett v˚ardboende har

men vad dessa anst¨allda g¨or; i en kommun driver de tv˚a v˚ardboenden med samma antal anst¨allda men olika niv˚a p˚a v˚ardkvaliteten. En privat respondent anser att st¨alla krav genom exempelvis en entreprenadupp-handling skapar en sn¨av styrning f¨or hur en verksamhet skall bedrivas, och detta f¨ortar initiativf¨orm˚agan fr˚an den som utf¨or v˚arden (oavsett regiform). En respondent anser d¨arf¨or att det b¨asta s¨attet att h¨oja den mjuka kvaliteten ¨ar genom m¨anniskors val. Han s¨ager att “det blir l¨ojligt att st¨anga ett boende f¨or att det saknas 10cm p˚a toaletten”. De privata v˚ardgivarna ¨ar ¨overens om att regelb¨ordan i framtiden kan f¨orv¨antas ¨

oka.

12.1.3 Analys av kravst¨allning

N¨ar kravst¨allning diskuteras s˚a som det skett under intervjuerna s˚a tenderar diskussionen att fokusera kring den form av kravst¨allning som ligger under den fysiska kontroll, styrning och p˚atryckning som en kom-mun eller myndighet kan g¨ora. I ljuset av det ¨ar det v¨art minnas att den kontroll och styrning som sker genom kundernas (v˚ardtagare eller upphandlare) g¨or genom sina personliga val och v¨arderingar, samt del-vis baserad p˚a pl˚anbokens inneh˚all, kan vara nog s˚a viktig att beakta och nog s˚a sv˚ar att f¨orst˚a och f¨orutse. I en artikel i Socialmedicinsk tids-skrift (Galle, 2010) beskriver de just detta fenomen d¨ar aktiva kunder med ett stort social kontaktn¨at lyckas g¨ora b¨attre val, och f¨oljdaktligen h¨ojer “sin” kvalitet, samtidigt som deras motsats f˚ar sv˚art att agera som de fria kunder de ¨ar (eller kan vara). Vidare best˚ar kundernas beslut av den information som de kan ta till sig, och efter deras egna priorite-ringar. En utf¨orare av v˚ard kan d¨arf¨or inte fullst¨andigt f¨orst˚a vad som f¨orm˚ar en kund att v¨alja en viss utf¨orare. Det kan vara s˚a att l¨aget ¨ar viktigare ¨an v˚arden, eller maten viktigare ¨an l¨aget. Enligt rappor-ten E↵ekter av valfrihet inom h¨also- och sjukv˚arden (Winblad, 2012) s˚a identifierades fyra faktorer som viktiga vid ett val av prim¨arv˚ardsgivare. Dessa var n¨arhet/tillg¨anglighet, kontinuitet, samverkan och bem¨otande. Notera att hur duktig en v˚ardgivare var p˚a att utf¨ora sj¨alva v˚arden inte ¨ar n˚agot som beaktades i s¨arskild ordning.

En slutsats blir d¨arf¨or att i varje tillf¨alle m˚aste den enskilde kun-dens val och egna kravst¨allning till˚atas f¨orekomma, men myndigheters kravst¨allning m˚aste fortsatt utvecklas f¨or att t¨acka upp f¨or den bris-tande (och per definition os¨akra) kravst¨allning som den individuella v˚ardtagaren g¨or. Dessutom betyder det att lokalens utformning och l¨age kan ha st¨orre p˚averkan p˚a m¨anniskors val ¨an den v˚ard som bedrivs i lo-kalen, f¨orutsatt att v˚arden h˚aller en miniminiv˚a.