Universitetskanslersämbetets kvalitetsutvärderingar Självvärdering
Lärosäte: Lunds universitet Utvärderingsärende: reg.nr 411-00440-13 Inriktning: Intensivvård Examen: Specialistsjuksköterska
Självvärderingen består av tre delar. Den första, och viktigaste, syftar till att möjliggöra en bredare och mer fullständig resultatredovisning än den som kan ske genom de självständiga arbetena. I självvärderingen bör lärosätet därför redovisa, analysera och värdera de resultat som uppnåtts i förhållande till samtliga mål som utvärderingen ska ske mot. Redovisningen ska syfta till att visa för de sakkunniga att studenterna (och därmed utbildningen) når de utvalda målen i examensbeskrivningarna. Viss redovisning av förutsättningar och processer kan dock göras för att lärosätet ska ha möjlighet att redogöra för hur det säkerställs att studenterna verkligen når målen.
Det är dock inte processer och förutsättningar som ska bedömas av de sakkunniga utan
utbildningens resultat, dvs. måluppfyllelsen. Enligt regeringens bedömning i propositionen Fokus på kunskap – kvalitet i den högre utbildningen (prop. 2009/10:139 s. 21) är det viktigt att
utbildningarnas användbarhet för arbetslivet bedöms i Universitetskanslersämbetets utvärderingar.
Detta bör därför beaktas i självvärderingarna.
Självvärderingen bör sammanlagt inte överstiga 90 000 tecken inklusive mellanslag (cirka 30 A4- sidor), exklusive ämbetets instruktioner och frågor samt lärosätets ifyllda tabeller. För vidare information om självvärderingen, se Generell vägledning för självvärdering i Högskoleverkets system för kvalitetsutvärdering 2011-2014, 2011:4 R samt ämbetets beslut om mål och kriterier för respektive utvärdering.
Introduktion
Del 1
Som en central utgångspunkt för den fortsatta läsningen presenteras en programöversikt över kurserna i programmet, ingående examinationer, examinationsformer samt läraktiviteter.
Tabell 1. Programöversikt, examinationer 1, examinationsformer och läraktiviteter, Specialistsjuksköterskeprogram, inriktning intensivvård, A, 60 hp vid Lunds universitet Termin 1
Specifik omvårdnad med inriktning intensivvård I (SINN10, 15 hp)
Specifik omvårdnad med inriktning intensivvård II 2 (SINP11, 15 hp)
Allmän intensivvård I Allmän intensivvård II Allmän intensivvård III Biomedicin och intensivvård I Biomedicin och intensivvård II Vetenskaplig metod
Omvårdnad inom intensivvård inklusive perioperativ vård I (VFU) Omvårdnad inom intensivvård II (VFU)
Smärtbedömning och smärtbehandling Svikt av vitala funktioner
Vetenskaplig metod
Skriftlig gruppuppgift med kollegial granskning, individuell och muntlig framställning vid seminarium x 3
Muntlig gruppuppgift, muntlig framställning individuellt och i grupp vid seminarium
Skriftligt prov i grupp, i sal Skriftlig salstentamen, individuellt
Läraktiviteter: Egna studier, föreläsningar, CASE/
basgruppsarbete, identifiera och beskriva artiklar, Simulering I /patientmonitorering, A-HLR, medicintekniska övningar, Idéseminarium/självständigt arbete
Muntlig, formativ och summativ bedömning enligt fastställda kriterier, individuellt x 2 (VFU 6hp + 6 hp)
Skriftlig individuell uppgift med kollegial granskning.
Skriftlig individuell uppgift, muntlig framställning individuellt vid seminarium. Kollegial granskning.
Muntlig gruppuppgift, muntlig framställning individuellt och i grupp vid seminarium
Läraktiviteter: Egna studier, VFU, Simulering II/ svår svikt/kommunikation enligt SBAR, artikelgranskning, Projektplaneseminarium/självständigt arbete
Termin 2
Specifik omvårdnad med inriktning intensivvård III, (SINP12, 7.5 hp)
Specifik omvårdnad med inriktning intensivvård IV 3 (SINP13, 7.5 hp)
Magisteruppsats inom omvårdnad med inriktning intensivvård (examensarbete) (gemensam inom Spec.program), (SINM50, 15 hp) 4
Katastrofmedicin Barnintensivvård
Neuro- och thoraxintensivvård Etik
Vetenskaplig metod Akut omhändertagande, ledarskap och kommunikation Specifik intensivvård
Omvårdnad inom intensivvård (VFU)
Patientsäkerhet Vetenskaplig metod Intensivvård inom kirurgi och medicin
Magisteruppsats Projektplan Uppsatsmanus Seminarier Respondentskap Opposition
Skriftliga resp muntliga gruppuppgifter, individuell muntlig framställning/
presentation vid seminarium/
kollegial granskning, Skriftlig, hemtentamen individuellt
Praktisk tillämpning: Barn- HLR +avancerad Barn-HLR Simulering III/komplic. case Individuell skriftlig salstentamen
Läraktiviteter: Egna studier, föreläsningar, seminarium, CASE/basgruppsarbete Artikelgranskning Datainsamling/självständigt arbete
Muntligt, formativt och summativt enligt fastställda kriterier, individuellt (VFU) Skriftlig individuell uppgift, muntlig framställning individuellt vid seminarium.
Kollegial granskning.
Muntlig gruppuppgift, muntlig framställning individuellt och i grupp vid seminarium.
Skriftlig salstentamen i grupp.
Läraktiviteter: VFU, Egna studier, föreläsningar, analys och diskussion av aktuell forskning, seminarium etik, workshop utveckling, ledarskap och framtid
Författande av uppsats, skriftligt, individuellt och i grupp (två o två) Skriftlig och muntlig presentation vid projekt- och arbetsseminarium, individuellt och i grupp om två studenter.
Förutom eget/egna seminarier fullgjord aktiv närvaro vid minst fyra seminarier med projektplaner, minst tre arbetsseminarier samt ett examinationsseminarium.
Försvar av magisteruppsats individuellt och i grupp om två studenter.
Muntlig opposition av annat arbete individuellt och i grupp om två studenter.
Läraktiviteter: Egna studier med bl a identifiering, granskning och värdering av vetenskapliga publikationer samt metodfördjupning, föreläsningar, workshops, kollegial granskning av uppsatsens olika delar med skriftlig inlämning, seminarium, etikansökan, datainsamling, databearbetning
1 Examinationer anges i kursiv text
2 (teori 3hp + verksamhetsförlagd utbildning 12hp varav 6 hp intensivvård inklusive perioperativ vård och 6 hp intensivvård) 3 (teori 1.5hp + verksamhetsförlagd utbildning, allmän och speciell intensivvård 6hp)
4 gemensam kurs med andra inriktningar inom Spec.ssk.prgr
2
Examensmål 1
Del 1
För specialistsjuksköterskeexamen med respektive inriktning skall studenten visa kunskap om områdets vetenskapliga grund och insikt i aktuellt forsknings- och utvecklingsarbete samt kunskap om sambandet mellan vetenskap och beprövad erfarenhet och sambandets betydelse för yrkesutövningen.
Redovisa, analysera och värdera studenternas måluppfyllelse i förhållande till examensmålet. Se delmål/kriterier i dokumentet Mål och kriterier, bilaga till beslut.
Studenter i Specialistsjuksköterskeprogrammet (Spec.ssk.prgr.) börjar direkt i första kursen att arbeta med mål som syftar till att ge en bild av den kommande professionen, både utifrån den praktiska delen av yrket som utifrån ett vetenskapligt synsätt och evidensbaserad vård och omvårdnad. Till exempel startas examensarbetet redan i första kursen med ett idéseminarium i syfte att utifrån den nya professionsinriktningen ge studenterna en tydlig progression från idé, till projektplan för sin studie, till färdigt examensarbete. I utbildningens kurser integreras teoretisk och verksamhetsförlagd utbildning (VFU) på ett sätt som ställer krav på studentens eget ansvar och lägger grunden till en reflekterande förhållningssätt och ett aktivt kunskapssökande. Den pedagogiska grundsynen och modellen för Spec.ssk.prgr., liksom för övriga utbildningar vid Medicinska fakulteten, utgår från att studenten tar ett aktivt ansvar för att målinriktat driva sitt eget lärande och kunskapsutveckling. Detta sker i form av studentstyrt lärande där undervisning och studerandeaktiviteter syftar till att utveckla en fördjupad förståelse hos studenten och karakteriseras av aktivt kunskapssökande, problemlösning, reflektion och kritisk analys. En progression från det basala och allmänna till det mer avancerade och specifika finns inom programmet där krav och fördjupning successivt ökar i förhållande till att studenten utvecklar sitt lärande inom det nya ämnesområdet. Progressionen i programmet framgår av respektive kursplan.
Här används SOLO-taxonomin enligt Biggs and Collins (1982) och Blooms taxonomi (1965).
Olika arbetsformer och läraktiviteter förekommer i de olika kurserna i syftet att successivt ge studenterna möjlighet till en fördjupning i huvudområdet, den specifika specialistinriktningen samt att utveckla ett vetenskapligt och professionellt förhållningsätt och ett livslångt lärande.
Vetenskaplig metod integreras i samtliga kurser som en del av föreläsningar, studieuppgifter eller workshops och examineras dels i rapporter men även under seminarier med patientfall som gruppuppgifter eller individuellt arbete. Studenterna undervisas i sökning av vetenskapliga artiklar i olika databaser, granskning och bedömning av dessa, där personal på Medicinska fakultetens bibliotek är en viktig resurs. Aktuell litteratur inom området uppdateras årligen och anges i kursplanerna.
Läraktiviteterna i de ingående kurserna har som syfte att ge kunskap om t ex diagnoser och dess etiologi, samt specifik omvårdnad inom intensivvårdssjuksköterskans specialområde. I de teoretiska delkurserna arbetar studenterna enligt CASE-metoden, vilket bedrivs i basgrupp, där syftet är att genom fallmetodik knyta ihop, integrera och sammanlänka teoretisk och klinisk undervisning och därmed ge en djupare förståelse och kunskap om områdets vetenskapliga grund
fokus på tex omvårdnadsbehov, särskild behandling och hänsynstaganden. Aktiviteterna förbereder studenten för att i sin profession självständigt kunna identifiera och bedöma vårdbehov och att i senare VFU-kurs t ex kunna upprätta omvårdnadsplan och leda omvårdnaden av patienter i klinisk verksamhet. Samtidigt tränas studenterna i problemlösningsförmåga och handlingsberedskap samt i aktivt samarbete vilket ger studenten en mera aktiv roll i undervisningen än vad traditionell undervisning gör.
Uppföljning av CASE sker under seminarier med examinator (lektor inom specialistinriktningen) där ibland resurser med spetskompetens inom specialinriktningen, omvårdnads- och/eller medicinsk vetenskap närvarar. Här presenterar och diskuterar studenterna i de olika basgrupperna förslag på lösningar, motiveringar och argumentation etc. På detta sätt belyses patientfallen från olika synvinklar utifrån vad de olika basgrupperna har lyft fram som problemområden vilket gör att fallens omfattning, såväl medicinskt som omvårdnadsvetenskapligt fördjupas. Föreläsningar i anslutning till de olika teman genomförs av lärare med stor erfarenhet och hög kompetens inom området liksom av kliniskt aktiva läkare från regionen med lektors-/docent-/professorskompetens samt av erfarna specialistsjuksköterskor.
Det finns en stor variation på examinationsformer genom hela programmet. Målformuleringar i kursplaner tillsammans med läraktiviteter och varierade examinationsformer skall avspegla de nivåer som eftersträvas, undervisas och efterfrågas. Under 2011-2012 uppdaterades tre kursplaner utifrån handledares, studenters och lärares granskning. Konstruktiv länkning (constructive alignment) har eftersträvats och kommer ytterligare att tydliggöras from vt-13 i den nya lärplattformen Moodle (http://moodle.med.lu.se/course/category.php?id=99). Examinationsformer som förekommer är exempelvis rapportskrivning individuellt eller i grupp, individuell salstentamen, grupptentamen i sal, hemtentamen (individuell eller grupp), praktisk tillämpning och/eller muntlig framställning vid seminarium. Samtliga examinationer, liksom övriga program inom Medicinska fakulteten, använder betygsgraderingen godkänd (G) eller underkänd (U). Kvalitativa kriterier för bedömning och gränsen mellan G/U utarbetas fortlöpande och ska finnas med vid alla examinationer. Där har vi ännu inte nått fram till fullständiga kriterier för samtliga examinationer utan mått som 70-80 % korrekt svar används, där inget annat anges.
Examensmål 1 (Ex1). I Spec.ssk.prgr. sker under programmets gång en successiv fördjupning i ämnesområdet parallellt och integrerat med huvudområdets vetenskapliga grund. Härmed bedöms och fördjupas examensmålets tre komponenter fortlöpande under programmens samtliga kurser (Tabell 1). Den slutgiltiga, övergripande bedömningen sker genom det avslutande examensarbetet och därmed programmet sista kurs.
Kurslitteraturen håller hög kvalitet och tre böcker används genomgående i programmets kurser:
Intensivvård, Avancerad omvårdnad och behandling (Guldbrandsen & Stubberud, senaste upplaga), Intensivvård (Larsson & Rubertsson, senaste upplaga) samt Critical care nursing: a holistic approach (Morton, Fontaine, Hudak, Gallo, senaste upplaga).
I första teoretiska kursen (SINN10) som syftar till att ge studenterna en baskunskap om områdets vetenskapliga grund är ett flertal av kursmålen relaterade till Ex1 och samtliga sex provmoment i kursen är därmed i huvudsak kopplade till examensmålet. Genom varierade examensformer såsom skriftlig gruppuppgift (casemetoden), muntlig framställning vid seminarie, skriftlig prov i grupp och skriftlig individuell salstentamen avspeglas tydligt studenternas kunskaper i huvudområdets
4
vetenskapliga grund. Insikten i aktuellt forsknings- och utvecklingsarbete vävs in i föreläsningar, seminarier och framträder i de skriftliga och muntliga redovisningarna av ett flertal patientfall där vetenskapliga artiklars resultat integreras i presentationen.
Examination 2 (Allmän intensivvård II) är en skriftlig gruppuppgift (basgruppsarbete, casemetoden) som består av fyra fall relaterat till fysiologi/ patofysiologi /farmakologi och omvårdnad som skall lösas. Ett av fallen handlar om hjärtinfarkt efter hjärtstopp där anhöriga startat återupplivning. Den skriftliga lösningen av fallet består av flera sidor där studenten först gör en analys över hur problemen uppstått, vilket kan exemplifieras med följande utdrag:
”I fallet kan tänkas att vänster kammare tappat mycket av sin pumpförmåga och patient utvecklat en akut vänsterkammarsvikt, ev med lungödem och är desaturerad på grund av diffusionsinskränkning i lungorna.
Cyanosen med låg saturation tyder på syrebrist. Hjärtinfarkten i sig triggar sympatikus…..och stimuleringen ger frisättning av noradrenalin i de postganglinära neuronen som ger direkt påverkan på alpha 1 receptorer i huden…samt adrenalin som stimulerar hjärtfrekvensen vilket delvis förklarar den höga pulsen” (Citat från basgrupp).
Exempel på områdets vetenskapliga grund vad gäller vård och omvårdnad belyses även med nedanstående utdrag:
”Full och kontinuerlig monitorering av vitala parametrar för att följa patientens tillstånd. Närvaro av närstående om patienten önskar det då detta har en positiv effekt på rehabiliteringen. Genom att reducera smärta och oro hos patienten minskar syrgasbehovet. Lugn och ro hos patienten bidrar till en bättre sömn. God sömn ger en lägre hjärtfrekvens och därmed minskar syrgasbehovet ytterligare…Minskat oro och ångest tack vare lugn och strukturerad omvårdnad samt smärtlindring…God hygien inklusive munvård (slemhinnorna i munhåla kan torka ut då munnen är konstant öppen och salivproduktionen minskar) för att minska risken för infektioner såsom VAP. Mobilisering och andningsgymnastik innan och efter extubering…om patienten överlever måste hon få mycket stöd för att bearbeta det inträffade, även anhöriga oavsett utgången…
Omvårdnadsmodell: Svensk sjuksköterskeförenings Värdegrund för omvårdnad (2012). Omvårdnadens mål är att främja patientens hälsa och välbefinnande. Människan måste också ses som en helhet och är unik och ska bemötas individuellt. Livssammanhang och miljö ska också beaktas. Hos kvinnan i fallet blir det extra viktigt att uppmärksamma patientens alla behov och informera hela tiden eftersom patienten ej kan kommunicera… samt att se till att hon har det så skönt som möjligt i den tekniska miljön… ” (Citat från basgrupp)
Vid uppföljningen redovisas ett fall/case per basgrupp i helklass där varje basgrupp har ca 30 min till förfogande inklusive diskussion. De vetenskapliga artiklarna tas upp till diskussion. En mer varierad redovisningsform har införts 2013 där alla basgrupper är aktiva i samtliga case.
Studenterna bedöms enligt nedanstående kriterier:
Muntligt
-den muntliga presentationen är strukturerad och alla i gruppen är aktiva
-beskrivning av valda vetenskapliga artiklars resultat är integrerat i muntlig presentation
-basgruppen har identifierat sitt behov av ytterligare inlärning och formulerat frågor till auditoriet Skriftlig sammanställning
-lösningar till samtliga case är inlämnat i tid och alla delar finns redovisade för samtliga case -språk, kommunikativ tydlighet, struktur och layout är tillfredsställande
-innehållet är relevant i förhållande till patientfallen
-analys och reflektioner är väl underbyggda och relaterade till patientfallen -beskrivningar av valda artiklars resultat är integrerat i innehållet
I examination 5 (Biomedicin och intensivvård) examineras studenterna i form av ett skriftligt prov i grupp, i sal, där uppgiften utgår från en avidentifierad journalanteckning med frågor om
biomedicin, intensivvård och omvårdnad. Patientfallet kan t ex handla om en äldre kvinna med nekrotiserande fasciculit och sepsis efter insektsbett som bland annat behandlas med höga doser noradrenalin. Till tentamen ges 10 frågor, flera med delfrågor. Nedan visas exempel på frågor med studenters svar:
Beskriv kortfattat noradrenalinets verkningsmekanismer samt risker/biverkningar.
”Noradrenalin (NA) är sympatiska nervsystemets transmittorsubstans. Framförallt α1 adrenerg drog (till viss del β1 med positiv inotrop och kronotrop effekt) som ger ökad vasokonstriktion och ökat systemvaskulär resistens (SVR) ledande till ökat blodtryck. Med tanke på stark vasokonstringerande effekt så medför detta stor risk för hypoperfusion av organ (t ex tarmischemi). Medför även risk för maligna arytmier och takykardier.”(Citat basgrupp)
IVA-delirium misstänks. Hur utvärderar ni tillståndet? Vilka faktorer kan spela roll? Hur kan man om möjligt förebygga /behandla delirium?
”Använd standardiserade mätskalor, t ex CAM-ICU (deliriumskala), och RASS (sederingsskala). Utred orsak – yttre stressorer som ljud, ljus, tuben, infarter mm. Inre stressorer som oro, ångest, smärta, törst.
Förebygg genom god sedering, lugn och ro, motverka stressorer, om möjligt ta bort dem. Sömn. Motverka hypoxi och feber. Kognitiv stimulering. Information till patienten – delaktig i omvårdnad om möjligt. Närhet till personal, lugnt bemötande. Medicinera med t ex Haldol.” (Citat basgrupp).
I nästa kurs (SINP11) ingår 8 veckors verksamhetsförlagd utbildning (VFU) och två veckors teoretisk utbildning. Ett flertal av kursmålen är relaterade till Ex 1, till exempel ”kunna redogöra för
patientens behov av vård och omvårdnad och medicinsk apparatur vid svikt i vitala funktioner” och
”kunna integrera teoretiska kunskaper i vårdarbetet utifrån vetenskaplig grund samt förklara och diskutera forskningsresultat relaterat till omvårdnad och medicinsk vård”. Kursmålen examineras i VFU med hjälp av fastställda kriterier i bedömningsformulär (se Ex2) och i den teoretiska delen genom skriftlig individuell uppgift: Svikt av vitala funktioner. I uppgiften är målet att studenten fördjupar sina kunskaper om svikt i vitala funktioner med utgångspunkt från ett relevant, verklighetsanknutet fall från intensivvårdsavdelningen där den kliniska utbildningen äger rum.
Studenten analyserar systematiskt fallet ur omvårdnads-, medicinskt- och etiskt perspektiv och integrerar teori med kliniska kunskaper.
Utdrag ur skriftlig individuell uppgift, examination svikt av vitala funktioner, fall med septisk chock:
IVA-patienter är särskilt utsatta för risk att utveckla trycksår. Detta beror bland annat på att de är svårt sjuka, immobiliserade, mekaniskt ventilerade och ofta har en försämrad cirkulation, samt behandlas med inotropa läkemedel. (Sterner, 2010). I mycket hög grad gäller det ödematösa sepsispatienter som således är mycket känsliga för tryck.…. I AHCPRs riktlinjer rekommenderas lägesförändringar på immobiliserade patienter minst varannan timme.… Andra viktiga åtgärder, utöver riskbedömningen och lägesändringar, för att undvika trycksår är tryckavlastande madrass, regelbunden (ofta) hudinspektion, se till att patienten inte glider i sängen och utsätts för skjuv och friktion, katetrar ska vara fixerade och inte trycka/dra i huden, det ska vara så lite material i sängen mellan patienten och madrassen som möjligt, rätt temperatur, varken för kallt eller för varmt, adekvat nutrition och sist men inte minst; gör en vårdplan, dokumentera resultaten och åtgärderna samt rapportera vidare i vårdkedjan (red: 5 ref angivna)…På den aktuella kliniken där jag varit finns inga skriftliga PM/riktlinjer för hur ofta lägesförändringar bör göras. Det blir mer en känsla för att det ”nog är dags”.
Patienten i caset hade inga trycksår när jag träffade honom, men väl rodnader och man kunde även se att alla katetrar och slangar gjorde märken direkt i huden, vilket gör att skada mycket väl kan uppkomma om man inte är extremt uppmärksam.
Områdets vetenskapliga grund avseende den etiska dimensionen som är essentiell för all vård och omvårdnad inom intensivvård, framträder tydligt i nästa exempel.
6
Utdrag ur skriftlig individuell uppgift, examination svikt av vitala funktioner, fall med akut blödning och delirium:
Det är viktigt att som sjuksköterska bära med sig det etiska perspektivet i vårdandet av en patient. Enligt International Council of Nurses, icn:s etiska kod för sjuksköterskor, har all omvårdnad har en etisk dimension och varje sjuksköterska har ett moraliskt ansvar för sina bedömningar och beslut. … När patienten postoperativt är förvirrad görs allt för att patienten ska vara så delaktig som möjligt. Det är då intensivvårdssjuksköterskans uppgift att skydda patientens integritet samt skydda denne från kränkande handlingar. I dessa situationer saknar patienten sin förmåga till autonomi och blir starkt beroende av personalens omdöme. Målet är att patienten så långt som möjligt ska ha kvar sin autonomi, dvs rätt till medbestämmande då denna etiska princip är en central del i människovärdet (red:ref). Vid förvirringstillstånd med aggressivt beteende är det av största vikt att patienten inte förnedras. När patienten vaknar upp ur detta förvirringstillstånd och eventuellt minns delar av sitt uppträdande ska detta bemötas på ett bra sätt för att behålla patientens självkänsla (red:ref). Ett lugnt och tryggt bemötande när patienten inte är helt vid sina sinnens fulla bruk är extra viktigt.
Individuell inlämningsuppgift skrivs i de flesta uppgifter enligt generella anvisningar med rubrikerna: Introduktion, syfte, metod, resultat, diskussion, referenser, med 1,5 radavstånd och referenssystem enligt Harvard eller APA (hemsidan) se Backman, J. (2008). Rapporter och uppsatser. Lund: Studentlitteratur. Anvisningar för skriftliga rapporter ligger på websidor för Skriftliga uppgifter och examensarbeten
http://portal.omv.lu.se/Portal/student/info_praktisk/uppsats_anvis
Uppgifter skall vara inlämnad senast ett visst datum/klockslag antingen i postfack eller via e-mail till kursansvarig eller ämnesansvarig lektor (examinator). Även kopia till handledare under VFU uppmuntras. Uppgiften i SINN11 presenteras även muntligt i samband med seminarium inför egen basgrupp.
Bedömningskriterier för deltagande i seminarium
1 . Muntlig presentation – förmåga till beskrivning och fördjupning 2. Aktivt deltagande i diskussion av övriga fall
Bedömningskriterier för skriftlig uppgift:
1.Följt anvisningar inklusive koppling till litteratur 2.Språk kommunicerbarhet och layout
3. Innehåll och röd tråd, relaterat till case 4.Analys och reflektioner, relaterat till case 5.Referensteknik
I de nästföljande kurserna (SINP12 och SINP13) fördjupas och breddas studenternas
kunskaper i områdets vetenskapliga grund och examineras genom seminarium i neuro, thorax, och barnintensivvård med fokus på specifik omvårdnad, individuell tentamen, grupptentamen, individuell skriftlig rapport samt enligt fastställda kriterier för VFU.
Exempel på god progression i studenternas kunskaper ses i nedanstående exempel.
Exempel på frågor och svar i examination (grupptenta SINP12): Patient med svår leversvikt. Patienten har tennisbolls rodnat trycksår på vänster flank som inte försvinner vid fingertryck. Vad beror rodnaden på? Hur sköter du trycksåret?
Svar: Tryckskada grad I p g a hypoxi lokalt i vävnad pga skjuv, tryck, dålig cirkulation. Kan även uppkomma av ett inre tryck, då det finns på vänster flank kan det komma från ex svullen pancreas, svullen mäjlte, högt buktryck. Kan även vara ett klassiskt trycksår pga långvarigt sängläge som ger vävnadsskada och därmed rodnad. Beh: Avlastning, inspektion flera gånger dagligen. Inre el yttre tryck? Antidecubitus madrass. Hålla huden mjuk. Vändschema (Citat basgrupp)
--Insikt i aktuellt forsknings- och utvecklingsarbete samt kunskap om sambandet mellan vetenskap och beprövad erfarenhet samt sambandets betydelse för yrkesutövningen framkommer framför allt i de sista två kurserna (SINP13 och SINM50). I den skriftliga individuella uppgiften (SINP13)
integrerar studenterna teoretiska kunskaper och forskningsresultat i förhållande till ett observerat fall/case under VFU och analyserar och diskuterar sambandet mellan klinik och vetenskap. I exemplet nedan illustreras tydligt sambandet mellan vetenskap och beprövad erfarenhet samt sambandets betydelse för yrkesutövningen.
Utdrag ur skriftlig individuell uppgift i fjärde kursen (examination 2 i SINP13):
”World Health Organization har liksom Socialstyrelsen identifierat kommunikation som ett av de viktigaste områdena att förbättra för att göra vården säkrare (WHO, 2009) ……Händelsen som beskrivs i föreliggande arbete visar på hur två personer kan gå från ett samtal med helt olika uppfattningar om vad som blivit sagt.
Jouren var övertygad om att hon förmedlat sitt beslut, och sjuksköterskan var övertygad om att inget beslut ännu var fattat. I en studie där läkare och sjuksköterskor fick berätta om vad de ansåg vara god kommunikation var tydlighet en viktig aspekt (red:ref). Att till exempel säga att patienten är mycket dålig och chansen till en lyckosam hjärt- lungräddning är minimal, är inte samma sak som att säga att hjärt- och lungräddning inte ska ges, även om det kanske var det som avsågs… …. Den här händelsen visar dock på att oklarheter kring beslut avseende behandlingsnivå… ...Ett sätt att undvika missförstånd är att be den som tar emot information, att upprepa det som sagts för att säkerställa att informationen har uppfattats korrekt. Denna typ av ”motläsning”
eller ”closed loop” rekommenderas även av Socialstyrelsen som en metod för att undvika missuppfattningar.”
(Citat stud 2012)
I magisteruppsatskursen (SINM50) avspeglas insikten i aktuell forskning och sambandet mellan vetenskap och beprövad vetenskap tydligt i uppsatsernas bakgrund, syfte och diskussionsavsnitt.
Studenterna visar här betydande insikter i det specifika forskningsfältet och kan ställa det i relation till praxis i yrkesprofessionen som specialistssk. inom Intensivvård baserat på bl.a.
följande läromål: …”kunna visa kunskap om det valda forskningsområdet inom
karaktärsämnet inbegripet såväl överblick som fördjupade kunskaper inom vissa delar av området”, ”tillämpa relevanta vetenskapliga metoder och relatera till adekvata teorier”, ”visa förmåga att självständigt systematiskt söka, kritiskt granska och tolka information”, ”samla in och analysera data med relevans för teori och frågeställning”, ” utifrån ett vetenskapligt förhållningssätt aktivt bidra med kvalificerade synpunkter i seminariediskussioner”, ”visa insikt om vetenskapens möjligheter och begränsningar, dess roll i samhället och människors ansvar för hur den används”, ”tillämpa forskningsetiska principer och riktlinjer” samt ”kunna visa sådan färdighet som fordras för att delta i forsknings-och utvecklingsarbete”.
Läraktiviteter i form av metod-/etikföreläsningar, workshops, seminarium mm startar under första terminen i de gemensamma aktiviteterna inom ramen för magisteruppsatskursen. Projektplan examineras i slutet av termin 1, därefter lämnar studenterna en ansökan till Vårdvetenskapliga etiknämnden, VEN som ger ett rådgivande yttrande avseende etiska aspekter. Resterande uppsatsarbete (insamling av data, bearbetning av data, sammanställning av rapport sker under termin 2). Lärandemålen examineras genom författande av fördjupningsarbete inom
8
specialistområdet, skriftligt, individuellt och/eller i grupp (två och två). Examensarbetet skall utgöra en relevant fördjupning inom huvud- och ämnesområdet i form av en empiriskt genomförd studie.
De olika delmomenten i kursen omfattar: Identifiering, problematisering och avgränsning av relevant forskningsområde, Utarbetande av projektplan, Forskningsetiska överväganden,
Metodval, datainsamling och dataanalys, Författande av uppsats, Vetenskaplig fördjupning inom forskningsområdet, Försvar av egen uppsats samt Opposition på annan students uppsats.
Studenternas kunskapsnivå följs upp inom ramen för magisteruppsatskursen vid examination av projektplan samt examination av magisteruppsats där bedömningskriterierna avseende bakgrund, syfte och diskussion anger följande (Tabell 2).
Tabell 2. Översikt över bedömningskriterier för examensarbete i relation till Examensmål 1.
Bedömningskriterier Fördjupade
kunskaper inom området Projektplan och examensarbete
Insikt i aktuellt forsknings- och utvecklingsarbet e
Sambandets betydelse för yrkesutövningen
Problemområdet är introducerat. Det valda
forskningsproblemet är problematiserat, motiverat och avgränsat utifrån aktuellt forskningsläge, samt har relevans för den aktuella utbildningsinriktningen
X X X
Förankringen i tidigare X X
kunskap/forskning/styrdokument i bakgrunden är tydlig och anknyter till problemområdet samt är balanserad till omfattning och djup. Referens-litteraturen är relevant samt innefattar bredd och djup
Förankring i teori och centrala begrepp är tydlig och X X anknyter på ett adekvat sätt till problemområdet
Syfte och frågeställningar är relevanta för X X
vetenskapsområdet, klart formulerade och avgränsade i relation till forskningsproblemet
Projektplan
Studiens betydelse utifrån aktuellt forskningsläge och X X
relevans för patienter, profession eller verksamhet är beskrivet och motiverat
Examensarbete
Huvudfynd från resultatet diskuteras med ett X X
reflekterande och kritiskt förhållningssätt i relation till aktuellt forskningsläge och i relation till begrepp, teori och modell (om relevant)
Konklusioner och implikationer för praxis redovisas i X X
relation till resultatet
För godkänt resultat krävs också att studenten har uppnått följande:
1. Fullgjord aktiv närvaro vid minst fyra projektplan-seminarier, tre arbetsseminarium och ett examinationsseminarium och i samband med varje seminarium lämna in ett paper med skriftlig reflektion över arbetet.
2. Fullgjort seminarium för egen examination och opposition
Ad 1-3: Den skriftliga reflektionen enligt ovan granskas efter varje seminarium dels översiktligt (samtliga) dels mer noggrant (stickprovskontroller).
Examensarbetet/uppsatsen sammanställs i en rapport. Rapporten skall följa de riktlinjer som ges under respektive alternativ samt enligt anvisningar på hemsida under Utbildning/Anvisningar för skriftliga uppgifter/examensarbeten.
Utöver ovanstående ingår också att uppsatsen når upp till de fastställda kriterier för vald metod som tex. anges i ”Kriterier för val av statistiska analyser i uppsatser/självständigt arbete, med kvantitativ ansats, på olika nivåer”. I kriterierna anges för magisternivå att deskriptiv statistik med punktskattning och spridningsmått måste användas och att någon typ av hypotestestande analys ingår i uppsatsen.
Anvisningar för Skriftliga uppgifter och examensarbeten: http://portal.omv.lu.se/%7BC310BAE5- 8863-4FDD-9F10-A6AC509583A8%7D
Webplats för gemensam magisteruppsatskurs: http://moodle.med.lu.se/course/view.php?id=112 http://portal.omv.lu.se/Portal/avancerad_niva/frist_mag/vmfm01/uppsatskurs (tom 2012) För exempel hänvisas till de fördjupnings-/examensarbeten som redovisats till UKÄ.
Sammantagen värdering
Genom typen av examinationsformer som omfattar uppgifter som för sitt genomförande kräver fördjupning inom ämnesområde och där analys och reflektion ingår, framgår det klart att examensmålet tydligt bearbetas och fördjupas genom programmets olika kurser. Vi menar att studenterna efter genomgången utbildning mycket väl uppfyller målet att visa kunskap om områdets vetenskapliga grund och insikt i aktuellt forsknings- och utvecklingsarbete samt kunskap om sambandet mellan vetenskap och beprövad erfarenhet och sambandets betydelse för yrkesutövningen.
10
Examensmål 2
För specialistsjuksköterskeexamen med respektive inriktning skall studenten visa fördjupad förmåga att självständigt och i samverkan med patient och närstående identifiera vårdbehov och upprätta omvårdnadsplan.
Måluppfyllelse av examensmål 2 (Ex2) tränas igenom hela utbildningen genom läraktiviteter såsom CASE/basgruppsarbete, seminarium, simuleringsövningar och framför allt VFU. I första kursen (SINN10) examineras bland annat kursmålet ”kunna identifiera den akut sjuka patientens specifika vårdbehov avseende ventilation, cirkulation, neurologi, vätska, blod, elektrolyter, syra-basstatus, nutrition samt elimination utifrån olika sjukdomstillstånd” genom skriftlig gruppuppgift med individuell framställning vid seminarium vid tre olika tillfällen inkluderande totalt 12 patientfall. I ett av fallen (grav respirationssvikt p g a pneumoni som leder till KOL excerbation med försämrat tillstånd under natten trots non-invasiv ventilatorbehandling) har studenterna identifierat följande vårdbehov med tydlig planering enligt ABCDE:
A. Intubering med premedicinering och adekvata läkemedel. Sugning övre och nedre luftvägar. Kortison iv.
B. Adekvata respiratorinställningar för patient med KOL. O2-behandling, inhalationer av beta-agonister samt antikolinergika. Ev Teofyllin iv.
C. Venös och arteriell infart. AB iv. Stötta med Ringer-Acetat iv. BAL, EKG, svalgodling, blododling samt andra aktuella blodprover, arteriella blodgaser. Ev Nikotinplåster.
D. V-sond och sondmat. Urinkateter.
E. Trycksårsprevention. Tät monitorering och uppföljning av vitalparametrar + RLS. Munvård. Ev h jälp med mobilisering. Efter extubering sjukgymnastik med andningsövningar (pep-flöjt). (Citat/utdrag ur basgrupp 1, 2012)
I andra kursen (SINP11) anspelar två kursmål i hög grad till Ex2; ”kunna identifiera patientens omvårdnadsbehov inom intensivvård och perioperativ vård, planera genomföra, dokumentera och utvärdera vården” samt ”samordna olika aktiviteter i patientens totala vård och behandling samt informera och stödja patient och närstående”. Ett bedömningsformulär utifrån kursmålen med fastställda kriterier där studenten graderas i måluppfyllelse (Tabell 3) används som underlag för examination av examination 1 (Omvårdnad inom intensivvård inklusive perioperativ vård I, VFU) och examination 2 (Omvårdnad inom intensivvård II, VFU).
Tabell 3. Översikt över bedömningsnivåer för VFU
Nivå/grad Förklaring Förtydligande exempel
4 Studenten klarar i samråd med handledare SJÄLVSTÄNDIGT
Handledaren kan ibland vara utanför patientrummet när den studerande utför uppgiften
3 Studenten klarar MED
STÖD av handledare
Handledaren är vid sidan om och ger stöd muntligt men behöver inte hjälpa till /ingripa aktivt
2 Studenten klarar MED
AKTIV HJÄLP av handledare
Handledaren behöver aktivt hjälpa till / ingripa praktiskt
1 Studenten HAR SVÅRT
FÖR
Fastän handledaren förklarar, hjälper till och visar samma vårdåtgärd har studenten svårt för att utföra uppgiften
För godkänd VFU (examination 2) krävs som minimum att studenten uppnått en viss självständighet med endast lite stöd från handledaren (nivå 3) på samtliga mål. Exempel på examinationsresultat med handledares kommentarer ges nedan.
Efter genomgången VFU ska studenten kunna ”identifiera patientens omvårdnadsbehov inom intensivvård och perioperativ vård, planera genomföra, dokumentera och utvärdera vården”
Mittbedömning: grad 3 Slutbedömning: grad 4
Kommentar från handledare: ”Har utvecklat denna erfarenhet mycket bra, som sker helt naturligt”
Efter genomgången VFU ska studenten kunna ”samordna olika aktiviteter i patientens totala vård och behandling samt informera och stödja patient och närstående”.
Mittbedömning: grad 3 Slutbedömning: grad 4
Kommentar från handledare: ”Medverkat vid, samarbetar med anhöriga och patient. Involverar – ser patientens vård i relation till patientens tidigare anamnes.”
I tredje kursen (SINP12) anspelar direkt kursmålet ”hos patient med komplexa sjukdomstillstånd identifiera och bedöma specifika vårdbehov” till Ex2. I kursen tränas och fördjupas identifiering av vårdbehov vid specifika sjukdomstillstånd (barn, neuro, thorax) genom basgruppsarbete och
seminarium av totalt 5 case. I till exempel ett thoraxfall (avseende aortadissektion) ska studenterna analysera patientens situation och redogöra för patientens vård närmaste timmarna, målet för vården första dygnet, samt identifiera vilka behov som är viktigast och vad som kan vänta. Casen examineras vid 3 olika seminarium där expertsjuksköterskor inom de olika områdena deltager vilket säkerställer klinisk relevans för studenterna och därmed utbildningens användbarhet för arbetslivet.
I fjärde kursen (SINP13) ingår 4 veckors VFU och ett flertal kursmål anspelar på Ex2 och förekommer således i bedömningsformuläret för VFU. Det krävs att studenten uppnått minst nivå 4 på de kursmål där ordet självständig förekommer. Se exempel nedan.
Efter genomgången VFU ska studenten kunna ”självständigt föreslår, leda och utvärdera omvårdnadsåtgärder till patient med svikt i vitala funktioner”
Efter genomgången VFU ska studenten kunna ”självständigt tillämpa specifik omvårdnad, övervakning, registrering, dokumentering samt bedöma förändringar i patientens tillstånd”
Efter genomgången VFU ska studenten kunna ”självständigt informera, undervisa och stödja patienter och närstående”
Exempel på sammanfattande kommentar från handledare: Mittbedömning: ”Stud A tar redan nu ansvar för patient mer eller mindre självständigt. Hon är uppmärksam på förändringar i patientens tillstånd och tar itu med att lösa problemen som uppstår. Fungerar väl i teamet och har även haft en del kontakt med anhöriga i svåra situationer”. Slutbedömning: ”Stud B är mycket kompetent. Hon ser och har kontroll, kommer med bra förslag, kommentarer och frågor för att kunna förstå och utveckla sig själv och för patientens bästa.”
Sammantagen värdering
Sammantaget menar vi att studenterna når en hög måluppfyllelse av Ex2. Baserat på
examensresultat och handledarnas goda vitsord om studenternas presentationer generellt sätt, anser vi studenterna visar hög grad av fördjupad förmåga att självständigt och i samverkan med patient och närstående identifiera vårdbehov och upprätta omvårdnadsplan. Studenternas självskattning av måluppfyllelse av Ex2 stöder vår värdering; på en skala 1 – 4; från ej alls, till i mycket hög grad uppfyllt examensmålet, är medelvärdet 3.6 ±0.5 för år 2012.
Examensmål 3
12
För specialistsjuksköterskeexamen med respektive inriktning skall studenten visa förmåga att integrera kunskap samt analysera, bedöma och hantera komplexa frågeställningar och situationer.
--Integrering av kunskap
Intensivvårdssjuksköterskans ansvarsområde handlar i hög grad om att utifrån en helhetsyn på människan integrera information och kunskap för att kunna göra relevanta åtgärdsbedömningar.
Igenom hela programmet tränas integrering av kunskap genom olika läraktiviteter såsom CASE/basgruppsarbete, simuleringsövningar, VFU, inlämningsuppgifter och seminarium.
I första kursen (SINN10) tränas kunskapsintegrering specifikt genom de 12 case studenterna löser i basgruppen med skriftlig inlämning samt muntlig presentation vid seminarium där lösningarna av problemen i hög grad är beroende av studenternas förmåga till att integrera olika former av kunskap. I nästa teorikurs (SINP12) ökas komplexiteten i casen och kravet på integrering av relevant kunskap för att lösa casen ökar därmed. Ett exempel på måluppfyllelse avseende integrering av kunskap samt att analysera och bedöma komplexa frågeställningar speglas tydligt i studenternas ”mindmaps” (se exempel nedan).
Exempel på studenters mindmap i ett sepsisfall
Ett annat exempel på examination av Ex3 är individuell skriftlig tentamen och grupptentamen där flertalet frågor testar förmåga till kunskapsintegrering. Minst 70% korrekt svar krävs för godkänt.
Ex på frågor (SINN10):
Vilka är de tre viktigaste faktorerna som bestämmer syrgasleveransen till vävnaden (DO2)?
Vilket alternativ är korrekt angående sepsis/septisk chock?
a. Viktiga kliniska tecken under utveckling av septisk chock är takypne, mental konfusion, cyanos och sänkt arteriellt tryck. Detta tillstånd kallas hyperdynamiskt fas
b. Misstänk alltid sepsis hos IVA -patienter med följande symtom: minskande syrgasbehov, oförklarlig alkalos, hyperventilation och minskande volymbehov
c. Predisponerande för sepsisutveckling är följande faktorer; kronisk sjukdom,
missbruksproblem, immunosuppression, kärl- eller urinkatetrar, proteser och långvarig intubation
Exempel på grupptentamen fråga(SINN10): Förklara varför spontanandning eller viss bibehållen spontanandning är att föredra framför kontrollerad andning. Ex på svar: ”Motionera” bibehålla andningsmusklernas funktion, minskar risk för ventilator associerad pneumoni, mer vaken patient krävs - leder till bättre kommunikation med patienten o bättre hostreflex, lättare urträning och kortar IVA vård, venösa återflödet blir bättre om man inte har full övertrycksandning ”
Exempel på grupptentamen fråga (SINP13): Hos patient med akut leversvikt – hur påverkas respirationen? Ex på svar: ”Lågt albumin l/t vätskeutträde i lungorna l/t lungödem. Systemiskt inflammationssvar i levern, ökat syrgasbehov i vävnaden – hypoxi – ph sjunker- syrgasbehov stort, hyperventilerar. Medvetande sänkt – risk för ofri luftväg.”
Studenterna fortsätter att träna sin förmåga till kunskapsintegrering under första VFU kursen (SINP11) och nedanstående kursmål i bedömnings formuläret anspelar direkt till Ex3, se exempel nedan.
Efter genomgången VFU ska studenten kunna ”integrera teoretiska kunskaper i vårdarbetet utifrån vetenskaplig grund samt förklara och diskutera forskningsresultat relaterat till omvårdnad och medicins vård”.
Mittbedömning: grad 3.5 Slutbedömning: grad 4
Kommentar från handledare: ”Reflekterar högt med teori, praktik, praxis, evidens, och beprövad erfarenhet tillsammans med handledare och med andra.”
I de tre simuleringsövningarna under programmet tränas och speglas förmågan till
kunskapsintegrering ytterligare genom att studenterna integrerar information från fallet med de egna observationerna och visar prov på korrekt hantering av fallet genom att initiera adekvata
omvårdnadsåtgärder under övningen (se exempel checklista längre fram).
Förmåga till integrering av kunskap speglas även i de skriftliga individuella uppgifterna (SINP11;
provmoment 3 och 4, SINP13, provmoment 2) där syftet är att integrera teoretiska kunskaper utifrån observerade fall i kliniken (se exempel längre fram).
--Analysera, bedöma och hantera komplexa frågeställningar och situationer
Analys och bedömning av komplexa frågeställningar och situationer tränas igenom basgruppsarbete med de 12 casen i första kursen samt diskuteras på föreläsningar och seminarium. I nästa teoretiska kurs (SINP12) utgår case och övriga läraktiviteter från specifika/komplexa situationer och
sjukdomstillstånd och kursmålet ”kunna hos patient med komplexa sjukdomstillstånd identifiera och bedöma specifika vårdbehov” anspelar indirekt till examensmålet.
Såväl analys och bedömning av komplexa frågeställningar och situationer som integrering av kunskap speglas även i de skriftliga individuella uppgifterna (SINP11; provmoment 3 och 4, SINP13,
provmoment 2) där syftet är att integrera teoretiska kunskaper utifrån observerade fall i kliniken, se exempel nedan.
Utdrag ur skriftlig individuell uppgift (provmoment 4 i SINP11, Patientfall svikt av vitala funktioner):
14
”Det är intensivvårdssjuksköterskans ansvar att tillgodose bästa möjliga vård av intensivvårdspatientens hud för att undvika sår, tryck och infektioner. …..I detta fall var patienten extra utsatt. Hon erhöll flera riskfaktorer för att utveckla trycksår. För det första var det problematiskt att avlasta den sidan som hon avlägsnat delar av lår och sätesmuskeln på. Detta begränsade lägesändringarna. Hon var väldigt tunn och hade inte mycket underhudsfett vilket ger ett minskat skydd mot tryck. Patienten var också i en hypovolem chock med nedsatt perfusion perifert, vilket ökar risken för ischemi ute i vävnaden. Hon hade också flera vasopressorer som också ger nedsatt perfusion perifert. Initialt var hon högfebril och svettades kraftigt vilket gjorde att hennes hud utsattes för mycket fukt och värme. Under vissa skeden i den initiala fasen var patienten så pass cirkulatorisk instabil att lägesändringar och vändningar knappt var möjliga att utföra. Det är ändå av stor vikt att förebygga, så gott det går, alla typer av riskfaktorer för tryckskador hos intensivvårdspatienten”….. I en artikel gjord av (ref) fann man att sedering, kroppstemperatur >38°C, behandling med Dobutamin®, var associerade med trycksår. Alla dessa riskfaktorer erhöll patienten, vilket betyder att hon hade stor risk för att utveckla trycksår.
De flesta intensivvårdspatienter ligger i tryckavlastande sängar med specialmadrasser, vilket även denna patient gjorde. Andra bra hjälpmedel är gelékuddar som kan placeras under utsatta områden på kroppen, ex. hälar, sacrum. Patientens höga kroppstemperatur behandlades till viss mån av paracetamol. Innan paracetamolen började ge verkan låg patienten utan skjorta med en sval handduk över bröst och genitalier. Vid ett tillfälle tvättades patienten med alkohollösning för att få en ökad avdunstning. Det är mycket viktigt att patienten inte ligger och blir varm samt fuktig och att huden inspekteras dagligen vad gäller hudförändringar. Speciell uppmärksamhet krävs vid områden med utskjutande ben”.(Citat stud)
Vid simuleringsövningar bedöms bland annat hantering av komplexa frågeställningar och situationer. T ex i första simuleringen tränas akut omhändertagande hos patient med andningsdepression, i andra övningen patient i ventilator med septisk chock.
Tredje simuleringen som är ett provmoment utgår från två fall. T ex i det ena fallet (fallolycka med multipla skador) är syftet att studenterna tar emot patienten, analyserar och bedömer
situationen, arbetar enligt strukturerat omhändertagande A-E, fördelar arbetet och samarbetar med övrig personal. Tanken är här också att studenten ska veta hur man agerar/reagerar på patient med misstänkt hemothorax/hjärttamponad. Studenterna bedöms enligt checklista för korrekt utförda A- E moment samt förmåga till ”closed loop” (återkoppling med fakta och när uppgifter utförda)(se tabell 4). Samtliga studenter blev godkända på momentet år 2012.
Tabell 4. Utdrag ur text från checklista vid bedömning av simulering
Patienthandläggning Teamdynamik
ÖVERBLICK (Kalla på hjälp Säkerhet- handskar)
AIRWAY & C-SPINE (fri? )
BREATHING (Mäter andningsfrekvens, Auskulterar lungor SaO2 Assisterar andning)
CIRCULATION (EKG Blodtryck
Infusioner ? EKG DISABILITY (Övervakning av medvetandegrad VAS / NRS ) EXPOSURE & ENVIRONMENT (Undersöker kroppen Inspekterar op förband Diures ? Mäter temp
Undersöker kroppen Undersöker kroppen) RIKTADE ÅTGÄRDER (Undersöker kroppen Inspekterar op förband)
ADDRESSERING (Tydlig arbetsfördelning, vem gör vad )
TYDLIGA INSTRUKTIONER (Tydligt antal ml, stryka, om läkemedlet ges IM eller IV) CLOSED-LOOP (Återkopplar med fakta Återkopplar när uppgifter är utförda
SAMMANFATTNINGAR (Re-evaluerar)
Simuleringsövningarna har blivit utvärderade år 2012 avseende relevans för utbildningens mål (studenterna markerar på en skala från 1 till 7 där 1 avser ingen relevans och 7 mycket hög
relevans) där medelvärde var 6.5. Studenterna framhåller i skriftliga utvärderingar det positiva med övningarna relaterat till Ex3, t ex ”Att man får träna på olika akuta situationer och sedan gå igenom vad som är bra och mindre bra, du övar handlingsberedskap, blir tryggare i sin roll och får använda teoretisk kunskap praktiskt”.
Under VFU tränas ytterligare måluppfyllelse av Ex3 och två mål i bedömnings formulären (SINP11, provmoment 1 och 2; SINP13, provmoment 1) anspelar direkt till examensmålet, se exempel nedan.
Efter genomgången VFU ska studenten ”kunna visa förmåga att hantera akuta situationer och härtill hörande hjälpmedel och läkemedel ”(SINP11)
Mittbedömning: grad 3 Slutbedömning: grad 4
Kommentar från handledare: ”Har varit ”behjälplig” och agerat vid flera tillfällen. Har en stark vilja att agera!”
Efter genomgången VFU ska studenten ”kunna hantera komplexa situationer som uppstår inom intensivvård samt förklara risker med vård, omvårdnad och behandling ”(SINP13)
Mittbedömning: grad 3 Slutbedömning: grad 4
Kommentar från handledare: ”Har blivit alltmer självständig. Hanterar den komplexa IVA situationen med noggrannhet och bra patientkontakt”
Måluppfyllelse av Ex3 speglas även i examensarbetet (SINM50). Här visar studenterna prov på kunskapsintegrering främst i bakgrund, resultat och diskussionsavsnittet. Eftersom samtliga studenter gör en empirisk studie krävs förmåga till analys, bedömning och hantering av komplexa frågeställningar och situationer igenom hela forskningsprocessen (planering, datainsamling, analys osv) och måluppfyllelse framträder delvis i uppsatsen metod, resultatdel och
diskussionsdel (se exempel nedan).
Udrag ur magisteruppsats om IVA delirium: …”Datainsamlingsperioden fick förlängas då det av flera olika skäl var svårt att få ett tillräckligt stort antal tester genomförda. Målet var 50 mätningar per skala men det blev slutligen 31. En av orsakerna var en missbedömning av det beräknade antalet patienter per dag som matchade inklusionskriterierna. Andra orsaker var att det vid vissa tillfällen inte lämpade sig att genomföra mätningen vid det aktuella tillfället då omvårdnadsansvarig sjuksköterska ansåg att patienten var i behov av vila eller att personal stod upptagen med omvårdnad eller undersökning. När personalen bedömde att det ej var lämpligt att utföra mätningar respekterades detta och ingen mätning genomfördes”… … ”För att inte riskera att förväxla eventuellt deliriumtillstånd med annan psykisk påverkan exkluderades verifierade skallskador och känd psykotisk sjukdom. För att försäkra sig om att patienten som skulle testas förstod instruktionerna inkluderades endast de som förstod och talade svenska. Vid ett tillfälle övergick en patient till att svara på sitt modersmål och hade svårighet att hålla sig till svenska trots upprepad begäran. Patienten tolkades utifrån denna svårighet i kombination med andra kriterier som att patienten hade symtom på delirium då patienten tidigare inte haft svårt för att tala svenska.”
Sammantagen värdering
Måluppfyllelse av Ex3 är i hög grad en förutsättning för att efter avslutat utbildning kunna fungera som intensivvårdssjuksköterska. Genom att studenterna systematiskt tränas i kunskapsintegrering och analys, bedömning och hantering av komplexa frågeställningar och
16
situationer igenom hela programmet och tillika uppvisar goda resultat vid examinationer menar vi att våra studenter i har betydande förmåga vad avser Ex3.
Examensmål 4
För specialistsjuksköterskeexamen med respektive inriktning skall studenten visa förmåga att medverka vid och självständigt utföra undersökningar och behandlingar inklusive vård i livets slutskede.
I första kursen (SINN10) tränar studenterna sin förmåga att medverka vid och självständigt utföra undersökningar inför sin första VFU genom den första simuleringsövningen där bland annat momenten monitorering, artärnål och CVK ingår. Vid tredje simuleringen (SINP13, provmoment 6) handlar det ena fallet om en skallskadad patient. Studenterna ska visa förmåga att medverka vid och självständigt utföra undersökningar och behandlingar såsom; monitorering av vitala parametrar, sätta venflon, förbereda till blodtrycksuppkoppling via artärnål, koppla ventilator efter intubering, ta blodgas och IVA status, beställa blod m m. genom att arbeta enligt A-E och fördela arbetet. Vid övningen bedöms även studenterna på hur man ska agera/reagera och vilka
undersökningar som ska initieras på patient med skallskada som håller på att klämma in.
Checklista enligt ovan (se Ex3) används vid examination.
Under VFU bedöms studenterna bland annat på nedanstående kursmål som anspelar på
examensmål 4 (Ex4) där studenternas resultat indikerar god måluppfyllelse av Ex4 (se exempel nedan)
SINP11: Efter genomgången VFU ska studenten kunna medverka vid medicinska undersökningar och behandlingar samt ansvara för patientens behov av specifik omvårdnad
Mittbedömning: grad 3 Slutbedömning: grad 4
Kommentar från handledare: ”Ser patientens behov och tillfällena har fungerat utmärkt ” SINP11: Efter genomgången VFU ska studenten kunna färdigställa inklusive funktions- och
säkerhetskontrollera vanlig teknisk och medicinsk utrustning och bedöma patientens behov av monitorering Mittbedömning: grad 3
Slutbedömning: grad 3.5
Kommentar från handledare: ”Har hanterat de viktigaste i denna praktikdel: pump, resp kontroll, syrgasbomb, sug, andningsballong, ventilator”
SINP13: Efter genomgången VFU ska studenten självständigt kunna färdigställa inklusive funktions- och säkerhetskontrollera medicinskteknisk utrustning samt handha denna i samband med intensivvård
Mittbedömning: grad 3 Slutbedömning: grad 4
Kommentar från handledare: ”Klart godkänd på samtliga kursmål. Goda kunskaper i patient omhändertagande”
SINP13: Efter genomgången VFU ska studenten självständigt kunna tillämpa specifik omvårdnad, övervakning, registrering, dokumentering samt bedöma förändringar i patientens tillstånd.
Mittbedömning: grad 3 Slutbedömning: grad 4
Kommentarer från två handledare: ”Student xx arbetar noggrant och aktivt. Kan prioritera samt göra adekvata bedömningar”,”Stud xxx har på ett utomomordentligt sätt utfört sina arbetsuppgifter på ett korrekt sätt och med stor säkerhet. Välkommen att arbeta här hos oss ”
Vård i livets slutskede ingår oftast i studenternas VFU som en naturlig del av omvårdnaden inom intensivvård eftersom patienterna är kritiskt sjuka och är relaterat till kursmålen …”kunna självständigt föreslå, leda och utvärdera omvårdnadsåtgärder till patient med svikt i vitala
funktioner”, ”kunna tillämpa principer för krishantering i vårdsituationer då patienter, närstående behöver stöd och vägledning”, och ”kunna självständigt informera, undervisa och stödja patienter och närstående”.
Förmåga till måluppfyllelse av Ex 4 (- vård vid livets slutskede) visas även vid seminarium i etik där studenterna först arbetar med frågor i basgrupp (se nedan) och där basgruppen vid seminarium leder diskussionen och diskuterar sin analys av frågorna med övriga (bedömningskriterier se Ex1).
-Finns det någon etisk skillnad mellan att avstå eller avbryta behandling?
-Finns det någon skillnad mellan aktiv eller passiv eutanasi?
-Analysera om ni anser att det finns en etisk grundhållning hos personalen i praktisk intensivvård? Jämför med den etiska koden och diskutera erfarenheter.
Vård vid livets slutskede framkommer också i den skriftliga individuella inlämningsuppgiften i kurs SINP13. Här kan studenterna välja att skriva om en valfri viktig händelse under den kliniska utbildningen, t ex avslutande av behandling (se exempel nedan). På seminarium presenterar studenten sitt arbete och delger sina erfarenheter och reflektioner till övriga. Se exempel nedan Utdrag ur examinationsuppgift - patientfall obotlig cancer bronkialt och mediastenalt:
...”Huvudfrågan var om man skulle extubera och inte reintubera…..Närstående inbjöds att tillsammans med två sjuksköterskor som vårdat patienten samt behandlande läkare att sitta ner och prata igenom nuläget, hans tänkta vård samt vad man kunde förvänta sig framöver. ….Det hela var väldigt emotionellt för närstående och stödjande samtal gavs under en längre tid….. Ett par dygn senare extuberade mannen sig själv utav en händelse och syresatte sig väl men behövde rensugas i luftvägarna regelbundet. Närstående var hos honom dagligen och två dagar senare i hustruns närvaro slutade han att andas lugnt och stilla”… (Citat stud 2012)
Sammantagen värdering
Sammantaget menar vi att studenterna når en hög måluppfyllelse av Ex4. Baserat på
examensresultat och handledarnas goda vitsord om studenternas presentationer generellt sätt, anser vi studenterna visar betydande förmåga att medverka vid och självständigt utföra
undersökningar och behandlingar inklusive vård i livets slutskede. Studenternas självskattning av måluppfyllelse av examensmål 3 stöder vår värdering; på en skala 1 – 4; från ej alls, till i mycket hög grad uppfyllt examensmålet, är medelvärdet 3.4 ±0.5 för år 2012.
18
Examensmål 5
För specialistsjuksköterskeexamen med respektive inriktning skall studenten visa förmåga att med helhetssyn på människan göra åtgärdsbedömningar utifrån relevanta vetenskapliga, samhälleliga och etiska aspekter med särskilt beaktande av de mänskliga rättigheterna.
Att göra åtgärdsbedömningar utifrån en helhetssyn på människan är essensen av
intensivvårdssjuksköterskans arbete. Till exempel i första kursen (SINN10) löser studenterna ett case som handlar om ett fall med svininfluensa där åtgärdsbedömningar måste göras utifrån flera aspekter (se exempel nedan). Vid redovisning på seminarium uppstår ofta diskussion om de samhälleliga och etiska aspekterna av casen.
Exempel på case: 17-årig tidigare frisk pojke uppväxt på landet inkommer till intensivvårdsavdelningen med svår lungsvikt… Svininfluensa misstänkes. Hur ska avdelningen hantera detta? Dvs hur ska vårdarbetet planeras, ledas, samordnas? Vilka konkreta åtgärder måste åtgärdas avseende smittskydd? Hur ska personalen skydda sig själva? Vad ska du säga till de anhöriga? Vilka rättigheter har en 17-åring? Vilka lagar styr vårdarbetet/omhändertagandet?
Studenters förslag till lösning med åtgärder: …”Febernedsättande läkemedel och Tamiflu® rikligt vätskeintag, prover, auskultation av lungorna, extra uppmärksam på respiratoriska och cirkulatoriska förändringar, Personal skall: tvätta händerna med tvål och vatten, sprita dem före och efter pat. kontakt. Skyddsutrustning:
handskar och skyddsrock vilket är basalhygien vid pat.kontakt, därtill tar man på sig munskydd och minimera kontakt med patienten, Kohortvård, Patienten: skall ha god egenhygien, enkelrum med egen toalett. Anhöriga:
Informera de anhöriga om pat tillstånd,, begränsa antal besökare, sätt upp informationsskylt så andra besökare varnas. Skall följa samma hygienrutiner som personalen.” …
Svar lagar och etik: Rättviseprincipen: …”Denna innebär att alla har samma rätt till utredning och kvalificerad behandling vid sjukdom, oberoende förstås av ålder och etnicitet (ursprung). Enligt Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) ska sjuksköterskan förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador, på lika villkor för hela befolkningen. Vården ska bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet för att tillgodose patientens behov av trygghet i vård och behandling (HSL 1982:763) …FN:s konvention om barnets rättigheter.
barnets rätt till skydd för privatliv och personlig integritet även om de fortfarande räknas som barn fram till 18 års ålder. Detta kräver kunskap och korrekt tagna vitalparametrar (SFS 1998:531) men även information från patienten. En viktig informationskälla är självklart patientens egna anamnes men även patientjournalen som kan ge viktig information (SFS 1985:562).” …
I efterföljande kurs (SINP11) indikerar till exempel resultatet på individuella skriftliga uppgiften (provmoment 3) måluppfyllelse av Ex5 med fokus på vetenskapliga aspekter. Studenterna
följer ett förlopp avseende smärta under VFU perioden och redogör för symtombild samt granskar och analyserar behandlingsförloppet utifrån kurslitteratur, föreläsningar, vetenskapliga artiklar, lokala och nationella riktlinjer eller rapporter.
Utdrag ur smärtuppgift (Hjärtopererat barn 9 år med Downs syndrom):
…”När gossen kom till BIVA hade han kontinuerlig smärtbehandling. …Jag använde mig av den
smärtskattningsskala som de normalt sett använder på BIVA, FLACC, vid mina observationer av patienten.
FLACC - Denna skala är validitets- och reliabilitetstestad på barn med olika typer av smärta, barn i olika åldrar och även på barn med nedsatt kognitiv förmåga, (red:flera vetenskapliga ref angivna). Samtliga dessa studier framhåller vikten av att använda smärtskattningsskalor på barn för att förbättra smärtbehandlingen.
Smärtskattning/instrument är ett hjälpmedel som hjälper sjuksköterskan att utvärdera en given behandling.
Voepel-Lewis mfl (2010) menar, efter en genomförd studie, att FLACC är ett instrument som även lämpar sig
