Mötet i bilden –
klienters och terapeuters upplevelse av den terapeutiska relationens betydelse i symboldrama
Paula Söderström Örebro universitet
Sammanfattning
Denna intervjustudie undersöker klienters och terapeuters upplevelse, tankar om och värdering av relationens betydelse i symboldrama. Informanterna är fyra matchade par i symboldramaterapier, fyra klienter och fyra terapeuter. Intervjumaterialet är transkriberat och analyserat med hjälp av fenomenografisk metod. Samtliga informanter var nöjda med terapierna och med utfallet av dem. Terapeuter som tydligt förmedlade värme, empati och ”compassion” till sina klienter fick snabbare behandlingsframgångar. De terapeuterna var också mer aktiva, stödjande, friare gällande struktur samt mer flexibla under sessionerna. De andra terapeuterna byggde stegvis upp relationen till klienten, medan de mer aktiva terapeuterna inte fokuserade på relationen. Terapeuterna som var mer aktiva värderade metodens betydelse för behandlingsresultaten högst, deras klienter relationen. De andra terapeuterna värderade relationen högst, deras klienter metoden.
Nyckelord. Symboldrama, fenomenografisk metod, terapeutisk relation, klientperspektiv, terapeutperspektiv
Handledare: Mats Liljegren Psykologexamensuppsats
Picture a meeting - 1
how clients and therapists experience the therapeutic relationship in Guided Affective Imagery
Paula Söderström Örebro University
Abstract
This interview study examines how clients and therapists experience, think of and value the therapeutic relationship in Guided affective imagery. The informants consist of four matched couples in therapies that comprise Guided affective imagery, four clients and four therapists. The interview data is transcribed and analyzed with a phenomenographic approach. All of the interviewees were satisfied with the therapies and their outcomes. Therapists who clearly communicated warmth, empathy and compassion to their clients obtained faster treatment successes. Those therapists were more active, supportive, freer in session structure approach and more flexible during the therapy sessions. The other therapists gradually built up the relationship to the client while the more active therapists did not focus on the relationship. The more active therapists valued, in case of treatment results, the method in Guided affective imagery over the relationship; their clients valued the relationship higher. The other therapists valued the relationship over the method; their clients valued the method higher.
Keywords: Guided affective imagery, phenomenographic approach, therapeutic relationship, client perspective, therapist perspective
1
Psychology, Master´s Thesis. Spring 2013. Supervisor: Mats Liljegren
Förord
Först och främst vill jag rikta ett mycket varmt tack till mina informanter, ni unika
symboldramaklienter och symboldramaterapeuter, för att ni ville delta i min studie. Tack för den positivitet, det stöd och det engagemang ni alla visat mig och mitt projekt. Tack för att ni så generöst och öppenhjärtigt delade med av era djupt personliga berättelser. De har varit fascinerande, utvecklande och gripande att få ta del av. Jag kommer alltid att bära dem med mig. Ett extra varmt tack vill jag rikta till Marta Cullberg Weston, för ditt direkta, varma och tveklösa stöd och för din hjälp med att sprida information om min studie.
Tack, mina tålmodiga, fantastiska barn som stått ut med mig under denna prövotid. Ni har varit förstående och visat mig ovärderlig hänsyn när jag på kvällarna suttit uppslukad i skrivande. Er förståelse och respekt har värmt mig och gjort mig starkare.
Ett jättestort tack vill jag rikta till mina väldigt kära vänner Bengt och Susanne. Tack för er värme, uppmuntran, ert stöd och för att ni aldrig tvivlar på mig ens när jag gör det själv. Tack för ert stora engagemang och för era kloka ord, för era skratt och för att ni finns där för mig. Tack, Katja Boersma, för ditt tillmötesgående och engagemang. Tack för bra litteraturtips, idéer och intressanta vinklingar som vidgade min horisont och fick bitar att falla på plats. Jag vill också tacka min handledare Mats Liljegren, som trott på min uppsatsidé från dag ett och som bidragit med ovärderliga råd, uppmuntran och idéer. Din humor, öga för
väsentligheter samt ditt öppna och fria tänkande har hjälpt mig att släppa fram min kreativitet och att hålla mina inre, låsande prestationskrav i schack. Din lektion i intervjumetodik var fantastisk, jag kommer med stolthet bära den med mig i framtiden.
Sist, men inte minst, vill jag rikta ett varmt tack till min handledare under den grundläggande psykoterapiutbildningen, Philip Weiss. Tack för att du introducerade mig för
symboldramametoden, för att du trodde på mig och för att du bidragit med att stärka mitt intresse för psykoterapeutiskt arbete.
Innehållsförteckning
Introduktion ... 6
Mötet i bilden ... 6
Psykoterapi ... 8
Bakgrund och forskning ... 10
Då och nu ... 10
Visualisering i psykoterapier ... 11
Anknytning ... 12
Mötet ... 13
Gemensamma faktorer ... 15
Den psykoterapeutiska relationen ... 18
Compassion och self-compassion ... 20
Symboldrama ... 22
Symboldrama som metod ... 22
Relationen i symboldrama ... 24
Lekområdet ... 24
Det inre barnet... 25
Symboldramaterapeuten ... 25 Symboldramaklienten ... 26 Syfte ... 27 Frågeställningar ... 27 Metod ... 27 Deltagare ... 28 Material ... 29 Procedur ... 29 Resultat ... 31 Klientens förförståelse ... 32
Terapeuten om klienten i relationen ... 33
Klienten om terapeuten i relationen ... 34
Terapin som enhet, mötet som brytpunkt ... 35
Närhet och distans ... 38
Metod, teknik och relation ... 42
Relationens värde för terapin som helhet ... 47
Diskussion ... 49
Slutsatser ... 56
Förslag till vidare forskning ... 57
Referenser ... 59
Bilagor ... 61
Bilaga 1, Brev till klienter ... 61
Bilaga 2, Brev till terapeuter ... 62
Bilaga 3, Intervjuguide klient... 63
Mötet i bilden – klienters och terapeuters upplevelse av den terapeutiska relationens betydelse i symboldrama
”Det känns som att jag är på en helt annan plats i livet. Det var som en transformation, nånting som bara klickade i, en grund som blev hel….. Nu, plötsligt, lyckades jag förmodligen komma in från ett annat håll. Det var tårar, det var glädje och det var helt fantastiskt. Det är jag helt säker på att terapin bidragit till och har lett fram till. Jag kommer ihåg att jag sa till (namn, terapeuten) att nu är jag här uppe, det som att jag ser bättre nu när jag står högre upp, nu finns det fler möjligheter, man blir längre och ser mer ’där finns det nånting, och där, jag kanske ska gå dit’, istället för att stå där nere…. Det är ju en helt annan utgångspunkt i livet. Så det har ju förändrat allt, liksom.” (Klient)
Det finns något fascinerande i relationen mellan klient och terapeut. I samspelet, det omedelbara, i känslan i kroppen, intensiteteten och magin när mötet uppstår, blir verkligt och något oväntat sker. Det är en speciell känsla att låta sig fyllas av ödmjukhet för det
oförutsägbara och stora som kan hända i psykoterapin, likväl som i livet. Mötet, som del i eller källa till en omvälvande förändringsprocess. Hur uppstår något betydelsefullt mellan två människor i en terapeutisk relation? Vad händer mellan klienten och terapeuten i psykoterapi? Vilken betydelse har relationen för terapin som helhet? Att fundera över kvaliteten i
relationen mellan en klient och en terapeut i en psykoterapi framstår för mig som väsentligt, då forskning såväl som erfarenhet pekar på att relationen har stor betydelse för att tillit uppstår och framgångar sker i terapi.
Mitt intresse för symboldrama väcktes när jag under den grundläggande
psykoterapiutbildningen på psykologprogrammet blev introducerad för symboldrama. Ju mer jag lärde mig om metoden och använde den, desto större blev mitt intresse. Ett engagemang för relationens betydelse i psykoterapier hade jag med mig sedan tidigare, något som också djupnade under psykoterapiutbildningen. Med min blivande uppsatshandledare som bollplank
formulerades tanken om att i studien fokusera på just den psykoterapeutiska relationens betydelse i symboldrama. Ett mål jag satte upp för studien var att intervjua matchade par av symboldramaklienter- och terapeuter. Att öppet och förbehållslöst lyssna på och ta del av berättelserna om den symboldramaterapi de upplevt gemensamt. Detta för att i analysen av intervjuerna titta efter teman, likheter och skillnader i hur de upplever, tänker om och värderar relationen i den symboldramaresa de tillsammans varit på. Att jag själv använt mig av, läst om, fascinerats av och tagit till mig metoden symboldrama innebar att jag vid uppstarten av uppsatsskrivandet hade med mig en förförståelse. Jag hade utövat symboldrama och
överraskats av metodens effektivitet. Ett sätt att handskas med förförståelsen var att försöka att medvetandegöra den och hålla den i tanken under intervjuförfarandet. Att i möjligaste mån undvika värdeladdade uttryck och formuleringar och att försöka hålla ett neutralt
förhållningssätt. Jag försökte att på ett öppet och förbehållslöst sätt ta in informanternas berättelser, genom ett aktivt lyssnande både utåt och inåt, som innebar att emellanåt
ifrågasätta mina egna tankar om och tolkningar av det som sagts. Detta medförde en viss inre konflikt, att sträva efter ett objektivt, neutralt förhållningssätt och samtidigt medvetandegöra min subjektiva förförståelse gällande symboldrama.
Symboldramametoden utövas i Sverige idag av ett fåtal terapeuter. Det engelska uttrycket för symboldrama är Guided affective imagery, och i USA används metoden i allt från kognitiv terapi och beteendeterapi till olika tekniker inom New Age (Cullberg Weston, 2010). Eftersom metoden är relativt ovanlig, skulle jag utan min psykoterapihandledares medverkan inte ha kommit i kontakt med den under utbildningstiden. Min uppfattning, efter att ha läst om symboldrama, är att de flesta studier som gjorts gällande metoden gäller behandlingsutfall, är av kvantitativ karaktär och övervägande utan kontrollgrupper. Den kvalitativa metodiken intresserar mig, eftersom den tillåter ett djup och en möjlighet att komma nära intervjupersonerna och deras unika upplevelsevärldar. Detta sammantaget gjorde
att jag bestämde mig för att göra en kvalitativ studie i vilken klienters och terapeuters upplevelse av relationens betydelse i symboldrama lyftes fram.
Uppsatsen inleds med en bred beskrivning av psykoterapi samt några olika definitioner av psykoterapi. Som bakgrund till undersökningen presentas kort de historiska sammanhang i vilka symboldrama uppstått och utvecklats. Så följer en beskrivning av olika komponenter av vikt för den terapetiska relationen inklusive forskningen och det aktuella forskningsläget inom området. Betydelsen av den psykoterapeutiska relationen undersöks generellt. Därefter sker en avsmalning och en beskrivning av symboldrama som metod. Betydelsefulla komponenter som används i arbetet med symboldrama och forskningsfynd relaterade till detta lyfts fram. Den inledande delen av uppsatsen avslutas med en beskrivning av den terapeutiska
relationens betydelse i symboldrama. Uppsatsens tyngdpunkt ligger på det relationella perspektivet, på det interpersonella som uppstår i mötet mellan klient och terapeut i symboldramaterapier.
Psykoterapi. Psykoterapi är en behandlingsform som på många sätt liknar andra behandlingar (Holmqvist, 2007). Rollerna i den psykoterapeutiska situationen består av en klient, som söker hjälp för något personligt, ofta allvarligt problem, och av en terapeut, som är expert. Terapeuten har en rättighet såväl som en skyldighet att för klienten påvisa och lyfta fram mindre tilltalande och ibland för klienten obekanta sidor. Terapeutens expertkunskap handlar om att kunna tekniken. Dagens klienter är ofta välinformerade om de olika
psykoterapiformerna, har gjort ett val och har förväntningar på terapin och på terapeuten. De är i många avseenden experter på sitt eget terapibehov. Terapeutens livserfarenhet är också en expertkunskap. Terapeuten blir ofta granskad på olika sätt. Det kan exempelvis handla om att ha liknande livserfarenhet som klienten, om att ha barn, om att befinna sig i samma eller en annan social klass som klienten, om att med egen erfarenhet i ryggen kunna sätta sig in i klientens situation och känna som denna (Holmqvist, 2007).
Ordet psykoterapi härstammar från latinets ”psyko” som betyder själ, och ”terapi”, att vårda, behandla. En förhållandevis bred och neutral definition på psykoterapi är den som Arthur Reber uttrycker som: ”Den tillämpning av procedurer och tekniker som har en botande eller lindrande effekt på en psykisk, beteenderelaterad och/ eller emotionell åkomma” (Reber, 1985). Att definiera psykoterapi innebär, enligt Reber (1985), ofta en avgränsning av
professionell kompetens och yrkeskategori hos den person som bedriver psykoterapin. Vårdomhändertagande i samband med exempelvis en kris, eller ett stödjande samtal med en anhörig räknas inte som psykoterapi, även om det kan vara mycket viktigt för bot eller lindring. Lundh (1994) definierar psykoterapi som en i psykologisk teoribildning väl
förankrad behandlingsmetod som praktiseras av för ändamålet utbildade personer. Syftet med psykoterapin ska vara att hjälpa klienten till utveckling och mognad och relationen mellan klient och terapeut ska vara professionell. Viktigt i det professionella förhållningssättet är enligt Lundh (1994) självkännedom, kunskap och empati.
I uppsatsen utgår jag från Maj Lis Lundströms definition av psykoterapi, i vilken hon framhåller att individens växande sker i ständig dialog med andra. Psykoterapi innebär enligt Lundström (2010) att som individ få hjälp att skapa en inre, aktiv och lyhörd dialog med sig själv. För att vara en självständig, självgående och självförsörjande person krävs en
fungerande relation med sig själv, med sina tankar och känslor. Det behövs en balans mellan energi och viljestyrning, behov och behovstillfredsställelse samt mellan impuls och
eftertanke. Psykoterapi handlar, enligt Lundström (2010) om att skapa denna inre dialog för att uppnå ett givande och tagande mellan olika instanser inuti individen. När en fungerande kommunikation med sig själv har uppnåtts, blir det automatiskt lättare att kommunicera med omvärlden, att ta in händelser i yttervärlden samt att leva sig in i vad andra tänker och känner. Att mentalisera. Författaren skriver att livet behöver levas framåt, men att det utan att titta i backspegeln inte är möjligt att studera och lära av sina misstag. Hon menar att ett villkor för
lärande och växande är ett aktivt intresse att se bakåt, att betrakta sina beteendemönster för att förstå och få konturer på vad som behöver förändras. Jag har valt denna definition eftersom den kan appliceras på symboldramaterapins dialog mellan klient och terapeut som aktualiserar hur tidiga dialoger med betydelsefulla omsorgspersoner format klientens inre dialog med sig själv. Kommunikationen med sig själv uppnås i symboldramaterapier genom att ta kontroll över sitt förflutna, genom att omstrukturera tidiga negativt laddade upplevelser till att bli mer positiva och uppbyggande samt genom att lyfta fram emotionellt stärkande erfarenheter, vilket ryms inom Lundströms (2010) definition av psykoterapi.
Bakgrund och forskning
Då och nu. I symboldramametoden använder man sig av imaginativa, visualiserande tekniker för att utforska den inre verkligheten. Cullberg Weston (2010) skriver att arbetet med inre scener, vilket för klienten ger tillgång till kunskap som inte tidigare verbaliserats, är unikt och utmärkande för symboldrama. Metoden utvecklades av Hascarl Leuner, en tysk psykiater, under 1950-talet vid universitetet i Göttingen. Han hämtade inspiration från att som ung radioamatör fascinerats av hur man för att inhämta information måste ställa in mottagaren på människors inre föreställningsvärld. Genom avslappning åstadkom han ett förändrat
medvetandetillstånd hos klienten och ställde därigenom in dennes mottagare för sin inre värld. Han influerades av Jung, som använde sig av en visualiseringsteknik han kallade aktiv
imagination, symbolbildningstänkande, i sina psykoanalyser (Cullberg Weston, 2010). Främsta influensen var dock Happich, en tysk psykiater som använde sig av en meditativ visualiseringsprocess, med teman som ängen, berget och kapellet för att nå klienternas inre värld. Happich menade att det finns ett symbolmedvetande, fortsätter Cullberg Weston (2010), som ligger på en inre nivå mellan det medvetna och det omedvetna. Leuner byggde vidare på Happich idéer och skapade en serie grundteman, vilka han systematiskt utforskade
Gerhardt (2004) skriver att människans fysiologiska och psykologiska system utvecklas i positivt samspel med andra under tidig barndom. De främre delarna av hjärnbarken är viktiga för förmågan att relatera till andra, för känslohantering, för att kunna känna empati, läsa av andra och för att reglera känslor och impulser. Hon skriver att denna typ av förmågor utvecklas med erfarenhet, att de inte finns med från födseln. Nervcellerna i främre
hjärnbarken utvecklas av närhet och i relation till närstående personer (Gerhardt, 2004). Skadad hjärnvävnad, som till viss del kan komma från psykologiska trauman, kan enligt Lundström (2010) repareras genom psykoterapi.
I Sverige idag ställs ofta de psykodynamiska mot de kognitiva och beteendefokuserade terapierna. Skillnader mellan de olika psykoterapiformerna är synen på förändringar hos klienten. I de psykodynamiska terapierna ligger fokus i processerna på den inre förändringen, som i huvudsak uppnås genom verbal bearbetning. Den terapeutiska relationen har i dessa terapier, liksom i de humanistiska terapierna, en central och viktig betydelse. I de kognitiva terapierna står kognitiv förändring i fokus och i de beteendefokuserade terapierna ser man till förändringen av klientens beteende (Philips och Holmqvist, 2008). Symboldrama är en psykoterapeutisk metod som vilar på psykodynamisk grund, med fokus på inre förändring. I symboldramaterapier utforskas den inre föreställningsvärlden, tidiga upplevelser och minnen på en icke verbal, symbolisk nivå. Klienten sätter tillsammans med terapeuten ord på tidigare ordlösa upplevelser och får i och med detta ökad reflektionsförmågan kring egna och andras känslor och reaktioner. Arbetet med att reparera negativa självbilder är en central komponent i symboldrama (Lundström, 2010).
Visualisering i psykoterapier. Aristoteles uttryckte på sin tid: ”Själen tänker aldrig utan en bild”, ett konstaterande som senare tids hjärnforskning givit honom rätt i (citerad ur Cullberg Weston, 2010, s. 15). När det gäller den enskilda människans utveckling, skriver Cullberg Weston (2010) att barnet från början helt lever i sin kropp. Barnets intryck,
upplevelser och erfarenheter formuleras i inre bilder. Efter upp till två år får barnet språkliga redskap för att förmedla tankar och idéer samt för att kommunicera med omvärlden. Först långt senare kan barnet börja uttrycka subtila känslor. Människan bär alltså med sig många tidiga minnen i form av bilder utan ord, minnen mycket viktiga för personlighetsutveckling och sätt att relatera till omvärlden (Cullberg Weston, 2010).
I symboldrama används visualisering som ett centralt arbetssätt. Terapeutens roll är att vara aktiv och närvarande. Klienten befinner sig i ett försänkt medvetandetillstånd, i vilket hon visuellt upplever och utforskar inre, ofta känslomässigt laddade och betydelsefulla relationer. Terapeuten kan, enligt Cullberg Weston (2010), bidra med att hjälpa klienten att förändra betingelser som i ursprungsskicket varit smärtsamma, låsande eller obehagliga. Detta kan ha en kraftfull terapeutisk effekt.
Anknytning. Enligt anknytningsteorin och anknytningspionjären John Bowlby kommer spädbarnet till världen med ett primärt biologiskt behov av social kontakt (Bowlby, 1969). Wennerberg (2010) skriver att barnet från födseln har med sig en unik genetisk uppsättning. Avgörande för utvecklingen och den framtida förmågan att konstruktivt relatera till andra människor är ändå från första början samspelet med signifikanta andra. Dessa mönstergivande relationer är ett samarbetsprojekt i vilket barnet är djupt beroende av andra för att kunna utvecklas till en unik person med en egen identitet. Wennerberg (2010) skriver att barnets grundläggande och till viss del motstridiga behov dels är närheten till andra, dels behovet av att nå fram till en självständig identitet. Barnets personlighet formas tidigt i livet i dialog med viktiga omsorgspersoner. De svar barnet får från dessa då det uttrycker sina behov bidrar till skapandet av inre arbetsmodeller. Dessa ligger till grund för och formar
verklighetsuppfattningen, aktualiseras ständigt i samspelet med andra och har en central position i psykoterapeutiskt arbete (Cullberg Weston, 2009). Det lilla barnets erfarenheter av
anknytning har stor betydelse för hur den vuxna människan handskas med sin verklighet och sina relationer (Gerhardt, 2004).
Mötet. Människan är, enligt Jacobsen (2000), från födseln relations-och
samspelsexpert, rikt utrustad med känslor och uttryck och så småningom också med ett språk för att kunna uttrycka och kommunicera vad hon vill och känner till andra. Kommunikationen med hjälp av kroppsspråket och senare det verbala språket inbegriper även fantasin, som kan sägas höra till ett dialogens mellanområde. Jacobsen (2000) beskriver begreppet
mellanrumsrelation som en relation i vilken man respekterar rummet mellan de inblandade parterna, som det mellan klient och terapeut. Detta förutsätter en hög mentaliseringsförmåga hos terapeuten, en god balans i sig själv, en insikt om att människor är olika och ser saker från olika perspektiv. Viktigt är också att i samtalet förmå ge både den andre och sig själv
tillräckligt med utrymme. I mellanrumsrelationen är det viktigt att inte förvänta sig följsamhet från den andra, att inte tränga sig på, inte försöka gissa sig till vad den andra menar (Jacobsen, 2000).
Relationsfilosofen Martin Buber, professor i religionsvetenskap och socialfilosofi, betonar vikten av relationer och av att som terapeut ha ett relationellt perspektiv. Han
beskriver människans värld som uppdelad i två olika dimensioner, det relationen och jag-du relationen. I jag-det relationen, menar Buber (1962), närmar man sig andra människor som objekt, som kan observeras och hanteras samt som ger nya erfarenheter till oss själva som subjekt. I denna relation är det viktigt att ge intryck av den man vill vara, att låta sitt liv och handlande präglas av det. I jag-du relationen sker ett ömsesidigt, oreserverat öppnande mot den andra personen, med respekt för att denna är en unik individ. I denna relation vill man, skriver Buber (1996), låta sitt liv bestämmas utifrån den man verkligen är, tillåta sin själ att gå upprätt. Jag-du relationen är äkta och innehåller inget spel mellan parterna. I denna relation är själva mötet syftet. Jaget behöver ett du för att kunna bli till som ett jag, genom mötet med ett
du blir människan verklig. Buber (1962) skriver vidare att människan inte kan leva utan jag-det relationer, men om människan enbart lever i jag-jag-det relationer, är hon inte människa. Att oreserverat öppna sig för varandra kan upplevas otäckt och utlämnande och kräva en del mod. Ett jag-du möte kan väcka upp frågor om att duga som man är, om att passa in i
sammanhanget, om att uttrycka sig passande. Att å andra sidan bara leva i jag-det relationer, kan leda till att människan förlorar den del av sig som endast existerar i mellanområdet. Allt verkligt liv är enligt Buber (1996) möte och han beskriver psykoterapeutens arbete som en ständig pendling mellan närhet och distans. Han menar också att mötet står över terapeutens ramar, ibland måste dessa ramar överträdas för att ett verkligt möte ska kunna bli till. Mötet leder till en relation och när detta sker öppet och respektfullt för den andres
egenvärde, blir relationen omedelbar. Omedelbar i betydelsen fullständigt fördomsfri, förutsättningslös och öppensinnlig. Relationen jag – du i sin renaste form innehåller ingen fantasi och heller ingen förkunskap. Om människan är uppfylld av effekten av sina ord, av den verkan det som sägs kan komma att få, sker enligt Buber (1996) en ödeläggelse av det sanna, äkta samtalet. Illusionsskapande och förställning fördärvar och förstör. Att inverka på andra människor kan ske på två sätt, antingen påtvingande eller frigörande. Människan kan endast uppleva Jag i sin fundamentala betydelse i relation till Du. När människor vänder sig till varandra oförbehållsamt, sant och utan vilja att ge sken av någonting, då kan ett äkta och tillåtande samtal äga rum, först då (Buber, 1996).
Bager-Charleson (2010) skriver om det psykoterapeutiska mötet och samtalet med fokus på terapeutens förhållningssätt. Hon menar att processen startar genom att
uppmärksamma ett problem, att den rör sig vidare genom att förtydliga och förstå, genom en cykel av meningsskapande och genom att arbeta med mening. Hon beskriver vikten av att terapeuten äger sitt engagemang och sin delaktighet, och att detta inbegriper att äga sina egna frågor och frågeställningar i motsats till att låta andra bära dem, att förlita sig på andras tankar
och slutsatser. Hon förespråkar reflektiv praxis, och menar att det inte bara är svårt utan i viss mån omöjligt att framstå som expert. Bager-Charleson (2010) menar att det kan vara viktigt att kliva ned från den många gånger bekväma ”all-vetarpositionen”, till en betydligt mer utsatt och ibland pinsam position. Hon menar vidare att det är viktigt att se och erkänna sina blinda fläckar, att inse att man som terapeut kan vara påverkad av andra, eller begränsad med anledning av personliga, teoretiska eller kulturella antaganden och omständigheter. Att som terapeut inte reflektera över den osynliga och outtalade makt man genom sin förkunskap har, att bli förblindad av föreställningen om att vara ett vitt ark, kan enligt Bager-Charleson (2010) innebära en fara. Om man som terapeut inte reflekterar över sina antaganden och inte heller erkänner förkunskaper och fördomar som sina egna, finns en risk att projicera egna normer och värderingar på klienten.
Gemensamma faktorer. Istället för att fokusera på teoretiska förklaringar och på de olika terapiformernas effektivitet, har man i forskning börjat titta på andra viktiga faktorer, de gemensamma faktorerna. Dessa faktorer är inte knutna till någon särskild terapiform, teknik- eller teorimässigt och kan därför anses vara relevanta för alla psykoterapiformer. Att studera de gemensamma faktorerna kan enligt Lambert och Ogles (2004) leda till en bredare bild och ett utvidgat synsätt av den terapeutiska processen. Det breddade synsättet kan peka på detaljer och komplexitet i det terapeutiska förloppet, deltagarna i detta samt i deras relation.
De gemensamma faktorerna har i omfattande forskning visat sig vara betydelsefulla för psykopterapins resultat, klientens tillfrisknande och den psykoterapeutiska processen.
Lambert och Ogles (2004) ger som exempel på faktorer som finns i samtliga terapiformer: den terapeutiska alliansen, förväntanseffekten, betydelsen av struktur och den undervisande komponenten i terapin. Holmqvist (2007) nämner ytterligare faktorer gemensamma över terapiformerna, nämligen betydelsen av tekniker och ritualer och vad de betyder för klientens
förtroende för terapin, förtroendet och de känslomässiga banden mellan klient och terapeut samt lättnaden klienten känner när hon får tala om sina svårigheter och när hon får hjälp. Lambert och Ogles (2004) delar upp de gemensamma faktorerna i tre grupper, där de är antingen: 1. Stödjande, som till exempel den terapeutiska alliansen. 2. Lärande, exempelvis presentationen av en teoretisk förklaringsmodell. 3. Handlande, som beteendeförändring och beteendereglering. De menar att de stödjande faktorerna, i vilka den terapeutiska relationen utgör en viktig del, kommer först och utgör grunden för en förändring i klientens attityder och föreställningar. Dessa förändringar utgör i sin tur grunden för klientens handlingar, som terapeuten kan uppmuntra till. Lambert och Ogles (2004) tänker sig att de stödjande
faktorerna ökar klientens känsla och upplevelse av trygghet och tillit. Detta leder i sin tur till att klienten upplever mindre ångest, obehag och spänningar, vilket öppnar upp för nya synsätt och förändringar gällande rådande svårigheter och problematik. I slutändan kan detta leda till att klienten omvärderar tankar och förhållningssätt gällande exempelvis risktänkande, rädslor och arbete med interpersonella relationer, och i och med det ändrar sitt beteende.
Vikten av terapeutens skicklighet för behandlingsutfallet och även dennes karaktärsdrag har i forskning om gemensamma faktorer betonats. Det har varit svårt att påvisa vad hos terapeuten som underlättar terapiframgångar, skriver Jennings, Goh, Skovholt, Hanson, & Banerjee-Stevens (2003). Av betydelse verkar vara en väl utvecklad kognitiv och emotionell förmåga, samt att vara mogen och väl utvecklad som människa. Exempel på egenskaper hos terapeuten som visat sig betydelsefulla för behandlingsutfallet är interpersonella färdigheter, förmåga att stå ut med tvetydigheter, motivation, förmågan att visa värme och öppenhet för förändring (Jennings et al., 2003). Att det var av stor vikt, för behandlingsutfallet, att som terapeut vara trygg, hoppingivande, bekräftande, intresserad, empatisk, respektfull, flexibel, avspänd och trovärdig konstaterade Ackerman och Hilsenroth (2003) i sin översiktsartikel baserad på 25 studier. Wampold (2001) har i en metaanalys av en stor mängd
forskningsartiklar gällande effektiva komponenter i psykodynamisk och kognitiv psykoterapi, funnit att den viktigaste faktorn för positivt behandlingsutfall är hur psykoterapeuten är som person, inte den metod denna använder. Han skriver också att den så kallade
allegianceeffekten, som uppnås genom terapeutens tilltro till sin metod och teknik, i forskning visat sig ha effekt. Författaren skriver att detta kan tolkas så att terapeutens förväntningar och övertygelse påverkar klienten, så att bättre resultat kan uppnås i terapin (Wampold, 2001). Holmqvist (2007) skriver att terapeutens positiva uppskattning av klienten, hennes feedback och uppmärksamhet på eventuella problem i samarbetet mellan klient och terapeut är av betydelse för behandlingsframgång.
Holmqvist (2007) menar att den viktigaste faktorn för att åstadkomma förändring i psykoterapier är klienten själv, dennes förståelse för sina svårigheter, motivation för
förändring, inställning och beredskap att vidta åtgärder. Om en person, fortsätter Holmqvist (2007), känner alltför stark ångest för att exempelvis åka buss, är den viktigaste
förändringsfaktorn att hon ändå bestämmer sig för att försöka. I studier har man tittat på och lyft fram egenskaper hos klienterna, som exempelvis förväntningar, problematik och resurser och betonat vikten av dessa för behandlingsutfallet (Clarkin och Levy, 2004). Holmqvist (2007) skriver att när sambanden mellan allians och behandlingsresultat studeras, är det klientens uppfattning om alliansen som har starkast samband med behandlingens utfall. Men, fortsätter Holmqvist (2007), undersökningarna av alliansen sker oftast utifrån terapeutens eller forskarens definitioner av den. Skattningsskalorna bygger oftast på vad terapeuten eller
forskaren anser vara intressanta faktorer och frågeställningar i den terapeutiska alliansen. Holmqvist (2007) skriver att det ännu inte är fastlagt vad klienter anser vara viktigt i detta sammanhang.
Är det då klientens eller terapeutens bidrag till relationen som är av störst vikt? Kan anknytningen hos klienten ha betydelse i det att det skulle kunna vara lättare att skapa en god
relation med en klient med trygg anknytning än med en klient med otrygg? Att den trygga anknytningen skulle underlätta i relationen med terapeuten och leda till mer framgång än om klienten uppvisar otrygg anknytning? Studien utförd av Baldwin, Wampold och Imel (2007) tillbakavisar detta. De kom fram till att klientens bidrag till relationen inte var relaterat till behandlingsutfallet. De studerade klienter med olika kvalitet på alliansen till samma terapeut och fann att de klienter som tillsammans med en specifik terapeut fick bättre allianser inte fick bättre behandlingsutfall än andra klienter med sämre allians till samma terapeut. Studien visade däremot på betydelsen av terapeutens bidrag till relationen. Terapeuter som i sina terapier generellt uppvisar bättre behandlingsutfall är de terapeuter som har förmågan att skapa god allians med olika klienter.
Den psykoterapeutiska relationen. Vid sidan av faktorerna hos terapeuten och klienten själva är den terapeutiska relationen mest betydelsefull för inre förändring hos klienten och är en av de mest betydelsefulla gemensamma faktorerna. Lambert och Barley (2001) visar i sin metaanalys att den terapeutiska relationen är mer betydelsefull för behandlingsutfallet än valet av metod.
Allan Schore som forskat i höger och vänster hjärnhalvas betydelse för barnets emotionella och kognitiva utveckling visade, enligt Hershberg (2011), att den ordlösa kommunikationen som sker mellan omsorgpersonens och det lilla barnets högra hjärnhalvor är av avgörande betydelse för barnets förmåga att kontrollera och reglera sina känslor och för dess kognitiva och emotionella utveckling. Lundström (2010) skriver att de icke verbala berättelserna, som uppkommit före språket, ofta står i centrum i symboldramaterapier. Dessa berättelser som under symboldramernas iscensättande förmedlas mellan klient och terapeut uttrycker något som inträffat så tidigt i livet att det inte finns ord kopplade till händelserna. Lundström (2010) menar att det ordlösa samspelet i relationen mellan klient och terapeut i symboldramaterapier skapar tillit och trygghet av stor betydelse för utveckling och förändring
på djupet. Genom att mötas i den ordlösa dimensionen uppstår en ursprunglig närhet, en förståelse på djupet och en bekräftelse som är svår att nå på andra sätt (Lundström, 2010). Begreppen terapeutisk relation och terapetisk allians är omstridda och definitioner varierar mellan olika forskare. I vissa sammanhang används begreppen terapeutisk allians och terapeutisk relation om samma företeelse, de känslomässiga och samarbetsbetonade band som utvecklas mellan klient och terapeut. Med terapeutisk allians åsyftas ofta klientens förmåga att delta i terapin på ett produktivt sätt. Gaston (1990) skriver att fyra huvudkärnor kan användas som definition av den terapeutiska alliansen:
1. Den affektiva relationen mellan klient och terapeut. 2. Klientens förmåga till målinriktat arbete.
3. Terapeutens förståelse, engagemang och empatiska förmåga.
4. Klienten och terapeutens samförstånd om vad terapin ska innehålla, gällande uppgifter och mål.
Lambert och Ogles (2004) skriver att detta sätt att definiera alliansen återfinns i många publicerade artiklar. Den terapeutiska relationen kan sägas innefatta punkt 1. och 3., och handlar om den affektiva, ömsesidiga och empatiska relationen mellan klienten och terapeuten. Alla fyra punkterna beskriver det vidare begreppet terapeutisk allians. Detta begrepp inbegriper samarbets-, mål och uppgiftsaspekten i terapin. Relationen mellan klient och terapeut, och en relationsfokuserad behandlingsform, handlar om det öppna, autentiska och unika mötet mellan klient och terapeut och om hur detta kan ha positiva effekter på klientens problematik. Holmqvist (2007) menar att forskningsrönen ger terapeuter stor anledning att undersöka samarbetet med klienten, hur detta utvecklas och vad som kan vara hinder för ett förtroendefullt samarbete. Han menar att det kan vara viktigt att betrakta den terapeutiska relationen som central för resultatet av terapin.
Compassion och self-compassion. Paul Gilbert, professor i psykologi, som under många år har forskat på skam och självkritik, har undersökt ”compassion” i psykoterapier, dess betydelse för den terapeutiska relationen och effekterna av Compassion focused therapy. ”Compassion” är ett begrepp med flera bottnar som är svårt att översätta, därför används det engelska ordet i denna uppsats. ”Compassion” handlar om att känna med andra och ”self-compassion” om att känna med sig själv. Att som terapeut i den terapeutiska relationen förmedla en känsla med och till klienten, ett inkännande, en slags innerlighet. ”Compassion” som orientering beskriver smärta som en universell mänsklig upplevelse och innebär
kapaciteten att möta denna med känslomässig närvaro, empati och värme. Gilbert (2010) skriver att det handlar om att byta ut skam och självkritik mot tillåtelse, inkännande, att tillåta sig att känna annorlunda. Att se, erkänna och möta känslomässig smärta hos sig själv och, om man är terapeut, hos sina klienter med vänlighet, tålamod och empati. Människor som kämpar för att känna värme för sig själva har ofta upplevt väldigt lite av ”compassion”, bekräftelse, validering och ”soothing”, som kan översättas som lugnande känsloreglering, av sina föräldrar eller andra nära omsorgspersoner. Tidiga känslomässiga interaktioner har enligt Gilbert
(2010) stor inverkan på barnets uppfattning om sig själv och på förmågan att reglera sina känslor. De har också stor betydelse för hur ”self-compassion” och möjligheten till
känslomässig plasticitet utvecklas. Om barnet senare hamnar i terapi, kan det ha en logisk, men inte känslomässig förståelse: ”fast jag egentligen vet att det inte är något fel på mig, så känns det så” (Gilbert, 2007).
Gilbert (2010) skriver att människan kognitivt fungerar enligt principen ”better safe than sorry” och att hon överlag har en tendens att överskatta hotfulla situationer. Det neurologiska systemet är designat för att snabbt agera då det upplever hot, för att på så sätt säkra individens överlevnad. Människan är sällan medveten om hur snabbheten och
effektiviteten i systemet medför ökat fokus på det negativa, men detta kan leda till att individen hamnar i negativa tankemönster och ruminering.
I en terapi kan vissa klienter av terapeuten upplevas som svårare att hjälpa än andra. Gilbert (2007) skriver att det ofta handlar om individer med hög upplevelse av självkritik och skam. Det kan också handla om perfektionister, strikta, rigida personer samt individer rädda för förändringar. Att klienten har de känslorna kan de enligt Gilbert (2010) inte hjälpa, de är inprogrammerade i form av tidiga upplevelser och evolutionärt befästa på grund av det neurologiska systemets utformning. Klienten kan ha en benägenhet att hålla ”compassion” ifrån sig, då detta kan aktivera anknytningskänslor förknippade med förluster eller sorg, som kan upplevas överväldigande. Det kan också handla om att minnen av övergrepp riskerar att aktiveras, vilket kan upplevas skrämmande. Åter andra individer kan ha metakognitiva tankar om ”compassion” som en svaghet eller att de inte förtjänar det. Det kan också handla om att personen har en obearbetad ilska som gör att hon egentligen inte vill känna ”compassion”, oberoende av omständigheterna.
Dessa klienter blir inte hjälpta av att se problemen ur andra synvinklar och kan upplevas svåra att nå fram till på djupet. Gilbert (2007) skriver att om man som terapeut hamnar på en intellektuell nivå med dessa klienter kan det snarare spä på känslorna av självkritik och skam. De kan tolka in ”borden och måsten” i det som sägs samt läsa in aggressivitet och anklagelser i form av: ”gör något åt din situation!”. Gilbert (2010) kom i sina studier fram till att de verksamma mekanismer i fall som dessa är känslorna, då dessa ger mening åt tankar och upplevelser. Om personen kämpar emot sina känslor, blir resultatet att de växer sig starkare. Genom att möta dessa klienter med en tillåtande attityd samt att hjälpa dem skilja på då och nu, kan de lära sig känna annorlunda.
Compassion focused therapy handlar, enligt Gilbert (2010), om att arbeta med att få distans till händelser, att beröra skammen och självkritiken samt att vara medvetet närvarande.
Att lyfta fram känslor, prata om dem, ibland dela på dem och arbeta med en känsla i taget, ”arga jag” och ”ledsna jag” kan till exempel få olika stolar i terapirummet.
Även terapeuten behöver, skriver Gilbert (2010), vara medvetet närvarande för att kunna fånga upp det som händer i rummet, aktivera och skapa utrymme för klientens känslor. Som terapeut är det, enligt Gilbert (2010), viktigt att förstå att hon sitter i samma båt som klienten. Även hon behöver arbeta med sig själv för att bli medveten, för att kunna skilja mellan känsla och kontext, mellan nu och då samt för att kunna vara vänlig och varm mot sig själv. För att kunna känna ”self-compassion”. Att medvetandegöra sina känslor leder till att man kan ta ansvar för dem och för sin situation, en nödvändighet för en terapeut som med nyfikenhet och värme vill kunna närma sig och fullt ut stödja klienten i hennes känslomässiga arbete med att ge upp rädslan och släppa fram sin ”compassion” (Gilbert, 2010).
Symboldrama
Symboldrama som metod. Symboldrama är en psykoterapeutisk metod som vilar på psykodynamisk grund. Metoden bygger på en integrativ modell med kognitiva och
affektteoretiska tankegångar. I symboldrama arbetar man med den inre världen. I försänkt medvetandetillstånd i form av avslappning kan klienten i bildform, symboldramer, bearbeta sina reaktioner på laddade situationer tidigt i livet. Cullberg Weston (2009) skriver att genom att fokusera på de relationella mönstren i de inre scenerna, kommer klienten åt minnen och upplevelser som ordlöst lagrats i höger hjärnhalva. Tillsammans med terapeuten sätter klienten ord på minnen och upplevelser, vilket ökar förmågan att mentalisera. Detta öppnar möjligheten att förändra negativa reaktionsmönster som klienten har i olika aktuella
relationer. Det fokuseras alltså både på känslomässiga relationer och kognitiva mönster. Klienten får möjlighet att förändra upplevelsen av sin historia, att bygga nya berättelser, ge dem ny mening. I de inre scenerna kan emotionella erfarenheter korrigeras och en reparation av brister i anknytning och inre arbetsmodeller kan ske.
Vid en terapisession i symboldrama ägnas en del åt utforskandet av inre bilder, i övrigt används andra, företrädesvis psykodynamiska, terapimetoder. Under visualiseringsövningen ligger eller halvsitter klienten bekvämt, terapeuten ger en avslappningsinstruktion för att sedan introducera ett tema, eller en inre scen som denne valt ut som passande för den fas i terapin som klienten befinner sig i. Man skiljer mellan det klassiska symboldramat som Leuner utarbetade och det relationsinriktade symboldramat, som Marta Cullberg Weston utvecklat. I det klassiska symboldramat används olika naturscener, Leuners grundteman. Dessa teman är vanligtvis bland annat blomman, ängen, bäcken, berget, skogsbrynet och huset (Leuner, 1984). Klienten kan projicera sin problematik på dessa teman, och att börja terapin med dem kan vara värdefullt för både klienten och terapeuten. Klienten får en ökad förståelse för sin inre värld, skriver Leuner (1984) och terapeuten får en diagnostisk baslinje gällande klienten. Leuners grundteman kan varieras med olika självupplevda och
konfliktfyllda situationer, så symboldramasessionerna blir allt mer komplexa.
Cullberg Westons relationella form av symboldrama fokuserar på det inre barnets situation, terapeuten får en mer aktivt stödjande, hållande och drivande funktion (Cullberg Weston, 2009). I terapin kan terapeuten be klienten föreställa sig en känslomässigt besvärlig situation som motiv, med exempelvis en förälder, något som ofta leder till en spontan
åldersregression hos klienten. Barnet som dyker upp i den inre scenen är oftast i samma ålder som klienten var då den känslomässigt upprörande situationen utspelade sig. Terapeuten i det relationella symboldramat går ofta snabbt in för att reparera trauman och negativa upplevelser som utspelas i de inre scenerna och ge situationen, för klientens självkänsla, ett mer positivt och konstruktivt utfall. Historien kan skrivas om. Den korrigerande emotionella erfarenheten kan leda till reparation av brister i klientens anknytning och inre arbetsmodeller. Klienten målar en bild av det upplevda dramat mellan sessionerna eller i direkt anslutning till dramat (Cullberg Weston, 2007).
Jag har inte funnit några randomiserade, kontrollerade studier som styrker metodens effektivitet. Bristen på vetenskapliga studier kan framhållas som en nackdel för
symboldramametoden, det kan göra det svårare att finna vetenskapligt underbyggda argument för metoden. Att symboldrama dessutom handlar om att i ett förändrat medvetandetillstånd få kontakt med sitt inre barn kan lätt associeras till något mindre seriöst i psykologiska eller psykoterapeutiska sammanhang. Att få kontakt med det inre barnet är ändå en central väg för att få information om sin tidiga problematik, menar Cullberg Weston (2009).
Bland de studier som gjorts på symboldrama kan nämnas den som Nilsson och Wadsby (2010) utförde på femton tonåringar som varit med om fysiska eller sexuella övergrepp och som behandlades med symboldrama. De fann att ungdomarna förbättrades signifikant i samtliga symtomvariabler. Sandell et al. (2000) undersökte i sin studie i vilken grad utbildning och yrkeserfarenhet hos terapeuten påverkar behandlingsresultatet. I resultatet framkom att de klienter som gått igenom symboldramaterapier uppvisade klart minskad symtombelastning och att förändringen efter behandling för de terapeuter som hade utbildning i symboldrama var signifikant bättre än för de terapeuter som hade andra utbildningar.
Relationen i symboldrama
Lekområdet. Winnicott (1971), engelsk psykoanalytiker, menar att det är viktigt inte bara för barn utan även för vuxna att ha tillgång till ett lekområde. På lekområdets spelplan kan klient och terapeut mötas och utveckla sitt samspel (Cullberg Weston, 2010). Att som terapeut erbjuda en holding environment, en trygg situation, är viktigt för att klienten ska kunna och våga utforska sitt inre i lugn och ro. Terapeuten deltar känslomässigt i klientens inre resa, vilket för klienten innebär en positiv känsla av att vara sedd (Cullberg Weston, 2009). Shorr (1983) konstaterar att en person som kuvat sin nyfikenhet kan bli psykologiskt avtrubbad, något som kan bearbetas i terapin. Cullberg Weston (2010) skriver att en
undertryckt nyfikenhet och känslomässig avtrubbning kan vara vanligt då barn i tidig ålder utsatts för skamindoktrinering för till exempel sin sexuella nyfikenhet.
Det inre barnet. I det terapeutiska arbetet finns en fokusering på att klientens inre barn ska få möjlighet att uttrycka sina känslor och behov. Den vuxna klienten och terapeuten lyssnar till och bekräftar det inre barnet och det är mycket viktigt att terapeuten i alla lägen står på det inre barnets sida. Tilliten kommer mycket av terapeutens ovillkorliga stöd till det inre barnet. Till klienten. Och genom att spegla och bekräfta. Att som symboldramaterapeut vara engagerad, empatisk, lyhörd och aktivt deltagande är viktigt. Terapeutens uppgift är att hjälpa klienten bygga upp nya och för självkänslan bättre föreställningar och minnen. När detta sker blir terapeuten en ny rollfigur, som visar hur man kan förhålla sig känslomässigt till sitt inre barn, med empati, nyfikenhet, kärlek och respekt (Lundström, 2010).
Symboldramaterapeuten. Det ställs en del krav på en symboldramaterapeut.
Exempelvis är det viktigt att denna kan ge klientens kreativitet fritt spelrum under dramerna. Samtidigt behöver terapeuten erbjuda ramar, struktur, stöd och stabilitet. Dessa kan förmedla en känsla av trygghet för klienten, man vet vad som kommer, vissa yttre ramar är desamma från gång till gång. Att vara flexibel för snabba förändringar, för att snabbt kunna ingripa i de inre scenerna då barnet behöver stöd, och att spegla klienten är viktigt. Genom speglingen, skriver Cullberg Weston (2010), att terapeuten fångar upp och svarar på det som klienten förmedlar, kan denna känna sig sedd och förstådd. Upplevelsen i dramerna och speglingen, att bli mött på ett djupare plan av sin terapeut, kan ha en jag-stärkande funktion. Cullberg Weston (2009) skriver att den starka trygghetskänslan som det lilla barnet upplever i en moders famn kan förmedlas i en symboldramaterapi. Shorr (1983) skriver att terapeuten bör ha en speciell empatisk inlevelseförmåga med sin klient för att förstå klientens värld ifrån hennes synvinkel. Terapeuten bör förmå se och leva sig in i klientens dramer för att förstå vad de innebär för henne. Kunskap om metoden och psykodynamisk erfarenhet är enligt Cullberg Weston (2010)
viktigt för terapeuten. Att vara insatt i symbolernas värld och inse att varje symbol måste tolkas i relation till och tillsammans med den berörda personen är en annan viktig förmåga hos terapeuten.
Terapeuten bör också kunna kommunicera på rätt nivå med klienten under dramerna. Att gå från rationell till abstrakt, att röra sig på ett verkligt och ett symboliskt plan, i den inre bildvärlden, på samma gång kan vara en utmaning. Terapeuten behöver kunna vara tvåspråkig för att kunna röra sig på ett symboliskt och ett språkligt plan på samma gång. Cullberg
Weston (2010) citerar Gudrun Seitz, som skapade sandlådemetodiken för barn: ”Det som blivit skadat på det magiska språkets tid, kan endast bemötas på detta språk” (s. 65).
Symboldramaklienten. Tomkins utarbetade en scriptteori, som innebär att scener som under tidig barndom upprepats ofta, så kallade styrande scener, kommer att styra
förväntningar på hur människor och situationer fungerar livet igenom (Tomkins, 1963). Detta tankesätt går igen i anknytningsteorin, i form av inre arbetsmodeller som blir till i samspelet med, och genom bemötandet av, under barndomen viktiga omsorgspersoner och sedan används genom livet i olika relationer. Dessa relationsmönster kan aktualiseras i den terapeutiska relationen, i form av förväntningar på terapeuten och hennes beteende. Barlow (2004) skriver att förväntanseffekter är en gemensam faktor som återfinns i olika terapiformer som belagt effektiv gällande behandlingsutfall. Dessa kan ses som självuppfyllande profetior, att ingå en behandling med höga förväntningar kan ha betydelse för behandlingsutfallet. Att tillsammans med sin terapeut sätta ord på det som utspelats i den inre scenen och att mentalisera, medvetandegöra och fokusera på tidigare inte tillgängliga tankar och känslor, leder enligt Cullberg Weston (2009) till för klienten bättre styrning och förståelse för handlingar och beteendemönster.
Syfte
Syftet med denna uppsats är att undersöka och beskriva hur symboldramaterapeuter och deras klienter upplever, tänker om och värderar den terapeutiska relationen i symboldramaterapi. Mötet mellan klient och terapeut, med sina skiftningar och brytpunkter, står i fokus för undersökningen.
Frågeställningar
För studien ställdes följande tre frågeställningar upp:
1) Hur upplever, beskriver och värderar klienter och terapeuter den terapeutiska relationen i symboldrama?
2) Vilka likheter och skillnader finns i klientens och terapeutens upplevelse av relationen i symboldrama?
3) Vilken betydelse har metoden i symboldrama för relationen mellan klient och terapeut?
Metod
Studien har en kvalitativ design, då syftet är att undersöka klienters och terapeuters
upplevelser av relationen i symboldrama. Som datainsamlingsmetod har semistrukturerade intervjuer använts. Syftet med intervjuerna var att få ta del av informanternas verklighet, deras uppfattningar om och upplevelser av relationen i symboldrama och jag ville att de i möjligaste mån inte skulle känna sig styrda av mig som intervjuare. Fyra klienter och fyra terapeuter i symboldrama intervjuades, alla matchade med varandra. Intervjufrågorna utgick från två olika semistrukturerade intervjuguider, en för klienterna (Bilaga 3) och en för terapeuterna (Bilaga 4). Intervjuerna transkriberades och analyserades med hjälp av en fenomenografisk metod. Larsson (1986) definierar fenomenografin som människors sätt att uppfatta sin omvärld, och menar att den utgör en beskrivning av olika uppfattningar.
Beskrivningsnivåer kan, enligt Larsson (1986), vara av antingen första eller andra ordningens perspektiv. Första ordningens perspektiv beskriver fakta, vad som utifrån kan observeras. Andra ordningens perspektiv, under vilket fenomenografin faller, handlar om hur någon upplever något, hur något ter sig för någon. Det handlar inte om huruvida något är sant eller falskt, utan om upplevelsen av ett fenomen. Fenomenografin är alltså en empiriskt grundad beskrivning av olika sätt att uppfatta omvärlden, inte att blanda ihop med
fenomenologin, som har en filosofisk grund och som syftar till att beskriva fenomenen i sig, som de verkligen är eller som de framträder i fenomenologens medvetande. Den empiriska grunden i fenomenografin utgörs av intervjuer med människor (Larsson, 1986).
I studien undersöktes olika typer av utsagor genom tematisering, klassificering,
jämförande, avgränsning, benämning och beskrivning. Kärnan, verktyget som användes under analysen, var jämförelsen mellan olika svar i ett sökande efter likheter och skillnader, likheter och skillnader, vilket Larsson (1986) beskriver. Utsagor från intervjuerna sammanställdes i åtta beskrivningskategorier. Kategorierna var bundna till det unika, beskrivna innehållet och skapades för att representera fundamentala skillnader och likheter i uppfattningsnivån, i de olika sätten att uppfatta företeelser. På så sätt kartlades och undersöktes de olika
uppfattningarna, hur de förhöll sig till varandra och till fenomenet i fokus, den terapeutiska relationen.
Deltagare
Fyra klienter och fyra terapeuter i symboldrama deltog i intervjuer. Av klienterna var alla fyra kvinnor och av terapeuterna var tre kvinnor. Då ytterligare två terapeuter och en klient hade anmält intresse för att delta i studien, accepterade de, efter förfrågan, att vara reserver. Klienterna och terapeuterna var matchade med varandra, hade genomgått psykoterapi i symboldrama tillsammans. Två terapier var avslutade och två var pågående, nära slutet. I de två pågående terapierna var avslutningen tidsbestämd och dessa terapier var tidsmässigt
kortare än de två andra. Tre av de deltagande klienterna och tre av terapeuterna hade sin hemvist i Stockholm, de övriga två i Västerås. Tre terapeuter intervjuades i sina hem, i vilka två av terapeuterna även hade sina mottagningar. En terapeut intervjuades på sin mottagning. Tre klienter intervjuades på sina arbetsplatser, en klient i en offentlig lokal.
Material
Som datainsamlingsmetod genomfördes kvalitativa intervjuer med hjälp av semistrukturerade intervjuguider. I dessa guider utgick frågorna från vida frågeområden snarare än från
detaljerade frågeställningar. Detta underlättade datainsamlingen, då syftet med intervjuerna var att få ta del av en persons syn på och upplevelser av sin verklighet utan att, i den grad det var möjligt, styras eller ledas av intervjuaren. Inspelningsutrustning bestående av en mp3-spelare lånades på Tekniskt Centrum, Örebro universitet. En pedal med installationsprogram lånades också därifrån, för att vid användning underlätta arbetet med utskrifter av
intervjuerna. Procedur
Intentionen för studien var att intervjua fyra klienter och fyra terapeuter i symboldrama, alla matchade med varandra, klient och terapeut som tillsammans genomgått eller befinner sig i en pågående symboldramaterapi. Två brev formulerades, ett riktat till klienterna (Bilaga 1) och ett riktat till terapeuterna (Bilaga 2). En första kontakt togs med en symboldramaterapeut, som vidarebefordrade information om studien till fem andra symboldramaterapeuter, vilka alla ställde sig positiva till att delta i undersökningen och att bli intervjuade. Ett terapeutbrev och ett klientbrev sammanställdes och sändes ut till de symboldramaterapeuter som anmält sitt intresse för att delta i studien. Terapeuterna kontaktade en eller flera klienter med förfrågan om de ville delta i studien och skickade klientbrevet till dem. I den ordning som svaren från terapeuterna kom in, kontaktades dessa för bestämmande av tidpunkt och plats för intervju
samt för att få ta del av klienternas kontaktuppgifter. När dessa förmedlats kontaktades även dessa för att bestämma detaljer runt intervjutillfället.
I undersökningen utfördes semistrukturerade intervjuer, i vilka stor hänsyn togs till informanternas sätt att uttrycka sina berättelser. Jag ville låta intervjupersonerna till viss del själva styra i vilken ordning innehållet i berättelserna skulle komma upp. Eftersom det var viktigt att få ta del av de intervjuades upplevelser och syn på sin verklighet, hölls
intervjufrågorna på en öppen nivå. Att hålla frågorna öppna syftade också till att försöka undvika att styra eller leda informanternas svar i någon riktning. Inledningsvis i intervjuerna informerades intervjupersonerna om den sekretess som gällde för studien, att deltagandet var frivilligt, att de hade rätt att avböja frågor och avbryta intervjuandet när som helst. De
upplystes också om att materialet skulle komma att avkodas och att ljudfiler och intervjuutskrifter skulle förstöras efter det att studien sammanställts.
Intervjuerna transkriberades och analyserades enligt en fenomenografisk metod, i vilken gestaltningen av hur ett fenomen framstår för olika människor är central. Metoden utgår från andra ordningens perspektiv, alltså hur omvärlden ter sig för människor (Larsson, 1986). Analysen innehöll följande åtta steg:
1) Genomläsande av intervjuerna, upprepade gånger, för att lära känna och komma in i materialet.
2) Kompilering, då klienternas och terapeuternas svar sammanställdes var för sig och de viktigaste elmenten i dessa identifierades.
3) Kondensation, centrala teman togs fram ur längre avsnitt, svar och dialoger. 4) Gruppering, klassificering av liknande svar inom varje tema.
5) Jämförande av kategorier, revision och avgränsning. 6) Benämning av kategorier utifrån innehåll.
8) Framplockning av citat ur intervjuutskrifterna för att styrka resonemanget förknippat med varje kategori.
Analysens resultat blev åtta olika beskrivningskategorier genererade från den insamlade datan, i vilka variationen i de olika uppfattningarna gällande relationsfenomenet
symboldramaklient – terapeut beskrevs.
Resultat
Det insamlade analysmaterialet bestod av åtta transkriberade intervjuer, fyra med symboldramaterapeuter och fyra med deras klienter. Intervjuerna med klienterna tog tidsmässigt en timme och 31 min., en timme och 23 min., en timme och den sista tog 53 minuter. Intervjuerna med terapeuterna tog en timme och 49 minuter, en timme och 28 minuter, en timme och 20 minuter samt en timme och åtta minuter. Ur datan framkom åtta beskrivningskategorier, vilka redovisas under följande egna rubriker:
1. Klientens förförståelse
2. Terapeuten om klienten i relationen 3. Klienten om terapeuten i relationen 4. Terapin som enhet, mötet som brytpunkt 5. Närhet och distans
6. Metod, teknik och relation 7. Tycka om sig själv och andra
8. Relationens värde för terapin som helhet
Av sekretesskäl benämns samtliga deltagare, såväl klienter som terapeuter som ”hon”. När två eller flera klienter eller terapeuter uttalar sig om samma fenomen, i samma ämne, numreras de som Klient1, Klient 2 och så vidare för att visa att det är olika personer bakom uttalandena. Då samma person efter ett uttalande kommer med ett nytt uttalande, benämns
denna först med ”Klient” eller ”Terapeut” och efter det andra citatet med ”Klienten” respektive ”Terapeuten”.
Klientens förförståelse
Klienterna uppvisade en förförståelse och en motivation för att gå i just en
symboldramaterapi. De intervjuade klienterna hade aktivt sökt sig till symboldrama. Samtliga klienter hade gått i andra terapiformer tidigare, två av dem hade prövat flera terapiinriktningar och det handlade om psykodynamisk terapi, ”pratterapi”, kroppsorienterade terapier och KBT. En av klienterna beskrev att det inför denna aktuella terapi hade dykt upp gamla saker, att hon läst om symboldrama, fastnat och ville pröva just det.
En klient sökte sig till symboldrama för att en vän gått i symboldramaterapi. Ytterligare en annan klient beskrev sig som ”mycket i huvudet”, snabbtänkt, rationaliserande och med en tendens att göra om upplevelser till mer passande, mindre smärtsamma och förstod utifrån detta att hon behövde en mer upplevelsebaserad terapiform. Hon hörde talas om
symboldrama, blev intresserad och fann en terapeut på nära håll. Klienternas hjälpbehov handlade bland annat om anknytningsproblematik, känslomässig distans till nära
omsorgspersoner, självförminskning, ilska, svårigheter att sätta gränser runt sig själv och i förhållande till andra, svårigheter att stå upp för sig själv, energilöshet, känslomässig avtrubbning och tillitsproblematik i nära relationer. Sammanfattningsvis var klienterna motiverade att gå i just symboldramaterapier och hade aktivt sökt just denna terapiform. I och med det hade klienterna förväntningar på terapin, att få hjälp med sina problem och
svårigheter, och på terapeuten, att denna ska göra ett bra jobb.
”Alltså, på nåt sätt tror jag att först så är det ju, jag menar, jag vet ju att jag kommer till en psykolog, så att säga, hon är uppmärksam, hon hjälper folk, så redan där är det
nånting med att jag överlämnar mig, liksom… men också så här att du måste kunna hjälpa mig, på nåt sätt, för att det här.., nu är det hemskt, nu ska du hjälpa mig och det ska du kunna för att du är psykolog och du tar jättemycket betalt så jag hoppas att du kan det, men också någon sorts, bara, jag vet inte, nån slags tilltro till att, nu säger jag liksom det här och hoppas det går in, utan att jag behöver se upp… Det gör ju såklart också nånting med att jag är enormt mottaglig för hennes hjälp, jag vill bli hjälpt och jag förväntar mig att bli det.” (Klient)
Terapeuten om klienten i relationen
Terapeuterna beskrev sina klienter på olika sätt. Två av dem kunde specificera egenskaper hos klienterna, som exempelvis duktig, samarbetsvillig, ambitiös, tålmodig. De två andra beskrev sina klienter i termer av stadier och utveckling, tillstånd från början, utveckling av förmågor och tillstånd på slutet, som exempelvis mindre depressiv, mer självständig.
”En medveten person som hade behov av att få vissa reaktioner normaliserade. Har använt terapin väldigt konstruktivt och förändrats. Jag tycker om när folk är duktiga och vill, då blir det kul för mig.” (Terapeut 1)
”Det är skönt att träffa en människa som har tålamod att utvecklas, så… som inte köper de snabba lösningarna.” (Terapeut 2)
”Det fanns mycket starka försvar.” (Terapeut 3)
”Jag hade fullständig tillit till hennes kapacitet.” (Terapeut 4)
Symboldrama passar det stora flertalet, men det finns undantag, personer som inte kan tillgodogöra sig metoden på ett effektivt sätt. Det handlar då, enligt samtliga terapeuter, om personer vars inre befinner sig i ett turbulent tillstånd, som psykotiska, prepsykotiska eller
gränspsykotiska personer. En terapeut menade att det kunde vara lämpligt att undvika
symboldramaövningar med djupt deprimerade personer, eftersom bilderna då kan bli mycket mörka och svåra att hitta utvägar ur. En annan terapeut framhöll att det även vid mycket speciella omständigheter, som exempelvis om en klient är väldig till-lags-inställd eller befinner sig i en brytning eller en kris kan det vara bra att vänta lite med att göra
symboldramer, tills det aktuella tillståndet stabiliserats något. Möjligheten och förmågan att effektivt tillgodogöra sig symboldramaövningar varierar också bland klienterna. Att en klient är kontrollerad, iakttagande och har svårt att fantisera kan innebära att klienten har svårt att låta sitt inre komma till uttryck.
Tre terapeuter beskrev hur klienterna på olika sätt testar dem, för att se om de står kvar, om de går att lita på, om de kan ta emot det jobbiga och om klienten kan fortsätta att lämna ut sig. Alltså om terapeuten kan hantera klientens problematik.
Klienten om terapeuten i relationen
Samtliga klienter framhöll att deras terapeuter var kunniga, att de visste vad de gjorde, hade koll och var hemma i sin metod. Tre klienter uttryckte att bland det viktigaste terapeuten gjorde var att spegla dem, att vara tillmötesgående och att återge vad de sa på ett bra sätt. Kunnighet och professionalitet nämndes också som viktiga egenskaper hos terapeuten. Att känna trygghet med och tillit till sin terapeut, till hennes kunskap och till processen upplevde klienterna som viktigt för relationen. Klienterna ansåg det också viktigt att terapeuten kunde bekräfta, lyssna, bejaka, uppmuntra och hjälpa till med att få tag på känslor. Att terapeuten kunde vara empatisk nämndes också av flera klienter som en viktig egenskap för
relationsbyggandet.
Två klienter lyfte fram humor som en viktig egenskap hos terapeuten, då detta
också värme som en viktig egenskap hos terapeuten, vilket fick dem att koppla av och våga komma med jobbiga saker.
”Det blev ganska snabbt klart, när jag satt där, varför jag skulle till henne. Det handlade väldigt mycket om hennes förhållningssätt, jag kände på nåt sätt från första stund när jag slog mig ned i fåtöljen där, att jag kunde liksom bara slappna av och på något sätt lägga över, lägga ifrån mig det jag bar på. En sån känsla kom direkt. Och att hon direkt sa ’Det här kan jag hjälpa dig med, det här är jag bra på, det här kan vi jobba med’. Jag kände ett stort förtroende för henne.” (Klient)
Ytterligare en annan klient beskrev sin terapeut som något sträng, lite strikt och rigid, med integritet. Klienten trodde att om hennes terapeut hade varit något mer flexibel och något mindre strikt så kunde trygghetskänslan ha ökat och relationen varit något annorlunda.
”Om det där inte hade funnits, hade det gjort någon skillnad för er relation då, tror du?” (Intervjuare)
”Ja, det tror jag faktiskt att det hade gjort. Jag tror att det hade gjort skillnad. Att det hade kanske varit lite mjukare, lite närmare, mer värme i relationen tror jag att det hade kunnat va, om jag hade känt att hon var mer flexibel…” (Klient)
Terapin som enhet, mötet som brytpunkt
Gilbert (2010) menar att för att en terapi ska bli verksam och för att förändring ska kunna ske är det viktigt att klienten medvetandegör och kommer i kontakt med sina känslor. Detta blir möjligt i mötet med terapeuten. I symboldramaterapier är mötet mellan klient och terapeut speciellt. För terapeuten är arbetet med både klienten och hennes inre barn centralt och för
klienten står arbetet med sig själv, sin problematik samt att få kontakt med sitt, en gång utsatta och många gånger ensamma, inre barn i centrum. Tre av terapeuterna betonade i intervjuerna hur viktigt det är att i mötet i dramat kunna ge det inre barnet och därmed klienten ovillkorligt stöd. Ett möte som kan skapa trygghet, tillit, göra skillnad och ligga till grund för förändring. Dramat som brytpunkt till något nytt, en annan avsats att stå på, utgå och arbeta ifrån.
Två av terapeuterna hade en aktiv, framträdande roll, två var mer tillbakahållna med sin person under sessionerna. De aktiva terapeuterna upplevdes av klienterna som naturliga och avslappnade, medan de mindre aktiva terapeuterna upplevdes ha integritet och att, till viss del, vara rigida. De två mer aktiva terapeuterna talade upprepade gånger i termerna samarbete och jobba ihop när de berättade om relationen med klienten. De andra terapeuterna betonade i högre grad vikten av att som terapeut hålla sig lite vid sidan om klienten, av att vara neutral och inte störande.
Åsikten att tryggheten och stödet från terapeuten spelade en viktig roll för att klienterna skulle nå framgångar i terapin delades av både klienter och terapeuter. Såväl klienter som terapeuter upplevde det också som viktigt att terapeuten kunde förmedla en känsla av tilltro till sin klient, till hennes kapacitet och egna inneboende förmåga att hantera sina svårigheter. Den trygga grunden behövdes för att klienten skulle kunna nå brytpunkter, platåer, ta i det svåra, våga falla och våga lita på att terapeuten kunde ta emot samt att våga utvecklas.
”… jag jobbar så mycket med att reparera självkänslan och sånt, och då har det varit problem med anknytningen och då är det ju viktigt att terapeuten finns som en verklig person. För att de behöver…. Det blir en ”reparenting” på ett sätt, va, och att de får en chans att knyta an till mig, och att jag inte är nån diffus person som inte, ja, inte vågar vara en
person… Det är väldigt vardagligt mellan oss och på ett sätt väldigt nära också.” (Terapeut 1)
