En allmän litteraturöversikt om främjande omvårdnadsåtgärder för sömn. Huvudområde: Hälsa, Värld och Välfärd Handledare: Susanne Eriksson

Full text

(1)

Akademin för hälsa, vård och välfärd

SÖMN OCH DEMENS

En allmän litteraturöversikt om främjande omvårdnadsåtgärder för sömn.

ASEF SIDEQI FABRICE NKONDE

Huvudområde: Hälsa, Värld och Välfärd Handledare: Susanne Eriksson Nivå: Grundnivå Examinator: Lena-Karin Gustavsson Högskolepoäng: 15 HP

Program: Sjuksköterskeprogrammet Seminariedatum: 2021-11-18 Kursnamn: Examensarbeten i vårdvetenskap Betygsdatum: 2021–12–06 Kurs kod: VAE209

(2)

SAMMANFATTNING

Bakgrund: I Sverige insjuknar 25 000 personer i någon form av demenssjukdom varje år.

Symtomen vid demenssjukdomen ter sig olika beroende på vilken eller vilka delar av hjärnan som drabbas. Demenssjukdomen medför sömnbesvär vilket i sin tur förorsakar påtagligt psykiskt och fysiskt lidande för personer med demenssjukdom och deras anhöriga.

Behandlingar som ofta används vid sömnstörning för personer med demenssjukdom är sömnmedel och lugnande preparat, som i sin tur medför ökad risk för biverkningar, exempelvis fallolyckor och läkemedelsinteraktioner. Syfte: Att kartlägga

omvårdnadsåtgärder som främjar sömn hos personer med demenssjukdomar. Metod: En allmän litteraturöversikt med underlag av nio kvantitativa artiklar och tre kvalitativa artiklar som analyserats och sammanställts. Resultat: I resultatet framkommer flera olika

omvårdnadsåtgärder som främjar nattsömnen hos personer med demenssjukdom. Dessa omvårdnadsåtgärden presenteras i fyra teman; aktiviteter som främjar sömn, beröring som främjar sömn, sinnesintryck som främjar sömn och reduktion av koffein som främjar sömn.

Slutsats: Nattsömnen hos personer med demenssjukdom kan främjas utifrån fysiska, sociala och praktiska omvårdnadsåtgärder, dock krävs det kunskap, lyhördhet och ett personcentrerat arbetssätt av vårdpersonalen för att sömnen ska förbättras.

Nyckelord: Caritativ vårdteori, demenssjukdom, omvårdnadsåtgärder sömnproblem, vårdpersonal.

ABSTRACT

Background: In Sweden, 25 000 people fall ill with some form of dementia every year. The symptoms of dementia appear to be different depending on which parts or parts of the brain that are affected. The dementia disease causes difficulty sleeping, which causes significant mental and physical suffering for people with dementia and their relatives. Treatment that is often used in sleep disorders for people with dementia is sleep medication and sedative drugs, which increase the risk of side effects, such as fall injuries and drug interaction. Aim:

To map nursing measures that promote sleep in people with dementia. Method: A general literature review based on nine quantitative articles and three qualitative articles that were analyzed and compiled. Results: The results show several different nursing measures that promote night sleep in people with dementia. These nursing interventions are presented in four themes; activities that promote sleep, touch that promote sleep, sensory impressions

(3)

that promote sleep and reduction of caffeine that promotes sleep. Conclusion: Night sleep in a person with dementia can be promoted based on physical, social and practical nursing measures, however, knowledge, sensitivity and person-centered working methods from healthcare staff are required for the sleep to be improved.

Keywords: caritative theory, dementia, healthcare staff, nursing measures, sleep problems

(4)

Innehållsförteckning

1. INLEDNING ... 1

2. BAKGRUND ... 2

2.1 Definition av begrepp ... 2

2.2 Sömn ... 2

2.3 Demens ... 4

2.4 Vårdpersonalens upplevelse av att vårda personer med demenssjukdom ... 5

2.5 Patientens- och anhörigas upplevelse om demenssjukdom ... 6

2.6 Sjuksköterskans roll och ansvar ... 7

2.7 Vårdvetenskapligt perspektiv ... 8

2.8 Problemformulering ... 10

3. SYFTE ... 11

4. METOD ... 11

4.1 Datainsamling och urval ... 12

4.2 Genomförande och analys ... 13

4.3 Etiska överväganden ... 14

5. RESULTAT ... 15

5.1 Likheter och skillnader i syftet ... 15

5.2 Likheter och skillnader i urval och datainsamling ... 16

5.3 Likheter och skillnader i analysmetod... 18

5.4 Likheter och skillnader i resultaten ... 19

5.4.1 Aktiviteter som främjar sömn ... 19

5.4.2 Beröring som främjar sömn ... 20

5.4.3 Sinnesintryck som främjar sömn ... 21

5.4.4 Reducering av koffein som främjar sömn ... 22

6. DISKUSSION ... 23

6.1 Diskussion om artiklarnas syfte och metod ... 23

6.2 Diskussion av artiklarnas resultat ... 24

(5)

6.3 Metoddiskussion ...28

6.4 Etikdiskussion ... 31

7. SLUTSATS ... 32

8. FÖRSLAG TILL VIDARE FORSKNING ... 32

REFERENSLISTA BILAGOR

BILAGA A SÖKMATRIS

BILAGA B KVALITETSGRANSKNING TABEL BILAGA C ARTIKELMATRIS

(6)

1

1. INLEDNING

Årligen insjuknar mellan 20 000 - 25 000 personer i någon form av demenssjukdom och ungefär lika många dör av sjukdomen i Sverige. Demenssjukdom leder till kognitiv nedsatt förmåga att bearbeta och tolka sinnesintryck vilket medför svårigheter i vardagslivet. Sömnen vilken optimerar fysiska och kognitiva funktioner rubbas till följd av demenssjukdomen, vilket medför nedsatt livskvalitet. Därför är sömnsvårigheter vanligt förekommande hos äldre personer med demenssjukdom och beräknas uppnå till 82 miljoner människor i världen år 2030. Intresseområdet som valdes var sömnens betydelse för återhämtning hos personer med demenssjukdom. Intresseområdet presenterades av Måsta ängs akademiska vård och

omsorgsboende. Ämnet sömn valdes utifrån personliga erfarenheter av att arbeta inom vården i region Sörmland under verksamhetsförlagda utbildningen (VFU) i sjuksköterskeprogrammet.

Nyfikenheten för ämnet väcktes eftersom bemötandet och omhändertagandet av denna patientgrupp förekommer inom de flesta vårdenheter av både legitimerade och blivande sjuksköterskor. Under VFU: n upplevde författarna att det grundläggande sömnbehovet inte uppmärksammades av vårdpersonalen. Vårdpersonalen saknade kännedom om sömnens betydelse samt kunskap om vilka konkreta åtgärder som kunde utföras för att främja sömnen hos personer med demenssjukdom. Författarna uppmärksammade att personer med

demenssjukdom hade omfattande sömnsvårigheter, vilket de ofta vandrade runt på

vårdavdelningen nattetid trots intag av sömntablett och lugnande läkemedel. Det är oklart om orsaken till sömnstörning och nattvandring beror på biverkning av mediciner vid

sjukdomsbehandling och kroppslig smärta, undernäring eller behov av toalettbesök. En bristfällig nattsömn kan leda till trötthet, aptitlöshet, irritation och ökat behov av dagsömn.

Sömnstörning utgör problem för den enskilda individen vilket kan orsaka lidande i form av psykisk och fysisk ohälsa. Situationen för anhöriga kan bli outhärdlig när personer med demenssjukdom drabbas av sömnstörning i form av ökad stress. Erfarenheter från VFU: n visade att sömnproblemen hos personer med demenssjukdom inte alltid sågs som prioriterade att åtgärda och därför ville författarna kartlägga främjade omvårdnadsåtgärder för sömnen.

Examensarbetet kommer att fokusera på personer med demenssjukdom då sömnstörningar är vanligt förekommande problem inom denna sköra och utsatta grupp. Förhoppningsvis kommer examensarbetet kunna bidra till en ökad förståelse och kunskap gällande vilka konkreta

omvårdnadsåtgärder som kan tillämpas för att åstadkomma en bättre sömn för personer med demenssjukdom. Detta i sin tur skulle kunna bidra till minskad oro samt minskat psykiskt och fysiskt lidande för den aktuella gruppen.

(7)

2

2. BAKGRUND

Bakgrunden inleds med definition av begrepp: vårdpersonal, familjevårdare och anhöriga.

Bakgrund fortsätter med beskrivningar av sömn och demens samt vårdpersonalens

upplevelse av att vårda person med demenssjukdom, patientens och anhörigas upplevelse av demenssjukdom. Vidare följer sjuksköterskans roll och ansvar, och därefter beskrivs det vårdteoretiska perspektivet. Bakgrunden avslutas med en problemformulering.

2.1 Definition av begrepp

Författarna har använt sig av begreppet vårdpersonal, familjevårdare och anhöriga i examensarbetet. Begreppet vårdpersonal omfattar sjuksköterskor, sjukgymnaster och undersköterskor. Begreppet ”familjevårdare” omfattas av en icke formell vårdare och begreppet ”anhöriga” omfattas av maka, make, barn och syskon.

2.2 Sömn

Sömn är en biologisk process med en avgörande roll för hjärnans funktion, systemfysiologi, ämnesomsättning, aptitreglering, samt funktion av immun-, hormon- och kardiovaskulära system (Dehlin & Rundgren, 2014). Medvetandet och den fysiologiska aktiviteten sänks under nattsömnen, till exempel sjunker blodtryck och puls, muskelspänning och

andningsfrekvens sänks, blodflödet i hjärnan minskar, och ämnesomsättningens aktivitet och utsöndring av stresshormoner sänks. Däremot aktiveras immunsystemet, och kroppens tillverkning av andra hormoner, exempelvis testosteron, prolaktin och tillväxthormoner ökar.

Under nattsömnen sker en återuppbyggnad av kroppen där kroppen fylls på med energi, och återställning sker i vävnaderna och i det centrala nervsystemet. Hjärnan använder mest energi vid koncentration, problemlösning, kommunikation och kreativ aktivitet under

vakenhet eller dagtid. Därför är hjärnan extra känslig för sömnbrist. Sömnen underlättar och bidrar till bildandet av nya kopplingar mellan olika celler i hjärnan, vilket stärker kunskapen och informationen som redan är lagrad i hjärnan (Asp & Ekstedt, 2019).

(8)

3

Sömnbrist har betydande negativa hälsoeffekter på kort och lång sikt. Kortsiktigt resulterar det i ökad stress, kroppsliga problem, minskad livskvalitet, känslomässigt lidande,

humörsvängningar, dåligt minne, beteendeproblem och försämrat prestation. De långsiktiga konsekvenserna av sömnbrist är ökad risk för högt blodtryck, viktrelaterade problem och diabetes typ 2 (Medic m.fl., 2017). Sömnbrist medför nedsatt koncentrationsförmåga vilket visar sig genom reducerad reaktionstid och beslutsfattande (Akashi m.fl., 2013).

Sömnkvalitet och livskvalitet är nära förbundna hos äldre, då ungefär en femtedel av

personer över 65 år drabbas av sömnlöshet. Sömnlöshet är vanligare hos kvinnor än hos män (Czeisler, 2011). Sömnfördröjning, minskad sömneffektivitet, tidigt morgonuppvaknande, och minskade djupa sömnstadier är vanligt förekommande problem hos äldre personer (Dehlin & Rundgren, 2014). Långvarig depression och somatisk sjukdom är vanligt

förekommande riskfaktor för tillkomsten av sömnproblem hos äldre personer (Valenza m.fl., 2013). Miljöförändringar ändrar kroppens inre biologiska rytm så att den hamnar i otakt med dygnsrytmen, vilket leder till sömnstörningar som i sin tur förorsakar trötthet och humörsvängningar, samt påverkar aptiten och matsmältningen negativt (Asp & Ekstedt, 2019). Sömnstörning kan bidra till upphetsning och förvirring under kvällstimmarna vilket kan leda till dålig nattsömn (Dehlin & Rundgren, 2014). Konsekvensen av sömnbrist leder till sänkt funktion vid aktiviteter i dagliga livet (ADL) hos äldre personer (Czeisler, 2011).

Sömnstörning är vanligt hos äldre personer med demenssjukdom och risken för att drabbas av sömnstörning förvärras efter en flytt till äldreboenden (Harris & Grando, 2014).

Sömnproblem hos personer med demenssjukdom kan definieras med ett sömnmönster på mindre än sex timmar mellan 21:00 och 06:00 (Dichter m.fl., 2021). Äldre personer med demenssjukdom har en ökad lätt sömn samt en minskad djupsömn och drömsömn.

Förändringar i hjärnvävnaden vid demenssjukdom medför sömnsvårigheter, dygnsrytmstörningar, förändrad REM-sömn och minskad daglig aktivitet (Dehlin &

Rundgren, 2014). Det vanligaste orsakerna till sömnstörning hos personer med

demenssjukdom inom vård- och omsorg är oljud från omgivningen samt vårdpersonalens nattrutiner (Akashi m.fl., 2013). Konsekvensen hos personer med demenssjukdom i samband med sömnstörningar leder till ökad förekomst av fallolyckor och ökat delirium.

Dessutom har sömnstörningar hos personer med demenssjukdom associerats till ökad agitation, ändrad dygnsrytm, förvirring och vandringar (Townsend m.fl., 2021). Trots att sömnproblem är mycket vanliga hos personer med demens finns det inga solklara

behandlingar för att minska eller förebygga sömnproblemen (Dichter m.fl., 2021).

(9)

4

2.3 Demens

Demens är ett samlingsnamn på flera sjukdomar och kännetecknas av nedsatt kognitiv förmåga som medför svårigheter i det dagliga livet. Vid demenssjukdom bryts flera olika nervceller ned i hjärnan vilket påverkar tankeförmåga, minne och andra kognitiva förmågor negativ. Ordet demens härstammar från latinets “demens”, vilket betyder utan själv (Wijk, 2019). Riskfaktorer för utveckling av demenssjukdom är depression, social isolering och låg utbildning, medan fysiska aktiviteter och sunda matvanor minskar risken för utveckling av demenssjukdom. Sjukdomen medför emotionella och ekonomiska påfrestningar, vilket orsakar påtaglig stress hos anhöriga. Cirka 47 miljoner människor i världen är drabbade av demenssjukdom och cirka 10 miljoner människor insjuknar årligen. Omkring 60 procent av personer med demenssjukdom bor i egen bostad, varav 40 procent bor på demensboende (World health organisation, 2020). Enligt Socialstyrelsen (2018) beräknas antalet personer med demenssjukdom att nästan fördubblas till år 2050 på grund av ökande ålder i

befolkning vilket innebär framtida utmaningar för samhället. Idag beräknas 130 000–150 000 personer lida av demenssjukdom i Sverige och risken för att insjukna i en

demenssjukdom ökar vid ålderdom. Cirka hälften av alla svenskar över 90 år och 8 procent av personer över 65 har en demenssjukdom. Kostnaderna för vård och omsorg för personer med demenssjukdom beräknas kosta det svenska samhället drygt 60 miljarder kronor per år, varav 80 procent av dessa kostnader faller på kommunerna, fem procent på landstingen och återstående femton procent av kostnaderna faller på anhöriga (Socialstyrelsen, 2018).

Demenssjukdomar delas in i tre grupper, vilket är primärdegenerativa sjukdomar, vaskulära demenssjukdomar och sekundära tillstånd. Av de primärdegenerativa demenssjukdom är Alzheimers sjukdom en av de vanligaste demenssjukdomarna och utgör 60 procent av demens diagnoserna. I Sverige är ungefär 100 000 personer drabbade av Alzheimers sjukdom. Ålder och ärftlighet är de vanligaste riskfaktorerna för Alzheimers sjukdom.

Symtomen vid Alzheimers sjukdom är smygande och fortskrider snabbt, vilket leder till oförmåga att sköta sin ekonomi och klara av dagliga aktiviteter självständigt. Det vanligaste symtom vid Alzheimers sjukdom är minnessvårigheter och språkstörningar. Andra

demenssjukdomar som tillhör den primärdegenerativa demenssjukdomarna är frontallobs demens och Lewy body demens (Basun, 2013). Vaskulär eller blodkärlsrelaterade

demenstillstånd är den näst vanligaste typen av demenssjukdom efter Alzheimer i Sverige och utgör cirka 30 procent av demenssjukdomarna. Vaskulär demens orsakas av

förändringar i hjärnans blodkärl. Till skillnad från Alzheimer sjukdom och andra

(10)

5

demenssjukdomar uppkommer symtomen plötsligt med snabbt insjuknande. Symtomen variera beroende på vilka delar av hjärna som är skadade (Wahlund, 2013). Sekundär demenssjukdom är samlingsnamnet på demensliknande symtom som beror på

bakomliggande orsaker eller tillstånd, exempelvis alkoholmissbruk eller infektion. De flesta personer med demenssjukdom har sömnstörningar som leder till bland annat fallolyckor och förvirringar. Detta är associerat med ökad agitation, ändrad dygnsrytm, psykomotorisk agitation och vandringar (Townsend m.fl., 2021).

Vid demenssjukdom kan en rad olika sekundära symtom uppträda som benämns Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demenssjukdom (BPSD). Dessa symtom är oerhört tunga och belastande för anhöriga och mycket plågsamma för den drabbade individen. I dagsläget finns ingen botande behandling vid demenssjukdom, däremot finns det psykofarmaka för att lindra symtomen hos personer med demenssjukdom som en sista utväg på grund av negativ påverkan i hjärnan (Socialstyrelsen, 2017). Detta överensstämmer med forskning gjord av Ballard m.fl. (2017) som påvisar att användandet av psykofarmaka leder till en försämring av personens livskvalitet och även påverkan på kognitionen. Studiens resultat påvisar även att personcentrerad vård ökar livskvaliteten hos personer med

demenssjukdom tillskillnad från psykofarmaka där negativa symtom reduceras.

2.4 Vårdpersonalens upplevelse av att vårda personer med demenssjukdom

Vårdpersonal upplever att sömnstörningarna hos de flesta, men inte alla patienter med demenssjukdom, påverkar de drabbade själva, andra patienter, personal och anhöriga på ett negativt sätt. Vårdpersonalen upplever att patienter störs av buller och nattvandringar som resulterar till uppstigande och sömnstörningar även hos andra patienter, vilket ökar stress hos personalen att ta hand om flera vandrande patienter. Vidare upplever vårdpersonalen att nattvandringar i de gemensamma utrymmena och i andras rum är vanligt förekommande problem för personer med demenssjukdom. Det är också vanligt att vissa personer med demenssjukdom går upp på natten och sedan somnar i stolar, soffor i de gemensamma utrymmena eller att de lägger sig en annan patients säng i stället för sin egen (Webster m.fl., 2020). Nunez m.fl. (2018) beskriver att sömnstörningarna hos personer med

demenssjukdom leder till rastlöshet och agitation. Vårdpersonal uppger att det inte finns någon standardiserad vägledning för demensboenden utan att varje vårdhem har sin egen uppfattning om vad som utgör en bra vårdplan. Vårdpersonal upplever att de har svårigheter

(11)

6

att skapa sig en uppfattning om personer med demenssjukdom lider av smärta eller hunger på grund av bristande kommunikationsmöjligheter (Nunez m.fl., 2018). Sjuksköterskor upplever att personer med demenssjukdom är extra sårbara på grund av

kommunikationssvårigheter vilket resulterar i att de inte kan uttrycka sig verbalt. Detta medför svårighet med att utföra omvårdnadsåtgärder när patientens vilja blir otydlig (Brorson m.fl., 2014).

2.5 Patientens- och anhörigas upplevelse om demenssjukdom

Enligt Read m.fl. (2016) upplever personer med demenssjukdom en förlust av

självständighet i vardagslivet med ökad osäkerhet om framtiden, samt känner sig som en börda för anhöriga och upplever döden som befrielsen vid tidigt stadium av

demenssjukdomen. Enligt studien av Górska m.fl. (2017) kämpar en del av personerna med demenssjukdom med vad som har hänt det sviktande minnet, vilket resulterar i frustration, skam och svårigheter att acceptera andras stöd. Andra personer med demenssjukdom erkänner och accepterar förändringar i minnesfunktionen. Enligt Gibson m.fl. (2020) kan vårdande av personer med demenssjukdom i hemmet leda till stress, oro och sömnbrist hos familjevårdare. Att ständig övervaka, vara tillgänglig och hjälpa till med toalettbesök är bidragande orsaker till stress och sömnbrist hos familjevårdare. Enligt Simpson m.fl. (2013) ger ett stört sömnmönster hos personen med demenssjukdom även stört sömnmönster hos familjevårdare. Midtbust m.fl. (2021) beskriver att de flesta familjevårdare upplever att separationer av nära och kära som är drabbade av demenssjukdom är en tung förlust, samt familjevårdare upplever sorg och skuldkänslor när den sjuke placeras på vårdinrättning.

Familjevårdare vill ofta vara delaktiga i vården när deras närstående blir placerade på ett boende. I en studie av Lethin m.fl. (2015) upplever anhöriga att vårdandet av en person med demenssjukdom är svårt att hantera själv utan professionell hjälp. Studien visar även att nyblivna anhörigvårdare inte är förberedda för omhändertagandet av närstående. Enligt Seiger Cronfalk m.fl. (2017) upplever anhöriga att en person med demenssjukdom behåller sin personlighet och värdighet bättre vid vistelse i hemmet än på ett demensboende med traditionella rutiner.

(12)

7

2.6 Sjuksköterskans roll och ansvar

Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) ska vården bedrivas så att den uppfyller de krav som finns på god vård. Detta innebär att vården ska ges med respekt för den enskilda individens värdighet, integritet och självbestämmande. Detta påpekas även i

patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659), patientlagen (2014: 821) och socialtjänstlagen (2001:453) som anger att vård ska ges med respekt för människors integritet, värdighet och självbestämmande. Vidare beskriver hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) att vård som ges till patienter ska vara av god kvalitet med god hygienisk norm med mål att förebygga ohälsa.

Enligt patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) har hälso- och sjukvårdspersonal skyldighet att utföra sitt arbete utifrån vetenskaplig kunskap och beprövad erfarenhet. Hälso- och

sjukvårdspersonal har även skyldighet att så långt som möjligt utforma och genomföra vården i samråd med patienten. Dessa lagar bidrar till bättre förståelse av vad god vård och omsorg innebär.

Socialstyrelsen (2010) beskriver att all vård och omsorg för en person med demenssjukdom bör bygga på ett personcentrerat förhållningssätt och teamarbete. Detta innebär att personen sätts i fokus i stället för sjukdomen. Personcentrerad omvårdnad innebär att både vården och miljön är anpassade efter personen vilket ger möjlighet till ökad förståelse för de behov personen har samt minimerar och eliminerar BPSD vid demens. Omvårdnad av personer med demenssjukdom på ett personcentrerat sätt innebär att se personen som en unik individ med egna upplevelser och självbestämmande trots de förändrade kognitiva förmågor och funktion. Enligt socialstyrelsen (2017) ska vårdpersonalen sträva efter förståelse för

personens bästa vård genom en god relation med annan vårdpersonal samt till personen med demenssjukdom. Att arbeta med personer som har demenssjukdom kräver kunskaper om sjukdomen där personalen har arbetsgivaren som stöd när det kommer till teoretisk och praktisk utbildning. Enligt International Council of Nurses ( 2014) etiska kod är

sjuksköterskans grundläggande ansvarsområde att förebygga sjukdom, främja hälsa, återställa hälsa och lindra lidande. Sjuksköterskor har även skyldighet att analysera och utveckla sitt vetenskapliga förhållningssätt för att ge en likvärdig vård för alla, oberoende av kön och ålder.

(13)

8

En av sjuksköterskans omvårdnadsgrunder är att ha förståelse för patientens utsatthet som är beroende av vård. Upprätthållandet av respekt för den sårbara personens integritet, självbestämmande och värdighet i vårdsituationer leder till ökad en upplevelse av tillit och hopp, samt lindrat lidande hos patienter trots ohälsan. Evidensbaserade

omvårdnadskunskaper tillsammans med etiska ställningstaganden hos sjuksköterskan ska utgöra grunden för god omvårdnad. Sjuksköterskan ansvarar moraliskt för att bevara och utveckla professionaliteten i sin yrkesroll och att ingripa när människans hälsa hotas. Det är även sjuksköterskans ansvar att ge trygghet och en känsla av delaktighet i vårdandet för patienten och anhöriga, samt respektera kulturella skillnader, sociala villkor och kön (Svensk Sjuksköterskeförening, 2016). Enligt svensk sjuksköterskeförening (2017) har legitimerade sjuksköterskor omvårdnaden som specifik kompetens i sin profession, detta innefattar ett vetenskapligt kunskapsområde och rör patientnära arbete som är baserat på en humanistisk människosyn. Den legitimerade sjuksköterskans profession utgör ett enormt ansvar rörande patienters självständighet och omfattar kliniska beslut som direkt påverkar patientens välmående och välbefinnande.

2.7 Vårdvetenskapligt perspektiv

Begreppen människan, vårdande, vårdrelation och lidande utifrån Erikssons (2014; 2015) caritativa vårdteori anses vara relevant för examensarbetets syfte vilket bidrar till en djupare förståelse för vilka omvårdnadsåtgärder som kan främja sömn hos personer med

demenssjukdom.

Eriksson (2014) beskriver att människan är en unik varelse bestående av kropp, själ och ande. Vårdande med helhetssyn är betydelsefullt för att tillfredsställa människans behov, begär och problem oberoende av människans aktuella hälsotillstånd. Helhetssynen på människan innefattar även en helhetssyn på livet. Eriksson menar att människan är mer än en biologisk varelse, det vill säga att den “levande människan” har livsvilja, drömmar, hopp, tro, tankar, önskningar och känslor. Varje individ har unika egenskaper som skiljer sig från andras och därför ska vården utgå utifrån individens unika särdrag. Vårdens kärna är att lindra lidandet samt att vårdandet delas i tre former, vilket är naturlig vård, grundvård och specialvård. Naturlig vård är människans grundläggande behov exempelvis relationer, något varje människa är i behov av. Grundvården är människans basala behov såsom sömn, att äta och dricka. Grundvård och naturlig vård ska inte ersättas av specialvård med tanke på patientens hälsomål, vilket är att hälsan ska bibehållas eller återställas så fort som det är

(14)

9

möjligt (Eriksson, 2014). Enligt Eriksson (2014) är grunden för vårdandet och vårdprocessen en vårdrelation. Goda relationer mellan vårdare och patient möjliggör att patienten får utrymme för sina åsikter om begär, behov och problem. Goda vårdrelationer är stödjande och främjande för såväl patientens hälsoprocesser som vårdarens bättre förståelse och uppfattning om patienten. Detta bidrar till att kunna vårda evidensbaserat samt tillgodose de etiska kraven. En fungerande vårdrelation med kontinuitet är en utgångspunkt för en lyckad hälsoprocess i patientens vårdande samt skapandet av tillit och tillfredsställelse,, vilket Eriksson uttrycker såsom ansa, leka, lära. Vidare beskriver Eriksson (2014)att kroppsligt och andligt välbefinnande hos patienten också är bidragande till patientens tillfredsställelse och välmående. Sjuksköterskans roll är att möjliggöra patientens delaktighet i vårdandet genom att vandra med patienten och dela dennes lidande, vara stödjande där patientens krafter inte räcker till (Eriksson, 2014).

Enligt Eriksson (2015) förekommer lidandet i tre olika former: sjukdomslidande, vårdlidande och livslidande. Sjukdomslidande är det lidande som drabbar patienten i samband med sjukdom och behandling. Kroppslig smärta förorsakad av sjukdom och behandling är en vanlig orsak till lidande hos patienter. Genom att reducera smärta hos patienten kan lidandet lindras. Själsligt och andligt lidande är lidande som relaterar till människors upplevelser av skuld och skam som hon eller han erfar i relation till sin sjukdom och behandling. Patienten kan uppleva känslan av skam och skuld om vårdpersonal har dålig attityd. Patienter kan även uppleva skam och skuld i det sociala och kulturella

sammanhanget i samband med sjukdom och behandling. Många anhöriga inom vården drabbas av lidande, då de inte blir uppmärksammade av vårdpersonal. Ibland kan anhörigas lidande vara svårare än patientens, då de inte kan lida med patienten i samband med

sjukdom och behandling (Eriksson, 2015). Enligt Eriksson (2015) kan vårdlidandet också förvärras vid utebliven vård och maktutövande av vårdpersonal, vilket medför att patientens värdighet kränks. Kränkning av patientens värdighet kan ske genom exempelvis nonchalans vid tilltal, bristande etik, berörande av intima zoner eller att patienten inte tas på allvar.

Livslidande är lidandet som är relaterat till allt vad det kan innebära att leva bland andra människor (Eriksson, 2015).

(15)

10

2.8 Problemformulering

Sömn är ett av människors grundläggande behov för återhämtning av fysiskt och psykiskt välmående. Trots att sömnen är ett grundläggande behov hos människan är sömnstörningar och uppvaknande under natten ett vanligt förekommande problem hos äldre personer i samhället. Orsaken till sömnstörningarna kan bero på flera olika underliggande

grundorsaker, från livsstil, miljöfaktorer, biologiska och genetiska faktorer. Demenssjukdom ökar risken för sömnstörningar på grund av kognitiva funktionsnedsättningar.

Sömnstörningar hos personer med demenssjukdom försvårar vardagslivet där lidandet som orsakas av fysisk och psykisk ohälsa kräver flera institutioner med specifikt boende och erfaren vårdpersonal. I fysisk form leder sjukdomen till nedsatt minne, svårigheter att förmedla sig, dygnsrytmstörningar, upphetsning och förvirringar. I det psykiska lidandet leder det till motorisk rastlöshet, aggressivitet, hallucinationer och vanföreställningar vilket leder till nedsatt livskvalitet som följd. Sömnproblemen hos personer med demenssjukdom leder till oro och belastning för anhöriga samt till ett ökat personalbehov i boenden. Tidigare forskning visar att uppvaknande och vandringar under natten hos personer med

demenssjukdom på avdelningar medför ökad belastning, stress samt utbrändhet hos vårdpersonal. Sömnstörningar och uppvaknande under natten hos personer med

demenssjukdom bidrar till att anhörigas dygnsrytm ändras vilket leder till ökad stress i det vardagliga livet. Situationen för personer med demenssjukdom såväl som för anhöriga blir outhärdlig när ingen av dem får återhämtning. Forskningen visar att det krävs specifik utbildning och erfarenheter för att främja god sömn hos personer med demenssjukdom samt stödja anhöriga när närstående drabbas av demenssjukdom.

Idag finns det 130 000–150 000 personer i Sverige med demenssjukdom och antalet personer med demenssjukdom beräknas att fördubblas till år 2050. När sjukdomen

fortskrider blir symtomen omfattande vilket i sin tur medför till ett ökat behov av hjälp med basala behov såsom toalettbesök och sömn. Dessa symtom är oerhört plågsamma för den drabbade individen och mycket tungt belastande för anhöriga samt svårhanterat för vårdpersonal. Vårdandet av personer med demenssjukdom ställer specifika krav på erfarenhet och kunskap hos vårdpersonal. Dessa utmaningar ställer stora krav på

personcentrerad vård utifrån personens vilja och upplevelse samt uppfyllelse av anhörigas förväntningar. Omständigheterna gör ofta det att vården sker utifrån ett sjukdomsperspektiv, inte utifrån en personcentrerad vård, vilket är vårdpersonalens ansvar, att all vård och

omsorg hos personer med demenssjukdom bör byggas utifrån personens vilja och behov.

(16)

11

3. SYFTE

Syftet var att kartlägga omvårdnadsåtgärder som främjar sömn hos personer med demenssjukdom.

4. METOD

Enligt Friberg (2017) är litteraturöversikt en lämplig metod att använda för att skapa en sammanställning av ett avgränsat problemområde. Därför valde författarna en allmän litteraturöversikt i syftet att få en överblick av vad som skulle kunna främja sömnen för personer med demenssjukdomar. Nio kvantitativa och tre kvalitativa artiklar om

sömnfrämjande åtgärder valdes som datamaterial. Utifrån Fribergs (2017) beskrivning av litteraturöversikten, lästes artiklarnas sammanfattning, nyckelord, syfte, metod och resultat för att skapa en god grund för den fortsatta analysen. Efteråt lästes artiklarna noggrant igenom upprepade gånger och artiklarna antecknades på papper för att skaffa en djupare förståelse av studiernas innehåll. Därefter kartlades och identifierades likheter och skillnader utifrån studiernas områden såsom teoretiska utgångspunkter, syfte, metod och resultat.

Slutligen presenterades de kvalitativa studierna som teman eller kategorier med fokus på ord, medan de kvantitativa studierna presenterades utifrån statistiska beräkningar med fokus på siffror.

(17)

12

4.1 Datainsamling och urval

Ett helikopterperspektiv tillämpades på sökningarna för att få ett helhetsgrepp av det valda intresseområdet. Detta innebar att skapa sig en överblick över artiklarna som söktes fram.

Enligt Friberg (2017) möjliggör helikopterperspektivet en översiktsbild av studiernas karaktär samt en avgränsning av urvalet. Därefter lästes artiklarnas abstract igenom för att skapa en helhetsbild av vilken forskning som finns tillgänglig inom det valda området. Enligt Östlundh (2017) består insamlingen av datamaterial av två faser, den inledande och den egentliga litteratursökningen. I den inledande fasen görs sökningar i olika informationskällor för att skapa förståelse för vilka källor som är relevanta att söka artiklar från och vilka

tillvägagångssätt som kan bli aktuella vid den egentliga litteratursökningen. Den inledande fasen görs även för att få fram tillräckligt med bakgrundsinformation för att påbörja arbetet.

Den egentliga litteratursökningen är tidskrävande och syftar till att hitta vetenskapligt datamaterial som kommer att användas inom det valda intresseområdet. Utifrån arbetets syfte och problemformulering söktes vetenskapliga artiklar fram i databaserna Medline, PubMed och Cinahl Plus. Enligt Östlundhs (2017) beskrivning är akademiska databaser indelade efter ämnesområden och innehåller kvalitetsgranskad forskning. Medline innehåller information inom medicin och vårdvetenskapliga artiklar, Cinahl PLUS innehåller

information inom omvårdnadsvetenskapliga artiklar och PubMed innehåller information främst inom medicin, men även omvårdnadsrelaterade artiklar. Arbetet med artikelsökning påbörjades under april 2020 och kompletterades senare med en sökning i Maj 2021. Nya sökningar genomfördes för att säkerställa att artiklarna fortfarande var aktuella samt för att eventuellt hitta nya artiklar som berör det valda intresseområdet.

När sökningarna i databaserna genomfördes användes begränsningar som fulltext och publikations år 2011–2021 (se bilaga A). I den vetenskapliga artikelsökningen användes trunkering på sökordet sleep* i databaserna för att få så många träffar som möjligt. Utöver trunkering på sökordet sleep användes även sökord som dementia and nursing measures i vetenskapliga artikelsökningar (se bilaga A). Trunkering medför att sökordens alla

böjningsformer används vilket kan underlätta sökning av artiklar. Friberg (2017) beskriver att vid trunkering används ordstammen och avslutas med ett trunkeringstecken. Under insamlingen av vetenskapliga artiklar gjordes en nödvändig avgränsning för att kunna identifiera de artiklar som passade det valda problemområdet och syftet. Att göra en avgränsning under insamling av datamaterial innebär att välja kriterier för inkludering och exkludering utifrån studiens syfte och problemformulering (Friberg, 2017).

Inklusionskriterierna för artiklarna i de olika databaser var att de skulle beröra sömn och demens, omvårdnadsåtgärder som främjar sömn, vara skrivna på engelska, genomgått Peer

(18)

13

Review samt vara publicerade mellan 2011–2021. I Cinahl Plus och Medline valdes Peer Review för avgränsning om artiklarna var publicerade i vetenskapliga tidskrifter. Enligt Friberg (2017) är Peer Review en avgränsning som sorterar ut artiklar som är publicerade i vetenskapliga tidskrifter. I PUBMed fanns inte möjligheten till avgränsning av artiklarna med Peer Review, då användes Ulrichsweb för kontrollering om utvalda artiklarna var granskade. Exklusionskriterierna för artiklarna var om artiklarna var publicerade tidigare än 2011, inte berörde sömnfrämjande åtgärder, ej genomgått Peer-Review samt ej var skrivna på engelska. Boolesk sökteknik användes för att hitta artiklarna. Denna teknik gör det möjligt att välja hur orden ska bindas samman, då antingen AND eller OR kan användas (Friberg, 2017). Den booleska operatorn som användes för sökningar var enbart AND eftersom NOT och OR gav för många träffar. NOT används för att avgränsa sin sökning, OR används för att få träffar på båda eller någon av söktermerna medan AND används för att koppla ihop två söktermer. Sökningen i Medline gav 9 träffar, medan sökningen i PubMed gav 136 träffar där vissa av artiklarna hittades under liknande artikel. Sökningen i Cinahl Plus gav 27 träffar (se sökmatris, bilaga A).

4.2 Genomförande och analys

Initialt granskades artiklarnas språk, Peer-Review, årtal, urvalsgrupper och rubriker i relation till studiens syfte, därefter lästes artiklarnas sammanfattning igenom för att avgöra om de uppfyllde examensarbetets kriterier. Artiklarna vars sammanfattningar passade till examensarbetets syfte valdes och lästes ett flertal gånger för att skaffa en djupare förståelse kring varje artikels innehåll samt artiklarnas nyckelord och syfte antecknades. Slutligen gjordes en kartläggning och identifiering utifrån artiklarnas skillnader och likheter i syfte, metod och resultat. Totalt valdes tolv forskningsartiklar ut, varav tre var kvalitativa och nio kvantitativa. Författarna kvalitetsgranskade examensarbetets artiklar utifrån Fribergs (2017) granskningsmall, som innehåller 13 frågor för kvantitativa artiklar respektive 14 frågor för kvalitativa artiklar.

Vid granskning av en artikel utifrån om de uppfyllde kraven i granskningsmallen poängsättes artikeln genom granskningsfrågorna med låg kvalitet, medelkvalitet eller hög kvalitet.

(19)

14

Författarna till examensarbetet upplevde att fem av frågorna i Fribergs (2017)

kvalitetsgranskningsmall inte var relevanta för examensarbetet och därför valdes de bort.

Alla artiklar i examensarbetet granskades med nio kvalitetsfrågor utifrån Fribergs (2017) kvalitetsgranskningsmall (se Bilaga B). Artiklar som besvarade 0-4 av granskningsfrågorna hade lågt kvalitet, medan artiklar som hade besvarat 5-6 av granskningsfrågorna hade medelkvalitet. Artiklar med högst kvalitet besvarade 7-9 granskningsfrågor. Artiklarna med låg och medel kvalitet valdes bort för att upprätthålla en hög kvalitet i examensarbetet. De 12 utvalda artiklarna redovisas i artikelmatrisen (se Bilaga C). Studierna med kvalitativa

forskningsartiklar beskrivs med ord och kategoriseras med teman, medan kvantitativa artiklar beskrivs med siffror och redovisas med statistiska beräkningar. För att kunna identifiera skillnader och likheter i studiernas syfte, metod och resultat antecknades varje artikels sammanfattning på ett separat papper som ett stöd i analysprocessen. Artiklarna placerades i en översiktstabell med färgkodning för likheter och skillnader i syfte, metoder och resultat som ett stöd i analysprocessen. De syften som liknade varandra bildade en egen grupp och de syften som inte liknade varandra bildade en annan grupp. Likheter och

skillnader studerades för att jämföra artiklarnas resultat genom färgkodning med olika färger i texten. Slutligen gjordes en sammanställning av det analyserade materialet och

examensarbetets artiklar sammanställdes i en överskådlig tabell för tydligare överblick över innehållet.

4.3 Etiska överväganden

Examensarbetet är baserad på en allmän litteraturöversikt, vilket innebär innebär att under bearbetningen av det material som ingår i detta, har författarna varit försiktiga och

noggranna vad gäller etiska överväganden med behandlingen av artiklarnas översättning.

Det viktiga med översättning av artiklarna var att inte förändra innebörden i artiklarna i denna process eller förvanska budskapet i artiklarna. Vidare har författarna varit noggranna med att forskningen inte undanhållit eller utelämnat vetenskapliga resultat som bestrider de egna teorierna eller på ett felaktigt sätt presenterat data så att budskapet förändrats.

Författarna har haft ett kritiskt förhållningssätt under examensarbetets gång vid analys och översättning av artiklarna som är skrivna på engelska. Författarna har arbetat med en öppen inställning till det material som samlats in utan sållning och datatolkning eller med

överensstämmelse av egna upplevda erfarenheter eller uppfattningar. Därför har författarna

(20)

15

tagit hjälp av lexikon, Google translate och egna reflektioner, vilket överensstämmer med Codex (2021) beskrivning om en god forskningssed. Detta innebär att inte påverka data genom att stjäla vetenskapliga data eller förfalska eller förvränga budskapet i resultatet.

Enligt Kjellström (2017) existerar forskningsetiken för att skydda personer som deltar i studier samt skydda människors rättigheter och värdighet. Forskningsetiken existerar för att skydda forskningens rykte och allmänhetens förtroende för forskning. Ärlighet och

hederlighet är grunden till ett vetenskapligt arbete, detta innebär förbud mot text plagiat eller att ändra i metoder och resultat. Artiklarna som valts för examensarbetet har genomgått Peer-Review (American Psychological Association). Detta innebär att artiklarna har blivit granskade av andra forskare med ett innehåll som är etiskt godkänt och med hög kvalitet och vetenskapsbaserade data. Detta överensstämmer med Fribergs (2017) beskrivning om

kvalitetsgransknings genomgång. Vidare har examensarbetet refererats enligt APA-modellen för att underlätta för läsaren att få tillgång till primärkällor.

5. RESULTAT

Resultatet baserades på 12 vårdvetenskapliga artiklar, nio kvantitativa artiklar och tre kvalitativa artiklar. Artiklarna besvarade syftet för detta examensarbete, alltså

omvårdnadsåtgärder som främjar sömnen hos personer med demenssjukdom. I efterföljande text presenteras inledningsvis likheter och skillnader i artiklarnas syften och metod. Därefter presenteras likheter och skillnader i artiklarnas resultat som kategorier.

5.1 Likheter och skillnader i syftet

Likheter och skillnader i de nio kvantitativa artiklarna: åtta av nio av kvantitativa artiklarnas syfte var att undersöka effekten som en viss faktor hade på sömnen hos personer med

demenssjukdom (Bartfay m.fl., 2019; De Pooter- Stijnman m.fl., 2017; Figueiro m.fl., 2014;

Kroumhout m.fl., 2014; Li m.fl., 2015; Moyle m.fl., 2018; Simoncini m.fl., 2015; Thodberg m.fl., 2015). Artikeln av Rodrigues-Mansilla m.fl., 2013) försökte istället jämföra två faktorers inverkan på sömnen. Åtta av artiklarna hade ett patientperspektiv (Bartfay m.fl., 2019; De Pooter- Stijnman m.fl., 2017; Figueiro m.fl., 2014; Kroumhout m.fl., 2014; Li m.fl., 2015; Moyle m.fl., 2018; Rodrigues-Mansilla m.fl. 2013; Thodberg m.fl., 2015). Den sista artikeln hade både patient- och vårdpersonalsperspektiv (Simoncini m.fl., 2015).

(21)

16

Likheter och skillnader i de tre kvalitativa artiklarna: Alla de tre kvalitativa artiklarnas syfte var att undersöka effekten en viss faktor hade på sömnen (Johannessen m.fl., 2013;

Karuncharernpanit m.fl., 2016; Sekiguchi m.fl., 2017). Två av tre kvalitativa artiklar, Johannessen (2013) och Karuncharernpanit (2015) studerade vårdpersonalens upplevelser och erfarenheter. Skillnaden var att Johannessen (2013) studerande sjuksköterskans upplevelse av att använda aromaterapi hos personer med demenssjukdom som lider av sömnstörningar, medan Karuncharernpanit (2015) ville beskriva vårdpersonalens

erfarenheter av hembaserad träning. Artikeln av Sekiguchi m.fl. (2017) undersökte vilken inverkan ljusterapi kan ha på sömnen utifrån ett patientperspektiv.

Tabell 1: Översikt över artiklarna Likheter och Skillnader

Artikelnummer (Se bilaga c) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Fysisk Aktivitet x x

Ljusbehandling x x

Koffein x x

Robotdjur x

Hundbesök x

Massage x

Akupunktur x x x

Aromaterapi x

Sociala Aktiviteter x

5.2 Likheter och skillnader i urval och datainsamling

Inklusionskriterierna för de 12 artiklarna i examensarbetet var att deltagarna som deltog i studien skulle lida av demenssjukdom och sömnproblem. Deltagarna som inte uppfyllde kraven för studierna valdes bort. Majoriteten av deltagarna i studierna var kvinnor.

Demensdiagnosen i studierna representerades till större del av Alzheimers Sjukdom.

Gemensamt för alla artiklarna var att de var skrivna på engelska, och det som skiljde

artiklarna åt var det att de hade olika ursprungsländer. Studiens artiklar var från nio länder.

(22)

17

Två av artiklarna kommer från Asien, sex av artiklarna kommer från Europa, tre artiklarna kommer från Nordamerika och en artikel kommer från Oceanien (se tabell 2 nedanför).

Tabell 2: Översikt av artiklarnas geografiska ursprung

VÄRLDSDEL LÄNDER FÖRFATTARE

Asien Japan

Thailand

Sekiguchi m.fl. (2017)

Karuncharernpanit m.fl. (2015)

Europa Danmark

Holland Italien Norge Spanien

Thodberg m.fl. (2015)

Kromhout m.fl. (2014) & De Pooter-Stijnman m.fl.

(2017)

Simoncini m.fl. (2015) Johannessen (2013)

Rodriguez-Mansilla m.fl. (2013)

Nordamerika Kanada USA

Bartfay m.fl. (2019)

Figueiro m.fl. (2014) & Li m.fl. (2015) Oceanien Australien Moyle m.fl. (2018)

Likheter och skillnader i de kvantitativa artiklarna: Mätinstrument och skalor användes för att samla in data. Fem av nio kvantitativa artiklar använde sig av mätinstrumentet aktigrafi för att samla data (De Pooter- Stijnman m.fl., 2017; Figueiro m.fl., 2014; Li m.fl., 2015; Moyle m.fl., 2018; Thodberg m.fl., 2015). Enligt Blytt m.fl. (2017) är aktigrafi ett verktyg som

används för att bedöma och mäta sömn, vakenhetsgrad och aktivitetsnivå hos deltagaren.

Deltagarna bar aktigraf som armband på den icke dominanta handleden under

studieperioden. De fyra resterande kvantitativa artiklarna samlade data genom frågeformulär där vårdare av personer med demenssjukdom fyllde i frågeformulär om deltagarnas sömn, aktivitetsnivå och vakenhetsgrad ( Bartfay m.fl., 2019; Kromhout m.fl., 2014; Simoncini m.fl., 2015; Rodriguez-Mansilla m.fl., 2013).

Likheter och skillnader i de kvalitativa artiklarna: Två av de kvalitativa artiklarna samlade in data genom intervjuer (Johannessen, 2013; Karuncharernpanit, 2015). Det som skiljer sig åt mellan dessa studier var att Johannessen (2013) utförde både individuella intervjuer och

(23)

18

fokusgruppsintervjuer, medan Karuncharernpanit (2015) enbart utförde individuella

intervjuer med vårdpersonal om deltagarnas sömn. Förutom fokusgruppsintervjuer samlade Johannessen (2013) in data genom loggböcker, dokumentation och rapporter. I studien som genomfördes av Sekiguchi m.fl. (2017) samlades data in genom frågeformulä och

observationer.

Tabell 3: Översikt över artiklarnas datainsamlingsmetod

Artikelnummer (Se bilaga c) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Intervjuer X x x x

Fokusgruppsintervjuer x

Frågeformulär x x x x x x x

Dokumentation (Patientjournal) x

Observation x x x x x

Rapporter x

Loggböcker x

Sömndagbok x

Mätinstrument (Aktigrafi)

x x x x x

Standardiserade observationsskalor x x x x x x

5.3 Likheter och skillnader i analysmetod

Alla de nio kvantitativa artiklarna använde beskrivande statistik med utgång från centralmåttet som medelvärde, medianvärde, typvärde och spridningsmått i analysen (Bartfay m.fl., 2019; De Pooter- Stijnman m.fl., 2017; Figueiro m.fl., 2014; Kromhout m.fl., 2013; Li m.fl., 2015; Moyle m.fl., 2018; Rodriguez-Mansilla m.fl., 2013; Simoncini m.fl., 2015; Thodberg m.fl., 2015).

Två kvalitativa artiklarna genomförde systematisk innehållsanalys (Johannessen m.fl., 2013;

Sekiguchi m.fl., 2017). Johannessen m.fl. (2013) genomförde systematisk innehållsanalys med hjälp av intervjuer, medan Sekiguchi m.fl. (2017) systematisk innehållsanalys med hjälp frågeformulär. Artikeln av Karuncharernpanit m.fl. (2015) genomförde tematisk analys med fördelning av teman och subteman utifrån transkriberade intervjuer. Kvantitativa artiklar använder sig av olika specialutvecklade programvaror för att analysera kvantitativa data (se tabell 4). Dataanalys Förklaring: Statistical Package for Social Science (SPSS) är ett speciellt datorprogram som används vid statistisk analys. Dataprogrammet Anova användes för att undersöka skillnader i medelvärdet mellan två eller fler populationer. Chi-square-test är en

(24)

19

metod som används för att avgöra om det finns en statistiskt signifikant skillnad mellan de förväntade frekvenserna och de observerade frekvenserna i en eller flera variabler. Wilcoxon är en specialutvecklad icke- parametrisk programvara som används vid statistisk analys.

Tabell 4: Översikt av artiklarnas dataanalys

Artikelnummer (se bilaga C) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Statistical Package for Social

Science version (SPSS)

x x x x x x x

Anova x x x

Chi-square-test x x x x

Wilcoxon icke- parametrisk x x

5.4 Likheter och skillnader i resultaten

Nedan presenteras examensarbetets resultat vilka baseras på de nyckelfynd som framkom i de 12 artiklarna som lästes om ämnet, att beskriva omvårdnadsåtgärder som främjar sömn hos personer med demenssjukdom. Resultatet presenteras i fyra teman; Aktiviteter som främjar sömn, Beröring som främjar sömn, Sinnesintryck som främjar sömn och Reducering av koffein som främjar sömn.

5.4.1 Aktiviteter som främjar sömn

Dagliga aktiviteter i form av promenader, att skura golv, hänga tvätt och sociala interaktioner med andra genom kortspel, bingospel, högläsning och samtal hade en positiv inverkan på sömnen hos personer med demenssjukdom. Deltagarnas delaktighet i genomförandet av aktiviteter visade sig vara avgörande sömnfrämjande faktorer (Bartfay m.fl., 2019;

Karuncharernpanit m.fl., 2015; Li m.fl., 2015). Skillnaderna i resultat kunde identifieras utifrån aktivitetsformer och varaktigheten i aktiviteternas genomföranden.

Omvårdnadsåtgärder med fysiska aktiviteter i form av promenader, att skura golv och hänga tvätt minskade dagsömnen som i sin tur ledde till förbättrad nattsömn. Resultatet visade att omvårdnadsåtgärder även förbättrade humöret hos personer med demenssjukdom. Flertal

(25)

20

vårdpersonal upplevde att dagliga promenader, att skura golv och hänga tvätt var givande för att minska känslan av ensamhet samt öka den fysiologiska funktionen hos personer med demenssjukdom (Karuncharernpanit m.fl., 2015). En studie jämförde fysiska aktiviteter mellan aktiva och inaktiva grupper (Bartfay m.fl., 2019). Den aktiva gruppen cirka 1 timmes promenad per vecka jämfört med den inaktiva gruppen som enbart genomförde 5 minuter promenad per vecka. Promenader var den mest omtyckta formen av fysisk aktivitet för både den aktiva och inaktiva gruppen. Resultatet visade att nitton av de tjugotvå deltagarna i den aktiva gruppen hade god sömnkvalitet, vilket innebar att deltagarna sov mellan 6–9 timmar jämfört med endast två av arton deltagarna i den inaktiva gruppen. Studien av Li m.fl. (2015) påvisade att omvårdnadsåtgärder i form av personcentrerad dementia care (PCDC) för personer med demens förbättrade nattsömnen. PCDC syftande till att upprätthålla en aktiv dag med individanpassad aktivering i form av fysiska och sociala aktivitet som bidrar till människans fysiska och psykiska välmående. Individanpassade omvårdnadsåtgärder i de dagliga aktiviteterna innefattar fysisk aktivitet som promenader och även sociala aktiviteter som kortspel, bingospel, högläsning, samtal och umgänge med andra. Resultatet visade att deltagarna nattsömn förbättrades nattsömn (p= 0,03) och att dagsömnen minskade (p=

0,01). Den ökade nattsömnen hos deltagarna berodde på att vårdpersonalen utförde personcentrerad vård under dagen genom att motivera personer med demenssjukdom att utföra fysiska och sociala aktiviteter i vardagen vilket resulterade i att deltagarnas dagsömn minskade och detta i sin tur ledde till bättre nattsömn.

5.4.2 Beröring som främjar sömn

Fyra studier visade att beröring hade en positiv inverkan på nattsömn hos personer med demenssjukdom (Moyle m.fl., 2018; Rodriguez-Mansilla m.fl., 2013; Simoncini m.fl., 2014;

Thodberg m.fl., 2015). Akupressur eller akupunktur visade sig ha positiv inverkan på sömn, depression och humör (Rodriguez-Mansilla m.fl., 2013; Simoncini m.fl., 2015). Det som skilde sig mellan dessa studier var, var på kroppen akupressur genomfördes. 20 minuters ryggmassage av sjukgymnast två kvällar i rad samt öronakupunktur visade sig ha positiv inverkan på nattsömnen. Resultatet visade att sömnen förbättrades hos deltagare som fick ryggmassage eller öronakupunktur jämfört med kontrollgruppen som varken fick massage eller öronakupunktur. Efter tre månader sågs en förbättring av nattsömnen hos 97 % av deltagarna som fick ryggmassage jämfört med 92 % av de som fick öronakupunktur

(p=0,372). Massage och öronakupunktur visade sig även ha förbättrat depression och humör

(26)

21

hos personer med demenssjukdom (Rodriguez-Mansilla m.fl., 2013). Akupressur i form av tryck på handleden under natten hos deltagare främjade nattsömnen. Resultat visade att akupressur förbättrade sömnkvaliteten (p= 0,001) och att tiden det tog att somna blev

kortare (p= 0,002) efter användning av akupressur. Resultat visade även att akupressur hade en positiv inverkan på depression och humör (p=0,001). Omvårdnadsåtgärder med

akupressur leder till minskad användning av lugnande läkemedel (Simoncini m.fl., 2015).

Vid beröring i form av interaktion med hund visade sig förbättra nattsömnen hos deltagarna.

Resultatet visade att deltagarna i hundgruppen sov längre (P=0,01) jämfört med gruppen som lekte med robotdjur (PARO) och leksakskatt. Deltagarnas nattsömn i hundgruppen förlängdes från 567 till 610 minuter och sömnens effektivitet ökade från 77 till 81%. Studie visade att deltagarna i hundgruppen hade bättre sömn de första tre veckorna av studien jämfört med gruppen som lekte med robotdjur (PARO) och leksakskatt. Studien kunde dock inte påvisa om hundbesöken hade någon effekt på sömnen efter 6 veckor (Thodberg m.fl., 2015). Moyle m.fl. (2018) studie av robotdjur påvisade att omvårdnadsåtgärder minskade oro och aggressivt beteende (p <0,05) hos personer med demenssjukdom. Resultatet visade att robotdjur minskade den motoriska aktiviteten under natten, dock kunde inte

omvårdnadsåtgärder visa om nattsömnen hade förbättrats hos personer med demenssjukdom då deltagarna inte ville bära aktivitetsarmbandet konsekvent.

5.4.3 Sinnesintryck som främjar sömn

Omvårdnadsåtgärder i form av ljusbehandlingar och aromaterapi visade sig ha positiva effekter på nattsömnen hos personer med demenssjukdom (Figueiro m.fl., 2014; Sekiguchi m.fl., 2017; Johannessen., 2013). Skillnader när det gäller omvårdnadsåtgärder i form av ljusbehandling kunde identifieras i varaktigheten av ljusbehandlingen samt styrkan på ljusbehandlingen. I studien som genomfördes av Figueiro m.fl., (2014) exponerades

deltagarna för mellan 300 och 400 Lux i ljusstyrka dagligen, medan deltagarna i Sekiguchi m.fl., (2017) till en början exponerades för 5000 Lux ljusstyrka, en timme per dag som sedan ändrades till 2000 lux två timmar per dag. Omvårdnadsåtgärder i form av ljusbehandling mellan 300 och 400 Lux i ljusstyrka förbättrade den totala nattsömnen med 29 min, från 431 till 460 minuter. Resultatet visade att ljusexponering med 300 till 400 Lux i ljusstyrka ökade nattsömnen från 80 % till 84 % (Figueiro m.fl. 2014). Medan studien som genomfördes av

(27)

22

Sekiguchi m.fl., (2017), som använder 2000 Lux ljusstyrka, endast påvisade förbättrad nattsömn hos hos personer med Alzheimers. Resultat visade att ljusterapi med 2000 Lux ljusstyrka, där deltagarna satt framför en ljuslåga en timme per dag, inte hade någon sömnfrämjande effekt på andra avancerade eller övriga demenssjukdomar än Alzheimers sjukdom. Aromaterapi var en annan typ av omvårdnadsåtgärd som användes för att främja nattsömnen hos personer med demenssjukdom, där lavendelolja placerades i en behållare i deltagarnas rum. Lavendelolja droppades i en doftbehållare under kvällen 30 minuter innan deltagarnas sänggående. Resultatet visade att nattsömnen förbättrades hos 18 av 24

deltagarna (73,3 %). Användningen av aromaterapi visade även ett förbättrat humör samt ökad vakenhet dagtid vilket ledde till en ökning av sociala aktiviteter som i sin tur förbättrade nattsömnen. Majoriteten av sjuksköterskorna upplevde aromaterapi som en självklar

omvårdnadsåtgärd att använda för att främja sömn hos personer med demenssjukdom (Johannessen, 2013).

5.4.4 Reducering av koffein som främjar sömn

Omvårdnadsåtgärder med reducering av koffeinintag minskade uppstigandet under natten och motverkade motoriska aktiviteter hos personer med demenssjukdom (De Pooter- Stijnman m.fl., 2017; Kromhout m.fl., 2014). Skillnader kunde identifieras genom

förhållandet mellan koffeinintag och tidpunkten på dygnet. Konsumering av koffein efter kl.

18:00 var signifikant relaterat till antal uppstiganden ur sängen hos deltagarna (P=0,03).

Resultatet visade även negativa signifikanta skillnader mellan apati och konsumering av koffein under dagen (P=0,01). Konsumering av koffein visade ett negativt samband med ett avvikande motoriskt beteende hos personer med demenssjukdom (Kromhout m.fl., 2014).

Eliminering av koffeinintag på eftermiddagen visade sig ha en signifikant effekt på sömnen (P=0,015). Resultatet visade att tre deltagare fick en minskad god nattsömn, medan nio deltagare hade en ökning av god nattsömn och åtta deltagares nattsömn förblev oförändrad (P= 0,048) (De Pooter-Stijnman m.fl., 2017).

(28)

23

6. DISKUSSION

Diskussionen nedan är indelad i tre delar: Resultatdiskussion, metoddiskussion och

etikdiskussion. Diskussionen kring artiklarnas resultat börjar med att författarna diskuterar kring artiklarnas syfte och metod, och därefter följer en diskussion kring artiklarnas resultat som de presenteras i resultatdelen, det vill säga utifrån teman som främjar sömn hos

personer med demenssjukdom. I metoddiskussionen diskuteras de valda metods styrkor och svagheter. Diskussionen avslutas med en etikdiskussion.

6.1 Diskussion om artiklarnas syfte och metod

Till examensarbetets litteraturöversikt valdes nio kvantitativa artiklar och tre kvalitativa artiklar. Författarna till examensarbetet ansåg att kvalitativa artiklar troligen hade fångat upp subjektiva upplevelser av de omvårdnadsåtgärder som personer med demenssjukdom tilldelades under studien med ett djupare perspektiv. Å andra sidan förde författarna diskussionen om att en kvalitativ metod kan innebära en tveksam trovärdighet i detta sammanhang utifrån deltagarnas kognitiva svikt med svårigheter att uttrycka sig, följa eller förstå instruktioner. De tre kvalitativa artiklarna syftade till att undersöka och få en överblick om vilken effekt en specifik omvårdnadsåtgärd har på sömnen hos personer med

demenssjukdom. Studien som genomfördes av Karuncharernpanit (2015) och Johannesson (2013) utgick ifrån vårdpersonalens perspektiv vilket författarna ansåg som en styrka eftersom det ger djupare och bredare perspektiv samt förståelse av resultatet. De kvalitativa artiklarnas studiedesign innehöll bland annat intervjuer och frågeformulär. I de kvantitativa studiernas metoder varierade insamlingen av data beroende på designen, bland annat användes dokumentation, frågeformulär, journaler, tekniska mätinstrument (aktigrafi) och olika typer av skalor. De flesta kvantitativa studierna använde sig av minst en eller flera skalor för att analysera statistik analys, vilket ansågs vara en styrka.

(29)

24

Ett stort internationellt geografiskt område täcks upp då artiklarna som presenteras är från är Asien, Europa, Nordamerika och Oceanien. Detta ansåg författarna vara en styrka som bidrog till en bredare insyn i problemområdet och en global överförbarhet av

omvårdnadsåtgärder på olika grupper av människor. Polit och Beck (2020) beskriver att överförbarheten innebär att resultatet från de olika studierna ska vara överförbart på andra situationer, grupper eller sammanhang. Att de inkluderade artiklarna kommer från olika länder gav ett bredare perspektiv och insyn i olika länders syn på omvårdnadsåtgärder. Detta beskriver Mårtensson och Fridlund (2017) gör att trovärdigheten stärks genom att problemet ses ur flera synvinklar. Författarna identifierade också svaghet i de globala studierna med tanke på hur vården bedrivs i dessa länder samt på grund av sociala och kulturella skillnader mellan länderna. De flesta studierna visade sig vara randomiserade kontrollerade studier samt majoriteten av studierna har högt deltagarantal, vilket författarna ansåg gav resultatet en hög trovärdighet. Billhult (2017a) beskrev trovärdigheten i ett resultat som att ju längre studier och högre deltagarantal, desto högre trovärdighet. Författarna ansåg det positiv att flertalet av studierna använde mätinstrument då Billhult (2017b) beskriver att

mätinstrumenten som jämförs med andra kända, standard mätinstrument ökar reliabiliteten och validiteten. Mårtensson och Fridlund (2017) beskriver vatt användning av flera

oberoende personer i en studie ökar pålitligheten. Vid studien av Karuncharernpanit m.fl.

(2015), där två personer oberoende av varandra deltog i studiens resultat, den ena personen intervjuade och den andra personen transkriberade den, ökade därför studien pålitlighet.

Den röda tråden kunde följas lätt genom studierna, då artiklarnas syften uppfattades vara tydliga och adekvata.

6.2 Diskussion av artiklarnas resultat

Omvårdnadsåtgärder som aktiviteter visade sig ha positiv inverkan på sömnen hos personer med demenssjukdomar (Bartfay m.fl., 2019; Karuncharernpanit m.fl., 2015; Li m.fl.2015 ).

Resultatet visade att fysisk aktivitet i form av promenader, att skura golv och hänga tvätt samt sociala aktiviteter som kortspel, bingospel, högläsning och samtal hade även inverkan på en rad olika hälsofrämjande åtgärder, exempelvis minskade upplevelsen av ensamhet, depression, agitation och oro. Fysiska och sociala aktiviteter skapade sammanhang och

(30)

25

stimulans hos personer med demenssjukdom vilket resulterade i minskad dagsömn som i sin tur förbättrade nattsömnen hos personer med demenssjukdom. Att nattsömnen hos personer med demenssjukdom påverkade positivt med fysisk aktivitet ansåg författarna vara en

självklarhet då fysisk aktivitet bidrar till förbättrat stämningsläge och ökat välbefinnande.

Detta styrks även av Asp och Ekstedt (2019) som beskriver hur vila och aktivitet påverkar sömnen hos individen positivt. Enligt Dehlin och Rundgren (2014) sker förändringar i hjärnvävnaden vid demenssjukdom, vilket medför sviktande kognitiv förmåga och minskade initiativ till fysisk aktivitet och sociala interaktioner med andra. Författarna anser att

vårdpersonal har en viktig roll vid initiering av aktiviteter hos personer med

demenssjukdom. Detta stämmer överens med svensk sjuksköterskeförening (2017) som menar att sjuksköterskan ska bedöma patientens komplexa behov utifrån ett

helhetsperspektiv som rör till exempelvis aktivitet, sömn, smärta och vila. Eriksson (2014) beskriver i sin teori att vårdande med helhetssyn av människan är avgörande för att

tillfredsställa människans behov, begär och problem oberoende av det aktuella hälsohindret.

Detta innebär att människan ska ses som unik individ bestående av kropp, själ och ande vid vårdande för att främja god hälsa och välmående. Genom att se människan utifrån

helhetssyn stärks vårdpersonalens kunskap om vilka behov, begär och problem individen har, vilket i sin tur bidrar till möjligheten att skapa en vårdrelation. En god kännedom om individen och en ömsesidig relation bidrar till att vårdpersonalen får en djupare och bättre förståelse för patientens behov och problem, oberoende av det aktuella hälsohindret och kan därmed vårda patienten utifrån personcentrerat vårdande. Sociala aktiviteter i form av exempelvis spel, högläsning, interaktion med hund och robotdjur hade god effekt på sömnen samt skapade tillfredsställelse och gemenskap hos personer med demenssjukdom. Li m.fl.

(2015) beskrev att personcentrerad vård skapar möjlighet för vårdpersonal att motivera patienten att utföra fysiska och sociala aktiviteter, vilka främjar hälsa och välbefinnande hos personer med demenssjukdom. Tidigare forskning av Górska m.fl. (2017) beskrev att

personer med demenssjukdom upplevde frustration över demensdiagnosen samt rädsla för att umgås med människor. Detta resulterade i att personer med demenssjukdom successivt isolerade sig från sociala interaktioner. Därför är det viktigt att vårdpersonal skapar en god relation med både patienten och anhöriga vid vårdandet för att förebygga ohälsa samt främja god hälsa hos personer med demenssjukdom.

(31)

26

Beröring som främjar sömnen i form av massage, akupunktur och interaktioner med hund och robotdjur (PARO) visade sig ha positiv inverkan på sömnen hos personer med

demenssjukdomar ( Moyle m.fl., 2018; Rodriguez-Mansilla m.fl., 2013; Simoncini m.fl., 2014; Thodberg m.fl., 2015). Både akupressur och akupunktur utgår ifrån beröring, och skillnaden mellan dem var det att akupunkturen utfördes i form av tryck på örsnibben med ett konstant tryck. Medan akupressur var en mjuk plastknapp som sjuksköterskorna fäste på deltagarnas handled som gav ett konstant tryck. Båda studierna påvisade att sömnen

främjades hos personer med demenssjukdom. Enligt International Council of Nurses (2014) etiska kod är ett av sjuksköterskans grundläggande ansvarsområden att förebygga sjukdom, främja hälsa, återställa hälsa och lindra lidande. Författarna ansåg varken akupressur eller akupunktur att vara etisk rätt metod av massage trots studiens godkännande av etisk

kommittén, då studierna utförde med ett konstant tryck på handled eller örsnibben. Beröring med robotdjur påvisades inte ha någon effekt på sömnen hos personer med demenssjukdom.

Däremot framkom det i studien att interaktioner med robotdjur minskade motorisk aktivitet, aggressioner och oro under natten. Att motorisk aktivitet under natten minskar anser

författarna kunna främja sömn indirekt, då agitation, oro och motorisk rastlöshet enligt Socialstyrelsen (2017) är vanliga symtom hos personer med demenssjukdom. Att minska dessa symtom kan medföra att personer med demenssjukdom upplever ro samt ökad social interaktion med andra boende på vårdavdelningen, vilket i längden kan påverka sömnen positivt. Omvårdnadsåtgärder i form av interaktion med hund visade sig förbättra nattsömn enbart de första tre av sex veckorna i studien. Interaktioner mellan människor och hundar har visat minskad stress och oro. Att stress och oro minskar hos personer med

demenssjukdom kan indirekt ha positiva effekter på sömnen.

Sinnesintryck som främjar sömn, bland annat doft(aromaterapi) och ljusbehandling visade sig ha positiv inverkan på sömnen hos personer med demenssjukdom. Studierna av Figueiro m.fl. (2014) och Sekiguchi m.fl. (2017) visade att beroende på deltagarnas demensdiagnos, kognitiva nivå, Lux i ljusstyrkan samt tidpunkt kunde sömnen förbättras. De varierande resultaten vid användning av ljusbehandling på personer med demenssjukdom kan bero på personens kognitiva nivå, samt vilken typ av demenssjukdom eller sömnstörningar personen har. Demenssjukdom leder till kognitiv försämring, vilket gör att personer med

demenssjukdom har svårighet att uttrycka sina behov. Detta ställer höga krav för sjuksköterskan vad gäller att förstå individens särskilda behov och därmed arbeta personcentrerat. Därför anser författarna att det är viktigt att vårdpersonalen formar en vårdrelation med patienten för att erbjuda bästa möjliga vård. Detta bekräftas av Eriksson (2015) som beskriver att grunden för vårdandet är vårdrelationen. Ömsesidig respekt mellan

(32)

27

patienten och sjuksköterskan är stödjande och främjande för personens hälsa och välbefinnande. Genom att sjuksköterskan har god relation med patienten kan behov

tillgodoses, vilket ökar välmående hos individen. När en person med demenssjukdom flyttas till exempelvis ett vårdboende förändras deras miljö, vilket kan leda till att kroppen och dygnsrytm hamnar i otakt. Att kroppen och dygnsrytmen hamnar i otakt kan leda till

sömnstörning, vilket i sin tur kan öka oron hos personer med demenssjukdom. Detta menar även Dehlin och Rundgren (2014) som skriver att miljöförändringar medför att kroppens rytm hamnar i otakt vilket kan leda till sömnstörningar. Eftersom personer med

demenssjukdom är extra sårbara för sömnstörningar på grund av förändringar i hjärnvävnaden är det av vikt att vårdpersonal har en god relation med anhöriga och patienten för att skapa en förståelse för den miljö och livsstil personen hade innan

demensdiagnosen. Att sjuksköterskan skapar en relation med patienten och anhöriga tidigt leder till ökad förståelse om hur hälsan kan främjas samt hur lidandet kan lindras, vilket är ett av sjuksköterskans grundläggande ansvarsområden. Många personer med

demenssjukdom på vårdavdelning vistas för lite i utomhus. Därför anser författarna att vårdpersonal har ett ansvar att motivera personer med demenssjukdom att vistas utomhus.

Användandet av aromterapi där doften av lavendel utsöndras från en behållare i deltagarens rum visade förbättra sömn, där majoriteten av personer med demenssjukdom fick längre nattsömn och förbättrat humör. Studien visade att majoriteten av sjuksköterskor ansåg att aromterapi är en självklar omvårdnadsåtgärd att utföra eftersom personer med

demenssjukdoms sociala aktivitet på dagtid ökade.

Resultatet visade att ett reducerat koffeinintag främjar sömn hos person med

demenssjukdom(De Pooter- Stijnman m.fl.,2017; Kromhout m.fl., 2014;) I båda studierna framkom att vårdpersonal hade rutiner om kvällskaffe för personer med demenssjukdom.

Författarna ansåg detta visa på bristande kunskaper hos vårdpersonalen, eftersom koffeinet är ett stimulerande medel som förstör sömnen. Därför anser författarna att stimulerande medel som koffein inte ska ges till personer med demenssjukdom under kvällen för att undvika att sömnmönstret rubbas. Rubbing av nattsömn kan resultera i fysiskt lidande och psykisk utmaning vilket kan i sin tur kan leda till att den demenssjukes hälsa och

välbefinnande hotas. Enligt hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) all vård som ges till patienter ska vara av god kvalitet med god hygienisk norm med mål att förebygga ohälsa.

Genom att vårdpersonal arbetar personcentrerat kan individen skyddas från ohälsosamma beslut. Författarna menar att en ökad kännedom hos vårdpersonal om koffeinets effekter på sömnen kan leda till att sömnen främjas hos personer med demenssjukdom.

Figur

Updating...

Referenser

  1. https://apastyle.apa.org/?_ga=2.69760784.1419090483.1638360269-
  2. https://doi.org/10.1002/gps.4572
  3. .https://doi.org/10.3390/healthcare7010006
  4. . https://doi.org/10.1002/gps.4839
  5. https://www.painmanagementnursing.org/article/S1524-9042(12)00173-7/fulltext
  6. https://codex.uu.se/forskarens-etik/avvikelser/
  7. . https://link-springer-com.ep.bib.mdh.se/article/10.1007/s41999-018-0115-6
  8. https://doi.org/10.1186/s12877-020-01997-8
  9. https://www.dovepress.com/tailored-lighting-intervention-improves-measures-of-sleep-depression-a-peer-reviewed-fulltext-article-CIA
  10. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3648777/
  11. https://doi-org.ep.bib.mdh.se/10.1093/geront/gnw195
  12. https://doi.org/10.1097/NCQ.0000000000000505
  13. https://doi.org/10.1016/j.gerinurse.2014.06.012
  14. https://doi-org.ep.bib.mdh.se/10.1177%2F0898010112455948
  15. https://www.swenurse.se/download/18.9f73344170c0030623146a/1584003553081/icns%20etiska%20kod%20f%C3%B6r%20sjuksk%C3%B6terskor%202017.pdf
  16. https://doi.org/10.1016/j.ctcp.2013.01.003
  17. . https://onlinelibrary-wiley-com.ep.bib.mdh.se/doi/full/10.1111/opn.12091
  18. https://doi.org/10.1007/s12603-013-0417-9
  19. https://doi.org/10.1111/scs.12275
  20. https://doi.org/10.1080/15402002.2015.1104686
  21. https://www.dovepress.com/short--and-long-term-health-consequences-of-sleep-disruption-peer-reviewed-fulltext-article-NSS
  22. https://doiorg.ep.bib.mdh.se/10.1177/1471301219898341
  23. https://doi.org/10.1016/j.maturitas.2018.01.007
  24. 86. https://onlinelibrary-wiley-com.ep.bib.mdh.se/doi/10.1111/j.1365-2702.2011.03960.x
  25. 49. https://doi-org.ep.bib.mdh.se/10.1002/gps.4737
  26. https://doi.org/10.1016/j.colegn.2016.09.003
  27. http://www.journaltcm.com/modules/Journal/contents/stories/134/9.pdf
  28. https://doi-org.ep.bib.mdh.se/10.1111/scs.12442
  29. . https://onlinelibrary-wiley-com.ep.bib.mdh.se/doi/full/10.1111/psyg.12233
  30. ån https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/ halso--och-sjukvardslag_sfs-2017-30
Relaterade ämnen :