En ¨oversiktlig beskrivning

Ett s¨att att synligg¨ora situationen ¨ar med hj¨alp av Porter’s (2008) s˚a kallade femkraftsmodell. ¨Aldrev˚arden i Sverige var (och ¨ar) en bransch med speciella f¨oruts¨attningar, d¨ar konkurrensen motverkas genom de factomonopol, regelverk och ers¨attningsmodeller. Analysen ¨ar ad hoc (f¨altm¨assig) och detaljerna kan diskuteras, men den tj¨anar likv¨al sitt syfte. Varan som k¨ops i denna analys ¨ar ¨aldrev˚ard, kunden (och i vissa fall ¨aven k¨oparen) ¨ar v˚ardtagaren.

15.1.1 Hot fr˚an nya akt¨orer

Nya akt¨orer p˚a marknaden f¨or ¨aldrev˚ard m˚aste idag genomg˚a en aukto-riseringsprocess som, givet att de blir godk¨anda, styr vilka slags akt¨orer som f˚ar s¨alja sina tj¨anster, samt p˚a vilket s¨att de producerar dessa tj¨anster. Medvetet eller omedvetet styr kommunerna, genom sin upp-handling av ramavtalsleverant¨orer, k¨op av enskilda platser eller auk-torisering av en leverant¨or enligt LOV, alla konkurrerande akt¨orer till att utf¨ora v˚arden enligt samma principer och i stort sett ¨aven sam-ma metoder som den kommunala akt¨oren. Detta styrs ¨aven av det ¨overkommunala regelverket fr˚an exempelvis Arbetsmilj¨overket och So-cialstyrelsen.

Nya akt¨orer har idag dessutom sv˚art att etablera sig eftersom det kr¨aver stora kapitaltillg˚angar f¨or att betala bland annat lokaler, utrust-ning och personal. I m˚anga fall tvingas ¨aven de auktoriserade akt¨orerna till att anv¨anda sig befintliga kommunala lokaler, vilket ˚aterkopplar mot att kommunerna kan anv¨anda fastigheten som ett domineringsinstru-ment.

F¨or att sammanfatta ¨ar denna kraft svag, och det ¨ar problematiskt. I slut¨andan har samtliga kommuner, ¨aven de med LOV, kontroll ¨over nya akt¨orers etablering, och de som lyckas etablera sig ¨ar fortfarande starkt kuvade.

15.1.2 Underleverant¨orers f¨orhandlingskraft

Denna kraft ¨ar mer komplex ¨an den f¨oreg˚aende. Eftersom m˚anga kom-muner hanterar de privata leverant¨orerna som de facto underleveran-t¨orer av v˚ardplatser, oavsett om de privata vill se sig s˚a eller inte, s˚a ¨ar

det kommunen som styr ¨over hur de privata tvingas utforma sina anbud och sin verksamhet. I kommuner som inte har inf¨ort LOV ¨ar de privata systematiskt underl¨agsna, d˚a kommunen kan ers¨atta dem med inhemsk produktion. Vidare ligger ers¨attningsniv˚an helt fri f¨or kommunen att fastst¨alla, varf¨or de privata akt¨orerna enbart kan framf¨ora ˚asikter, men i slut¨andan inte besitter en reell makt att p˚averka.

I kommuner som inf¨ort LOV ¨ar det inte l¨angre m¨ojligt att se de pri-vat som rena underleverant¨orer eftersom de inte bara s¨aljer platser till kommunen men ocks˚a direkt till inv˚anarna (vilket granskas n¨armare i kraften K¨opares f¨orhandlingskraft), och d˚a b¨or de ses som en rela-tivt j¨amb¨ordig konkurrent. Trots den ¨okande f¨orhandlingskraften det inneb¨ar ¨ar de fortfarande underordnade den kommunalt fastst¨allda er-s¨attningsniv˚an.

En annan typ av underleverant¨or ¨ar externa fastighets¨agare, som i vis-sa kommuner ¨ager v˚ardboenden d¨ar kommunen eller annan akt¨or opere-rar. M˚anga kommuner till¨ampar l˚anga hyreskontrakt f¨or att s¨akra l˚aga hyror, och detta syftar ¨aven till att minska fastighets¨agarens f¨orhand-lingskraft. M˚anga kommuner har emellertid brist p˚a lokaler i dagsl¨aget, varf¨or det ¨okar underleverant¨orens f¨orhandlingskraft.

Sammanfattningsvis ¨ar ¨aven denna kraft svag och till stor del f¨or-passad under kommunens kontroll.

15.1.3 K¨opares f¨orhandlingskraft

Det ligger i sakens natur att den som i slut¨andan erh˚aller v¨ardet fr˚an en produkt skall ses som k¨oparen, kunden. D¨arf¨or ¨ar det rimligt att se v˚ardtagaren som k¨oparen (se ¨aven V˚ardtagarens val, sida 16). Problemet ¨ar att denne k¨opare saknar f¨orhandlingskraft, speciellt i kommuner som inte inf¨ort LOV eller liknande valfrihetssystem, eftersom kommunen ¨ar den akt¨or som k¨oper in v˚arden ˚at kunden. Utan ett valfrihetssystem ¨ar kunden tvingad till att acceptera den utf¨orare som kommunen hand-lat upp eller kommunens egen v˚ardproduktion. Kunden kan visserligen f¨ors¨oka att v¨alja att stanna hemma och erh˚alla v˚ard genom hemtj¨ansten (vilket i m˚anga fall inneb¨ar samma situation som f¨or v˚ardboenden), men detta beslut ligger ocks˚a hos kommunen.

Sett till kommuner som inf¨ort n˚agot slags valfrihetssystem ger en ¨okad, men fortfarande begr¨ansad, f¨orhandlingskraft till k¨oparen, eftersom utbudet p˚a utf¨orare fortfarande till stor del kontrolleras av kommunen. H¨ar ¨ar det emellertid v¨art att n¨amna att det finns (minst) en kommun som ¨ar en f¨oreg˚angskommun, eftersom de har valt att ge v˚ardtagaren s˚a pass stor frihet att ers¨attningen f¨or v˚arden f¨oljer med ¨aven om v˚ ardtag-aren vill k¨opa v˚ard utanf¨or kommungr¨ansen. Kommuner har ber¨attat om valfrihetssystem d¨ar v˚ardtagaren f˚ar “tacka nej” till v˚ardplatser ett

begr¨ansat antal g˚anger, vilket ¨ar b¨attre ¨an inget. En f¨orklaring till be-gr¨ansningarna kan t¨ankas ligga i lagen som fastst¨aller att v˚ard skall erh˚allas inom 3 m˚anader, varf¨or kundens f¨orhandlingskraft f˚ar stryka p˚a foten. En faktor som ¨okar k¨oparens f¨orhandlingskraft ¨ar m¨ojligheten till att k¨opa till¨aggstj¨anster, som dessutom ¨okar om v˚ardtagaren ¨ar pla-cerad p˚a ett v˚ardboende i privat regi, eftersom v˚ardgivaren sj¨alv kan s¨alja tj¨ansterna och ingen extern entrepren¨or beh¨over komma dit, vilket kan medf¨ora att tj¨ansterna blir b¨attre kopplade mot sj¨alva v˚arden.

Sammanfattningsvis ¨ar kraften svag till medelstark, beroende p˚a gra-den av frihet f¨or gra-den enskilde v˚ardtagaren.

15.1.4 Hot fr˚an ers¨attningsprodukter eller -tj¨anster

P˚a grund av att v˚arden som utf¨ors styrs genom ¨overkommunalt re-gelverk och kommunala upphandlingsdirektiv, samt att v˚ardtagarnas behov av v˚ard ¨ar i stora drag konform, ¨ar det sv˚art att utforma en ers¨attningsprodukt eller -tj¨anst. ¨Aven om ny kunskap och nya meto-der utvecklas, m˚aste dessa auktoriseras och accepteras av den befintliga lagstiftningen g¨allande v˚ard av ¨aldre. Skall den produceras av en ny le-verant¨or m˚aste kommunen auktorisera utf¨oraren och till˚ata v˚ardtagare att v¨alja den nya leverant¨oren, alternativt att de upphandlar platser. Nya metoder hindras ¨aven av att kommunernas uppf¨oljning av v˚arden som utf¨ors, och kommunen & andra myndigheters definition av kvalitet i v˚arden ¨ar anpassade t¨att mot det r˚adande konsensus kring god v˚ard.

Samtidigt finns det nyansskillnader som kan s¨agas tillh¨ora en slags ers¨attningsprodukt; dessa ¨ar “helhetskoncept” som tar ansvar f¨or ˚ ald-randet redan innan de sista ˚aren, exempelvis Silver Life. Dock kan det diskuteras huruvida detta ¨ar en ers¨attning ¨over huvud taget. Ut¨okad hemtj¨anst, sj¨alvv˚ard eller v˚ard utf¨ord av den egna familjen ¨ar ocks˚a underst¨allt ˚alderdomens realitet och kommunens bist˚andsbed¨omning, ¨aven om det strikt sett g˚ar att undvika att f˚a v˚ard.

Sammantaget g¨or detta att kraften betecknas som mycket svag.

15.1.5 Rivalitet mellan befintliga konkurrenter

Denna kraft ¨ar starkare ¨an de f¨oreg˚aende, givet att det finns konkur-renter, vilket tyv¨arr inte ¨ar fallet i alla kommuner. ¨Aven d¨ar det finns konkurrenter ¨ar de ofta f˚a till antalet, och enligt f¨oreg˚aende resonemang hindras de av ett starkt regelverk och tvingas till konformitet enligt kom-munens upphandlingsvillkor. Kommunen har dessutom en suver¨anitet vilket g¨or att de alltid har ¨overhanden gentemot andra konkurrenter.

Om kommunen som akt¨or l¨amnas utanf¨or ekvationen, s˚a som n¨ar en-bart enskilda utf¨orare konkurrerar om exempelvis ett

entreprenadkon-trakt, d˚a ¨ar det relativ stark rivalitet. Dock finns det en f¨orskjutning mot att de st¨orre operat¨orerna ¨ar gynnade gentemot de mindre ope-rat¨orerna, fr¨amst baserat p˚a upphandlings- och anbudserfarenhet, samt internutveckling av v˚ardprogram.