Att fråga om våld : inom den svenska barn- och ungdomspsykiatrin

Ersta Sköndal Bräcke högskola Institution för socialvetenskap Socionomprogrammet 210 hp

Att fråga om våld

inom den svenska barn- och ungdomspsykiatrin

Asking about domestic violence

in Swedish child and adolescent psychiatry

Emanuel Hjelm & Håkan Karlsson Examensarbete i socialt arbete, 15 hp SOC 63, 2020

Examinationsuppgift: C-uppsats i socialt arbete Handledare: Lars Sörnsen

2

Förord

När vi började läsa på socionomprogrammet hösten 2017 hade vi båda god förförståelse gällande genus och hegemonisk maskulinitetsteori. Ingen av oss hade dock någon djupare kunskap om ämnet våld i nära relation och hade inte i vår vildaste fantasi förstått vilket vida utbrett samhällsproblem det är samt dess allvarliga konsekvenser både på individen och på samhället i stort. För oss har skolan varit en ögonöppnare när det kommer till just våld i nära relation och varje gång vi läst en kurs som gett oss möjlighet att fördjupa oss i ämnet har vi tagit den chansen. Lars-Åke Kastling, sa till oss i en intervju, att är det något en socionom behöver ha förståelse för är det just våld, då det är något man som socialarbetare kommer möta inom vilket område man än arbetar. Vi anser att ansvaret för att synliggöra våldet blir än svårare, än mer komplext och än större när man som socialarbetare möter barn, då maktbalansen i det mötet är odiskutabel. Av denna anledning har vi i denna studie valt fokusera på och fördjupa oss i ämnet våld inom familjen och då specifikt på barns utsatthet.

Vi vill tacka alla BUP-kontor som valt att medverka i vår studie och alla dess medarbetare som tagit sig an och i genom vår, som vi förstått nu på efterhand, lite väl långa enkät. Utan er hade denna studie inte varit möjlig. Vi vill även tacka våra familjer och vänner som stått ut med oss och stöttat oss under denna forskningsprocess. Avslutningsvis vill vi bjuda på ett citat från Emanuels pappa som gick bort under tiden som vi arbetade med denna uppsats.

3

Abstract

Global research estimates that over a billion children have been exposed to domestic violence in the past year. Domestic violence is considered a global health issue and a human rights violation by human rights organizations worldwide. In Sweden, it’s estimated that more than 200,000 children have been subjected to or have witnessed domestic violence at some point during their upbringing.

Existing research clearly shows that the effects of children's exposure to domestic violence has negative and crucial consequences on their cognitive and emotional development.

There are several organizations within Sweden's welfare sector which have a responsibility to shed light on these children's exposure to violence and an obligation to report all suspicion of domestic violence to the social services. The Child and Adolescent Psychiatry (CAP) is one organization where children see adult professionals for psychologically related problems and where the professional has a responsibility to map the risk of a patient's exposure to violence through screening.

The purpose of this study is to investigate whether there is a connection between factors such as educational background, work experience, organizational framework and CAP-professionals tendency to ask patients about domestic violence in the initial assessment process. The aim of the study is to increase knowledge about how such factors impact mental health professionals propensity to ask about violence.

This is a cross-sectional study with a quantitative approach where empirical data has been collected through an online survey that the respondents accessed via email. The results are based on the 197 respondents who participated in the study, whose answers were interpreted through descriptive and bivariate analysis in the statistical program SPSS. The relationship between the bivariate analysis in the second section of the results chapter is presented in tables and describes the respondents' answers to questions that address their attitudes towards asking about violence and what concepts they include in their definition of violence in relation to educational, experiential and organizational factors.

The result of the study shows that social workers feel more comfortable when asking about violence, they include more concepts in their definition of violence and that their undergraduate education has dealt with the subject of intimate partner violence to a greater extent than mental helth professionals with a background in psychology or care and medicine. What also emerges is that CAP-professionals whose offices have implemented guidelines for how violence should be defined include more concepts in their definition of violence than CAP-professionals who work in offices that do not implement such guidelines. In the discussion section, we argue, for example, that a broader definition of violence could affect whether a report of concern to the social services is investigated when violence is specified in the report.

Keywords: Screening for domestic violence, Identifying domestic violence, Domestic violence, Child abuse, Definition of violence, Child and adolescent psychiatry, CAP.

4

Sammanfattning

Den globala forskningen uppskattar att över en miljard barn har utsatts för våld i hemmet någon gång under det senaste året. Våldet ses som en kränkning mot de mänskliga rättigheterna och ett

internationellt folkhälsoproblem av flera världsomspännande människorättsorganisationer. I Sverige framgår det att över 200 000 barn någon gång under sin uppväxt utsatts för eller bevittnat våld i hemmet. Forskningen är tydlig när det kommer till våldets negativa påverkan och dess alvarliga konsekvenser på barns kognitiva och emotionella utveckling.

I Sverige finns ett flertal organisationer inom välfärden som har ansvar för att synliggöra barns utsatthet för våld och skyldighet att anmäla denna typ av överträdelse till socialtjänsten. En av dessa instanser är Barn- och ungdomspsykiatrin (BUP), där barn och ungdomar möter en professionell vuxen för psykiskt relaterad problematik och där den professionelle har ett ansvar att genom frågor kartlägga risken för en patients våldsutsatthet.

Syfte med denna studie är att undersöka ifall det finns något samband mellan faktorer såsom utbildningsbakgrund, arbetserfarenhet och organisatoriska och behandlare på BUPs benägenhet att fråga patienten om våld i den initiala bedömningsprocessen. Målet med studien är att öka kunskapen om vilka faktorer som kan ha en inverkan på behandlarens benägenhet att fråga om våld.

Studien är en tvärsnittsstudie med en kvantitativ ansats där empirin har samlats in genom en webbenkät som respondenterna fått tillgång till via mail. Resultatet är baserat på de 197

respondenterna som deltog i studien, vilkas svar tolkats genom deskriptiva och bivariata analyser i statistikprogrammet SPSS. Sambandet mellan de bivariata analyserna i resultatkapitlets andra del redovisas i tabeller och redogör för respondenternas svar på frågor som behandlar hur det ställer sig till att fråga om våld samt vilka begrepp de inkluderar i sin våldsdefinition i förhållande till

utbildningsmässiga, erfarenhetsmässiga och organisatoriska faktorer.

Resultatet av studien visar att socionomer känner en större trygghet att fråga om våld, inkluderar fler begrepp i sin våldsdefinition samt att deras grundutbildningen behandlat ämnet våld i nära relation i större utsträckning än behandlare med en bakgrund inom psykologi eller vård och medicin. Vad som även framkommer är att behandlare vars BUP-kontor implementerat riktlinjer för hur våld ska

definieras inkluderar fler begrepp i sin definition av våld än behandlare som arbetar på kontor som inte implementerar sådana riktlinjer. I diskussionsdelen argumenterar vi till exempel för att en bredare våldsdefinition skulle kunna komma att påverka huruvida en orosanmälan till socialtjänsten utreds då våld är preciserat i anmälan.

Nyckelord: Att fråga om våld, Synliggöra våld, Våld i nära relation, Våld inom familjen, Barn som far

5

Innehållsförteckning

2.2 våld i nära relationer, våld i familjen, våld mot barn ... 10

2.2.1 Våldets konsekvenser ... 11

2.3 Att synliggöra våld inom familjen i offentlig sektor ... 12

2.3.1 Att fråga om våld inom hälso- och sjukvården specifikt inom barn- och ungdomspsykiatrin ... 13

2.3.2 Standardiserade verktyg för att fråga om våld i nära relation ... 14

2.4 Sammanfattning ... 15

3. Teori ... 15

3.1 Street-level bureaucracy ... 16

3.2 Handlingsutrymme ... 18

3.3 Kunskapens vikt i människobehandlande organisationer ... 19

3.4 Teorins relevans för studien ... 20

4. Metod ... 21

4.1 Vetenskapsteoretisk ansats ... 21

4.2 Metodval ... 21

4.3 Datainsamlingsmetod och metodologiska överväganden ... 22

4.4 Urval och population ... 24

4.5 Tillvägagångssätt och datainsamling ... 25

4.6 Databearbetning och primär analys ... 26

4.7 Reliabilitet, Validitet och generaliserbarhet... 27

4.8 Forskningsetiska överväganden ... 28

4.9 Förförståelse ... 29

5. Resultat ... 30

5.1 deskriptiv analys demografiska faktorer ... 30

5.2 Deskriptiv analys efter teman ... 32

5.2.1 Att fråga om våld ... 32

5.2.2 Våldsdefinition... 34

6

5.3 Bivariat analys ... 41

5.3.1 Att fråga om våld: Utbildning ... 41

5.3.2 Att fråga om våld: Erfarenhet ... 43

5.3.4 Våldsdefinition: Utbildning ... 44

5.3.5 Våldsdefinition: Erfarenhet ... 46

5.3.6 Våldsdefinition: Organisation ... 47

6. Analys ... 48

6.1 Analys “att fråga om våld” ... 48

6.2 Analys “våldsdefinition” ... 50

7. Diskussion ... 53

7.1 Metoddiskussion ... 53

7.2 Avslutande diskussion ... 54

7.3 Förslag till vidare forskning ... 57

Referenser ... 58

Bilaga 1 Enkät ... 65

7

1. Inledning

Barn och ungdomar hör till en av de grupper som är mest utsatta för våld, uppskattningsvis har en miljard av alla barn i världen utsatts för våld någon gång det senaste året (Hillis, Mercy, Amboi & Kress, 2016). Globala studier visar att en betydande andel av de barn som utsätts för våld i hemmet även upplevt våld mellan vuxna i familjen (Jernbro & Janson, 2017; Ending violence in childhood, 2017; Hillis et al., 2016). Våldet är en kränkning mot de mänskliga rättigheterna och benämns inom forskningen som ett globalt samhällsproblem samt ett internationellt och nationellt folkhälsoproblem (Blom, 2015; WHO, 2014). I Sverige uppskattas det att mellan 10 och 14 procent av alla barn någon gång har utsatts för våld inom familjen (SOU 2019:32).

Forskningen visar att våld mot barn har omedelbara och långsiktiga följder, barn som varit utsatta för våld under uppväxten hämmas i den kognitiva utvecklingen vilket kan orsaka skada på nerv- och immunsystemet (Jernbro & Janson, 2017; Unicef, 2015). Detta kan i sin tur öka risken för psykisk sjukdom och depression, självskadebeteende, försämrad livskvalité och posttraumatiskt stressyndrom [PTSD] (a.a.). Eftersom våldsutsatthet i barn- och ungdomsåren ofta sker i det fördolda och kan ge allvarliga konsekvenser för barns fysiska, psykiska och sociala välbefinnande är det viktigt att

synliggöra våldet samt att förstå dess konsekvenser så att barnet så fort som möjligt kommer bort från den skadliga miljön (Unicef, 2015).

I Sverige finns det flera verksamheter inom välfärdssystemet som har som ansvar att synliggöra och anmäla om oro vid misstanke om ett barn utsätts för våld inom familjen. Ett sätt att göra detta på är genom screeningprocesser i den initiala bedömningen inom till exempel hälso- och sjukvården. En nationell undersökning av socialtjänsten och hälso- och sjukvården (socialstyrelsen, 2018) framgick det att övervägande delen av verksamheter inte frågar vuxna och barn om barns våldsutsatthet på rutin, med undantag för Barn- och ungdomspsykiatrin (BUP) där verksamheterna utvecklat sina rutiner kring att fråga om barns våldsutsatthet signifikant under de senaste tio åren.

I början på 2000-talet var prevalensen av dokumenterade fall av våld i nära relation betydligt lägre inom BUP jämfört med normalpopulationen som då låg runt 12 procent (Hedtjärn, Hultmann, & Broberg, 2009). Efter ett flertal studier och kartläggningar som undersökte prevalensen av våldsutsatta på BUP genom att aktivt fråga patienter om våldsutsatthet har det visat sig att så inte är fallet.

Studiernas resultat visar att antalet dokumenterade fall är mellan tre och fyra gånger fler på BUP jämför med samhället i stort (Hedtjärn et al., 2009; Hultman, 2015; Ormhaug, Jensen, Hukkelberg, Holt, & Egeland, 2012). Forskningen visar således att barn som utsätts för våld kan synliggöras i statistiken genom att aktivt fråga patienter om våld.

Dock finns en rad försvårande omständigheter där flertalet forskningsrapporter (Trevillion, 2013; Feder et al., 2009) lyfter bristande kunskap, rädsla för att påverka alliansen negativt, att frågorna kränker patienten och tidsbrist som de största orsakerna till varför behandlare inte frågar patienter om våld i nära relation. Flera studier visar även att BUP personal saknar kunskaper inom området våld i

8

nära relation, att endast en tredjedel av den behandlande personalen läst om ämnet i sin

grundutbildning (Jonhed, 2018; Lindberg, Carlberg & Bäck, 2015). När vi tog del av dessa siffror började vi undersöka saken och fann att våld i nära relation och mäns våld mot kvinnor inte funnits som examensmål i högskoleförordningen för de yrkesgrupper som är representerade inom BUP innan 2018 (Jämställdhetsmyndigheten, 2020). I Jernbro och Jansons (2017) studie framgår även att

våldsutsatta barns förtroende för vuxna ofta är skadat och att endast en tiondel väljer att berätta om sin situation för en professionell vuxen.

I Sverige har ämnet våld uppmärksammats och behandlats alltmer under de senaste årtiondena och inom BUP har man aktivt arbetat med att höja kunskapsnivån och medvetenheten om att fråga om våld det senaste decenniet. Samtidigt lever stigmat runt våld inom familjen kvar och skapar fortsatt

osäkerhet i hur behandlare ska närma sig patientens problematik.

Utifrån detta underlag är målet med studien är att öka kunskapen för huruvida behandlande personal på BUP ställer sig till att fråga om våld i den initiala bedömningsprocessen samt hur faktorer såsom utbildning, erfarenhet och organisatoriska ramverk inverkar på denna process. Eftersom

våldsanamnesen först och främst görs av behandlare har vi avgränsat urvalet till BUP-personal med en behandlande funktion. Då frågor om våld ska ställas i den initiala bedömningen har vi valt att avgränsa mottagningar till endast öppenvårdsmottagningar. För att kunna genomföra studien inom ramen för en C-uppsats anser vi att dessa avgränsningar var nödvändiga.

1.1 Syfte

Syftet med denna studie är att undersöka möjliga samband mellan hur behandlare inom den barn- och ungdomspsykiatriska vården i Sverige frågar patienter om våld i den initiala bedömningsprocessen och faktorer såsom tidigare erfarenhet, utbildningsbakgrund, vilken våldsdefinition behandlare använder sig av samt organisatoriska ramverk och förutsättningar. Vi vill även undersöka om det finns något samband mellan ovan givna faktorer och vilka begrepp behandlande personal inom BUP väljer att inkludera i sin definition av våld. Syftet uppnås genom en enkät besvarad av personal med en behandlande funktion inom BUP.

1.2 Frågeställningar

1. Går det att finna något samband mellan behandlare på BUP:s benägenhet att fråga patienter om våld och faktorer såsom utbildningsbakgrund, arbetserfarenhet och organisatoriska förutsättningar?

2. Hur definieras våld inom BUP på organisatorisk och individuell nivå samt går det att utläsa något samband mellan definitionen av våld och behandlarnas arbete med att synliggöra våld inom familjen?

9

1.3 Våldsdefinition

Vi har valt att utgå ifrån Per Isdals (2001) definition av våld som lyder ”Våld är varje handling riktad mot en annan person, som genom att denna handling skadar, smärtar, skrämmer eller kränker, får denna person att göra något mot sin vilja eller avstå från att göra något som den vill”. Moser Hällen och Sinisalo (2018) skriver att hur man benämner en företeelse har betydelse för hur den förstås och tolkas samt att det ofta finns ett aktivt ställningstagande i hur man väljer att definiera ett problem, vem som är ansvarsbärare för problemet och hur man kan komma till rätta med problemet. Isdal (2001) menar att kontroll är begynnelsen till alla våldshandlingar. Brännvall (2016) skriver att flera våldsforskare lyfter fram kontroll som både medel och mål för mäns våldsutövning där

våldshandlingar kan översättas till kontrollerande tekniker som används för att uppnå kontroll över kvinnans liv. Utifrån dessa resonemang skriver Moser Hällen och Sinisalo (2018) att våldsdefinitionen behöver breddas utöver de mest tydliga våldshandlingar där fysiskt våld är den mest dominerande. Förutom fysiskt, sexuellt och psykiskt våld samt försummelse inkluderar de även materiellt,

ekonomiskt, latent, bevittnat, hedersrelaterat, separations och motvåld samt våld mot husdjur och våld riktat mot en funktionsvariation i sin breda definition av våld. Det som dock blir problematiskt är att flera av dessa handlingar inte betraktas som brott i juridisk mening och därför inte kan få några rättsliga konsekvenser. Våld i nära relation och våld inom familjen innefattar dock våldshandlingar utöver rådande lagstiftnings definition vilket gör att myndigheter med ansvar för att synliggöra och arbeta mot våld behöver en bredare definition för att kunna synliggöra våldsamma beteendemönster bortom slag och sparkar (a.a.).

2. Tidigare forskning

I detta kapitlet går vi igenom kunskapsläget runt våld i nära relation både globalt och i Sverige, hur utbrett det är samt vilken negativ påverkan det har för barn världen över. Vi inleder kapitlet med att beskriva hur vi gått tillväga för att söka upp och sorterat ut forskningsmaterial med relevans för vår studie för att sedan ge en mer överskådlig blick över fokusområdet. Vi riktar sedan in oss på hur hälso- och sjukvården, och mer specifikt barn och ungdomspsykiatrin, arbetat med att synliggöra patienters våldsutsatthet under de senaste decennierna.

2.1 Litteratursökning

För att hitta forskningsartiklar, rapporter och avhandlingar till vår studie använde vi oss av ett flertal databaser: Google Scholar, Diva, Libris samt de databaser som var tillgängliga via Ersta Sköndal Bräcke högskolas biblioteks hemsida. Dokumenten bestod av artiklar, rapporter och uppsatser som alla genomgått en peer reviewed analys och blivit godkända. För att få fatt i så många relevanta dokument som möjligt använde vi oss av flera sökord: våld, våldsdefinition, våld i nära relation, våld i hemmet, utsatta barn, våld mot barn, landstinget, socialtjänst, socionom, psykolog, som kombinerades med varandra för att inkludera så många alternativ som möjligt. Vi använde även engelska sökord som:

10

violence, domestic violence, violence against children, exposed children och screening för att innefatta de internationella dokument som berör vårt område. Vi sökte också information på socialtjänsten, landstinget, skolverket och andra statliga dokument som SOU och juridiska beslut. För att finna så adekvat och tidsmässigt gällande forskning som möjligt avgränsade vi våra sökningar till de senaste fem åren.

I de fall där ingen forskning var gjord eller dokumenten inte fanns tillgängliga utökade vi

tidsaspekten ett år i taget. För att få relevant litteratur i vår undersökning läste vi sammanfattningen på flertalet av de träffar vi fick på sökorden som låg närmast vårt ämne. Sökordet våld i nära relationer gav till exempel 94 stycken träffar medan våld i nära relation gav 34 träffar på samma databas (Ersta Sköndal Bräcke Högskolas egen databas). Utifrån det valde vi att inkludera våld i nära relationer i vår sökning för att inte utesluta eventuell viktig litteratur till vår studie.

2.2 våld i nära relationer, våld i familjen, våld mot barn

I rapporten Ending violence in childhood (2017) uppskattas det att 1,7 miljarder barn utsattes för någon form av våld under 2015, enligt rapporten har 85 procent av världens barn utsatts för våld någon gång under uppväxten. Av de barn som utsatts för våld uppskattas det i rapporten att 1,3 miljarder utsatts för fysiskt och/eller psykiskt våld i hemmet, 260 miljoner för våld från en lärare i skolan, 18 miljoner flickor mellan 15 och 19 år utsatts för sexuella övergrepp samt att 100 000 barn mördats. I de industrialiserade länderna är cirka hälften av alla barn utsatta för våld i hemmet medan siffran i stora delar av Afrika och södra Asien uppgår till åtta av tio barn. Dessa siffror är framtagna genom

sammanställda data från olika internationella studier med syfte att kartlägga barns utsatthet för våld i en global kontext. Författarna menar att det är nödvändigt att göra en uppskattning av dessa siffror då det finns ett flertal svårigheter med att mäta förekomsten av våld mot barn och speciellt när det kommer till våld mot barn i hemmet. Två av svårigheterna de lyfter är att små barn inte har förmågan att kunna prata om våldet och/eller är rädda för vad som kommer att hända om de berättar.

I en annan systematisk metaanalys (Hillis et al., 2016), över publicerade data om prevalensen av våld mot barn, baserad på 112 studier med data insamlad från 98 länder uppskattas det att 1,4 miljarder barn utsätts för våld varje år. Även om båda studierna är uppskattningar och inte kan garantera att siffrorna är korrekta anser författarna att deras resultat kräver omedelbart handlande för att minska våldet mot barn i världen.

2019 fanns ca 2,3 miljoner barn i Sverige (Statistiska centralbyrån) [SCB] (2020), I statens offentliga utredning (SOU 2019:32) framgår det att mellan 10 och 14 procent av alla barn i Sverige någon gång upplevt våld i hemmet och att fem procent har upplevt det ofta. Då tidigare forskning i första hand har undersökt och lyft fram fysisk misshandel genomförde Jernbro och Janson (2017) på uppdrag av riksdagen en kartläggning av svenska barns och ungdomars multiutsatthet för våld av främst vuxna. Författarna menar att olika former av våld överlappar varandra och att man därför får en tydligare bild av den totala utsattheten genom att studera alla former av våld. Studien visar att totalt 44

11

procent av respondenterna utsatts för någon form av barnmisshandel någon gång under livet och att 82 procent av dem utsatts av en förälder. 24 procent av eleverna uppgav att de utsatts för fysiskt våld av en vuxen och 14 procent att de bevittnat fysiskt eller psykiskt våld mellan vuxna i familjen, samtidigt är det alltför få av dem som är utsatta som får tillgång till skydd och rehabilitering. Barn som levde i ekonomisk utsatthet, barn som levde större delen av tiden med en av sin förälder, barn som

identifierade sig som varken pojke eller flicka, barn som var utsatta för mobbning samt barn placerade i familjehem eller HVB-hem var i olika utsträckning mer utsatta för olika typer av våld än elever som inte befann sig i någon av dessa situationer. Barn med normavvikande funktionsvariationer och/eller kronisk sjukdom var även de särskilt utsatta, dessa elever var till exempel dubbelt så utsatta för psykiskt våld och försummelse än elever utan sådan problematik. 66 procent av elever med ADHD/ADD, 68 procent av elever med Aspergers syndrom och drygt 80 procent av eleverna med ätstörning hade utsatts för någon form av barnmisshandel under uppväxten.

2.2.1 Våldets konsekvenser

Forskningen är enig, när det kommer till hur barn påverkas av att utsättas för våld, och visar tydligt att barn som utsätts för våld i olika form löper stor risk att utveckla kognitiva och emotionella

beteendedisfunktioner senare i livet (Gonzalez, McMillan, Tanaka, Jack & Tonmyr, 2014; Huang, Vikse, Lu & Yi, 2015; Leung, 2015; Schiff et al., 2014). I Jernbro och Jansons (2017) Studie framgår det att det är tre gånger vanligare bland barn som utsätts eller har varit utsatta för någon form av barnmisshandel att uppleva sitt allmänna hälsotillstånd som dåligt eller mindre bra jämfört med barn som inte utsatts. Större delen av forskningen inom kunskapsområdet våld i nära relation har fokuserat på sexuellt och/eller fysiskt våld (Egeland, 2009). Samtidigt visar forskning som fokuserat på flera former av våld att exempelvis psykiskt våld påvisar en minst lika stark om inte en ännu starkare koppling till depression senare i livet (Klein et al., 2013; Nelson, Klumparendt, Doebler & Ehring, 2017). Forskning visar även att bevittnat våld har en liknande negativ psykisk påverkan som att bli utsatt för direkta våldshandlingar i hemmet (Wolfe, Crooks, Lee, McIntyre-Smith & Jaffe, 2003; Kitzmann, Gaylord, Holt, & Kenny, 2003). Barn som har utsätts för och/eller har bevittnat våld i hemmet riskerar att utveckla olika former av psykiska åkommor som till exempel: ångest, depression, posttraumatisk stress och ätstörning (Trevillion, 2013). Förutom känslomässiga trauman kan våldet åstadkomma långvariga fysiska skador och i värsta fall ha en dödlig utgång (a.a.).

Jernbro och Jansons (2017) studie visar att ju fler former av barnmisshandel ett barn utsätts för och ju grövre misshandeln är, desto mer påverkas deras hälsa negativt. Det är exempelvis betydligt vanligare med självskadebettende, suicidtankar och suicidförsök hos barn som är eller har varit utsatta än hos de som inte varit det. Av de barn som utsatts för fyra former av misshandel eller fler uppgav nästintill 50 procent att de hade skadat sig själva och/eller haft tankar på att ta sitt liv. Av dessa barn hade 21 procent försökt att ta sitt liv vid fler än fem tillfällen (a.a.). Barn som utsatts för direkt våld och /eller har bevittnat våld i hemmet löper hög risk för att utveckla både desorganiserad anknytning

12

och posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) (Hultman, 2015; Margolin & Vickerman, 2011). Dessa barn uppvisar ofta en komplex form av samsjuklighet där PTSD i kombination med depression, ångest, beteendestörningar, aggressionsproblematik och ADHD är vanligt förekommande.

2.3 Att synliggöra våld inom familjen i offentlig sektor

Att fråga om barns våldsutsatthet är ett ämne som har uppmärksammats inom forskningen betydligt mer de senaste 15 åren. Mycket tyder på att det fortfarande finns stora mörkertal när det gäller barn som utsatts för våld i någon form. En fråga som aktualiserats är om barn som bevittnar våld verkligen ingår i hälso- och sjukvårdens ansvar, då våld inom familjen ses som ett psykosocialt problem. En nationell kartläggning (Eriksson, Biller & Balkmar, 2006) visade att BUP-mottagningar runt om i Sverige hade olika syn på hur de såg på sitt ansvar gentemot patientgruppen barn och unga som upplever mäns våld mot kvinnor, där vissa mottagningar ansåg att patientgruppen låg under deras ansvarsområde medan andra mottagningar inte gjorde det (a.a.).

När det kommer till systematiska försök att upptäcka våld genom screening finns idag framförallt data från att ha frågat vuxna, specifikt kvinnor, som söker sig till diverse vårdgivande verksamheter inom offentlig sektor. O'Doherty et al. (2015) genomförde en global metaanalys som undersökte om vårdpersonal frågade om, diskuterade och/eller dokumenterade våld i nära relation. Studien som var riktad mot kvinnor visade att antalet identifierade fall ökade till det dubbla när man screenade för våld jämfört med kontrollgruppen. Dock gick det inte att se om screeningen ökade riktade insatser till de utsatta eller om det var en kostnadseffektiv insats (a.a.).

I Jernbro och Jansons (2017) studie uppgav 55 procent av de respondenter som varit utsatta för fysiskt våld, psykiskt våld, försummelse eller våld mellan vuxna i familjen att de aldrig berättat om våldet för någon. De elever som berättat om våldet hade i störst utsträckning valt att berätta för ett syskon eller jämnårig vän. Sammanlagt var det endast tio procent som berättat för någon professionell inom skola, socialtjänst, polis, hälso- och sjukvård eller ungdomsmottagning. Eriksson (2017) menar att professionella kan synliggöra barns utsatthet för våld inom familjen genom att aktivt fråga specifikt om våld. Vidare menar hon att om ett barn utsätts för en typ av våld finns en överhängande risk att barnet är utsatt för andra former av våld; här visar Jernbro och Jansons (2017) studie att barn som är utsatta för försummelse och psykiskt våld är den grupp som även är mest utsatt för andra former av barnmisshandel.

O’Dohertys et al. (2015) studie visar på en diskrepans mellan antalet våldsutsatta patienter som synliggjorts genom screening inom hälso- och sjukvården jämfört med det stora faktiska antalet vårdsökande patienter som påverkas av våld i nära relation. Slutsatsen av studien är att det inte fanns tillräckliga bevis för att rekommendera vården att screena alla patienter för våld i nära relation, men att screening kan vara ett steg i rätt riktning om det kopplas ihop med stödinsatser, rådgivning och

13

hälso- och sjukvårdspersonal att endast screena patienter som visar tecken på utsatthet eller patienter i högriskgrupper för att tillhandahålla dem information och insatser (a.a.).

2.3.1 Att fråga om våld inom hälso- och sjukvården specifikt inom barn- och ungdomspsykiatrin

År 2007 fanns det enbart två studier i världen som uppmärksammat ämnet att fråga om barns våldsutsatthet (Hedtjärn et al., 2009). Prevalensen av dokumenterade fall av våld i nära relation på BUP låg vid den tidpunkt på sex procent jämfört med normalpopulationen som låg mellan 10 och 14 procent. Efter en svensk kartläggning av mödrar till BUP-patienter ökade förekomsten av

dokumenterade fall till mellan 20 och 30 procent (a.a.). I en senare studie där barn och ungdomar med pågående BUP kontakt tillfrågades uppgav 43 procent att de någon gång utsatts för och/eller bevittnat våld inom familjen (Hultmann, 2015). Hultmann, Möller, Ormhaug och Broberg (2014) skriver att prevalensen av våld i nära relation är minst tre gånger högre inom BUP än i den allmänna

befolkningen och menar således att rutinmässigt fråga om våld inom familjen på BUP är ett aktivt sätt att fokusera på ett känt samhällsproblem.

Hedtjärns et al. (2009) studie visade att personal inom BUP inte frågade rutinmässigt om våld inom familjen. På försök infördes då att fråga om våld som en del av anamnesen, ändå ställdes inte frågan i 30 procent av ärendena. Tydligt var att behandlare med professionell erfarenhet av våld inom familjen ställde frågan betydligt oftare än behandlare utan sådana erfarenheter. I artikeln listas tidsbrist, rädsla för att kränka patienten, bristande kunskap och utbildning inom området samt uppfattningen att problemet inte finns i patientpopulationen som några av de hinder behandlarna upplever för att ställa frågor om våld (a.a.). I en studie med syfte att granska stödmodeller för barn som upplevt våld framkom det att behandlare på BUP, i stor utsträckning, saknar kunskap om våld och dess

konsekvenser (Jonhed, 2018). I en annan kartläggning (Lindberg, Carlberg & Bäck, 2015) uppgav endast en tredjedel av behandlare på BUP att kunskapsområdet våld i nära relationer tagits upp inom ramen för deras yrkesutbildning och 14 procent att de deltagit i fortbildningar om ämnet under de senaste fem åren (a.a.).

På uppdrag av regeringen genomförde socialstyrelsen (2018) en kartläggning, i form av en enkät riktad till verksamhetschefer om förekomsten av rutinmässiga frågor om våldsutsatthet och

våldsutövande i socialtjänsten och hälso- och sjukvården. Resultatet av studien visar att majoriteten av dessa verksamheter inte frågar föräldrar eller barn om barns utsatthet för våld, med undantag för barnpsykiatrin och ungdomsmottagningar där majoriteten rutinmässigt frågar om barns utsatthet. 73 procent av BUP-mottagningarna i kartläggningen svarade att de har som rutin att fråga om våld inom familjen, 18 procent svarade att de frågar på indikation och 10 procent att de frågar alla inom vissa patientgrupper rutinmässigt. Vilket betyder att 100 procent av de medverkande BUP-mottagningarna svarade att de frågade om våld på något sätt. Studien visade att hälso- och sjukvården är bra på att journalföra upptäckten av våld men att majoriteten av de verksamheter som för journal över våldet saknar söktermer för det. Dock kvalitetssäkrar hälso- och sjukvården arbetet med att fråga om våld i

14

form av utbildningsinsatser, skriftliga rutiner och handlingsplaner i mindre utsträckning än socialtjänsten. Samtidigt är utbildningsinsatser och skriftliga rutiner de åtgärder som i störst utsträckning anses underlätta för personal att ställa frågor om våld (a.a.).

Trevillion (2013) skriver att många av de som är utsatta för våld i nära relation inte får den vård de behöver, speciellt de med en historia av missbruk eller andra psykiska sjukdomar. Vidare menar hon att det behövs vidare forskning för insatser av våld i nära relation och att sådan forskning bör utgå från en socioekologisk teoribildning för att omfatta alla former av våld. För att behandlare ska kunna göra en adekvat bedömning av patienters våldsutsatthet behöver de kunskap om våld i nära relation, förstå hur frågor kring ämnet bör ställas samt vad som ska göras när det väl kommer fram att en individ är eller har varit utsatt för våld i nära relation (a.a.).

2.3.2 Standardiserade verktyg för att fråga om våld i nära relation

Flera studier som gjorts inom området att fråga patienter angående våld i nära relation visar att det är lättare för patienter att berätta om våld i nära relation om behandlaren frågar direkta frågor kring ämnet (Howard et al., 2010; Klap, Tang, Wells, Starks, & Rodriguez, 2007; Feder, Hutson, Ramsay & Taket, 2006;). Även professionalism i bemärkelsen att kunna identifiera och bekräfta signaler och tecken på våldsutsatthet i patientens berättelse anses vara en stark faktor för att skapa förtroende och allians mellan patient och den professionelle (Rhodes et al., 2007). När det kommer till direkta frågor kring våld i nära relation handlar det i stor utsträckning mer om hur den professionelle hanterar situationen, att hen är respektfull, empatisk, har kunskap om ämnet och kan hjälpa patienten vidare i att hantera och komma bort från utsattheten (a.a.).

Med syftet att utforska klinikernas upplevelser av att regelbundet, efter ett standardiserat frågeformulär, fråga om våld i nära relation vid intag på BUP utförde Hultmann et al. (2014) en intervjustudie. Det uppfattades bland behandlarna generellt mer som ett hinder än en resurs att rutinmässigt använda sig av ett frågeformulär för att fråga om våld, de var istället mer positivt

inställda till att fråga rutinmässigt då det kunde passa in frågorna i sitt eget sätt att arbeta, till exempel genom att verbalt ställa frågan istället för att använda sig av det skriftliga frågeformuläret. De hinder som nämndes för att ställa frågor om våld var brister i frågeformuläret, brister i de administrativa rutinerna samt personlig osäkerhet. Samtidigt visade deltagarna även uppskattning av

regelbundenheten och hur utformningen av frågeformuläret fick dem att fråga och närma sig känsliga frågor i en komplicerad och ibland känslomässigt laddad situation. Med tanke på den troligen höga förekomsten av våld inom familjen bland patienter på BUP drar författarna slutsatsen att det är rimligt att rutinmässigt fråga om våld och menar att klinikernas svårigheter att fråga om våld inom familjen kan mildras genom administrativt stöd och övervakning (a.a.).

Flera internationella studier visar dock att det inte finns bevis för att införandet av universella standardiserade frågeformulär (Trevillion, 2013) påvisat en större frekvens av identifierade fall av våld i nära relation (Nygren, Nelson & Klein, 2004; Nelson, Nygren, McInerney & Klein, 2004). Det finns

15

inte heller tydliga bevis på att införandet av frågeformulär för identifiering av våld i nära relation lett till en minskning av våld i hem där våld förekommer (Trevillion, 2013). Feder et al. (2009) skriver att de screeningverktyg som användes i Storbritannien inte uppfyller de kriterier som ett screeningverktyg för våld i nära relation bör uppfylla. Vidare menar de att ytterligare forskning behövs för att kunna skapa ett bra screeningverktyg för våld i nära relation samt för att fastslå vilka insatser som kan ge positiva effekter för våldsutsatta personer. Rädsla för att fråga, bristande kunskap inom området och timing när frågorna skulle ställas var aspekter som försvårade för personalen att ställa frågor om våld i nära relation (a.a.).

Socialstyrelsens (2018) kartläggning visar även att de verksamheter som rutinmässigt frågar om våld sällan använder sig av standardiserade metoder för att göra det; dock är efterfrågan på

standardiserade metoder högre i verksamheter som ställer rutinmässiga frågor om våld än i

verksamheter som inte gör det. På frågan om det fanns metoder för att fråga om barns utsatthet svarade 47 procent av mottagningarna att de inte använde sig av någon särskild metod och resterande använder någon form av standardiserat verktyg.

2.4 Sammanfattning

De senaste tjugo åren och speciellt under det senaste decenniet har våld i nära relation och våld i hemmet uppmärksammats mer inom både forskningsvärlden och i samhället i stort. Forskningen ger en delad bild kring huruvida rutinmässig screening av våld de facto leder till att fler fall av våld inom familjen faktiskt upptäcks. Forskningen som bedrivits i ämnet har till största del fokuserat på fysiskt och sexuellt våld samt i mindre utsträckning psykiskt och bevittnat våld, vilket indikerar att ett flertal våldshandlingar som ingår i den breda definitionen av våld inte uppmärksammats i forskningen. Prevalensen av barn som utsätts för våld är betydligt högre på BUP jämfört med samhället i stort, emellertid är BUP den instans inom landstinget som kommit längst i att implementera metoder för att arbeta mot barns utsatthet för våld. Samtidigt visar forskningen att behandlare inom BUP i viss mån saknar kunskap inom området våld och att den övervägande majoriteten av behandlare inte läst om ämnet inom ramen för sin grundutbildning eller fortbildat sig inom ämnet under de senaste fem åren. Forskningen visar även att endast 10 procent av barn som utsätts för våld berättar om sin utsatthet för en professionell vuxen, vilket är en indikation på att patienter inte berättar om sina upplevelser även om frågorna ställs. Att instanser inom hälso- och sjukvården i låg utsträckning kvalitetssäkrar arbetet med att fråga om våld i form av utbildningsinsatser och organisatoriska rutiner är även det något som pekar på att kunskapsnivån om våld inom familjen fortfarande behöver höjas för behandlande personal inom BUP.

3. Teori

I följande kapitel presenteras uppsatsens teoretiska ramverk som ligger till grund för studiens analys. Vi har valt att utgå från Lispsky´s organisationsteori som kallas för ”street-level bureaucracy”, vilket

16

är den mest använda teorin när det kommer till att analysera människobehandlande organisationer inom samhällsvetenskaplig forskning. Människobehandlande organisationer är en annan benämning på välfärdssektorns politiskt och demokratiskt styrda kärnverksamheter i form av till exempel skola, socialtjänst samt vård och omsorg som i den här studien syftar till den landstingsdrivna psykiatrin (Johansson, Dellgran & Höjer, 2015). Kärnan i dessa verksamheter ligger i mötet mellan professionell och klient och har som primärt fokus att skydda, bevara och/eller stärka sin klientels välbefinnande. Lipskys (2010) teori behandlar den så kallade gräsrotsbyråkraten ergo den anställda inom

välfärdssamhället som fungerar som en länk mellan myndighet och medborgare, till exempel professionella inom socialtjänst, skola och polis. Gräsrotsbyråkraten tar beslut baserade på de lagar och praxis som organisationen hen arbetar inom och lyder under. Det är i tolkningen av dessa komplexa och ibland otydliga föreskrifter som det professionella handlingsutrymmet skapas och blir grund för beslutet (a.a.).

3.1 Street-level bureaucracy

Begreppet ”Street-level bureaucracy”, på svenska ”gräsrotsbyråkrati” eller ”frontlinjebyråkrati”, myntades av den amerikanske statsvetaren Michael Lipsky (2010) i början på 1980-talet. Yrken som faller inom ramen för detta begrepp är exempelvis: socialarbetare, lärare, polis och diverse

professionella inom offentlig sektor som regelbundet interagerar med medborgarna under sitt arbete (a.a.). I studiens kontext behandlande personal på BUP i form av socionomer, psykologer,

sjuksköterskor, läkare m.fl.; vi har valt att benämna dessa behandlare och de klienter de möter för patienter.

Även fast Lipskys studie inte tar upp hälso-och sjukvårds fältet i särskilt stor utsträckning är det ändå tydligt att han inte utesluter hälso- och sjukvårdspersonal från sin definition av gräsrotsbyråkrat (Harrison, 2015). Något som karaktäriserar det gräsrotsbyråkratiska arbetet är att det är för komplext för att reducera till detaljstyrda ramverk då det är nödvändigt för gräsrotsbyråkraten att förhålla sig till den mänskliga dimensionen av det organisatoriska arbetet och behandla klienter som individer. Att sådant arbete inte kan reduceras till standardiserade byråkratiska regler förstärks av att klienten ofta upplever att gräsrotsbyråkraten som hanterar dess ärende håller nyckeln till deras välbefinnande. Sammantaget ges dessa faktorer gräsrotsbyråkraten relativ autonomi i en organisatorisk myndighet vars mål tenderar att vara vaga eller tvetydiga och därför svåra att mäta (a.a.).

Harrison (2015) skriver att de ovannämnda elementen i Lipskys analys enkelt kan kopplas till två huvuddrag inom hälso- och sjukvårdsarbete, den professionella diskretionen och ransoneringen av hälso-och sjukvårdsservice i form av diagnostisering, medicinering och behandling. Då praxis inom hälso- och sjukvården bygger på den individuelle professionelles kliniska beslut tillsammans med hälsopolitisk lagstiftning och organisatoriska riktlinjer bör hälso- och sjukvårdspersonal även de betraktas som gräsrotsbyråkrater (a.a.).

17

Gräsrotsbyråkratens primära uppgifter ligger dels i att fördela välfärdsstatens resurser, dels i att fungera som en personlig länk mellan myndigheten och medborgarna (Johansson et al., 2015). Enligt Lipsky (2010) handlar det gräsrotsbyråkratiska arbetet primärt om relationen som etableras i det enskilda mötet, eller över tid mellan medborgaren och den professionelle vars uppgift är att tillhandahålla insatser och/eller att bedöma hur den enskilde kan tillgodogöra sig de tjänster som erbjuds inom ramarna för de lagar och praxis som styr offentliga myndigheter. Varje enskild byråkrati på gräsrotsnivå har en egen kår som består av universitetsavdelningar, forskare, statstjänstemän, konsulter och stiftelsemedarbetare såväl som av fackförbund samt av andra professionella lokala, statliga och nationella föreningar som producerar forskning, reformagenda samt lobbyverksamhet med fokus på gynnsamma resultat och att hålla medlemmarna informerade. Dessa olika organ delar en gemensam tro på att förbättra omständigheterna och prestandan i de gräsrotsbyråkratiska yrkena på gatunivå. Vilka dessa organisationer och aktörer är, vilket inflytande de har, hur relationen mellan dem ser ut samt hur de opererar varierar dock från stat till stat och är beroende av vilket välfärdssystem som gräsrotsbyråkraten verkar inom (a.a.).

Enligt Lipskys teori är det i mötet med de hjälpsökande som den verkliga policyn skapas då alla individer är olika och insatserna därför måste formas utifrån den hjälpsökandes individuella behov (Johansson., 2015). Samtidigt menar Lipsky (2010) att de som formar innehållet av dessa möten är beslutsfattare, chefer och handledare som fastställer ramarna för de tjänster som erbjuds. Däri ligger gräsrotsbyråkratens dilemma, att hela tiden göra en avvägning mellan det stora kravet på hjälp och stöd och de regler och verksamhetsmål som satts upp samt de resurser de har att förhålla sig till (a.a.). Lipskys teori rymmer ett maktperspektiv som synar obalansen mellan gräsrotsbyråkrat och klient där klientrollen oftast inte är frivillig och bristen på resurser nästan alltid drabbar den hjälpsökande i slutändan. Den hjälpsökande befinner sig i en underlägsen situation då det är hen som söker hjälp och det är gräsrotsbyråkraten som har makten att hjälpa (a.a.). De gräsrotsbyråkratiska landskapen befinner sig i en paradoxal politisk miljö, då arbetet som utförs i den kontexten oftast är allmänt accepterat och offentligt godkänt samtidigt som den offentliga sektor det ingår i betraktas med låg respekt (Lipsky, 2010). Gräsrotsbyråkraten upplever ofta verksamheten de arbetar inom eller med som underbemannad och utan tillräckliga resurser. Däri ligger även utmaningen för förespråkare av sådana offentliga tjänster: hur kan respekten bibehållas för det individuella mötet, som är kärnan i de

gräsrotsbyråkratiska verksamheterna, samtidigt som de större frågorna behandlas: att uppnå

organisatorisk effektivitet och ekonomisk tillväxt samt att tjäna som vittne för den offentliga sektorns avgörande roll i samhällslivet. Inom begreppet vittne inryms en mängd olika faktorer där

gräsrotsbyråkraten inte bara ska fungera som en bro mellan staten och individen utan också som en förespråkare för det människobehandlande arbetet i ett mer målstyrt välfärdssamhälle samt förhålla sig till politiska och professionella förändringar (a.a.).

Rollen som gräsrotsbyråkrat innebär förutom en mellanposition mellan klientens behov och förväntningar och organisationens styrande regler och resurser även en balansgång mellan det

18

altruistiska arbetet som innebär att stå i allmänhetens tjänst och det professionella egenintresset som ligger i att skapa autonomi i form av kontroll över yrkesutövande och utbildning samt strävan efter att uppnå anseende och legitimitet för yrkesrollen (Dellgran, 2015).

3.2 Handlingsutrymme

En viktig del av Lipskys (2010) teori är att den synliggör och avhandlar gräsrotsbyråkratens

handlingsutrymme som skapas i mötet mellan organisationen och professionen. Svensson, Johansson och Laanemets (2008) beskriver handlingsutrymme som ett komplext fenomen som bör granskas och förklaras utifrån flera olika perspektiv. Dels kan begreppet förklaras som summan av de regler, riktlinjer och normer som den professionelle har att förhålla sig till i sitt beslutsfattande samt det ansvar som följer med den beslutsfattande positionen. Handlingsutrymme kan även beskrivas som de valmöjligheter som gräsrotsbyråkraten kan agera utifrån inom ramen för det organisatoriska

uppdraget, där de beslut som fattas är avhängiga den professionalitet och kunskap som den

professionelle besitter. Handlingsutrymme i den meningen innebär alltså inte bara de valmöjligheter som finns inom ramen för uppdraget utan även den professionelles kompetens att avgöra vilka val som hen bedömer är adekvata för klienten. Beroende på den professionelles kunskapsnivå kan det sagda utrymmet vidgas eller krympa och utifrån det skapa olika förutsättningar i mötet med patienten. På så sätt blir handlingsutrymmet till i interaktionen mellan organisation och profession. Den professionelle arbetar inom organisationens givna ramar men har samtidigt möjlighet att påverka organisationens ramar genom att sätta sina egna gränser, vilket gäller professionen på både individuell och kollektiv nivå (a.a.). Utifrån Svenssons et al. (2008) resonemang kan handlingsutrymme beskrivas som en komplex komposition av de lagar och den praxis som organisationens regler och rutiner vilar på, den professionelles kunskap, uppdragets utformning samt det som sker i samspelet mellan professionell och klient, där handlingsutrymmet påverkas av klientens problematik.

Molander och Grimen (2010) förklarar begreppet handlingsutrymme utifrån en strukturell och epistemisk dimension. Utifrån det strukturella perspektivet är handlingsutrymmet och regelverket i symbios. Gräsrotsbyråkraten tar enligt detta synsätt egenmäktiga beslut utifrån den tolkningsfrihet som finns inom det organisatoriska regelverket. Även detta synsätt stödjer sig på att gräsrotsbyråkraten utifrån sin professionalitet och kunskap kommer att välja den mest adekvata handling som kan uppfyllas inom regelverket. För att detta synsätt på handlingsutrymmet ska fungera behöver reglerna vara tydliga och gräsrotsbyråkraten ha beslutanderätt inom den situation ärendet gäller. Det

epistemiska perspektivet fokuserar på den kognitiva aspekten i arbetet; det är i processen att fatta ett adekvat beslut som den professionelle behöver ta hänsyn till både klientens individuella problematik samt de normer som genomsyrar verksamheten (a.a.).

Blomberg och Dunér (2015) skriver att handlingsutrymmet som uppkommer mellan organisation och profession är omöjligt att undgå för gräsrotsbyråkraten då de lagar och den praxis samt det organisatoriska regelverk och de mål som arbetet vilar på ofta är mångtydiga vilket ger ett stort

19

utrymme för egen tolkning. Samtidigt riktas arbetet i stor utsträckning mot människan vars

individuella problematik måste beaktas genom hela processen vilket medför att de beslut som fattas inte kan detaljregleras. Det utmynnar i att frontlinjebyråkraten i de flesta fall behöver göra egna tolkningar av den praktiska situationen och det är i detta skede som verksamhetens policy skapas. Utifrån den tesen är det således inte organisationens regler och rutiner som sätter policyn, utan den skapas genom hur gräsrotsbyråkraten agerar utifrån dessa (a.a.). Blomberg och Dunér (2015) menar att det finns olika meningar om hur gräsrotsbyråkratens handlingsutrymmes påverkas när organisationen hen arbetar inom inför ett mer detaljerat regelverk. En mer detaljstyrd organisation ger ledningen större makt i bedömning och beslutsfattandeprocess vilket kan innebära att frontlinjebyråkratens handlingsutrymme minskar. Den professionelles utrymme för att vara flexibel minskar när riktlinjerna är för snäva och ledningen inte godtar utsvängningar i samma utsträckning som innan. Från en annan synpunkt kan införandet av fler policyer och regler medföra ett större handlingsutrymme för

gräsrotsbyråkraten då fler styrdokument ökar tolkningsutrymmet för de klientmål som ska uppnås.

3.3 Kunskapens vikt i människobehandlande organisationer

Svensson et al. (2008) skriver att kunskap är grunden för att utföra arbete i människobehandlande organisationer och att kunskapen inte är något som bara finns utan något som produceras, används och återskapas i varje mänsklig aktivitet och nytt sammanhang. För att gräsrotsbyråkraten ska kunna utföra sitt arbete och manövrera sig i sin yrkesroll behövs åtskilliga kunskaper. Dels behövs kunskap om klienten/patientens behov, levnadsvillkor och levnadssituation, dels behövs kunskap om den

lagstiftning som råder för det specifika område man verkar i, dels behövs kunskap och definitioner om de sociala problem patienten står inför, dels behövs kunskap om olika förklaringsmodeller, specifika metoder och praktiska tillvägagångssätt, dels behövs kunskap om resultat och effekter av olika

insatser. Listan över de kunskapsområden som den professionelle behöver sätta sig in i kan göras ännu längre (a.a.).

De människobehandlande organisationerna vilar i allt större utsträckning på teoretisk och specialiserad kunskap (Dellgran, 2015). De ökande kraven på en evidensbaserad praktik skapar ett växande behov av forskningsöversikter för verksamhetsansvariga och professionella yrkesutövare, som förväntas basera sin praktik på och förvalta vetenskaplig kunskap (Dellgran & Höjer, 2015). Forskningen kan både ha som syfte att höja grundutbildningens legitimitet och/eller förbättra kvaliteten i yrkesutövningen (Johansson et al., 2015). Svensson et al. (2008) skriver att den kunskap som gräsrotsbyråkraten besitter ger makt som i sin tur ger större möjlighet att påverka det givna handlingsutrymmet. Handlingsutrymmet ökar genom den professionelles kunskap och förståelse för sitt göra och icke göra. Johansson et al. (2015) skriver att kunskap är en av de viktigaste faktorerna för att gräsrotsbyråkraten ska kunna hantera sin handlingsfrihet och manövrera i det svängrum som finns mellan att tillämpa förvaltningens regler och förordningar och ta individuell hänsyn till den enskilda klienten. Utifrån Lipskys (2010) teori förväntas gräsrotsbyråkraten vara förespråkare för

20

klienten/patienten på det sätt att hen förväntas använda sin kunskap och position för att säkerställa att klienten får bästa möjliga service och/eller behandling. För gräsrotsbyråkraten är det ofta viktigt att fullt ut kunna fatta beslut utifrån det enskilda fallet och för att göra det behövs en djup kunskap om fältet hen arbetar inom (a.a.)

Människobehandlande organisationer befinner sig i ett spänningsförhållande mellan

organisationernas ramverk och den professionelles ambition att utföra ett kunskapsbaserat arbete utifrån etiska riktlinjer. Det kan i den kontexten därför vara fördelaktigt med en så kallad double-loop-learning utgångspunkt, vilket är en syn på lärande som innebär att både organisation och profession utvecklar praktiken baserat på det erfarenheter som görs i arbetet, vilket både kan innebära att tänka om och tänka nytt (Hollertz, 2015). De yrkesutbildade professionella är nödvändiga för de

människobehandlande organisationers existens och har i sin roll som distributör av omfattande

samhällsresurser även en betydande makt över den enskilda medborgaren genom deras mandat att fatta beslut som kan få stora konsekvenser för dennes liv (Dellgran, 2015). Genom sin kunskap och expertis besitter gräsrotsbyråkraten en definitionsmakt i viktiga samhällsfrågor vilket medför en nyckelroll när det gäller implementeringen av politiska beslut och reformer (a.a.). Utifrån den kunskapsbasen omfattar den professionelles tolkningsutrymme själva definitionen av det sociala problem hen arbetar med, då hen tolkar och översätter klientens problem så att de passar in i den organisatoriska kontexten (Svensson et al., 2008).

3.4 Teorins relevans för studien

Lipskys teori om ”street-level bureaucracy” och det teoretiska begreppet handlingsutrymme kommer användas som underlag för att analysera förhållandet mellan profession, organisation och vårdtagare. BUP är myndigheten som gräsrotsbyråkraten, benämnd behandlande personal, verkar inom där patienten mottager en service i form av behandling. Behandlarens roll är att fungera som en länk mellan myndighet och patient. Med hjälp av Lipskys teori kan vi synliggöra den policy som skapas i mötet mellan behandlare och patient samt hur det organisatoriska ramverket inom svensk hälso- och sjukvård formar innehållet i det mötet. Det teoretiska begreppet handlingsutrymme är en viktig komponent i Lipskys teori som vi anser har direkt relevans till studiens syfte och frågeställningar då handlingsutrymmet både kan förstås som det regelverk behandlaren på BUP har att förhålla sig till samt behandlarens professionalitet i form av kompetens och kunskapsnivå. Grundsynen i studien, och den teoretiska utgångspunkten i analysen av studiens resultat, är att det handlingsutrymme som behandlande personal inom BUP verkar inom påverkas av deras professionalitet i form av kunskap och erfarenhet samt utifrån arbetets organisatoriska kontext. I analysen av resultaten är det

huvudsakliga perspektivet en syn på behandlare inom BUP som byråkrat på gräsrotsnivå. I analysen och slutdiskussionen kommer vi därför att resoneras kring behandlande personals handlingsutrymme utifrån utbildningsmässiga, erfarenhetsmässiga och organisatoriska faktorer.

21

För att synliggöra den kunskapsbas som Svensson et al. (2008) lyfter som avgörande för att behandlaren ska kunna utföra sitt arbete och förhålla sig till i sin yrkesroll kommer vi använda Per Isdals (2001) våldsdefinition och begreppsdefinitioner, som vi tar upp i kapitel 1.3, som mätredskap. Våldsdefinitionen kommer även att fungera som ramverk för att lyfta fram det sociala problem behandlaren behöver definiera i det professionella tolkningsutrymmet.

4. Metod

I följande kapitel beskrivs forskningsprocessen med syfte att förtydliga studiens metodologiska tillvägagångssätt. Först presenteras studiens vetenskapsteoretiska ansats, dess övergripande metodval, studiens urval och population, datainsamlingsmetod samt tillvägagångssätt och datainsamling därefter diskuteras studiens tillförlitlighet. Till sist beskrivs hur vi gått tillväga med vår databearbetning och primär analys samt de forskningsetiska avvägningar vi gjort.

4.1 Vetenskapsteoretisk ansats

Då vårt syfte är att undersöka möjliga samband mellan hur behandlare på BUP frågar patienter om våld och diverse faktorer har vi valt att utgå ifrån det postpositivistiska paradigmet och en kvantitativ forskningsansats (Djurfeldt, Larsson & Stjärnhagen, 2018). Sohlberg och Sohlberg (2019) beskriver att positivismen är sprungen ur naturvetenskapen och behandlar data utifrån ett matematiskt synsätt. I och med det postpositivistiska paradigmet har det dock skett en förskjutning från den objektivitet som positivismen initialt stod för, där sökandet efter den absoluta sanningen istället förändrats till att utveckla transparenta och reliabla metoder. Postpositivistisk forskning förlitar sig till stor del på kausala förklaringar och innefattar både en kvalitativ samt en kvantitativ metodologi.

Enligt forskningstradition är kvantitativ metod förknippat med ett deduktivt angreppssätt som innebär att utifrån teori göra observationer som stärker eller falsifierar teorin (Bryman, 2018). Sohlberg och Sohlberg (2019) menar dock att de flesta forskare arbetar induktivt, speciellt inom samhälls- och beteendevetenskap, där resultaten inte är slutgiltiga utan den nya kunskapen kan motbevisas vid senare tillfälle. Som en följd av detta resonemang samt att Sohlberg och Sohlberg (2019) inkluderar enkätundersökningar i den induktiva metoden av empirisk forskning är vår slutsats att vår studie genomförs utifrån ett induktivt förhållningssätt. Även Djurfeldt et al. (2018) hävdar att all forskning bedrivs genom en induktiv logik där vi kan studera ett fenomen flera gånger och få samma resultat, dock finns det ingen garanti att detta kommer vara fallet efter en viss tid. Detta kan lösas med sannolikhetsläran som säger att om något upprepas många gånger så kan vi med stor sannolikhet anta att detta kommer hända igen (a.a.).

4.2 Metodval

Syftet med vår studie är att söka efter vilka förutsättningar behandlare på BUP anser sig ha för att kunna ställa frågor om våld i nära relation i mötet med patienter. Det finns flera tillvägagångssätt för

22

att samla in empiri till en studie där de antingen klassificeras som kvalitativ eller kvantitativ metod (Bryman, 2018). Den stora skillnaden mellan kvalitativ och kvantitativ forskning är att den

kvantitativa forskaren strävar efter att finna orsakssamband och mätbara data medan den kvalitativa forskaren söker förståelse för individens upplevelser och tolkningar av olika sociala sammanhang (Patel & Davidson, 2019).

För att uppnå vårt syfte fanns flera olika forskningsmetoder tillgå, här förklarar vi kortfattat innebörden av de olika metoder vi diskuterade att använda innan vi bestämde oss. En kvalitativ intervjustudie skulle till exempel ha kunnat gett oss svar på hur BUP-medarbetarna upplever sin kompetens, hur det förhåller sig till organisatoriska riktlinjer och rutiner eller gett en djupare förståelse för vilken betydelse deras kunskapsbakgrund har för att ställa frågor kring våld i nära relation

(Christiansen, 2016). Detta skiljer sig från en kvantitativ enkätstudie som istället svarar på hur olika samband mellan kompetens och organisation speglar hur personalen frågar om våld i nära relation. En observationsstudie hade istället gett möjligheten att studera det faktiska samtalet mellan patient och behandlare. I en sådan ansats hade vi kunnat utforska hur det praktiskt går till när behandlaren frågar om våld i nära relation, huruvida de använder sig av något material för frågor och hur det i sin tur tas emot av patienten (a.a.)

4.3 Datainsamlingsmetod och metodologiska överväganden

Då vi velat undersöka hur kunskapen om våld i nära relation hos behandlare inom BUP varierar och förhåller sig till variabler som utbildning, erfarenhet och organisatoriska faktorer har vi valt att genomföra en tvärsnittsstudie med en kvantitativ ansats. Tvärsnittsdesignen syftar till att studera flera fall vid en given tidpunkt (Bryman, 2018), för att på så sätt ta fram kvantifierbara data. Den insamlade empirin är direkt kopplad till de variabler som sedan undersöks för att hitta mönster i respondenternas svar.

Enkäter och strukturerade intervjuer är de två huvudsakliga datainsamlingsmetoderna som används inom ramen för en surveyundersökning (Bryman, 2018). Den stora och uppenbara skillnaden mellan dessa två metoder är att respondenterna själva måste läsa och fylla i en enkät medan en intervjuare ställer frågorna och fyller i svaren i en strukturerad intervju. Nackdelarna med en enkät jämfört med en strukturerad intervju är till exempel att bortfallet oftast blir större, att respondenterna tröttnar lättare på frågorna i en enkät och har lättare att avsluta. Även risken att få tillbaka flertalet delvis obesvarade enkäter är också påtaglig (a.a.). Det finns även flera fördelar med enkäter jämfört med strukturerade intervjuer (Bryman, 2018). Till exempel är enkäter både billigare, snabbare och logistiskt lättare att administrera, speciellt idag när man kan göra webbaserade enkäter. Enkäter medför heller ingen intervjuareffekt, det vill säga risken för att respondenten påverkas av intervjuaren och de sociala kategorier intervjuaren tillhör samt de egenskaper som dessa kategorier tillskrivs. Det bör även nämnas att det samtidigt kan vara en nackdel att inte vara närvarande under en enkät då respondenten

23

kan behöva hjälp att förstå en fråga. Ytterligare en fördel är att respondenten efter sina egna behov kan välja när hen ska svara på enkäten, inom gränsen för svarstiden för enkätstudien (a.a.).

I jämförelse med strukturerade intervjuer och postenkäter är logistiken för en webbenkät mer lätthanterlig då den kan nå ut till flera användare på kortare tid, snabbare täcker ett större geografiskt område och returneras automatiskt efter ifyllnad (Ejlertsson, 2019). Utöver detta hade kostnaden samt det tidsmässiga åtagandet i att resa till så många BUP-mottagningar inte rymts inom budgeten för en studie på kandidatnivå. Utifrån dessa aspekter samt att vi i vårt syfte ville finna olika samband för hur BUP-personalen frågar om våld i nära relation ansåg vi att en webbenkät skulle vara fullt tillräcklig för att kunna ge klarhet i vår forskningsfråga och valde således webbenkät som metod (a.a.).

Som för alla typer av enkäter finns både för- och nackdelar med en webbenkät (Ejlertsson, 2019). Webbenkäten är klimatsmart då man istället för att lämna ut enkäter i pappersform kan använda e-post som distributionsform. Dock är formen endast tillämpbar i mindre avgränsade populationer då det inte finns något formellt register över e-postadresser. En webbenkät kan även ha svårt att bryta sig igenom den mängd av information i form av reklam, medlemserbjudanden och spam som flödar i människors inkorgar varje dag och samlas i högen av olästa mejl. Det är därför, mer eller mindre, ett måste att enkäten skickas från en känd avsändare samt att deltagarna fått information om enkäten i förväg (a.a.). En stor fördel med webbenkäten är att den kan skickas ut till alla respondenter samtidigt, svaren samlas sen in direkt i enkätprogrammet och kan enkelt överflyttas till ett statistikprogram för analyser till skillnad från postenkäten där all data måste föras in för hand (Bryman, 2018).

Vår enkät är uppdelad i flera teman och innehåller flera former av frågor genom enkäten. Det första temat är utbildning där frågorna söker svar på vilken professionell grund våra respondenter har fram till nu. Det andra temat är ett vinjettkapitel med syfte att ge en uppfattning om hur respondenterna såg på våld i nära relation innan vi definierade begreppet. Det tredje temat handlade om begreppet våld där frågorna är ställda i förhållandet mellan behandlarens professionella bakgrund och hur/om den

påverkar respondenten att fråga patienten om våld i nära relation. Våldsdefinition var det fjärde temat i enkäten, där fick respondenten svara på frågor angående hur de personligen väljer att definiera

begreppet våld samt hur organisationens våldsdefinition såg ut och korrelerar med individens. I det femte temat behandlar vi organisatoriska förutsättningar, temat innehåller frågor om hur

organisationen tillhandahåller verktyg för hur våld i nära relation ska behandlas. Det sista temat är demografi som innefattar bakgrundsfrågor som exempelvis ålder, kön och arbetsplats. (För att ta del av enkäten se bilaga1 eller klicka här)

Trost och Hultåker (2016) skriver att många argumenterar för att bakgrundsfrågor ska ställas sist i formuläret då dessa frågor anses tråkiga och att det finns en risk för att det skulle sänka motivationen för respondenten att besvara hela enkäten om de ställdes i början. Den största anledningen till att vi valde att lägga bakgrundsfrågorna sist var att vi hade en idé om att respondenten annars skulle kunna färgas av och/eller utgå ifrån de sociala kategorier som hen tillhör när hen besvarade enkäten. Angående layouten valde vi att använda oss av samma typsnitt genom hela enkäten, detta finns det

24

både de som förespråkar och de som anser att olika formgivning kan få en enkät att uppfattas som mer tilltalande, det argumentet gäller dock först och främst pappersenkäter (Trost & Hultåker, 2016; Fjelkegård & Persson, 2016,). Fjelkegård och Persson (2016) menar att instruktioner ibland är

nödvändiga för att respondenten ska kunna besvara frågan och kan exempelvis innebära regler för hur frågan ska besvaras eller begreppsdefinitioner. När vi ansåg att en fråga behövde en textförklaring försökte vi markera den texten så att det framgick att det var något respondenten skulle förhålla sig till och/eller att det var en del i frågan (a.a.) Vi valde även att börja enkäten med en upprepning av den mest väsentliga informationen från följebrevet för att ytterligare försäkra oss om att respondenten tagit del av informationen.

4.4 Urval och population

Den population vi valt att undersöka i studien är personal med behandlande funktion på BUP:s öppenvårdsmottagningar i Sverige. I de behandlande yrkesgrupperna ingår socionomer, psykologer, sjuksköterskor, läkare och arbetsterapeuter. För att få en bred översikt samt för att kunna jämföra geografiska skillnader men ändå begränsa oss har vi valt ett urplock av olika kommuner. För att nå hög generaliserbarhet i en surveyundersökning där man av olika anledningar inte har möjlighet att undersöka hela populationen utför man oftast ett så kallat slumpmässigt urval (Patel & Davidsson, 2019). Då ett slumpmässigt urval i vårt fall med stor risk hade gett ett snedfördelat utfall av

kommunernas geografiska läge och storlek har vi valt en urvalsprocess mer likt ett klusterurval. För att nå behandlare inom BUP i hela Sverige har vi valt att inte göra någon geografisk avgränsning, dock har vi strategiskt valt ut 33 kommuner utifrån storlek och geografiskt läge. Vi har utgått ifrån Sveriges kommuner och regioner kommungruppsindelningar (SKR, 2017) och utifrån den avgränsat oss till folktäta orter med egen BUP-mottagning. Rapporten är framtagen av statistiksektionen på SKR och är utformad för att underlätta jämförelser och analyser i olika statistiska sammanhang.

Efter en enkel sökning fann vi två olika kommunindelningar, SKR:s och tillväxtverkets.

Anledningen till att vi valde att arbeta utifrån SKR:s uppdelning framför tillväxtverkets var i huvudsak att vi fann SKR:s rapport tydligare och mer pedagogisk, samt att den innehöll en specificerad lista över alla Sveriges kommuner. I SKR:s rapport är kommunerna uppdelade i tre huvudgrupper: storstäder och storstadsnära kommuner, större städer och kommuner nära större stad samt mindre städer/tätorter och landsbygdskommuner. Varje huvudgrupp är sedan uppdelad i mindre undergrupper. För att få en bred geografisk spridning delade vi även upp Sverige i de tre regionerna Götaland, Svealand och Norrland. Efter dessa parametrar har vi sedan gjort vårt urval utifrån storlek och geografisk plats.

Vi hörde av oss till sammanlagt 48 kommuner, 19 i Svealand. 19 i Götaland och 10 i Norrland. Av de 48 kommunerna var det 33 som tackade ja till att medverka i undersökningen, tio som tackade nej och fem som vi aldrig fick tag på. Av de kommuner som tackade ja till medverkan blev fördelningen: 14 kommuner i Svealand, 13 i Götaland samt sex kommuner i Norrland. I Svealand ligger Stockholm