Konsekvenserna

Sjukhuspersonalen vet varför de vill agera och hur de kan agera för att få största möjliga effekt.

Nu är frågan om de är beredda att agera och om det kommer leda till ett önskvärt slutresultat med kostnader inkluderade. Vilka specifika aktioner kan användas, samt mot vem, för att skapa en önskvärd situation där utfallets (förhoppningsvis) positiva riktning överstiger kostanden för att agera. När valet av metod ska göras behövs det även fastställas mot vem metoden riktar sig mot. Den som metoden riktar sig mot blir den tänkta motparten för aktionen. Motparten för aktionen specificeras för att kunna säkerställa att konsekvenserna träffar de som har makten att kunna förändra situationen och tvinga dem att göra just det.

5.2.4.1 Motparten

Alltså, att definiera motparten är viktigt för att kunna rikta konsekvenserna. För att exemplifiera, om man genomför en ockupation av akuten på ett sjukhus, och ens motpart är politiker, blir det antagligen inte politikerna som blir påverkade främst. Det blir ens målgrupp som möter de främsta konsekvenserna, de patienter och vanliga människor som uppsöker akuten med behov av akut vård. Med störningar i den vanliga verksamheten kan den akuta vården inte garanteras och patienter kan behöva utstå omfattande konsekvenser, speciellt då behov av akut vård ofta betyder att snabbt agerande kan vara skillnaden mellan liv och död. De främsta konsekvenserna får betalas av en tredje part som, för det första, är de som aktionen är organiserad för att skydda och, för det andra, är en grupp som den sociala rörelsen behöver bli legitimerad av för att kunna mobilisera fler. Även om detta scenario följer rådet om destruktiva metoder kommer det antagligen inte vara speciellt effektivt då det bryter mot motivet att hjälpa andra till bättre vård, och vänder sig mot den gruppen som ska beskyddas och mobiliseras.

Därav är det av ytterst vikt att tydligt definiera vem som är motparten, vilken metod som ska användas och var aktionen sker för att kunna ta konsekvenserna av aktionen i beaktning och säkerställa att de sker där de ska.

Motparten för sjukhuspersonalens agerande bör rimligen vara de som styr över sjukhuset och reglerar resurstillgången. Då detta sjukhus tillhör den allmänna sjukvården är det rimligt att anta att sjukhuset antingen ägs, styrs eller till stor del finansieras av staten. Därav bör det rimligen vara politiker som är de styrande och sköter regleringen av resurser till sjukhuset. Det som kan uteslutas är att sjukhuset är helt privatägt och finansierat privat. Den största skillnaden mellan dessa två styrelsemodeller är politiken inblandningen i sjukhusets drift. Valet att sjukhuset är åtminstone statligt finansierat baseras på att efterlikna det allmänna sjukvårdssystemet som återfinns i dagens Europa (Vinst i vården-utredningen, 2002), samt att denna typ av organisation är mer teoretiskt intressant då statliga inbladning i en samhällsbärande organisation är vanligare än helt privat ägda och finansierade.

5.2.4.2 Att rikta konsekvenserna

För att säkerställa att konsekvenserna främst påverkar motparten och inte patienterna kan olika metoder behöva användas på olika platser för att passa kontexten. Patientsäkerheten är viktig i ett legitimitets perspektiv och därav behöver patienterna skyddas till största möjliga mån. Att medvetet riskera en patients liv skulle kunna tolkas som att bruka våld, vilket personalen vill

undvika. Därav bör de olika patientgruppernas behov ligga till grund för vilken metod som kan användas var för att skapa maximal störning utan att riskera patientsäkerheten i för stor grad.

De konsekvenser som kan ske, kan ske direkt och indirekt. Direkt syftar på att de omedelbara konsekvenserna mot motparten, alltså politikerna. De indirekta konsekvenserna syftar på de konsekvenser som påverka den tredje parten, alltså patienterna och deras närstående och allmänheten. Att lyckas rikta alla konsekvenser enbart mot motparten är orealistiskt, och att konsekvenser påverkar tredje part är inte självklart negativt. Tankeexperimentet utspelar sig i en demokrati vilket gör att även befolkningen behöver förstå konsekvenserna för att kunna förändra hur politikernas mandat är fördelat. Detta är grundläggande för att skapa förutsättningarna för långtgående förändringar. Det blir en balansakt att få konsekvenserna att svida, utan att bli ödesdigra.

I forskningen om den empiriska legitimiteten nämns ett antal faktorer som kan påverka den sociala legitimiteten. Så som exponering av tidigare civil olydnad (Uba, 2016), förtroende för samhällsystemet och individuell påverkan av kris (Cristancho et al., 2019), våld (Chenoweth, 2020; Wang et al., 2019), ens ideologiska tillhörighet (Uba, 2016) och lagbrott (Cristancho et al., 2019). Dessa faktorer är viktiga för val av metod. Genom att använda de faktorerna som inspiration till vilka aktioner som ska ske var ökar man chansen att bli socialt legitimerade av allmänheten. Dock kommer man aldrig kunna tillfredsställa alla tänkbara grupper och ett sökande att följa alla de faktorer som har påverkat den empiriska legitimiteten kan snarare förstöra för rörelsen. Om råden om empiriska legitimitet skulle följas till punkt och pricka skulle destruktiva metoder inte vara ett val för en social rörelse, då de destruktiva metoderna anses som illegitima enligt den empiriska forskningen. Men de destruktiva metoderna har visat sig vara effektiva, vilket visar att den empiriska legitimiteten inte är den enda påverkande faktorn till att lyckas med civil olydnad. Sociala rörelser har gynnats av nyskapande och störande aktiviteter (Stephan och Chenoweth 2008; Taylor och van Dyke 2004) vilka vi aldrig kan vara helt säkra på blir socialt legitima förrän de utförts. Därav är en balans bra att sträva efter där motiv och konsekvenser ändå kan ses som rimligt socialt legitima och metoderna som effektiva enligt den tidigare forskningens standard.

5.2.4.3 Att anpassa aktionen efter kontexten

För att få bästa möjliga effektivitet med minimala konsekvenser måste man ta hänsyn till situationen. Det behövs ett balanserat ställningstagande angående vad som ska hända var. För

att kunna balansera effektivitet med skademinimering behövs en prioriteringsordning av vilken vård som kan prioriteras ner för att möjliggöra för en empiriskt legitim aktion. Denna prioritering behöver medicinsk, etisk och juridisk kunskap om hur man kan prioritera inom vården när resurserna är knappa. Därav, som underlag för en prioriteringsordning används den svenska Socialstyrelsens Nationella principer för prioriteringar av rutinsjukvården under covid-19-pandemin (2020). Riktlinjerna inkluderar ett ramverk av principer om hur man ska prioritera inom vården för att frigöra resurser och Principerna för prioritering gäller när behovet av vård överstiger de till-gängliga resurserna, oavsett orsak (Socialstyrelsen 2020, 4).

Därav fungerar det att använda denna prioriteringsordning även om orsaken är en annan än covid-19-pandemin. Ramverket i sin helhet återfinns i appendix. Denna typ av prioriteringsordning är rutin för all typ av vård, likaså under högbelastning så som i en krissituation, därav är dessa prioriteringsrutiner allmänt kända inom sjukvården.

Prioriteringsordningen används för att göra tankeexperimentet mer verklighetstroget och tillämpbart på verkliga skeden, precis som inkluderingen av lagar och juridiska ramverk. Ett tankeexperiment behöver inte anpassas efter verkligheten, tvärtom brukar grova förenklingar göras för att belysa viktiga poänger, men i detta fall behövs prioriteringsordningen för att göra situationen realistisk. Att få höra att strejk ska bryta ut på ett sjukhus nära dig gör nog många rädda och oroliga, och detta faktum behöver tas i beaktning i form av en anpassning till verkligheten för att kunna göra en realistisk analys med relevanta slutsatser.

5.2.4.4 Att prioritera vård

Prioritering i vården bygger på tre principer som återfinns i propositionen Prioriteringar inom hälso- och sjukvården (prop.1996/97:60) som svenska riksdagen antog 1997. Vilka är:

- människovärdesprincipen, alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället,

- behovs-solidaritetsprincipen, resurserna bör fördelas efter behov och man bör särskilt värna om att svaga gruppers behov tillgodoses,

- kostnadseffektivitetsprincipen, vid val mellan olika verksamheter eller åtgärder bör en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i förbättrad hälsa och förhöjd livskvalitet eftersträvas. (Socialstyrelsen 2020, 6)

Principerna är rangordnade i relation till varandra och därav är kostnadseffektivitetsprincipen underordnad de två andra principerna. Principernas rangordning gör därmed att vård som inte påverka patientens livskvalitet avsevärt kan prioriteras ner för att frigöra resurser.

Nedprioriteringen kan då ske i steg, vilket ramverket illustrerar. Först nedprioriteras patienter med Liten till mycket stor på-verkan på livskvalitet ner. Andra steget är patienter med måttlig till stor påverkan på livskvalitet. Tredje steget är patienter med stor till mycket stor påverkan på livskvalitet och livslängd (Socialstyrelsen 2020, 14). Faktorer så som patientnytta och konsekvenser av fördröjd eller utebliven vård räknas även in i prioriteringen, vilket gör att det slutliga ramverket består av fem prioriteringssteg (Grupp A till E).

För att kunna koppla an ramverket till aktionen behöver grupperna grupperas om. Grupp A och B blir Grupp 1, Grupp C blir Grupp 2 och Grupp D och E blir Grupp 3. Omgrupperingen sker på basis av konsekvenserna av fördröjd eller utebliven vård. Genom att gruppera om till färre grupper underlättas tillämpningen av mer eller mindre destruktiva metoder. För Grupp 1 kan mer destruktiva metoder som strejk och möjligen ockupation användas. Avdelningarna som behandlar Grupp 1 behöver inte ha konstant och aktiv tillsyn för att hållas vid liv, vilket kan ge mer handlingsutrymme för olika typer av metoder. För Grupp 2 lämpar sig mindre destruktiva metoder bättre, så som demonstrationer och massuppsägningar. Delar av personalen demonstrerar medan andra uppehåller en kritisk men fungerande situation på avdelning.

Störningen centreras utanför avdelningen och riktas mot motparten. En demonstration kan även lätt öppna upp för vidare mobilisering i samhället för att öka påtryckningen av aktionen vilket kan avlasta vården. Avdelningar som behandlar patientgrupp 3 skulle möjligen vinna på att avvakta aktivt engagerande i aktionen, alternativt använda metoder av förhandlande karaktär, då de behandlar en grupp vars liv riskeras. Anledningen till en mer försiktig inställning för Grupp 3 är för att upprätthålla balansen mellan effektivitet och legitimitet för aktionen. Dock, ifall denna grupp behövas för att kunna skapa den storlek av störning som är nödvändig för att åstadkomma förändring, kan metoderna eskaleras enligt prioriteringsramverket.

5.2.4.5 Eskalering av metoder

Prioriteringsramverket kan fungera både som ett underlag för vilken vårdenhet som kan använda mer eller mindre störande metoder, men även som en eskaleringsstege. Ifall metoderna behöver eskalera för att uppnå önskad effekt kan man frigör mer resurser till aktionen genom att prioritera ner nästa grupp i ramverket. Eskaleringen skulle då innebära att både Grupp 1 och 2 använder mer destruktiva metoder och Grupp 3 använder mindre destruktiva metoder.

Därmed ökas störningen men de svagaste patienterna försöks ändå skyddas för att minimera ödesdigra konsekvenser. Försöket att balansera effektivitet med empiriskt legitimt kvarstår fortfarande med metoder anpassade efter patienternas vårdbehov.

Med en eskalering av aktionen skulle fler ockuperingar kunna ske, vilket kan bli problematiskt på grund av dess förväntade långa tidsåtgång. Målet med aktionen är att så snabbt som möjligt generera förändring och en ockupation kan riskera att dra ut på dyrbar tid. Dock är det fortfarande en effektiv metod enligt forskningen vilket gör att den inte borde uteslutas enbart för att tidshorisonten ökar. Även om ockupationer vanligtvis pågår längre än andra aktiviteter så finns det ingen garanti att exempelvis en strejk pågår kortare. Samtidigt är det fördelaktigt för rörelsen att diversifiera aktionerna för att skapa maximala störningen men på ett hanterbart sätt för sjukhuspersonalen själva. Därav är flertalet olika metoder att föredra då de kompletterar varandra både störningsmässigt och om de uppfattas som legitima empiriskt. Legala aktioner uppfattas i högre grad som empiriskt legitima i jämförelse med illegala aktioner (Cristancho, Uba, och Zamponi 2019), vilket gör att en blandning av legala och illegala aktiviteter skulle kunna balansera den empiriska legitimiteten med de destruktiva metodernas effektivitet.

Den empiriska legitimiteten påverkas också av uppfattningen hur väl samhällsystemet kan hantera problem och kriser, t.ex., som den som sjukhuset befinner sig i. Genom att gradvis öka intensiteten av aktionen, alltså, gå från legala till illegala metoder och använda sig mer av strejk och ockupation efter hand, kan påpeka att samhällsystemet inte löser denna kris utan påtryckningar. Därav kan det vara effektivt att planera för att kunna eskalera metoderna efter hand ifall problem inte kan lösas efter den initiala aktionen.