C- uppsats Malmö universitet
VÄGEN TILL DROGFRIHET
EN FENOMENOGRAFISK STUDIE OM
SOCIONOMERS UPPFATTNINGAR AV
LÄKEMEDELSASSISTERAD REHABILITERING
VID OPIOIDBEROENDE
BEATRICE HOLST
FANNY LUNDIN
VÄGEN TILL DROGFRIHET
EN FENOMENOGRAFISK STUDIE OM
SOCIONOMERS UPPFATTNINGAR AV
LÄKEMEDELSASSISTERAD REHABILITERING
VID OPIOIDBEROENDE
BEATRICE HOLST
FANNY LUNDIN
Beatrice/Holst, B & Fanny/Lundin, F. Vägen till drogfrihet. En fenomenografisk studie om socionomers uppfattningar av läkemedelsassisterad rehabilitering vid opioidberoende. Examensarbete i Socialt arbete, 15 högskolepoäng. Malmö universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för socialt arbete, 2019.
Den svenska narkotikapolitiken utgörs av två inriktningar där den ena är
nollvision och den andra är harm reduction. Den sistnämnda är en inriktning som syftar till skadereducering vilket också är grundtanken bakom den omdiskuterade behandlingsformen läkemedelsassisterad rehabilitering vid opioidberoende, även kallad LARO. Syftet med denna uppsats är att beskriva variationer i uppfattningar av fenomenet LARO. De frågeställningar som undersökts i studien har kretsat kring vilka uppfattningar socionomer har av behandlingsformen samt vad som främjar och försvårar en framgångsrik behandling. För att få en djupare förståelse för de yrkesverksammas uppfattningar av LARO har en fenomenografisk ansats använts. Vidare har åtta kvalitativa semistrukturerade intervjuer genomförts med socionomer som arbetar med beroende- och missbruksproblematik. Studiens empiri har analyserats utifrån en fenomenografisk ansats, tidigare forskning samt teorin kring harm reduction vilket har ansetts vara relevant för att besvara studiens syfte och frågeställningar. Vidare har studiens resultat presenterats under fem olika beskrivningskategorier som skildrar variationer i uppfattningar. De är vägen till drogfrihet, livslångbehandling för ett liv utan missbruk, sidomissbruk försvårar framgångsrik behandling, framgångsfaktorer för samverkan samt hindrande faktorer för samverkan. Studien leder oss att dra slutsatsen att vi med hjälp av ett fenomenografiskt tillvägagångssätt kunde bidra till diskursen kring harm
reduction genom att bevisa insikt i uppfattningar av de som faktiskt arbetar inom området.
Nyckelord: beroendevård, fenomenografi, LARO, missbruk, samverkan, socionomers uppfattningar.
BECOMING DRUG FREE
A PHENOMENOGRAPHIC STUDY ON SOCIAL
WORKERS PERCEPTIONS OF
MEDICATION-ASSISTED TREATMENT FOR OPIOID
DEPENDENCE
BEATRICE HOLST
FANNY LUNDIN
Beatrice/Holst, B & Fanny/Lundin, F. Becoming drug free. A phenomenographic study on social workers perceptions of medication-assisted treatment for opioid dependence. Degree project in social work. 15 högskolepoäng. Malmö
University: Faculty of health and society, Department of Health and society, 2019. The Swedish drug policy consists of two directions, zero tolerance and harm reduction. The latter aims to reduce the consequences of drug addiction through treatment and one such treatment method is known as 'Medicine Assisted treatment for Opioid Dependence' (LARO). The purpose of this study is to describe variations in perceptions of the phenomenon LARO. The questions examined in this study were regarding social worker’s perceptions of LARO and what promotes and complicates a successful treatment outcome. In order to gain a deeper understanding of the professionals' perceptions of LARO, a
phenomenographic approach has been used. Eight qualitative semi-structured interviews were conducted with social workers who work with substance abuse. The study's empirical data has been analyzed with a phenomenographic approach, previous research and harm reduction as a theory. The study's results have been presented under five different description categories that highlight variations in perceptions. They are prerequisites for a life without drugs, lifelong treatment for a life without addiction, side use complicates successful treatment, success factors for cooperation and impeding factors for cooperation. The study leads us to conclude that by using a phenomenographic approach we were able to contribute to the discourse surrounding harm reduction by proving insight to the perceptions if those actually working in the area.
Keywords: Abuse, Addiction treatment, cooperation, LARO, phenomenography, social workers perceptions.
Förord
Åren som studenter på socionomprogrammet börjar gå mot sitt slut och åren hittills har varit givande och lärorika. I skrivande stund har det blivit tillfälle att utforma ett förord och därmed vill vi ta tillfälligt i akt att tacka några
medmänniskor som varit behjälpliga på vägen.
Vi vill börja med att tacka samtliga informanter för ert deltagande i vår studie. Trots att tidsbrist är ett känt faktum inom socialt arbete har ni varit öppna och givmilda under intervjuerna. Vår förhoppning är att våran studie kan bidra till nya perspektiv och kunskaper om er som aktörer och hur uppfattningar kan variera mellan yrkesverksamma när det kommer till LARO som behandlingsform.
Vi vill också tacka vår handledare, Michael Wallengren Lynch, för ditt tålamod, engagemang och din konstruktiva kritik. Utan ditt stöd hade vi varit ännu mer vilsna än vad vi var från början. Du hjälpte oss att bringa klarhet i det oklara och att våga vidga våra vyer.
Slutligen vill vi tacka Carina Sparud Lundin för din inspiration, entusiasm och vägledning. Vi uppskattar den tid du har lagt ner på att korrekturläsa vår uppsats och dina nytänkande idéer som har hjälpt oss att få denna uppsats att växa.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
1. INLEDNING………. 1
1.1 Problemformulering ………... 2
1.2 Syfte………..2
1.3 Frågeställningar………...……….……....2
1.4 Relevans för socialt arbete………2
1.5 Begreppsdefinitioner……….3
2. TEORETISKA UTGÅNGSPUNKTER …….. ……….. 4
2.1 Ett narkotikafritt samhälle ……….. 4
2.2 “Ett mer humant sätt”……… ……….. 4
2.3 Harm reductions fyra teser……….………...5
3. KUNSKAPSLÄGE ……….. 6
3.1 Läkemedelsassisterad rehabilitering för opioidberoende ………... 7
3.2 Kritik mot LARO som behandlingsform……….….9
3.3 Samverkan ……….. 10
4. METOD ……… 11
4.1 Fenomenografi ……….11
4.2 Kvalitativa intervjuer ……….. 13
4.3 Vikten av reflektion ……….14
4.4 Population och urval ………... 14
4.5 Genomförandet av intervjuerna ……….. 16
4.6 Bearbetning och analys av intervjuerna………. 17
4.6.1 Inspelning och transkribering……….. 17
4.6.2 Utarbetande av beskrivningskategorier ……….. 17
4.6.3 Utfallsrum som redovisning av det empiriska materialet………...…... 19
4.7 Studiens trovärdighet……….. 19
4.8 Metodens förtjänster och begränsningar………. 20
4.9 Forskningsetiska överväganden……….. 20
4.10 Avgränsningar ……… 21
4.11 Arbetsfördelning ……… 22
5. RESULTAT OCH ANALYS ………... 22
5.1 Utfallsrummet ……… 22
5.2 Beskrivningskategori 1: Vägen till drogfrihet ……… 23
5.2.1 Att trappa ut för att sedan sluta med behandlingen………. 23
5.2.2 Sysselsättning som en viktig förutsättning………. 25
5.2.3 Motivation som drivkraft ……….. 26
5.2.4 Sammanfattning av beskrivningskategori 1 ……….. 26
5.3 Beskrivningskategori 2: Livslång behandling för ett liv utan missbruk……….... 27
5.3.1 Drogfri eller inte?... 27
5.3.2 Fortfarande ett beroende men under kontrollerade former………. 28
5.3.3 Sammanfattning av beskrivningskategori 2……… 29
5.4 Beskrivningskategori 3: Sidomissbruk försvårar framgångsrik behandling …….. 29
5.4.1 Inte redo för ett drogfritt liv………..………. 29
5.4.2 Ökad toleransnivå ……….. 30
5.4.3 Sårbarheten ökar under vissa perioder……… 31
5.4.4 Sammanfattning av beskrivningskategori 3……… 32
5.5 Beskrivningskategori 4: Framgångsfaktorer för samverkan ……….. 32
5.5.1 En god kommunikation……….. 32
5.5.2 Gemensamma mål ………..…………... 33
5.5.3 Sammanfattning av beskrivningskategori 4………...… 34
5.6 Beskrivningskategori 5: Hindrande faktorer för samverkan……….. 34
5.6.1 Yrkesverksamma upplever oklara roller ……… 34
5.6.2 Bristande kunskap om varandra som aktörer………. 35
5.6.3 Sammanfattning av beskrivningskategori 5……… 36
6. DISKUSSION ...………....37
6.1 Förslag till vidare forskning……….…………...39
7. REFERENSER………..…….40 8. BILAGA 1………..44 9. BILAGA 2………45 10. BILAGA 3 ………...46 11. BILAGA 4 ………...47 12. BILAGA 5 ………. 48 13. BILAGA 6 ………. 49
1 INLEDNING
Beroende och missbruksproblematik är ett omfattande och stigmatiserande socialt problem som förekommer runt om i världen. Studier har visat att drogdebut i ung ålder är associerat med högre risk för att utveckla andra sociala problem senare i livet, så som kriminalitet, fattigdom, psykisk ohälsa och tidig död (Hodgins et al., 2014). Europeiska centrumet för kontroll av narkotika och narkotikamissbruk rapporterar år 2014 att 609 drogrelaterade dödsfall registrerades i Sverige och att narkotikadödligheten har fördubblats under det senaste decenniet (Leifman, 2016). På grund av den problematik och dödlighet som finns kopplat till beroende och missbruksproblematik uppstår det diskussioner, debatter och olika försök till att finna politiska lösningar på det omfattande problemet. Den svenska
narkotikapolitiken innehåller två olika inriktningar med syfte att lösa problemet. Dessa två inriktningar utgör en central del i den narkotikapolitiska debatten som länge pågått i samhället och är 1) nollvision och 2) harm reduction.
En restriktiv narkotikapolitik baseras på en ideologi som utgår från att narkotika är skadligt och inte bör finnas i samhället, denna ideologi har länge präglat Sverige. Ideologin som genomsyrar narkotikapolitiken, kallas nollvision och innebär hur en del beteenden inte är välkomna och därför bör kriminaliseras (Socialdepartementet, 2016; Magor – Blatch, 2011). Även om den
narkotikapolitik som bedrivits i Sverige har varit relativt stillastående sedan 1980-talet förekommer behandlingar enligt principen harm reduction i vissa delar av landet. Detta är en princip som vanligtvis betraktas som nollvisionens motsats och i denna kontext avser behandlingsmetoden att minimera och förebygga de
negativa hälsorelaterade, ekonomiska och sociala konsekvenserna som kan
komma ur ett missbruk (Lenke & Olsson, 2002). Harm reduction är en metod som också antagits som nationell policy av flera länder, främst på grund av att metoden förespråkas av både World Health Organization och EU men också på grund av dess goda vetenskapliga evidens (Drucker, 2013). Trots att det finns forskning som stödjer såväl harm reduction som nollvision är debatten kring de olika inriktningarna även politisk, varför det ibland är problematiskt att urskilja vilka resonemang som grundar sig i forskning och evidens respektive politik.
En behandlingsform enligt principen om harm reduction är läkemedelsassisterad rehabilitering vid opioidberoende (LARO), en behandlingsform som det råder delade uppfattningar om. Behandlingen innebär att människor som är beroende och missbrukar opioider blir behandlade med läkemedel vars syfte är att minska behovet av andra opioider. Det finns å ena sidan de som påstår att
behandlingsmetoden stjälper istället för att hjälpa och att den förstört många liv. Att beroendet endast byts ut till ett annat beroende är något som ofta benämns som en nackdel med behandlingsformen. En annan nackdel som varit central i debatten är det faktum att patienter blir bundna till programmet eftersom de måste hämta medicin varje dag på mottagningen och att det därför blir en stor
stigmatisering kring beroendet och behandlingsformen. Å andra sidan berättar andra att behandlingen är det bästa som hänt dem och för många har behandlingen inneburit en nystart och möjlighet till att förändra sitt liv (Socialstyrelsen, 2015a). Medan en del av behandlingen fokuserar på det medicinska är en annan del av behandlingen mer inriktad på den psykosociala aspekten. Samverkan mellan olika professioner som läkare, sjuksköterskor, kuratorer och socialsekreterare är en förutsättning för att skapa ett helhetsperspektiv inom behandlingsformen. Eftersom att LARO är en behandlingsmetod som det råder delade uppfattningar
om används den fenomenografiska metoden för att belysa variationerna i
uppfattningarna hos de yrkesverksamma. Den fenomenografiska metoden syftar till att beskriva hur de olika informanterna uppfattar samma fenomen utifrån olika erfarenheter och relationer till sin omvärld.
1.1 Problemformulering
Socialt arbete syftar till att förstå de inre uppfattningar som människor grundar sin verklighet på i försök att finna idéer kring möjliga interventioner. Däremot, i det allt mer byråkratiserade sociala arbetet, bland annat utifrån organisationsstyrning så som New Public Management (NPM) finns det sällan resurser och tid för att utföra ett sådant socialt arbete. Dessutom kan metoder som används för att bidra till en djupare förståelse ibland inte vara tillräckliga eftersom att tiden som krävs för att utveckla förståelsen inte finns. Bristen kring att kunna spendera tid på att förstå människors uppfattningar och perspektiv är välkänt inom det sociala arbetet (Ferguson, 2017). Fokus i denna uppsats är riktat mot vilka uppfattningar kring LARO de yrkesverksamma har, varför en fenomenografisk ansats har bedömts som relevant. Främst eftersom det inte finns mycket forskning som fokuserar på att undersöka yrkesverksammas uppfattningar kring behandlingsformen, men också bristande kunskap kring yrkesverksammas uppfattningar kring vad som främjar samt försvårar en framgångsrik behandling.
1.2 Syfte
Studiens syfte är att beskriva variationer av olika uppfattningar av fenomenet läkemedelsassisterad rehabilitering vid opioidberoende.
1.3 Frågeställningar
Vilka uppfattningar av läkemedelsassisterad rehabilitering vid opioidberoende har socionomer?
Vilka uppfattningar av vad som främjar samt försvårar en framgångsrik behandling har socionomer?
1.4 Relevans för socialt arbete
Inom yrkesområdet socialt arbete möter yrkesverksamma ständigt människor med missbruksproblem (Johnsson, Laanemets & Svensson, 2009). Exempel på
yrkesverksamma är kuratorer som arbetar på LARO mottagningar samt socialsekreterare inom socialtjänsten. Kuratorerna som arbetar på LARO
mottagningarna befinner sig inom en kontext som är organiserad inom hälso-och sjukvården medan socialsekreterarna på socialtjänsten är verksamma i en kontext som grundar sig i socialt arbete. Kuratorerna kan bli relativt ensamma i sin profession eftersom de befinner sig i en miljö där resterande professioner
huvudsakligen har ett medicinskt fokus. Detta skiljer sig från socialsekreterare på socialtjänsten som arbetar med kollegor som har liknande kunskaper. Då
kuratorerna på LARO mottagningar och dess arbetskollegor har olika utbildningar och professioner använder de inte samma teoretiska språk vilket kan leda till att deras sätt att se på patientens problem kan skilja sig åt (Lalos et al, 2014). På liknande sätt kan kuratorerna och socialsekreterarnas uppfattningar kring LARO skilja sig åt eftersom att de yrkesverksamma befinner sig i olika organisationer som berör behandlingsformen. Det faktum att det finns en avsaknad av forskning som rör kuratorers och socialsekreterares uppfattningar av LARO som
arbete. Den fenomenografiska ansatsen kan därför ses som en innovativ och lämplig metod för att beskriva uppfattningar av ett fenomen inom socialt arbete. Detta kan ses som ett försök att lära av andra discipliner och på så sätt utveckla andra metoder inom socialt arbete för att utveckla såväl forskning som praxis.
1.5 Begreppsdefinitioner
LARO
Läkemedelsassisterad behandling av opiatberoende. Det är en behandling med metadon, subuxone eller narkotikaklassade läkemedel men som godkänts för behandling av opiatberoende (Socialstyrelsen 2015). I uppsatsen kommer förkortningen LARO att användas genomgående.
Opioider
Medel som har morfinliknande effekt på kroppen (Läkemedelsverket 2016). Yrkesverksamma
Kuratorer på LARO mottagningar och socialsekreterare på socialtjänsten. Deras gemensamma utbildningsbakgrund är socionom.
Klienter/patienter
Vid uppfattningar från socialsekreterare på socialtjänsten används begreppet klient medan patient används av kuratorerna på LARO mottagningarna. Dogmer/ Dogmatism
Dogmatism betyder accepterandet av eller fasthållandet vid en viss tes eller en uppfattning som saknar tillräcklig grund eller kritisk prövning (NE, odat).
2 TEORETISKA UTGÅNGSPUNKTER
I detta kapitel skapas en bredare förståelse för hur narkotikapolitiken sett ut, utvecklats och ser ut i dag. Detta för att skapa en större förståelse för hur och varför en tanke om harm reduction och LARO som behandlingsform kom att bli aktuellt. Yrkesverksammas uppfattningar om LARO som behandlingsmetod är det som utgör kärnan i denna studie tillsammans med vad som främjar och försvårar en framgångsrik behandling. De två inriktningarnas historiska bakgrund skiljer sig en del åt, likaså dess tillämpningar samt syfte, och det har riktats både hyllningar och kritik mot de båda inriktningarna. En teoretisk modell av harm reduction samt kontroll politiken kommer att presenteras. Genom att konkretisera dessa
motsatsförhållanden genom modellen, blir det möjligt att undersöka huruvida olika uppfattningar av LARO som behandlingsform skiljer sig.
2.1 Ett narkotikafritt samhälle
Begreppet nollvision myntades för första gången i USA på 80-talet av en jurist som arbetade med att utveckla en policy angående sjöfartyg som transporterade illegala droger. Begreppet har sedan dess utvecklats och brukas idag inom flera olika områden, exempelvis nollvision vid trafikolyckor, våld och missbruk, och så vidare. Trots det faktum att nollvision tillämpats i en rad olika länder har flera forskningsstudier visat att metodens resultat misslyckats något, detta då nollvision istället lett till en ökning av de beteende som man haft som syfte att minska (Magor – Blatch, 2011). Att nollvision som metod i princip försätter människor med missbruksproblematik i stor risk eftersom människor som blir dömda för narkotikarelaterade brott riskerar konsekvenser som blir livslånga, exempelvis problem vid arbetsanställning, boende, relationer, utbildning eller resor är
ytterligare en kritik mot metoden (Taylor, Buchanan & Ayres, 2016). Resultatet av metoden skiljer sig avsevärt mycket från ursprungssyftet, vilket är att
nollvisionen ska sända en signal och vidare avskräcka andra människor att begå handlingar som är narkotikarelaterade (Magor – Blatch, 2011).
Forskningsstudier har visat att varken en sträng respektive en snällare
narkotikapolitik har speciellt stor påverkan på användningen av narkotika, men att nollvision och förbud leder till att flödet av narkotika istället går via kriminella grupper vilket vidare leder till en ökad risk för narkotikarelaterade sjukdomar, överdoser samt dödsfall på grund av narkotika (Buchanan & Ayers, 2016). Nollvisionen i sig har nämligen sin utgångspunkt i att all narkotika som inte brukas i ett medicinskt syfte är förbjudet. Detta tar sig uttryck i Sverige med slogan ”ett narkotikafritt samhälle” som betyder just detta (Goldberg, 2012).
2.2 ”Ett mer humant sätt”
Harm reduction, eller skadereducering, är en rörelse inom narkomanvården som växte fram på 80-talet i samband med HIV-epidemin bland de som brukade narkotika i Västeuropa (Ingdahl & Persson, 2009). Harm reduction som metod växte alltså fram när en grupp hälsospecialister försökte finna en lösning på den ökade spridningen av HIV och AIDS som fanns bland personer med
missbruksproblematik. Metoden har sedan utvecklats och används nu inom en rad olika områden och inte endast i ursprungssyftet (Single, 1995). Harm reduction som metod trädde fram i Sverige i samband med att metadonprogrammet startade år 1966 (Ingdahl & Persson, 2009) och har sedan dess förklarats som ett mer pragmatiskt och humant sätt att hantera narkotikarelaterad missbruk på. Detta eftersom metoden inte kräver avhållsamhet på samma sätt som nollvisionen förväntas göra (Järvinen, 2008). Inom metoden är det alltså inte lika eftertraktat att förse ett botemedel för missbruket per se, istället försöker man arbeta mot droganvändningens konsekvenser gällande psykisk & fysisk hälsa samt det sociala livet (Ibid.). Sprutbytesprogrammet startade först i Malmö och i Lund år 1987 som en försöksverksamhet i syfte att eliminera risker med
narkotikaanvändning. Trots det faktum att verksamheten tog emot mycket kritik har skadereducering fått mer plats inom svensk missbruksvård under 2000-talet. Detta har skett genom exempelvis utbyggnad av substitutionsbehandlingsprogram, så som LARO (Ingdahl & Persson, 2009). Riksdagen fattade ett avgörande beslut år 2006, ett beslut om att landsting i Sverige var tillåtna att bedriva
sprutbytesprogram med fokus på att förebygga spridning av narkotikarelaterade sjukdomar (CAN, 2011). De som forskar inom alkohol- och narkotika har
generellt förmedlat en positiv inställning till harm reduction som metod och i flera sammanhang har metoden lyfts fram som ett mer humant och vetenskapligt sätt att hantera de konsekvenser som drabbar människor med missbruksproblematik – ibland framställs metoden som det enda sättet (Andersen & Järvinen, 2007). Målet med behandlingar som sker utifrån en tanke om harm reduction är att det inte är primärt att leva ett liv fritt från mediciner. Istället är det individens behov och egna vilja som blir utgångspunkten som ligger till grund för vilka mål som ska eftersträvas (Järvinen, 2008). På en ideologisk nivå kan man finna flera likheter mellan harm reductions principer och den humanistiska rörelsens filosofi. De båda strävar efter ett sekulärt samhälle där kunskap har utgångspunkt i
vetenskaplig forskning och erfarenhet och inte i religiösa övertygelser. De båda har också en tanke om att främja individens grundläggande frihet att själv få forma sitt liv och bestämma över sin egen kropp. En klar tanke om mänskliga rättigheter finns alltid närvarande (American Humanist Association, odat).
2.3 Harm reductions fyra teser
Tammi och Hurme (2007) har undersökt dokument där harm reductions principer, metoder och mål presenteras för första gången och ställs mot rådande
kontrollpolitiska tankar. Studiens resultat visade på en förenklad tolkning av att rörelsens principer ansågs kunna likställs med hur det ser ut i vårt moderna samhälle. Trots det visade resultaten även på att det finns en stor skillnad mellan en diskussion om harm reductions retorik och hur harm reduction fungerar i praktiken. Studiens resultat gav upphov till fyra teser som på ett stiliserat sätt ger en överblick över harm reductions ideologier på en teoretisk nivå. Teserna är följande: (a) Drogbruk som sådant skall betraktas genom ett neutralt perspektiv, inte ur ett moralistiskt perspektiv. (b) En brukare av droger är en suverän
medborgare och medlem i ett samhälle, inte en avvikande individ eller enbart ett objekt för åtgärder. (c) Drogpolicys ska vara baserade på beprövad erfarenhet och vetenskaplig grund, inte på ideologier och dogmer. (d) drogpolicys ska respektera mänskliga rättigheter och stödja rättvisa, inte använda “kriget mot droger” eller målet: ett drogfritt samhälle som förevändning för att trampa på individer som brukar (Tammi &Hurme, 2007).
Samtliga teser innehåller en sats och en motsats. Tammi och Hurme (2007) menar att harm reduction som rörelse har förståelse för att de ställer sig på en motsats sida om det punitiva rådande systemet, det vill säga tanken om nollvision. Det är alltså den fundamentala motsatsen till harm reduction som ställs upp som
antiteser. När harm reductions teser delas upp får man istället åtta teser där fyra av dem beskrivs som harm reductions ideologiska principer och fyra beskrivs som en ideologisk motsats. Eftersom dessa fyra teser beskriver det synsätt som kan likställas med tanken om nollvision och en mer restriktiv narkotikapolitik benämns dessa teser som punitiva teser. Drogpolicys enligt detta baseras på dogmatism eller ideologier vilket innebär att det inte finns någon vetenskaplig evidens utan de grundas på åsikter och uppfattningar (Tammi &Hurme, 2007). Harm reductions fyra teser kontrasterat mot de punitiva teserna:
Harm reductions teser De punitiva teserna
Drogbruk i sig skall betraktas med en neutral inställning.
Drogbruk betraktas utifrån ett moralistiskt perspektiv. En drogbrukare är medlem i samhället
och en suverän medborgare
En drogbrukare betraktas som en avvikande individ eller ett objekt för åtgärder
Drogpolicy skall grunda sig på beprövad erfarenhet och vetenskap.
Drogpolicy grundar sig på ideologier och dogmatism.
Drogpolicy skall stödja social rättvisa och respektera mänskliga rättigheter.
Drogpolicy där “kriget mot droger” eller målet: ett drogfritt samhälle används som förevändning för att trampa på individer som brukar.
(Tammi & Hurme, 2007) Hur en brukare av droger bör betraktas skiljer sig åt mellan de två synsätten. Enligt harm reduction bör en brukare av droger betraktas som en fri
samhällsmedborgare som kan erbjudas evidensbaserade insatser i fall då individen önskat detta. Enligt det punitiva synsättet är det primära att hålla samhället
drogfritt vilket inte alltid är förenligt med kravet på evidens. Istället betraktas en brukare av droger utifrån vad människor anser är rätt eller fel, det vill säga ett moraliskt filter. Den behandlingsformen som anses vara lämplig är den som resulterar i total avhållsamhet, oavsett om det finns någon vetenskaplig grund eller inte. Substitutionsbehandlingar, så som LARO, är ett uttryck för en ideologi inom harm reduction och står därav på motsatt sida om det punitiva synsättet. Det finns en röd tråd som genomsyrar teserna och därigenom länkar dem samman. Att se ett beroende som något neutralt och inte genom ett moraliskt filter blir en
förutsättning för att kunna betrakta en brukare av droger som en
samhällsmedborgare, och inte som en normbrytande individ. Då ett beroende ses som något neutralt bekräftas de mänskliga rättigheterna genom att individen har en fri vilja över att använda sig av subutex eller metadon inom exempelvis behandlingsformen LARO, som grundas i vetenskap och beprövad erfarenhet. Mot detta står de punitiva teserna och tanken om avhållsamhetens totalitära devis. Det är en ideologisk fråga som i realiteten resulterar i att verkliga människor bli klämda mellan två system (Tammi och Hurme, 2007).
I föreliggande studie kommer empirin analyseras utifrån teorin om harm reduction och utgå från dess fyra teser. I analysen av informanternas uppfattningar kan de bakomliggande motiven till varför yrkesverksamma uppfattar samma fenomen på olika sätt synliggöras, samt relateras till antingen harm reducions teser eller de punitiva teserna.
3 KUNSKAPSLÄGE
För att kunna beskriva det aktuella kunskapsläget inom det område denna studie berör har det genomförts en artikel- och litteratursökning genom så väl Googles digitala sökmotor för akademisk litteratur som genom Malmö universitets
biblioteks motsvarighet Libsearch. De främsta sökorden har varit fenomenografi, LARO, harm reduction, samverkan, beroendevård och missbruksproblematik. Det har framkommit att det finns en del forskning kring LARO, vilket är en del av vårt syfte att undersöka med studien. Att finna forskning som grundar sig i en
fenomenografisk ansats har däremot varit omöjligt att finna tidigare forskning om. Utifrån sökningen har det funnits ett fokus kring främst LARO som
behandlingsform i sig samt om samverkan mellan socialtjänst och beroendevård.
I detta kapitel presenteras tidigare forskning, litteratur och riktlinjer som på olika sätt knyter an till LARO. Inledningsvis presenteras det främsta syftet med LARO som behandlingsform, en historisk tillbakablick över hur LARO har tagit form samt hur Socialstyrelsens riktlinjer för behandlingen förändrats. Därefter presenteras fyra studier kopplade till LARO som behandlingsmetod. Efter detta lyfts tidigare forskning kring kritik mot LARO fram och sedan avslutas kapitlet med två studier som knyter an till vikten av god samverkan.
3.1 Läkemedelsassisterad rehabilitering vid opioidberoende
Socialstyrelsen (2015b) presenterar i sina nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende att det främsta syftet med LARO är att förhindra återfall, förbättra social funktion samt minimera de medicinska konsekvenserna och dödsfrekvens.
Vincent Dole och Marie Nyswander startade den första substitutionsbehandlingen för heroinberoende i USA på 60-talet. Behandlingen kallades då för
metadonprogrammet och startades i syfte att kontrollera den heroin-epidemi som pågick i USA under denna tid (Ball & Ross, 1991). Heroinmissbruket ökade kraftigt i USA under 50- och 60-talet och 151 000 heroinmissbrukare
registrerades i New York under perioden 1964 – 1970 (Joseph, Stancliff, m.fl., 2000). Landet kunde se en ökning från 7.2 personer av 10 000 till 35.8 personer av 10 000 som dog till följd av ett heroinmissbruk. Då 75 procent av de personer som dog var i åldern mellan 15 och 35 år blev heroinöverdos den vanligaste dödsorsaken för unga vuxna i USA. När metadonprogrammet startade i början på 60-talet krävdes det att varje individ som sökte en plats på programmet hade ett dokumenterar heroinmissbruk i minst fyra år, skulle ha fyllt 19 år och fick inte lida av psykos eller annan allvarlig medicinsk problematik (ibid.).
Metadonprogrammet i USA expanderades markant under 70-talet och
programmet spreds till flera av de större städerna runt om i landet. Detta bidrog vidare till att behandlingen blev statligt övervakad, men kraven för att få en plats på programmet blev mildare. Det medförde också att personalen som arbetade på programmet inte var lika kvalificerade som förut, samt att det blev vanligare att socialarbetare och före detta missbrukare arbetade med behandlingen.
Behandlingen kunde skilja sig en del mellan olika städer, så som att patienterna fick olika stora doser, olika insatser samt vilken kunskap personalen hade. Eftersom det fanns så stora olikheter bidrog det till en svårighet i att studera och observera behandlingens effekt på patienterna (Ball & Ross, 1991).
Lars-Magnus Gunne arbetade som överläkare på Ulleråkers sjukhus i Uppsala där metadonprogrammet startades för första gången i Sverige. Programmet startades av Lars-Magnus år 1966 efter att han kommit hem från en resa i USA där han studerat hur de behandlade patienter med heroinberoende där. Sverige var först med att behandling heroinmissbruk med metadon vilket är ett syntetiskt opiat, det vill säga ett konstgjort morfinliknande ämne. Vidare skapades en modell,
Ulleråkersmodellen, som fokuserade på hur metadonbehandlingen tillsammans med bemötande och rehabilitering skulle utformas. Det blev en förskjutning från konfrontation till empati, från kontroll till stöd och från regelstyrning till
målstyrning. Behandlingen fick en del kritik och ansågs vara mycket
kontroversiell. Socialstyrelsen förbjöd därför metadonbehandling år 1979 och uttryckte att det skulle vara förbjudet fram tills det fanns någon evidens på att behandlingen hade någon effekt. Några år därefter blev HIV, humant
immunbristvirus, något som ökade i Sverige och metadonprogrammet återupptogs (Franck & Nylander, 2015).
Socialstyrelsen beslutade år 2004 om nya riktlinjer för LARO (SOSFS 2004:8). Den främsta förändringen var att det inte längre fanns någon begränsning för antalet tillåtna patienter i programmet, samt att buprenorfin infördes som läkemedel i programmet och metadon var inte längre det enda läkemedlet som användes. Vidare ändrade Socialstyrelsen sina föreskrifter ännu en gång år 2009 och då ändrades bland annat kravet på dokumenterat opiatberoende för att få en plats på programmet till ett år istället för två. En ny författning (HSLF-FS, 2016:1) bildades år 2016 och innebar att läkaren som ordinerar behandlingen behöver bedöma hur länge patienten har haft en opioidberoende. Innan denna nya författningen bildades behövde patienten visa upp ett dokumenterat opiatberoende i minst ett år, vilket innefattade heroin, morfin eller opium (SOSFS 2009:27). Den
nya författningen innebär också att LARO programmet ska innehålla både
behandling av godkänt läkemedel, samt psykosocial behandling, psykologisk eller psykosociala stödinsatser. Detta är krav som de gamla föreskrifterna inte
innehåller.
Järvinen och Andersen (2009) genomförde år 2006 och 2007 en studie i Danmark där de undersökte hur ”the formula story of harm reduction” tar sig uttryck i praktiken inom missbruksvården. Forskarna redogör för begreppet ”formula story” som en verklighetsbeskrivning av sociala problem där det finns en specifik handling och huvudkaraktär som det kretsar kring. Studiens resultat visar att verklighetsbeskrivningen av harm reduction har förändrats och en ny bild av personer med opiatmissbruk har uppstått. Den nya bilden som skapats är att personer med ett opiatmissbruk inte kan bli botade och behöver därför en livslång vård för sin missbruksproblematik med hjälp av underhållsbehandling.
Underhållsbehandlingen bör ske i samband med psykosocial, praktisk och ekonomisk hjälp för att kunna fungera i samhället. Studiens resultat redovisar även personalens åsikter om klienterna, så som att klienterna tar emot argument för att behandling som resulterar i drogfrihet inte är något för dem, istället motiveras de till att genomgå underhållsbehandling. Forskarna menar därför att klienterna fråntas deras självbestämmande kring vilken behandling de önskar och istället skapar ”the formula story of harm reduction”, det vill säga ett kroniskt missbruk (Järvinen och Andersen, 2009).
Socialstyrelsen (2015a) genomförde år 2015 en fördjupad studie kring LARO som behandlingsform där det framkom att flera patienter fann inskrivningsprocessen som krävande. Detta bidrog till att patienter avbröt sin ansökan eftersom de inte fann tillräckligt med motivation och ork för att genomgå inskrivningsprocessen. En del patienter hade inte godkänts för behandling eftersom de inte uppfyllde de krav som finns för att få ta del av behandlingen. Många patienter riktade kritik mot de regler som finns i programmet, hur de kontrolleras samt vilka
konsekvenser som uppstår vid regelbrott. I enlighet med Socialstyrelsens studie (2015a) hade en tredjedel av de som blev intervjuade erfarenheter av ofrivillig utskrivning. De främsta anledningarna till ofrivillig utskrivning är upprepande sidomissbruk och återfall, drogförsäljning samt våld och hot mot personalen.
I september år 2013 fanns det 110 verksamheter som arbetade med LARO och totalt 3700 patienter var inskrivna (Socialstyrelsen, 2015a). 70 procent av dem var män, 30 procent var kvinnor och medianåldern var 42 år. Den ledande idén med LARO är att ge samtliga patienter en individuellt anpassad dos som intas
dagligen. Syftet är att minska begäret efter andra opioider i samband med att effekten av ett eventuellt heroinmissbruk blir svagare (Johnson, 2010). Behandlingsformen är långvarig om inte livslång (Eriksson, 2016). Det
svårhanterade begäret efter narkotika uppstår när opioidnivån sjunker i kroppen vilket genererar i tvångstankar hos personen att återuppta ett intag av drogen (Krantz & Mehler, 2004). LARO är ett försök i att stabilisera patientens beroende med hjälp av buprenorfin eller metadon och bli mottaglig för psykologiska och sociala stödinsatser (Johnson, 2010). Tanken med LARO är att patienten ska återfå kontroll över sitt eget liv och vidare börja fungera som en opåverkad person. Detta förutsätter dock att det inte föreligger något sidomissbruk parallellt med behandlingen (Johnson, 2010).
En studie genomfördes år 2002 i Sverige där forskarna behandlade resultat mellan år 1967 till 1990 från samtliga metadonprogram i Sverige. Studiens resultat visade att 71–81 % av de patienter som deltog i metadonprogrammet efter tre till fem år, hade ordnat en sysselsättning i form av arbete, praktik eller utbildning. Detta skiljde sig från att det endast var 14 % som innan behandlingen hade en sysselsättning (Gunne & Grönbladh m.fl., 2002).
Lennart Grönbladh gjorde år 2004 en studie om metadonbehandling och dess eventuella förtjänster. I studien deltog 34 personer i åldrarna 20–24 år. Samtliga deltagare hade ett tidigare beroende- och missbruksproblematik av heroin som pågått i fyra till åtta år. Deltagarna delades in i två grupper där den ena gruppen behandlades med metadon medan den andra gruppen verkade som en
kontrollgrupp. Efter att studien pågått i sex år visade resultatet att 81 % av de deltagarna som ingick i den gruppen som behandlades med metadon, inte längre missbrukade heroin. Däremot var det endast 6 % av kontrollgruppen som hade avslutat sitt missbruk (Grönbladh, 2004).
Det främsta syftet med LARO som behandlingsform är att förbättra patienternas livskvalitet. Det innebär att patienterna behöver, bortsett från den medicinska behandlingen, sysselsättning och sociala relationer som saknar kriminalitet och narkotikabruk. Stöd- och motiverande samtal erbjuds i alla verksamheter där behandlingen genomförs medan psykosociala insatser är något som varierar mellan verksamheterna. Detta beror delvis på verksamheternas tillgång till egna resurser, dels på hur samverkan och samarbetet mellan mottagningarna och socialtjänsten ser ut (Socialstyrelsen, 2015a).
3.2 Kritik mot LARO som behandlingsform
Den kritiken som riktas mot LARO som behandlingsform är vanligtvis väldigt hård och vidare belyses några av den vanligaste kritiken som LARO mottagningar får ta emot samt dess motargument. De verksamheter som arbetar med LARO som behandlingsform får en del stark kritik riktat mot sig när det kommer till brukarrepresentanterna, bland annat anser de att de som genomgår behandlingen inte har något inflytande kring vilket läkemedel som de ska behandlas med, hur doserna ska vara samt hur ofta de ska komma till mottagningen och hämta ut sin medicin. Detta är resultat som presenteras av Socialstyrelsen efter en genomförd studie kring brukarinflytandet i samband med LARO. Något annat som LARO mottagningarna vanligtvis kritiseras för att patienterna anser att behandlingen inte innehåller något rehabiliterande inslag, utan att medicinera abstinensbesvär i samband med att genomföra urinprover är den främsta och dominerande delen av behandlingen. Denna brist på psykosociala insatser är något som LARO
mottagningar fått ta mycket kritik kring. Detta eftersom patienter som genomgått behandlingen länge upplevt att det är svårt att komma ur missbrukarrollen och att behandlingen aldrig slutförs. Detta beror dels på att de ständigt behöver bevisa att de följer de krav och regler som finns genom att lämna urinprover på en
kontinuerlig basis (Socialstyrelsen, 2015a). I Socialstyrelsens studie framkommer det även att patienter känner oro och en känsla av osäkerhet över att tala med personalen om diverse problem, problem som inte handlar om medicineringen eller om återfall utan istället om sömnproblematik, psykisk ohälsa eller en
familjesituation. I denna kontext påverkas patienternas mående av en rädsla av att om de delar med sig om hur de mår så kan det vidare leda till att de behöver komma till mottagningen oftare, eventuellt dagligen (Socialstyrelsen, 2015a).
Somliga menar även att LARO som behandlingsform skapar eller upprätthåller ett opioidberonde hos patienterna. Det är svårt att argumentera emot det faktum att metadon och buprenorfin är beroendeframkallande läkemedel. Dock är det svårt att föra ett resonemang kring att behandlingen skapar ett beroende, eftersom behandlingen riktar sig till personer som har minst ett års dokumenterat opioidberoende. Något annat som LARO vanligtvis kritiseras för är att
medicineringen som ingår i behandlingen bara innebär ”ett byte av en drog mot en annan” (Johnson, 2010). Kritiker menar på att metadon, buprenorfin och heroin är tre narkotiska preparat där den mest huvudsakliga skillnaden är att det ena
preparatet är olagligt medan de andra två är lagliga. Dock är det felaktigt att föra en antydan om att heroinanvändning skulle ha samma effekt på kroppen som underhållsmedicinerna har. Detta eftersom samtliga nämnda preparat verkar genom samma opioidreceptorer i det centrala nervsystemet, men det sker på olika sätt (ibid.).
Bortsett från den kritik som presenterats ovan kring att behandlingen ersätter ett beroende med ett annat finns det argument för att LARO är moraliskt fel eftersom behandlingen innehåller läkemedel som är beroendeframkallande och
sinnesförändrande i samband med en livslång behandling där det inte finns ett mål om att uppnå drogfrihet (Johnson, 2010). Kritiker antyder att dem som har en beroendeproblematik av opioider behöver avsluta sin droganvändning fullständigt, och inte upprätthålla den i annan form. En diskussion värt att föra är det faktum att samtliga kritiker fokuserar på att det är felaktigt att bruka dessa preparat i den mål- och patientgrupp, medan det anses acceptabelt att bruka preparaten i andra situationer. Narkotikaklassade preparat används på en daglig basis i samband med såväl smärtbehandling som narkosbehandling vilket inte anses fel i majoritetens ögon (Johnson, 2010).
Många protester mot behandlingen är att behandlingens varaktighet anses vara fel. Det argumentet kan sättas i en annan kontext och få ett annat sammanhang, så som om det är fel att erbjuda långvarig smärtlindring vid palliativ vård, kroniska smärttillstånd eller cancer. Det är svårt att föreställa sig att någon skulle neka en cancersjuk patient smärtlindring även om preparatet är beroendeframkallande. Men när det handlar om att erbjuda buprenorfin eller metadon till en människa med ett opioidberoende så anser många kritiker att det är fel. Johnson (2010) diskuterar vad som är den moraliska grunden för att just LARO som
behandlingsform är fel. Han skriver att det kan grunda sig i en tanke om att personen i fråga inte är sjuk i en traditionell mening, eller att personen i fråga har sig själv att skylla för att hen utvecklat ett beroende. Om så är fallet, bör kanske det gälla i många andra kroniska sjukdomstillstånd som kräver långvarig
behandling, så som högt blodtryck, diabetes, hiv och aids. Till skillnad från att narkotikamissbruk är olagligt är dåliga matvanor, stress och rökning inte det.
3.3 Samverkan
Alm och Anderberg (2011) förklarar i sin forskningsrapport att majoriteten av studiens informanter belyste att det delade ansvaret mellan landsting och kommun försvårar samverkan däremellan. Även om intentionerna var goda sker samverkan också utifrån ekonomiska hänsyn där samtliga huvudmän har ett intresse av att hålla nere sina kostnader (Alm & Anderberg, 2011). Några av informanterna i Johnsons (2011) undersökning menade att socialtjänstens ekonomiska
restriktioner upplevdes som ett hinder i socialtjänstens arbete, att det fanns
hänvisade till ekonomin. Något annat som försvårar samverkan mellan de olika instanserna var den hierarkiska beslutsprocessen som bidrog till problem när det handlade om att reda ut vem och var beslut skulle fattas dels mellan instanserna men också inom organisationen (Johnson, 2011).
I Johnsons studie framkom även vikten av en bra och välfungerande
kommunikation mellan de olika verksamheterna för att samverkan ska fungera. LARO mottagningar träffar generellt klienterna mer kontinuerligt än vad socialsekreterarna gör och Johnson (2011) tolkar i sin undersökning det som att vissa socialsekreterare uppfattade att de hade ett informationsunderskott i ställning till LARO mottagningarna. Tätare uppföljningar skulle innebära att socialsekreterare lättare kunde känna sig trygga i att allt fungerar som det bör och att samtliga insatser var adekvata (Johnson, 2010). Det är betydelsefullt för samverkan att personal och chefer möts över organisationsgränserna, dels genom gemensamma träffar, behovsinventeringar, verksamhetsplanering så väl som genom fortbildningar, utbildningar och andra aktiviteter. Det underlättar samverkan eftersom det bidrar till att bygga nätverk inom organisationen men också mellan anställda från olika verksamheter och organisationer (Eliasson, 2010).
4 METOD
Vad som anses möjligt att ta reda på inom forskning grundar sig i ontologiska och epistemologiska utgångspunkter. Nämligen synen på världens beskaffenhet, vad kunskap anses vara och synen på vad det går att få kunskap om. När människors upplevelser, erfarenheter och syn på verkligheten ska studeras är kvalitativ metod ett sätt att besvara frågeställningar (Bryman, 2011). I detta kapitel presenteras studiens metodologiska utgångspunkter, som utgår från den fenomenografiska forskningsansatsen vilken även har använts vid analys och kategorisering av empirin. Nedanför redogör studiens författare för hur den valda ansatsen kan knyta an till studiens syfte. Vidare förs reflektioner angående studiens trovärdighet, metodens förtjänster och begränsningar samt forskningsetiska överväganden. Kapitlet avslutas med att presentera studiens avgränsningar samt arbetsfördelningen mellan uppsatsens två författare. Studiens författare har utgått från en tolkningsgrund som är av en induktiv karaktär. Detta innebär att
författarna utifrån sina egna iakttagelser eller tidigare insamlade data försöker komma fram till en vetenskaplig förklaring av ett fenomen (Aspers, 2011).
4.1 Fenomenografi
En människas förståelse av omvärlden är något som reformeras och förändras under hela livet och också även ens förståelse av olika fenomen. På vilket sätt en människa väljer att undersöka ett fenomen påverkar förståelsen av det och vidare förändras förståelse av ett fenomen genom hela livet. Något som fenomenografin bidrar med är just förståelsen av omvärlden som ett resultat av lärandet (Dahlgren & Johansson, 2009). Uljens (1989), Starrin och Svensson (1994) och Marton och Booth (2000) diskuterar alla liknande tankar och menar att relationen mellan en människa och dennes omvärld, är uppfattningen. En människas uppfattningar om ett specifikt fenomen inom sin omvärld grundar sig i tidigare erfarenheter. Utifrån denna information har beslutet tagits att genomföra en fenomenografisk studie, vilket är en kvalitativ forskningsansats, utifrån studiens syfte att få
yrkesverksammas uppfattningar av LARO som behandlingsform.
Fenomenografin som forskningsansats handlar om att undersöka människors olika uppfattning av ett specifikt fenomen i sin omvärld och att hitta en variation utifrån informanternas erfarenheter och uppfattningar av fenomenet (Starrin & Svensson, 1994). Marton och Booth (2000) förklarar fenomenografi som ett sätt att närma sig forskningsfrågor av en viss karaktär och inte som en metod. De menar att fenomenografi är en ansats för att identifiera, formulera och vidare hantera vissa forskningsfrågor. Det handlar om att beskriva hur något uppfattas vara av
informanten och inte om hur något är, varför sant eller falskt är irrelevant. Utifrån fenomenografin ska fokus vara på att analysera underliggande förståelser av det som informanterna berättar under intervjuerna. Informanternas uppfattning om ett specifikt fenomen innefattar åsikter och värderingar vilket inte är relevant i denna studie utan istället är syftet är framhäva informanternas uppfattningar av ett fenomen, varför en fenomenografisk studie är lämplig.
I en studie kan forskaren utgå från ett första eller andra ordningens perspektiv (Starrin & Svensson, 1994). Första ordningens perspektiv innebär att forskaren är angelägen av att undersöka ett specifikt fenomen, en sak eller ett föremål. Detta skiljer sig från andra ordningens perspektiv som istället innebär att forskaren är intresserad av att undersöka människors uppfattningar i förhållande till ett fenomen, eller av ett fenomen och inte endast fenomenet som sådant. Denna studiens syfte är att undersöka yrkesverksammas uppfattningar av LARO som behandlingsmetod, varför studien utgår från andra ordningens perspektiv. Det finns ett forskningsobjekt inom andra ordningens perspektiv, vilket i denna kontakt är yrkesverksammas uppfattningar, grundade i deras erfarenheter av behandlingsformen, vilket är vårt kunskapsobjekt. Uljens (1989) belyser att även om forskaren främst utgår från andra ordningens perspektiv, är det viktigt att minnas att det är forskaren som tolkar informanternas uppfattningar.
Uppfattningar är ett centralt begrepp inom fenomenografin som skiljer sig från den vardagliga användningen av ordet, vilket är värdering eller åsikt. Uljens (1989) förklarar att fenomenografer analyserar uppfattningar av företeelser istället för att analysera uppfattningar om företeelser. Begreppet uppfattning består av en hur-aspekt och en vad-aspekt. En uppfattning är en uppfattning om någonting och en åsikt är en åsikt om någonting. Vad-aspekten syftar alltså till själva objektet som det uppfattas om. Vidare kan objektet vara antingen av psykisk eller av fysisk karaktär vilket är det som avgränsas av intentionaliteten i tänkandet, det vill säga riktningen och det som leder till tanken. Uljens (1989) förklarar denna
avgränsning som hur-aspekten. Hur vi väljer att se någonting kommer att avgöra vad vi ser. Ett fenomen behöver urskiljas från sin omgivning för att det ska kunna synliggöras. Marton och Booth menar att uppfattandet har dels en strukturell aspekt, dels en referentiell aspekt. Den strukturella aspekten fokuserar på att urskilja helheten från sammanhanget samt att urskilja delarna från helheten. Det som omger fenomenet benämns för den externa horisonten, och delarna benämns som den interna horisonten. Den referentiella aspekten av ett fenomen beskriver den mening eller den innebörd som individer tillskriver ett fenomen. Marton och Booth (2000) förklarar den paradox de menar finns då hur vi ser någonting
påverkar vad vi ser, samtidigt som vad vi ser påverkas av hur vi ser det. Varför en fenomenografisk ansats valts i föreliggande studie grundar sig i en tanke om att nå en djupare förståelse för sambandet mellan dessa aspekter. Genom att göra en analys där likheter och skillnader i både den strukturella och den referentiella aspekten eftersöks, förmodas yrkesverksammas uppfattningar om LARO påverkas av hur de urskiljer det från omgivningen och tvärtom. Förhoppningen är därför att
en fenomenografisk ansats ska bidra till en djupare förståelse av yrkesverksammas uppfattningar.
När fenomenografi väljs som ansats och det därmed fokuseras på andra
ordningens perspektiv finns det ett problem att förhålla sig till, vilket är forskarens egen subjektivitet (Uljens, 1989). Eftersom intresset med studien är att erhålla någon annans uppfattning blir det betydelsefullt att sätta sin egen uppfattning av fenomenet i parentes. Detta kan anses problematiskt. I diskussionen kring fenomenografi och fenomenografisk forskning framhävs vanligtvis resonemang som menar att forskaren själv kan sätta sin egen uppfattning inom parentes och då ha möjlighet att nå andra individers uppfattningar (Marton & Booth, 2000). I föreliggande studie har författarna valt att sätta deras egna förförståelse och de egna uppfattningarna inom parentes och istället eftersträvat att finna
yrkesverksammas egna uppfattningar av fenomenet. Dock ansluter författarna sig inte helt åt detta resonemang utan förhåller sig istället öppen till att acceptera att det är deras tolkningar av yrkesverksammas uppfattningar som presenteras i studiens resultat. Med detta poängterat vill författarna dock påpeka att deras strävan är att återge informanternas uppfattningar såväl det går. Detta innebär att författarna har behöver förhålla sig kritiskt till de tolkningar som gjorts och de har ständigt behövt ifrågasätta tolkningsgrund och förgivet tagande, varför hela studiens arbete genomsyras av tankfullhet. Det har därför funnits en strävan att tänka utifrån olika aspekter och perspektiv i alla steg av arbetet och under studiens gång har författarna kontinuerligt reflekterat och analyseras kring sig egen
förståelse och dess påverkan.
4.2 Kvalitativa intervjuer
Vid en fenomenografisk studie är intervjuer ett vanligt sätt som används för att samla in data. Enligt Starrin & Svensson (1994) är syftet med intervjuer är alltid att komma fram till hur innehållet i en företeelse uppfattas. En fördel som finns med att använda sig av intervjuer är att dem kan bidra till att det fenomenet som undersökt är i fokus under datainsamlingen, varför en kvalitativ intervjumetod används. Detta innebär att intervjuerna kan komma att se olika ut beroende på vem som är informant och vad den har för erfarenheter, upplevelser, tankar och uppfattningar och sin omvärld (Kihlström, 2007). Trost (2005) förklarar att kvalitativa intervjuer innebär att de frågor som ställs ger mer komplexa svar. Detta leder till att det finns ett innehållsrikt material som analyseras och kan bidra till större förståelse av fenomenet.
Trost (2005) och Patel & Davidsson (2003) förklarar hur standardisering och strukturering kan framhävas på olika sätt i en intervjustudie. En intervjustudie som har en standardisering innebär att alla intervjuer ser likadana ut oavsett informant, det finns alltså ingen variation. Detta skiljer sig från en intervjustudie som istället har en låg grad av standardisering då det istället finns en variation vad gäller vilka frågor som ställs, i vilken ordning samt vilka lämpliga följdfrågor som ställ beroende på svaren av ställda intervjufrågor. I denna studie har en låg grad av standardisering använts i syfte att anpassa intervjun efter de svar som
informanterna ger samt att kunna ställa relevanta följdfrågor. Samtliga intervjuer är halvstrukturerade och tematiska. Dahlgren och Johansson (2009) förklarar hur halvstrukturerade och tematiska intervjuer är en typ av fenomenografisk intervju, vilket går ut på att intervjuguiden endast innehåller några få frågor. Intervjuguiden bestod av frågor med öppna svarsalternativ vilket innebär att inga valbara
(Bryman, 2011). Fördelen med detta var att intervjun upplevdes öppen, avslappnad och flexibel. Inledande frågor användes för att börja samtalet, följdfrågor för att ge intervjupersonen möjlighet att bredda sina svar samt sonderingsfrågor för att kunna ställa mer preciserade frågor i syfte att få en ökad förståelse eller ett förtydligande. Både inledande frågor, följdfrågor samt
sonderingsfrågor kräver att forskaren är både lyhörd och uppmärksam på informantens svar (Bryman, 2011).
De frågorna som är utformade i intervjuguiden har relation till de fenomen som studien syftar till att svara på. Kvale och Brinkmann (2009) menar att de frågor som ställs utifrån intervjuguiden behöver vara korta och enkla att förstå. Vidare menar Dahlgren & Johnsson (2009) att frågorna därför behöver utvecklas under intervjuns gång på grund av vad informanten svarar. För att informanten ska dela med sig av djupare svar finns det en teknik som en kan använda som benämns probing. Tekniken syftar till att en ställer följdfrågor i form av ”vill du utveckla vad du menar?”. Ickeverbal probing är en annan teknik som innebär att en nickar, hummar eller på annat sätt visar att hen lyssnar och är redo för en fortsättning från informanten (Dahlgren & Johansson, 2009).
4.3 Vikten av reflektion
Det anses viktigt att förhålla sig reflekterande i och till sin forskning genom att vända blicken inåt och reflektera över sig egen förståelse och tolkning (Alvesson och Sköldberg, 2008). Något som tidigare framhävts, men återigen vill belysas, är det faktum att de resultat som presenteras är författarnas tolkning av
informanternas uppfattningar. Det har funnits en strävan att kontinuerligt reflektera över de tolkningar som gjorts i samband med att fundera varför vissa tolkningar görs, hur de påverkar empirin och utifrån vilka andra aspekter och perspektiv författarna kan förhålla sig till materialet. På grund av detta
regelbundna reflekterande har flera omtolkningar gjorts under studiens gång och efter samtliga genomförda intervjuer har författarnas egna förståelse fördjupats. Bortsett från detta har ett ständigt återkommande till tidigare forskning gjorts, samt en breddning av förståelsen för den teoretiska utgångspunkten, vilket också har bidragit till en ytterligare insikt kring empirin.
4.4 Population och urval
Syftet med studien var att undersöka hur yrkesverksamma på LARO mottagningar samt socialtjänst uppfattar behandlingsformen. Den population som undersöks i denna studie utgörs av fyra kuratorer på LARO mottagningar och fyra
socialsekreterare på socialtjänsten. Starrin och Svensson (1994) och Trost (2005) beskriver både vikten av att ett brett utbud och variation i urvalet, varför det fanns en eftersträvan att finna informanter som varierade i kön, ålder, utbildning,
yrkesår och geografisk spridning. Detta för att få så stor variation av uppfattningar som möjligt.
I studien som föreligger har ett målstyrt urval använts. Det målstyrda urvalet är strategiskt eftersom att det med utgångspunkt i studiens forskningsfrågor syftar till att hitta relevanta informanter som har kunskap och erfarenheter av det fenomen som undersöks i studien (Bryman, 2011). En fördel med det strategiska urvalet är att det utökar variationen, det vill säga att en förklaring av ett visst fenomen kan etableras samtidigt som det kan gälla för flera olika situationer (Aspers, 2011). Om datainsamling begränsas till en alltför homogen urvalsgrupp finns det risk att de variationer och nyanser som kan vara intressanta inte framhävs (Starrin &
Svensson, 1994). Enligt Larsson (1986) kan ett slumpmässigt urval bidra till att informanterna ger snarlika svar. Det är istället viktigt att intervjuerna genomför i olika grupper som kan medföra flera varierande och nya uppfattningar. I denna studie kan det faktum att informanterna arbetar på olika verksamheter i olika kommuner bidra till att det framhävs olika uppfattningar av fenomenet beroende på informantens bakgrund. En diskussion fördes också kring urvalet av hur många informanter som skulle medverka i studien och kom fram till att åtta informanter skulle vara hanterbart för denna studie. Beslutet togs i enlighet med det Christer Stensmo (2002) som belyser det faktum att tiden som finns förfogande till studien kan eventuellt påverka urvalet av antal informanter (Stensmo, 2002). Detta
relateras också till det Trost (2005) skriver angående att tiden är en aspekt i urvalet, huvudsyftet är dock att forskaren ska få ut så mycket hanterbart material som är möjligt.
Med hänsyn till informanternas integritet behandlas informanterna konfidentiellt och namnen samt verksamheterna är därför avidentifierade med fiktiva namn. Nedan beskrivs de åtta informanter som deltagit i studien:
Kuratorer på LARO mottagningar:
Verksamhet Kön Ålder Yrkesverksamma år Informant1 LARO 1 Kvinna 25 år 4 år
Informant 2 LARO 2 Kvinna 31 år 6 år Informant 3 LARO 3 Kvinna 51 år 14 år Informant 4 LARO 4 Kvinna 35 år 9 år
Den ovanstående tabellen visar kuratorernas kön, ålder samt hur många år de har arbetat. Samtliga arbetar som kuratorer på LARO mottagningar och har en yrkesexamen som socionom.
Socialsekreterare inom socialtjänsten:
Verksamhet Kön Ålder Yrkesverksamma år
Informant 5 Socialtjänst 1 Kvinna 28 år 3 år Informant 6 Socialtjänst 2 Kvinna 30 år 5 år Informant 7 Socialtjänst 3 Kvinna 41 år 4 år Informant 8 Socialtjänst 4 Man 50 år 26 år
Den ovanstående tabellen visar socialsekreterarnas kön, ålder samt i hur många år de har arbetat. Samtliga arbetar som socialsekreterare, två av dem med en
4.5 Genomförandet av intervjuerna
En provintervju har genomförts vilket bidrog till möjligheten att testa hur de förformulerade frågorna kunde tolkas och uppfattas samt hur de kunde förbättras. En provintervju gav även perspektiv på hur en del frågor kunde tas bort eller läggas till. Två frågor togs bort rörande eventuella förändringar sen vårdvalet år 2014. Detta eftersom majoriteten av informanterna inte arbetat på samma arbetsplats innan vårdvalet som de gör idag vilket innebär att de inte kan ge en faktisk bild av de förändringar som skett sedan dess. Flera frågor omformulerades för att bidra till en tydligare bild av vad det väsentliga i frågorna var.
För att finna relevanta informanter kontaktades både LARO mottagningar och socialtjänst per telefon, detta med en tanke om att kunna informera om studiens syfte samt ge dem tillfälle att ställa frågor. Verksamhetscheferna gav oss tillåtelse att genomföra intervjuerna med anställda i deras verksamhet. I samtal med
verksamhetschefer erhölls mailadresser till eventuella informanter utifrån sin kompetens och arbetstitel. Två olika missivbrev, så kallade informationsbrev, utformades och skickades per mejl till de kuratorer och socialsekreterare som skulle intervjuas samt till cheferna på samtliga verksamheter (Bilaga 1 & 2). Missivbrev är viktigt att ta i beaktningen när en studie som denna genomförs (Trost, 2005). Därefter utformades en Intervjuguide (Bilaga 3 & 4) som innehöll olika teman och frågor som var tydligt relaterade till de fenomen som studien syftade till att undersöka, så som uppfattningar kring LARO som behandlingsform och om samverkan mellan socialtjänst och LARO mottagningar. Den inledande frågan i intervjuguiden ansågs vara konkret vilket gjorde det enklare för
informanten att komma in i intervju och uppleva situationen som bekväm och hanterbar (Kvale & Brinkmann, 2009).
Även intervjuguiden skickades ut per mail till samtliga informanter. På så sätt fick de eventuella informanterna tid att läsa igenom intervjuguiden och därmed kunna avgöra om tiden fanns för att ställa upp på en intervju samt tid till att förbereda sig kring svar på frågorna innan intervjun. Detta kan innebära både för- och
nackdelar. Å ena sidan kan intervjupersonen få tid till att noga tänka igenom sina eventuella svar i förväg, å andra sidan kan informanten uppleva att frågorna är alldeles för omfattande, tidskrävande eller inte relevanta utifrån deras kunskaper och erfarenheter vilket kan leda till att de tackar nej till att ställa upp på en intervju (Bryman, 2011). Ytterligare en fördel är att genom informationsbrevet och intervjuguiden som skickats ut genom mail, har en kontakt etablerats innan själva mötet i fysisk form. Detta kan ge en positiv effekt i form av att informanten känner en större trygghet och tillit i mötet med oss som intervjuar (Bryman, 2011).
Samtliga åtta intervjuer har genomförts enskilt under en period på fyra veckor. Intervjuerna har genomförts i verksamheternas egna lokaler i syfte att ge informanten en trygg miljö. Trots det faktum att intervjuerna är genomförda utifrån ett professionellt förhållningssätt finns det en medvetenhet om att den miljö som intervjuerna genomförts i, kan haft en inverkan på informanternas svar. Författarna av denna uppsats var båda delaktiga under intervjuerna. Enligt Trost (2005) är det en stor fördel om forskningsledare själv genomför intervjuerna eftersom att minnet är en viktig ingrediens vid tolkning och analys. Noggranna anteckningar, inspelningar och utskrifter kan inte ersätta de intryck som en får under intervjuns gång, varför både författarna till uppsatsen deltog under
vara att informanten får en känsla av obekvämhet. För att minimera risken för detta tog ett ansvar för att följa intervjuguiden och ställa frågor medan den andra fokuserade på att vara inlyssnande, observera kroppsspråk och andra intryck samt ställa relevanta följdfrågor.
4.6 Bearbetning och analys av intervjuerna
I en fenomenografisk analys är den generella gången att utifrån det transkriberade materialet hitta uttalanden av relevans som har med forskningens frågeställning att göra. Uttalandena ska därefter analyseras i förhållande till kontexten i vilka de förekommer för att forskaren avslutningsvis ska kunna jämföra meningsinnehållen i de olika uttalandena (Uljens, 1989). Det centrala i den fenomenografiskt
kvalitativa analysen är jämförelserna i uttalanden, därför är det av stor vikt att finna likheter och skillnader i utsagorna för att kunna hitta det som är gemensamt respektive skiljer sig i de olika uppfattningarna (Larsson, 1986). I litteratur som handlar om fenomenografi belyses olika sätt att göra detta på. I denna studie avgränsas tillvägagångssättet till Marton och Booths (2000) djupgående separation av olika delar och aspekter av uppfattningar. Materialet har därmed analyserats djupgående utifrån en strukturell och referentiell aspekt samt en intern och extern horisont. I kommande avsnitt presenteras arbetsgången mer specifikt kring hur empirin har bearbetats vilket även fördjupar innebörden av analysen som gjorts.
4.6.1 Inspelning och transkribering
Gemensamt för fenomenografiska undersökningar är att alla intervjuer spelas in på band för att sedan transkriberas ordagrant. Intervjuerna har spelats in med ljudupptagning via appen “röstmemo” på Iphone vilket sedan gjorde det möjligt att lyssna igenom och transkribera det inspelade materialet. Intervjuerna varierar i längd, den kortaste är 48 minuter och den längsta är 92 minuter. Till fördelar hör att en kan lyssna till tonfall och ordval ett flertal gånger efteråt, en kan skriva ut intervjun och sedan ordagrant läsa vad som sagts. Till nackdelarna hör att det tar lång tid att lyssna till inspelningarna och att det kan upplevas som besvärligt att spola dem fram och tillbaka för att leta upp en specifik detalj. I vilket fall som helst går detaljer som mimik, gester och kroppsspråk förlorade vid röstinspelning såvida en inte använder sig av videokamera. För att transkribera intervjuerna användes programmet word på datorn vilket sedan gjorde det möjligt att bearbeta materialet och att analysera innehållet. Att intervjuerna transkriberades ordagrant ansågs vara ett lämpligt tillvägagångssätt i hopp om att få ett innehållsrikt
datamaterial för att tillämpa studiens syfte och framhäva informanternas
uppfattningar. Detta tillvägagångssätt hör till en fenomenografisk studie i enlighet med Starrin och Svensson (1994). Enligt Kvale och Brinkmann (2014) är det utskriften av intervjuerna som tenderar att bli den empiriska kärnan i studien. Utskriften i sig är en översättning av vad som transkriberats vilket därmed leder till transformerande, något som bör finnas i åtanke vid användandet av det empiriska materialet. Ironi, andning, tonfall och gester kan gå förlorat även om utskriften är noggrann vilket kan vara bra att känna till. Däremot har en avvägning gjorts i denna studie då syftet är att belysa informanternas uppfattningar utifrån citat som belyser meningsinnehåll kopplat till syfte och frågeställningar.
4.6.2 Utarbetande av beskrivningskategorier
I en fenomenografisk ansats används beskrivningskategorier för att skapa ett meningsinnehåll samt föra samman kvalitativt skilda uppfattningar som de informanterna har av det fenomen som undersökts. Beskrivningskategorier är
sammansatta av ”frusna tankeformer” separerade från den dynamiska kontexten vilket gör att de skiljer sig från uppfattningar och erfarande (Uljens, 1989). Frusna tankeformer är uttalanden som tillkommit i stunden och som påverkats av
situationen och samtalet. Vidare väljs dessa uttalanden ut ur detta sammanhang för att kunna jämföras med andra informanters utsagor, vilket är typiskt för en fenomenografisk analys. Beskrivningskategorierna i sig blir därmed mer abstrakta i jämförelse med de enskilda informanternas uttalanden. Det är teoretiskt mycket troligt att det finns lika många uppfattningar om ett fenomen som det finns informanternas i denna studie. Genom att hitta likheter och skillnader i
uttalandena och utarbeta beskrivningskategorier kan uppfattningarna skiljas åt från personerna, vilket sker på den abstrakta nivån.
Marton och Booth (2000) har poängterat ett antal viktiga kriterier för vilka egenskaper beskrivningskategorierna bör ha. Det första är att alla kategorier ska ha en uppenbar relation till det fenomen som undersöks. Det andra är att
kategorierna ska ha en logisk relation till varandra. Det tredje är att så få
kategorier som möjligt ska eftersträvas för att den kritiska variationen i empirin ska kunna ringas in.
Till en början gjordes jämförelser mellan citat på en generell nivå. Eftersom detta inte ledde till några vidare framgångar, delades citaten istället upp utifrån
forskningsfrågorna för att sedan jämföras utifrån de olika uttalandena. Detta ledde till en ökad förståelse och intressanta synvinklar men kategorierna upplevdes svåra att separera från varandra och vissa av uttalandena verkade passa in under flera av beskrivningskategorierna. Därför användes istället Marton och Booths (2000) uppdelning av strukturella och referentiella aspekter eftersom de syftar till att separera olika aspekter av uppfattningar. På så sätt blev det istället mer fokus på att förhålla oss till hur- och vad aspekten. Uppfattandet eller erfarandet av yrkesverksamma socionomers uppfattningar kring LARO som behandlingsmetod kunde därmed delas in en referentiell och strukturell aspekt. Meningen som tillskrivs fenomenet belyser den referentiella sidan. Den strukturella sidan däremot behandlar både den externa och interna horisonten. Under den interna horisonten placerades allt som hade med yrkesverksammas uppfattningar av fenomenet att göra vilket med andra ord kan beskrivas som det som informanterna själva valde att tala om kring fenomenet. Under den externa horisonten samlades istället det som på något sätt utgjorde bakgrunden till fenomenet (se figur Y).
