1
Universitetskanslersämbetets kvalitetsutvärderingar
Självvärdering
Lärosäte: Lunds Universitet Utvärderingsärende: 411-155-13 Huvudområde: Läkarexamen Examen: Läkarexamen
Självvärderingen består av tre delar. Den första, och viktigaste, syftar till att möjliggöra en bredare och mer fullständig resultatredovisning än den som kan ske genom de självständiga arbetena. I
självvärderingen bör lärosätet därför redovisa, analysera och värdera de resultat som uppnåtts i förhållande till samtliga mål som utvärderingen ska ske mot. Redovisningen ska syfta till att visa för de sakkunniga att studenterna (och därmed utbildningen) når de utvalda målen i examensbeskriv- ningarna. Viss redovisning av förutsättningar och processer kan dock göras för att lärosätet ska ha möjlighet att redogöra för hur det säkerställs att studenterna verkligen når målen. Det är dock inte processer och förutsättningar som ska bedömas av de sakkunniga utan utbildningens resultat, dvs.
måluppfyllelsen. Enligt regeringens bedömning i propositionen Fokus på kunskap – kvalitet i den högre utbildningen (prop. 2009/10:139 s. 21) är det viktigt att utbildningarnas användbarhet för arbetslivet bedöms i Universitetskanslersämbetets utvärderingar. Detta bör därför beaktas i självvärderingarna.
Självvärderingen bör sammanlagt inte överstiga 90 000 tecken inklusive mellanslag (cirka 30 A4- sidor), exklusive ämbetets instruktioner och frågor samt lärosätets ifyllda tabeller. För vidare
information om självvärderingen, se Generell vägledning för självvärdering i Högskoleverkets system för kvalitetsutvärdering 2011-2014, 2011:4 R samt ämbetets beslut om mål och kriterier för respektive utvärdering.
2
Programöversikt
Läkarprogrammet vid Lunds universitet består av 11 terminer och är en integrerad utbildning där kliniska moment förekommer på alla terminer liksom basvetenskaplig utbildning. De tre första terminerna avhandlar dock företrädesvis basvetenskaper. Studenterna är då också mest på
Biomedicinskt centrum (BMC) i Lund. Terminerna (T) 4 - 5 utbildas 50 % av studenterna i Lund och 50 % i Malmö. Utbildningen sker då framförallt på kliniska laboratorier. Halva T5 ägnas åt
examensarbetet på grundläggande nivå. T6 – T9 är terminer med huvudsakligen klinisk utbildning och då fördelas studenterna med ca 40 % i Lund, 40 % i Malmö och 20 % i Helsingborg. Höstterminen 2012 hade studenterna nått till T7 i Helsingborg. HT 2013 kommer programmet att vara komplett avseende T6 - T9 i Helsingborg. T9 avslutas med en ”nivåtentamen” på alla kliniska moment t.o.m. T9 (se nedan).
T6: akut medicin, internmedicin, hematologi, endokrinologi, njurmedicin, gastroenterologi, kardiologi och njurmedicin.
T7: neurologi, infektionssjudomar, öron- och ögonsjukdomar, reumatologi och hud- och könssjukdomar.
T8: allmän kirurgi, ortopedi, handkirurgi, kärlkirurgi, urologi, onkologi och anestesiologi, KUA (klinisk utbildningsavdelning).
T9: pediatrik, obstetrik & gynekologi, psykiatri, beroendelära och barn- och ungdomspsykiatri (BUP).
Hela T10 ägnas åt examensarbete på avancerad nivå. T10 och T11 är alla studenter åter formellt registrerade i Lund. På T11 finns 2 valvbara breddnings- och fördjupningskurser om vardera 7,5 hp,
Grundnivå
1 Läkarprogrammets grundkurs, 10,5 hp Cellbiologi, 18 hp
Prof essionell ut veckling 1, 1,5 hp
2 Nervsystemet och rörelseapparaten, 28,5 hp
Prof essionell ut veckling 2, 1,5 hp
3 Homeostas, 28,5 hp
Prof essionell ut veckling 3, 1,5 hp
4 Patobiologi 1, 28,5 hp
Prof essionell ut veckling 4, 1,5 hp
5 Patobiologi 2, 12 hp Examensarbete I, 15 hp
Prof essionell ut veckling 5, 3 hp
Nivåexam
6 Klinisk Medicin I, 30 hp
Avancerad nivå
7 Klinisk Medicin II, 30 hp
8 Klinisk Medicin III, 30 hp
9 Klinisk Medicin IV, 30 hp
Nivåexam
10 Examensarbete II, 30 hp
11 Breddn. fördj. kurs 7,5 hp Breddn. fördj. kurs 7,5 hp Individ & samhälle, 15 hp
3
samt den avslutande kursen ”Individ och samhälle” omfattande allmänmedicin, yrkes och miljömedicin, geriatrik och rättsmedicin.
Ämnet Professionell utveckling på avancerad nivå är under utveckling och hittills bäst definierat på T8.
Läkarutbildningen använder hela vägen studentaktiva metoder, företrädesvis problembaserat lärande (PBL) på T1 – T5 och Case metodik på T6 – T11. Förutom detta används föreläsningar, seminarier, demonstrationer, e-lärande, klinisk tjänstgöring mm.
De flesta terminer avslutas med en terminsövergripande summativ skrivning oftast av typ
kortsvarsfrågor eller multiple choice. På teminerna 5- 8 används OSCE och på termin 9 nivåtentamen.
Under alla terminer förekommer rikligt med formativa bedömningar såsom duggor, seminarier och
”sit ins”.
Tabell över genomströmning VT 2012
Kurskod Kursnamn Termin Antal
registrerade
Antal godkända
LÄKA14 Grundkursen 1 122 113
LÄKA13 Cellbiologi 1 120 105
LÄKA22 Nervsystemet o rörelseapp. 2 121 100
LÄKA32 Homeostas 3 106 76
LÄL/MA42 Patobiologi 1 4 116 96
LÄL/MA52 Patobiologi 2 5 97 89
LÄL/MA53 Examensarbete G-nivå 5 100 83
LÄM/L/HA61 Klinisk medicin 1 6 117 93
LÄL/M71 Klinisk medicin 2 7 104 92
LÄL/M81 Klinisk medicin 3 8 101 79
LÄL/MX96 Klinisk medicin 4 9 98 85
LÄKM01 Examensarbete A-nivå 10 54 52
LÄL/M X07 Individ och samhälle 11 113 109
LÄKA11 PU grundläggande nivå 1 120 108
LÄKA21 PU grundläggande nivå 2 121 111
LÄKA31 PU grundläggande nivå 3 106 96
LÄKA41 PU grundläggande nivå 4 115 104
LÄKA51 PU grundläggande nivå 5 100 98
Tabellen visar antalet godkända vid första tentamentillfället. De flesta har senare tenterat om med godkänt resultat.
4 Del 1
Examensmål 1
För läkarexamen ska studenten visa kunskap om områdets vetenskapliga grund och insikt i aktuellt forsknings- och utvecklingsarbete samt kunskap om sambandet mellan vetenskap och beprövad erfarenhet och sambandets betydelse för yrkesutövningen
Redovisa, analysera och värdera studenternas måluppfyllelse i förhållande till examensmålet. Se delmål/kriterier i dokumentet Mål och kriterier, bilaga till beslut, samt dokumentet Bedömargruppens syn på mål 1 och mål 2 i läkarexamen.
Utbildningsprinciper
Genom hela läkarprogrammet sker en fortlöpande empirisk och vetenskaplig uppdatering av
utbildningens former och innehåll. De kunskaper och färdigheter som förmedlas och examineras blir därmed naturligt förankrade i aktuell vetenskap och (främst på avancerad nivå även) beprövad erfarenhet.
Grundnivå
På grundnivå, under den prekliniska delen av programmet (termin 1-5), diskuteras biokemiska, genetiska, cellulära, histologiska, organrelaterade och fysiologiska mekanismer mot bakgrund av aktuell vetenskaplig kunskap. Under denna period tillgodogör sig studenterna den vetenskapliga grund och insikt i aktuellt forsknings- och utvecklingsarbete som är en förutsättning för att de, som blivande läkare, ska förstå och i den kliniska vardagen kunna ta hänsyn till bakomliggande mekanismer och processer för diagnostik och behandling. Därutöver utbildas studenterna i allmän
forskningsmetodologi.
Avancerad nivå
Detta vetenskapliga förhållningssätt till grundläggande medicinsk kunskap fördjupas under den kliniska delen av programmet (terminerna 6-11). Under termin 10 utvecklar studenterna även, inom ramen för sitt individuella projektarbete, sina kunskaper och färdigheter i forskningsmetodologi.
Under den kliniska delen av utbildningen lär sig studenterna även hur man som läkare förhåller sig till empirisk kunskap om, och evidensgrad för, olika medicinska bedömningar och åtgärder. De tränar i första hand empiriskt förankrade färdigheter av klinisk betydelse för den framtida yrkesutövningen.
Med dessa samlade erfarenheter kan studenterna vid diagnostik och behandling av sjuka eller skadade patienter bättre förstå och ta hänsyn till bakomliggande patofysiologiska mekanismer. En ingående förståelse för detta synsätt är en förutsättning för att man som läkare ska kunna förankra sina medicinska beslut i vetenskap och beprövad erfarenhet i enlighet med hälso- och sjukvårdslagen.
Examinationsprinciper
Måluppfyllelsen mäts fortlöpande, dels individuellt genom skriftliga, summativa examinationer, och dels individuellt och gruppvis genom muntliga eller praktiska formativa bedömningar och summativa examinationer.
5
1. Bedömning av individuella skriftliga reflektioner(T5,T8-T10)
Studenterna redovisar och diskuterar inom ramen för sina obligatoriska kursportföljer skriftligen under terminerna 8-9 individuella reflektioner, där de ska visa grundläggande vetenskaplig (och på
avancerad nivå även empirisk) förståelse för prekliniska och kliniska situationer. Individuell muntlig eller skriftlig bedömning görs av examinator (medicine doktor, docent eller professor). Samma princip gäller för den individuella muntliga bedömning, av i första hand bakgrundsbeskrivningen och
diskussionen i det individuella skriftliga examensarbetet under terminerna 5 och 10 (se punkt 10), som ges av examinator (medicine doktor, docent eller professor) i anslutning till den muntliga
redovisningen vid examinationsseminariet [1] [2].
2. Skriftlig examination av kunskaper i forskningsmetodologi (T1, T5)
På cellbiologin (T1) finns en särskild muntlig examination som helt bygger på en vetenskaplig artikel.
I samband med att studenterna genomför sitt första individuella projektarbete på grundnivå får de cirka 30 timmars obligatorisk vetenskaplig undervisning i grundläggande forskningsmetodologi.
Utbildningen, som bl. a. omfattar litteratursökning, etiska aspekter, ansökningsförfarande, statistisk metodik, programanvändning och publiceringsmetodik, examineras summativt med ett individuellt skriftligt prov [3] [4].
3. Bedömning av analys av vetenskapliga artiklar (T2-4, T8, T10)
Under terminerna 2-4 får studenterna individuellt analysera vetenskapliga artiklar. Analyserna presenteras, diskuteras och bedöms muntligen på gruppnivå.
Under kirurgikursen på termin 8 får varje student skriftligen analysera en publicerad randomiserad klinisk studie. Analysen följer en i förväg presenterad och genomgången strukturerad mall. Individuell skriftlig bedömning görs av examinator (medicine doktor, docent eller professor).
Vid examinationsseminariet under terminerna 5 och 10 (se punkt 10) bedöms studentens individuella vetenskapliga projektarbete av examinator (medicine doktor, docent eller professor) enligt samma principer. Dessutom bedömer examinatorn studerandeopponenterna på motsvarande sätt. För godkänd examination krävs godkänd skriftlig och muntlig redovisning samt godkänd opposition på annan students examensarbete [5] [6] [7] [8].
4. Bedömning under verksamhetsförlagd klinisk utbildning (T6-T9, T11)
Den verksamhetsförlagda tjänstgöringen under terminerna 6-9 och 11 är den viktigaste delen av läkarstudenternas kliniska utbildning. Under huvuddelen av dessa terminer utbildas studenterna, med klinisk handledning av i första hand läkare och (i synnerhet inledningsvis även) övrig vårdpersonal, i praktisk sjukvård. Förmågan att förankra kliniska kunskaper och färdigheter i vetenskap och beprövad erfarenhet (motsvarande nivåerna 4-5 enligt SOLO-taxonomin) blir under dessa terminer allt viktigare.
Studenternas förmåga till vetenskaplig och empirisk förankring av kliniska kunskaper och färdigheter bedöms fortlöpande formativt under den verksamhetsförlagda utbildningen. Samtidigt ges ofta en muntlig individuell återkoppling av formella eller informella handledare (specialistläkare eller erfarna ST-läkare), vilka även informerar kursansvariga vid påtagliga individuella brister.
Ämnesansvarig återför till berörda handledare i början av terminen systematiskt sammanställd information om hur handledningen fungerat och om i vilken omfattning studenterna genomgått respektive färdighetsmoment.
6
Under flertalet av dessa terminer görs även mer strukturerade bedömningar vid s.k. sit-ins enligt särskilda protokoll [9].
5. Bedömning av studenters fall-/problempresentationer (T6-T9, T11)
På avancerad nivå får studenterna, med gradvis ökande krav på vetenskaplig och empirisk förankring (enligt SOLO-taxonomins nivå 4-5), individuellt eller gruppvis sammanställa och muntligt presentera enskilda kliniska patientfall. Patientfallen diskuteras och analyseras ytterligare i gruppen.
Studenternas förmåga till vetenskaplig och empirisk förankring av de redovisade patientfallen bedöms individuellt med systematisk muntlig återkoppling.
6. Bedömning av kliniska falldiskussioner (T6-T9, T11)
På avancerad nivå får studenterna, med gradvis ökande krav på vetenskaplig och empirisk förankring (enligt SOLO-taxonomin nivå 4-5), individuellt analysera och i mindre grupper diskutera förberedda patientfall med strukturerade läraranvisningar [9]. Studenterna har från början begränsad tillgång till information om fallen och får sedan, med ledning av information som tillkommer efter hand, föreslå och diskutera fortsatt klinisk handläggning.
Studenterna får även i grupp under ledning av två seminarieledare (professorer) diskutera ett patientfall från en internationell vetenskaplig publikation som utgår från Skånes universitetssjukhus [10]. Gradvis får de allt mer information om fallet och får efter hand, med ledning av tillgänglig information, föreslå och diskutera fortsatt klinisk handläggning mot bakgrund av vetenskap och beprövad erfarenhet. Studenternas förmåga till vetenskaplig och empirisk förankring av relevanta kliniska resonemang bedöms på gruppnivå [10] [10b].
7. Summativa skriftliga examinationer (T1-T9, T11)
På grundnivå, under terminerna 1-5, används summativa skriftliga examinationer för att testa vetenskaplig förankring av studenternas medicinska kunskaper.
Även på avancerad nivå, under terminerna 6-9 och 11, används summativa skriftliga examinationer för att testa den vetenskapliga såväl som empiriska förankringen av studenternas medicinska kunskaper.
Vi bedömer, baserat på en genomgång av summativa skriftliga examinationer under höstterminen 2012 på terminerna 6-9, att upp till 18 % av skrivningsfrågorna är så utformade att de testar vetenskaplig eller empirisk förankring av studenternas kunskaper.
Tjugo slumpvis utvalda skrivningar från termin 8 under höstterminen 2012 analyserades mer ingående. Studenterna uppnådde samma resultat på de nio frågor som, enligt vår bedömning, testar vetenskaplig och/eller empirisk förankring (68 % av maximalt antal poäng) som på övriga 36 frågor (67 %) inom ämnesområden med frågor av båda typerna. Detta är förenligt med att våra studenter under sin utbildning väl tillgodogör sig ett vetenskapligt och empiriskt förhållningssätt till sin medicinska kunskap [11] [12].
8. Summativa färdighetsexaminationer (T5-T8)
Den empiriska förankringen av studenternas kliniska färdighetsträning på avancerad nivå innebär, att deras förhållningssätt till beprövad erfarenhet delvis examineras vid de strukturerade praktiska färdighetsexaminationer (OSCE), som avslutar terminerna 5-8.
7
Studenterna genomför individuellt, i närvaro av examinator (medicine doktor, docent eller professor), definierade färdighetsmoment med bedömning enligt ett strukturerat protokoll. Muntlig återkoppling ges av examinatorn.
Den första delen av den holistiska yrkesexaminationen under termin 9 (se punkt 9) följer delvis samma examinationsprinciper [13] [14].
9. Muntlig holistisk yrkesexamination (nivåtentamen T9)
De kliniska terminerna 6-9 avslutas med en två timmar lång muntlig, holistisk klinisk
yrkesexamination. Under den första timmen tar studenten, i närvaro av huvudexaminator (minst disputerad specialist, ofta docent eller professor), upp anamnes från och undersöker en patient från sjukhuset. Studenten vet inte i förväg från vilken klinik patienten kommer.
Efter en kort muntlig återkoppling avseende bemötande och handläggning får studenten under den andra timmen sammanfatta patientfallet för huvudexaminatorn och två biträdande examinatorer (minst specialistkomptent läkare, ofta medicine doktor, ej sällan docent eller professor).
Studenten ska sedan med ledning av relevanta fynd i anamnes och status kunna diskutera, förklara och motivera differentialdiagnostiska, utredningsmässiga, terapeutiska och etiska överväganden mot bakgrund av vetenskapliga och vedertagna empiriska principer.
Studenten ska även kunna göra motsvarande överväganden i andra vanligt förekommande och för en blivande läkare relevanta kliniska situationer.
Examinationen avslutas med muntlig återkoppling från examinatorerna, baserad på bred och
nyanserad individuell skriftlig bedömning av examinationens huvuddelar enligt strukturerat protokoll.
Studenten blir antingen godkänd eller underkänd.
Av de 83 studenter som totalt examinerades under höstterminen 2012 underkändes fem (6 %). En underkänd student uppvisade avgörande brister i vetenskapligt och empiriskt förhållningssätt [15]
[16].
10. Individuella examensarbeten (T5, T10)
Programmets individuella examensarbeten på magisternivå och masternivå under terminerna 5 och 10 omfattar 15 respektive 30 ECTS. Projektarbetet ger möjlighet till breddning och, framför allt,
fördjupning inom ett valfritt medicinskt område. Studenterna tränas i att söka och med ett
vetenskapligt förhållningssätt kritiskt granska och sammanställa vetenskaplig medicinsk information.
Med utgångspunkt från en vetenskaplig frågeställning planeras och genomförs en experimentell, klinisk eller litteraturbaserad studie, där vetenskaplig metodik anpassas efter planering och genomförande i samråd med handledare (medicine doktor, docent eller professor).
Studenterna genomför individuella arbeten, men studenter kan (liksom i en forskargrupp) samarbeta där så är lämpligt. Exempelvis genomför två studenter hösten 2013 fältstudier i Vietnam med stöd från SIDA för att undersöka samband mellan Agent Orange och barncancer eller missbildningar.
Examensarbetena redovisas som vetenskapligt strukturerade uppsatser på svenska eller engelska med abstrakt på engelska och populärvetenskaplig svensk sammanfattning. Varje arbete presenteras och försvaras vid ett offentligt examinationsseminarium med två studentopponenter och en vetenskapligt kompetent examinator (medicine doktor, docent eller professor).
Redovisningen, oppositionen och försvaret bedöms av examinatorn, som ofta har egen klinisk och/eller vetenskaplig erfarenhet inom området. För godkänt examensarbete krävs godkänd skriftlig och muntlig redovisning, godkänt muntligt försvar samt godkänd kritisk granskning och opposition på en annan students arbete [17] [18] [19].
8
Del 1 (forts.) Examensmål 2
För läkarexamen ska studenten visa såväl bred som fördjupad kunskap inom det medicinska området inbegripet kunskap om och förståelse för förhållanden i samhället som påverkar hälsan för olika grupper och individer, såväl barn som kvinnor och män
Redovisa, analysera och värdera studenternas måluppfyllelse i förhållande till examensmålet. Se delmål/kriterier i dokumentet Mål och kriterier bilaga till beslut, samt dokumentet Bedömargruppens syn på mål 1 och mål 2 i läkarexamen.
Utbildningsprinciper
Genom hela läkarprogrammet tillägnar sig studenterna fortlöpande yrkeskunskaper i relevanta kliniska sammanhang. Dessa bygger på vetenskap och (främst på avancerad nivå även) beprövad erfarenhet.
Grundnivå
På grundnivå, under den prekliniska delen av programmet (termin 1-5), diskuteras biokemiska, genetiska, cellulära, histologiska, organrelaterade och fysiologiska mekanismer mot bakgrund av aktuell vetenskaplig kunskap. Under denna period tillgodogör sig studenterna de vetenskapligt
förankrade medicinska kunskaper som är en förutsättning för att de som blivande läkare ska förstå, och i den kliniska vardagen kunna ta hänsyn till, bakomliggande mekanismer och processer för diagnostik och behandling. Dessutom utbildas studenterna i allmän forskningsmetodologi.
Grundläggande förståelse för samhällets inverkan på hälsa och sjukdom, liksom för patienters varierande förutsättningar och behov, krävs för att som blivande läkare välja lämpliga diagnostiska, terapeutiska eller förebyggande åtgärder och individuellt kunna anpassa och följa upp dessa.
Avancerad nivå
Dessa vetenskapligt förankrade grundläggande medicinska kunskaper fördjupas under den kliniska delen av programmet (terminerna 6-11). Under termin 10 utvecklar studenterna även, inom ramen för sitt individuella projektarbete, sina kunskaper i forskningsmetodologi.
Under den kliniska delen av utbildningen tillgodogör sig studenterna även empiriskt förankrade medicinska kunskaper.
Dessa samlade kunskaper hjälper studenterna att diagnostisera och behandla sjuka eller skadade patienter i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet.
Examinationsprinciper
Måluppfyllelsen mäts fortlöpande, dels individuellt genom skriftliga, summativa examinationer, och dels individuellt och gruppvis genom muntliga eller praktiska formativa bedömningar och summativa examinationer.
1. Summativa skriftliga examinationer (T1-T9, T11)
Skriftlig kunskapstentamen är läkarprogrammets vanligaste form av summativ examination.
Omfattningen varierar mellan 6 ECTS under termin 5 och 21 ECTS under terminerna 2-3 men är
9
vanligen 15-20 ECTS. Skrivningarnas utformning varierar med inslag av flervals-, kortsvars- och essäfrågor med välkända för- och nackdelar. Många frågor under de kliniska terminerna testar studenternas medicinska kunskaper i en relevant klinisk kontext, som även kan inbegriper samhällsrelaterade aspekter [1] [2].
2. Summativa muntliga examinationer (T1-T3)
Muntlig kunskapstentamen används i begränsad omfattning på terminerna 1-3. Under termin 1 sker ett muntligt förhör baserat på en vetenskaplig artikel, och under terminerna 2 och 3 sker anatomiska och histologiska morfologiförhör på samma sätt. Förhören under framför allt terminerna 2-3 är
betydelsefulla för att testa grundläggande medicinska kunskaper inom dessa områden.
3. Summativa färdighetsexaminationer (T5-T8)
Summativa praktiska färdighetsexaminationer (OSCE) genomförs under terminerna 5-8 samt inom ramen för del 1 av nivåexaminationen på termin 9 (se punkt 6). Syftet är i första hand att examinera läkarstudenternas förmåga att kliniskt/praktiskt tillämpa sina medicinska färdigheter från respektive termin. Godkänt resultat förutsätter, för vissa färdighetsmoment, även specifika grundkunskaper inom det område som examineras. Läkarstudenten förväntas kunna ta hänsyn till bl a patienters ålder, etnicitet, kön, utbildning och övriga sociala förhållanden för att därmed individuellt optimera utfallet av möjliga diagnostiska, terapeutiska och förebyggande medicinska åtgärder [3] [4].
4. Bedömning under verksamhetsförlagd klinisk utbildning (T6-T9, T11)
Den verksamhetsförlagda tjänstgöringen under terminerna 7-9 och 11 utgör den viktigaste delen av läkarstudenternas kliniska utbildning. Under huvuddelen av dessa terminer utbildas de, med klinisk handledning av i första hand läkare och (i synnerhet inledningsvis även) övrig vårdpersonal, i praktisk vardagsnära sjukvård. Förmågan att förankra kliniska kunskaper och färdigheter i ett relevant socialt sammanhang (motsvarande nivåerna 4-5 enligt SOLO-taxonomin) blir under dessa terminer allt viktigare.
Läkarstudenternas förmåga att ta hänsyn till bl a patienters ålder, etnicitet, kön, utbildning och övriga sociala förhållanden - för att därmed individuellt kunna optimera utfallet av möjliga diagnostiska, terapeutiska och förebyggande medicinska åtgärder - examineras fortlöpande formativt under den verksamhetsförlagda utbildningen. Bedömning görs formativt med strukturerad muntlig individuell återkoppling från formella eller informella handledare (specialistläkare eller erfarna ST-läkare), vilka informerar ämnesansvariga vid påtagliga individuella brister. På de flesta kliniska terminer genomförs även s.k. sit-ins med individuell skriftlig bedömning och återkoppling enligt ett strukturerat protokoll [5] [6] [7].
5. Bedömning av individuella kliniska reflektioner (T1-T9, T11)
Läkarstudenterna redovisar inom ramen för sina obligatoriska kursportföljer under terminerna 7-9 samt 11 individuella skriftliga eller muntliga reflektioner, där de även ska belysa och kunna diskutera samhälls- och individrelaterade aspekter på olika kliniska situationer.
Reflektionerna bedöms individuellt muntligen eller skriftligen, ofta med direkt återkoppling, av examinatorer (medicine doktor, docent eller professor).
Samma princip gäller för den individuella bedömning, av i första hand bakgrundsbeskrivningen och diskussionen för många individuella skriftliga examensarbeten under termin 10 (se punkt 7), som görs av examinator (medicine doktor, docent eller professor) med avseende på uppsatsens utformning och presentationen vid examinationsseminariet[8].
10
6. Bedömning av professionell utveckling (T1-T9, T11)
Även under läkarutbildningens programövergripande kurs i professionell utveckling under terminerna 1-9 samt 11 bedöms studenternas förståelse för relationen mellan samhälle och individ avseende hälsa och sjukdom, liksom för de särskilda hänsyn som kan behöva tas i den individuella patientläkarrelationen. Under veckokursen på termin 8 bedöms studenternas kliniska värderingsförmåga och förhållningssätt i dessa avseenden, dels på gruppnivå med muntlig återkoppling, och dels (avseende skriftliga reflektioner) individuellt med skriftlig återkoppling, av examinatorer [9].
7. Muntlig holistisk yrkesexamination (nivåtentamen T9)
De kliniska terminerna 6-9 avslutas med en två timmar lång muntlig, holistisk klinisk
yrkesexamination. Under första timmen tar studenten upp anamnes från och undersöker en patient.
Under andra timmen sammanfattar studenten patientfallet för en huvudexaminator (minst disputerad och specialistkompetent läkare, ofta docent eller professor) och två biträdande examinatorer (minst specialistkomptent läkare, ofta medicine doktor, ej sällan docent eller professor).
Studenten ska sedan med ledning av relevanta fynd i anamnes och status och sina medicinska kunskaper kunna diskutera, förklara och motivera differentialdiagnostiska, utredningsmässiga,
terapeutiska och etiska överväganden samt kunna göra motsvarande överväganden i andra vanliga och relevanta kliniska sammanhang.
Examinationen avslutas med muntlig återkoppling från examinatorerna, baserad på bred och
nyanserad individuell skriftlig bedömning av examinationens huvuddelar enligt strukturerat protokoll.
Studenten blir antingen godkänd eller underkänd.
Av de 83 studenter som totalt examinerades under höstterminen 2012 underkändes fem (6 %). Två underkända studenter uppvisade avgörande brister i medicinska kunskaper [10].
8. Examensarbeten (T5, T10)
Läkarstudenternas individuella examensarbeten i projektform (30 ECTS) under termin 10 avhandlar skilda ämnen, såväl strikt medicinska som från områden med medicinsk anknytning. Relevansen ur ett samhälls- eller individperspektiv är förstås avhängig projektets huvudinriktning, men för de
examensarbeten som specifikt knyter an till samhälls-, individ- eller patientrelaterade förhållanden och förutsättningar bedöms motsvarande kompetenser formativt som led i forskningshandledningen under projektets gång, samt summativt, av examinator (medicine doktor, docent eller professor) under examinationsseminariet [11] [12] [13].
11
Del 1 (forts.) Examensmål 3
För läkarexamen ska studenten visa kunskap om ekonomi och organisation som är av betydelse för hälso- och sjukvården
Redovisa, analysera och värdera studenternas måluppfyllelse i förhållande till examensmålet. Se delmål/kriterier i dokumentet Mål och kriterier, bilaga till beslut.
Kursmål
Högskoleförordningens mål 3 för läkarexamen att studenten ska visa kunskap om ekonomi och organisation som är av betydelse för hälso- och sjukvården är i kursplan formulerat som ”kunna beskriva sjukvårdens principiella organisation” samt ”kunna redogöra för relevanta regler och lagar inom hälso- och sjukvård, arbetsmiljö och försäkringsmedicin”.
Undervisningens genomförande Termin 6-9
Ekonomi och organisation är inte självständiga ämnen, men förekommer frekvent i många kurser, t.ex.
som diskussioner om prioriteringar till operation, mottagningar. och IVA-vård (cost-benefit- diskussioner kombinerat med etiska överväganden). Vi resonerar också flitigt om hur/när ekonomi kan/får vägas in vid cancerterapi (som dyra antikroppsbaserade terapier hos gamla patienter där överlevanden kanske förlängs kortvarigt). Studenterna upplever också synnerligen konkret vardagliga prioriteringar betingade av platsbrist.
Professionell utveckling på T6 tar upp sjukhusets organisation för att göra sammanhanget förståeligt för studenterna. På T8 driver studenterna tillsammans med studenter från andra vårdutbildningar, under gedigen handledning, en särskild klinisk utbildningsavdelning (KUA). Där tydliggörs olika yrkesgruppers roller och sjukvårdens organisation både i sluten och i öppen vård. Studenterna måste bl.a. genomföra vårdplaneringar och samtala med kommun och distriktssjuksköterska etc. Ekonomiska aspekter på vård i anslutning till val av medicinering, planering av utredning tydliggörs också. PU veckan på T8 har en föreläsning om vad som händer när man som läkare blir anmäld.
På T6 finns en halv temadag om primärprevention, som även belyser dess kostnadseffektivet, en halv temadag där transplantationer diskuteras samt särskilda diskussioner om TNF-blockad inom IBD- avsnittet där kostnadsaspekten berörs. De tre fokusområdena inom sjukvården har också ekonomisk bäring; malnutrition (förlänger vårdtiden ca 60 %), fall och infektioner (14 % av patienter). De berörs också malnutrition på gastro-temadag, infektioner på vårdhygien. Patientsäkerhetsföreläsning ingår också på T6.
Under T7 kommer studenter i kontakt med vårdkedjor vid stroke, strokeenhetsvård, samt
kostnadseffektivitet av strokeenheter. Vårdkedjor vid neurotrauma ingår under neurokirurgimomentet.
Under termin 8 har vi genomgående fokus på den perioperativa processen och dess speciella krav på medicinsk evakuering, organisation och planering samt ekonomiska hänsynstaganden.
Termin 11
Under T11 bibringas studenterna en teoretisk referensram kring sjukvårdens regelverk, principiella ekonomi, struktur och processer i föreläsnings- och seminarieform. Det här sker i Professionell utveckling, Rättsmedicin, Arbets- och miljömedicin och Geriatrik.
12
Litteraturen består bland annat av kompendium i Sjukvårdens organisation och ekonomi, Rättsmedicin och lärobok i Arbets- och miljömedicin.
De teoretiska ramarna synliggörs sedan på olika sätt under kursens gång: Under den
verksamhetsförlagda utbildningen (VFU), i seminarier inom professionell utveckling, rättsmedicin, arbets- och miljömedicin och geriatrik samt slutligen i den gemensamma dag för vårdutbildningar som genomförs varje termin på Lunds universitet på T11 (UIS=Utbildningsdag i samverkan).
I Professionell utveckling ingår seminarier med studentaktivitet kring patientsäkerhet och ledarskap- kommunikation. Här synliggörs i relevanta delar bl.a. ansvar och skyldigheter utifrån sjukvårdens organisation.
I Arbets- och miljömedicin ingår företagshälsovårdens organisation, uppdrag och finansiering. Vidare diskuteras i seminarieform hur den allmänna vården och företagshälsovården kan samverka i
arbetsmiljö och rehabiliteringsfrågor.
I Rättsmedicin avhandlas organisation och i viss mån ekonomi med utgångspunkt från gällande lagstiftning. Det sker såväl i föreläsnings- som seminarieform.
I Geriatrik beaktas sjukvårdsorganisation och samspel med den kommunala organisationen särskilt för äldre med fortsatta vårdbehov utifrån HSL och SoL i seminarieform. Vidare berörs konsekvenser av olika sjukvårdsorganisationer för sjuklighet, funktion och dödlighet samt även förändring av
organisation och konsekvenser för vårdflöden och kommunal organisation i föreläsningsform.
I VFU ingår att praktiskt hantera begränsningar och möjligheter utifrån sjukvårdens organisation i relation till utredning och behandling av patienter.
Examination Termin 6-9
Ämnena bedöms i viss mån i portföljen, dels genom dagboksreflektioner, dels i en etisk
uppgift/reflektion under KUA placeringen på T8. De berörs också i några tentamensfrågor, såsom olika alternativ avseende medicineringar där man ska välja billigaste alternativet (t.ex. Metformin istället för Januvia som förstahandsmedel vid behandling av diabetes).
På anestesi- och intensivvårdsmomentet/-delkursen bedöms den perioperativa processen formativt under seminarier i smågrupp.
Vi har studerat slutskrivningarna från höstterminen 2012 på T6-T9 med avseende på examination av kunskaper med koppling till ekonomiskt och organisatoriskt förhållningssätt. Vår bedömning är att åtta (av totalt 120) frågor (7 %) på T6, sju (av totalt 78) frågor på T7 (9 %) och sex (av totalt 72 frågor) på T8 (8 %) samt sex (av 116) frågor (5 %) på T9 är av denna karaktär.
Exempel på skrivningar se mål 5.
På termin 6 finns en OSCE där det bl. a. ingår receptskrivning och utfärdande av remiss. Vid receptskrivningen är ett viktigt moment diskussion kring läkemedelsval från ekonomisk synpunkt.
På nivåexaminationen (se mål 5) kommer dessa aspekter ofta upp under del II, när man diskuterar alternativa utredningar och behandlingsformer, i synnerhet mot slutet av examinationen.
Exempel på frågor:
T6: Vilken läkare har det medicinska ansvaret för en traumapatient när denna befinner sig på röntgen?
a. Remittentens bakjour b. Röntgenläkaren c. Remittenten d. Ingen
T7: Prevalensen av vårdrelaterade infektioner på sjukhus i Sverige är ungefär
13
a. 1 % b. 10 % c. 20 % d. 30 %
T8: Höftfrakturer skall prioriteras för kirurgi och därför finns det numera snabbspår för att underlätta och optimera omhändertagandet. Du har just diagnosticerat en höftfraktur hos en 85 årig kvinna, som inkommer akut efter att ha fallit i hemmet. Dina ordinationer skall nu optimera patienten inför operationen och minska risken för komplikationer.
Fråga: Tre (inte fler) tidigt ordinerade behandlingar skall pågå redan när du bedömer patienten – om inte skall de omedelbart ordineras. Vilka är dessa behandlingar?
Ange fem (ej fler) behandlingar eller åtgärder som du nu ordinerar innan patienten överförs från akuten till vårdavdelning i väntan på operation.
Termin 11
Examination sker i den kliniska praktiken där studenten värderas avseende förmåga att hantera arbetsuppgifter och resurser (personella, ekonomiska och strukturella) i förhållande till patient och organisation. Till det kommer skriftliga reflektioner och diskussioner kring dels patientsäkerhet, dels ledarskap-kommunikation, där kunskaperna kring hälso- och sjukvårdens organisation utgör ett fundament. En inte oväsentlig del i de diskussioner som sker utifrån inlämningsuppgifterna är vilket inflytande de ekonomiska förutsättningarna har.
Exempel på skrivningsfrågor:
Vilken typ av organisation hanterar allmänna handlingar (offentliga och/eller sekretessbelagda)?
Om socialstyrelsen efter utredning tycker att den enskilde befattningshavaren inom sjukvården skall få en påföljd/åtgärd för sin försumlighet vem beslutar om sådan repressalie?
Inom sjukvården måste man enligt Patientsäkerhetslagen lämna ut uppgift huruvida någon vistas på sjukhus om detta begärs
”i särskilt fall” om det begärs av någon av 5 olika kategorier som frågar om det. Nämn 2 av dessa:
Nämn två av de tre krav ”Patientdatalagen” ställer på språket i en patientjournal.
Vem bär ansvaret för att arbetstagare inte utsätts för farlig exponering under graviditet? Detta gäller dock endast under en förutsättning, vilken?
Du är enligt ”Patientsäkerhetslagen” som sjukvårdsanställd tvungen att anmäla uppkomna och riskerade vårdskador till
”Vårdgivaren”. Vilken nivå på skadan krävs för att vårdgivaren måste anmäla vidare till Socialstyrelsen?
För den som inte tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen är det förbjudet att yrkesmässigt utföra undersökning eller behandling i vissa fall (kvacksalveri). Nämn fyra olika tillstånd eller patientkategorier som är förbjudet att behandla för en sådan person!
Nämn två skyldigheter som du som arbetstagare har enligt Arbetsmiljölagen (AML)!
Vad gäller om man inom privat sjukvård får ett önskemål om utlämnande av patientjournal till polisen?
Vems är ansvaret att kontakta kommunen när en patient är utskrivningsklar?
Utvärdering
Under tre terminer gjordes på T11 ingick i kursutvärderingen en särskild fråga belysande momentet om Sjukvårdens organisation och ekonomi:
Målet med momentet är att ge kunskaper kring hur hälso- och sjukvården är organiserad och vad som styr denna. Tycker du att detta mål har uppfyllts?
Svarsfrekvens var ca 95 % och på en femgradig skala fick momentet 3,8–4,0 i betyg.
14
Del 1 (forts.) Examensmål 5
För läkarexamen ska studenten visa fördjupad förmåga att självständigt diagnostisera de vanligaste sjukdomstillstånden hos patienter och i samverkan med patienten behandla dessa
Redovisa, analysera och värdera studenternas måluppfyllelse i förhållande till examensmålet. Se delmål/kriterier i dokumentet Mål och kriterier, bilaga till beslut.
De resultat av tentamina som beskrivs nedan hänför sig till första tentamenstillfället. Många studenter har sedan tenterat om så att resultaten blir betydligt bättre.
Termin 4 och termin 5 (patobiologi 1 och 2)
Kursernas övergripande syfte är att studenterna skall uppnå en förståelse bakom mekanismerna för olika typer av sjukdomar till den grad att de kan förklara olika symtom och tecken som associeras med dessa tillstånd, och sedan applicera sin kunskap inom differentialdiagnostik.
Patobiologi 1 använder sig av en rad olika pedagogiska metoder, inklusive föreläsningar, PBL, lärarledda diskussionsseminarier/gruppövningar, laborationer, demonstrationer, obduktioner, interaktiva mikroskopiövningar/demonstrationer, och granskning i gruppform av vetenskapliga artiklar.
Under patobiologi 1 (T4) har man 3-4 formativa bedömningar (skriftliga diagnostiska prov) för att vägleda lärare och studenter i vilken utsträckning studenternas lärarande harmonierar med kursmål och kommande summativ examination. Denna sker vid kursens slut i form av en skriftlig examination med olika modaliteter av frågor. Dels föreligger frågor av uppsatskaraktär som direkt anknyter till
kursmålens formuleringar om att studenterna skall kunna ”förklara hur” olika sjukdomsprocesser uppkommer (nivå 4 enligt SOLO). Dels föreligger frågor med klinisk anknytning, där studenterna skall kunna visa att de kan integrera information från olika undersökningar för att sluta sig till den mest sannolika förklaringen till en patients symtom. Det föreligger även frågor som prövar studenternas förmåga att förklara mekanistiskt hur vanliga morfologiska och laborativa fynd uppkommer. Förutom frågor där svar önskas i fri text används även olika typer av flervalsfrågor, antingen klassiska multiple choice-frågor eller utökade flervalsfrågor. Vissa av dessa frågor utgör en ren kontroll av faktakunskap (nivå 2-3 enligt SOLO), men majoriteten av frågorna kräver analys och jämförelse för att nå ett korrekt svar (nivå 4 enligt SOLO).
Patobiologi 2 (T5) är relativt kort och därför görs ingen skriftlig formativ bedömning. Istället sker avstämning av måluppfyllelse löpande med hjälp av case och samling med kursansvarig i helkurs.
Därtill deltar antingen kursansvarig eller någon av de ämnesansvariga lärarna i de portfoliosamtal som ingår i den parallella kursen Professionell utveckling 5, där varje student samtalar med en lärare om sin studiesituation. Summativ examination ges som skriftlig tentamen i tre delar.
Den första av dessa delar utgörs av tre fallbaserade multiple choice-frågor (s.k. fallfrågor), där studenten följer utredningen av en patient och successivt svarar på frågor med anknytning till fallet.
Dessa frågor syftar till att pröva förmågan att analysera data från klinisk bild och olika typer av undersökningar, för att på basen av detta dra slutsatser och fatta beslut (främst nivå 4 enligt SOLO- taxonomin). Det föreligger dock även frågor av ren faktakaraktär (nivå 3 enligt SOLO-taxonomin) insprängda i fallfrågorna. Studenterna har i regel höga poäng på fallfrågorna. Under den tentamen
15
HT12 var andelen studenter med >2/3 poäng på fallfrågorna 93 % (110/118 studenter).
Exempel på skrivningT4 (1) och T5 (2)
Termin 5 (Professionell utveckling)
Studenterna lär sig under ”Professionell utveckling” hur man tar anamnes och gör klinisk
undersökning av patient. Förmågan testas sedan i en avslutande praktisk stationstentamen (OSCE) som brukar innehålla undersökning av: Blodtryck, Hjärta, Lungor, Neurologiskt status, Sköld- och lymfkörtlar, Bukstatus.
Varje termin får 3-5 studenter rest på någon del, vanligast hjärtauskultation om de inte kan svara på frågor om vad man hör var. Man har även en portfoliotentamen med bland annat en reflektion över den egna professionella utvecklingen. Den skriftliga reflektionen får en hel del studenter(kanske 10/termin) någon rest på för att de inte belyst de frågor som krävs, slarvat med formella krav (en läkare måste vara noggrann med instruktioner och hålla tidsramar). Under de senaste 5 åren har två studenter underkänts på kursmålet om respektfullt uppträdande.
Bedömningsanvisningar portfolio T5 (3)
Termin 6
Under denna termin lär sig studenterna akut medicin, internmedicin, hematologi, endokrinologi, njurmedicin, gastroenterologi, kardiologi och njurmedicin. Studenterna roterar för praktisk
tjänstgöring igenom alla dessa specialiteter. Föreläsningar ges i en särskild strimma en dag i veckan.
Smågruppsundervisning (case) samt medsittning sker under de flesta pass. En särskild portfolio skall fyllas i avseende klinisk tjänstgöring, jourer, epikriser, ronder, seminarier/reflektioner och
grundläggande kliniska färdigheter innefattande patientundersökning, fysikalisk-kemisk undersökning, kommunikation-remisser och invasiv undersökning och behandling. Portfolio(4)
Vid slutet av terminen tenteras studenterna med en (OSCE) innefattande följande stationer (sista tillfället): HLR, Lunga (undersökning), SBAR (situation, bakgrund, aktuell situation,
rekommendation), Neurologisk undersökning, Kärlundersökning, Spirometritolkning, Bedömning av urinsediment, Kardiologisk undersökning, Bedömning av thyreoidea.
Vid senaste OSCE underkändes sammanlagt 16 av 333 enskilda stationer, som då fick tenteras om.
Studenterna genomför också en slutskrivning av typ multiple choice (MCQ). Vid senaste skrivningen underkändes 7 av 96 studenter. Exempel på skrivningen(5)
Termin 7
Under denna integrerade termin studerar studenterna neurologi, infektionssjudomar, öron- och ögonsjukdomar, reumatologi och hud- och könssjukdomar. Även här roterar studenterna mellan de olika ämnena och föreläsningar ges under en dag i veckan. På respektive moment ges
smågruppsundervisning (case), kandidatmottagning, studentronder samt granskning av
journalanteckningar och epikriser. Speciell teknisk färdighetsträning ges beträffande ögon- och öronundersökning. Man har en terminsövergripande portfolio för T7 och i denna finns: Checklistor för godkänd färdighetsträning, sit-ins ad modum miniCEX (mini clinical examination, medsittning), inlämningsuppgifter.
Portfolio(6)
Terminen avslutas med en OSCE tentamen som vid sista tillfället hade följande stationer: Test av högre kortikala CNS funktioner, Bedömning av medvetandegrad, Hygienrutiner vid undersökning av
16
patient med gastroenterit, Utfärdande av sårodlingsremiss vid terapisvikt, Utförande av Dix-Hallpikes test vid misstänkt godartad lägesyrsel, Klinisk undersökning av patient med purulent parotit,
Borttagande av ytlig främmande kropp i öga på modell, Synundersökning vid plötslig ensidig
synnedsättning, Undersökning av ledstatus i hand hos patient med reumatoid artrit även inkluderande bedömning av handröntgen, Utförande av vävnadsprovtagning för PAD vid hudsjukdom på modell.
Resultat vid sista tillfället: 117 examinerade, 16 underkända på en station, 10 på två och en på tre stationer. Studenterna genomför också en skriftlig tentamen med kortsavarsfrågor och MCQ. Resultat sista skrivning var 16 underkända av 131 studenter. Exempel på skrivning(7)
Termin 8
Under denna framförallt kirurgiska termin lär sig studenterna allmän kirurgi, ortopedi, handkirurgi, kärlkirurgi, urologi, onkologi och anestesiologi. Studenterna roterar enligt ett särskilt schema igenom dessa moment. I smågrupper sker undervisning med Case metodik och seminarier. Praktiska
färdigheter tränas på alla stationer och bockas av på checklista. Under denna termin används inte en generell portfolio, utan sådana finns för kirurgi och ortopedi, medan alla ämnen använder checklistor för pratiska moment. Exempel på checklista (8) Under terminen tjänstgör studenterna två veckor på klinisk utbildningsavdelning (KUA). Efter denna tjänstgöring görs en skriftlig reflektion.
En OSCE tentamen hålls i slutet av terminen och innefattade sist följande stationer:
Ortopedisk bedömning, Katetersättning, Handstatus, Bröstundersökning, Bedömning av traumafall, coloncancer och ljumskbråck, Rektoskopi, Perifer venkateter (PVK).
Resultat vid sista tillfället var 2 helt underkända och totalt 20 som fick rest på någon station, av sammanlagt 103 examinerade studenter. Man har också en avslutande skrivning i alla ämnen med korta svar och MCQ frågor. Vid senaste skrivningen underkändes 10 av 100 studenter
Exempel på skrivning(9)
Termin 9
Denna termin innehåller känsliga moment och ligger därför sist av de helt kliniska terminerna. Man studerar pediatrik, obstetrik & gynekologi, psykiatri, beroendelära och barn- och ungdomspsykiatri (BUP). Terminen är indelad i tre 5 veckors block för praktisk tjänstgöring: pediatrik, obstetrik &
gynekologin (inklusive beroendelära) och psykiatri. BUP är integrerat i pediatrik och psykiatri. Inom alla delar används medsittning (kandidatmottagningar), smågruppsundervisning (case), och
portfolios/checklistor för praktiska moment. I psykiatri ingår ”epikritisk analys” som formativ bedömning. Exempel på portfolio(10), (11)
Terminen avslutas med en skrivning där de olika ämnena avhandlas i olika delar. Man använder dels kortsavarsfrågor, dels MCQ. Exempel på skrivning(12), (13), (14), (15), (16)
Resultat senaste gången var 10 underkända på någon/några deltentamina av 98 tenterande.
Den sista veckan hålls en nivåtentamen som skall avspegla alla de kunskaper studenterna inhämtat hittills, framföralt under de sista 4 kliniska terminerna. Varje student tilldelas slumpmässigt en patient inom något av de större ämnena, samt en huvudexaminator som skall vara lägst disputerad och specialist. Studenten tar upp anamnes, undersöker patienten och föreslår åtgärder/behandling under huvudexaminators överinseende. Tonvikten ligger på bemötande av patienten och förmåga till kliniskt resonemang, inte på detaljkunskaper. Detta tar maximalt en timme. Därefter ansluter två
biexaminatorer från andra specialiter, som lägst skall vara specialister. Studenten får då redogöra för fallet och kompletterande frågor ställs. Denna diskussion med tre examinatorer tar också en timme. Ett särskilt protokoll används och detta används också vid många medsittningar under terminerna 6 till 9.
17
Nivåtentamen avspeglar väl den progression som skett under dessa 4 kliniska terminer.
I slutet av varje termin motsvarar kunskaperna avseende vad man studerat SOLO nivå 4: Studenten integrerar fakta och idéer så att de bildar en meningsfull struktur och ett sammanhang.
Vid nivåtentamen däremot motsvarar kunskaperna SOLO nivå 5: Centrala fakta sätts i ett vidare och djupare sammanhang där jämförelser görs, paralleller och slutsatser dras och värderingar görs.
Resultat senaste gången, när sammanlagt 87 gick upp i nivåtentamen, var 5 underkända och 4 av dessa har senare tenterat om och blivit godkända. Vi anser att denna tentamen är väl placerad i programmet eftersom studenterna efter termin 9 får gå ut och vikariera som läkare. Protokoll för nivåtentamen (17) Termin 11
Första halvan av denna termin innehåller två valbara kurser om 7,5 hp vardera. Andra halvan (15 hp) innehåller kursen ”Individ och samhälle” som innefattar allmänmedicin, rättsmedicin, geriatrik, arbets- och miljömedicin och ledarskap. Varje student har 15 dagars praktik på vårdcentral. Studenten ska efter genomgången utbildning kunna handlägga enklare allmänmedicinska konsultationer i sin helhet med användning av en patientcentrerad metodik. Detta centrala kursmål kontrolleras genom
självvärderingsprotokollet, där också handledaren godkänner studentens praktik på vårdcentralen.
Checklista för övriga praktiska färdigheter bifogas (länk 19 nedan). Under kursen har man också seminarieövningar i konsultationsmetodik, allmänmedicin, organisationskunskap, rättsmedicin, arbets- och miljömedicin, geriatrik, ledarskap och patientsäkerhet. I anslutning till seminarierna i rättsmedicin hålls även obduktionsdemonstrationer. Bedömning görs dels som portfolio dels som skrivning.
Portfolion skall vara både ett verktyg för inlärning och kontroll. Portfolion ska demonstrera studentens lärande. Den ska innehålla dels dokument, som visar de erfarenheter studenten har gjort, dels en reflektion över uppgifterna. Reflektionen ska visa vad studenten har lärt sig, samt innehålla
funderingar kring hur studenten kan utvecklas vidare. I skrivningen testas kunskapsmål genom ”key feature problems” (KFP) och kortsvarsfrågor. KFP bygger på många patientscenarios, vart och ett med efterföljande 2-3 frågor, vilka antingen besvaras med ett kort svar eller genom val ur en svarsmeny.
Frågorna fokuserar på de viktigaste kliniska besluten i det enskilda patientfallet. Fallen hämtas från hela kursens innehåll. Vid senaste skrivningen blev 3 av 54 examinerade studenter underkända.
Exempel på skrivning(18)
Information om examinationens omfattning och uppläggning(19)
Inom medsittning, ronder, flera OSCE stationer och nivåtentamen är ett viktigt moment just att samverka med patienten när det gäller både diagnostik och behandling. Vi tycker därför att vi väl uppfyller detta delmål.
Vi tycker att vi får en bra uppfattning om hur studenten visar fördjupad förmåga att självständigt diagnostisera de vanligaste sjukdomstillstånden hos patienter och i samverkan med patienten behandla dessa genom medsittning, portfolios/checklistor, OSCE och skrivningar. En tydlig progression sker under dessa kliniska terminer.
18
Del 1 (forts.) Examensmål 6
För läkarexamen ska studenten visa förmåga att initiera och genomföra hälsofrämjande och förebyggande arbete inom hälso- och sjukvården för såväl enskilda som grupper av patienter Redovisa, analysera och värdera studenternas måluppfyllelse i förhållande till examensmålet. Se delmål/kriterier i dokumentet Mål och kriterier, bilaga till beslut.
Exempel på lärandemål, enligt kursmålens färdighetsmål, som kan relateras till examensmålet (motsvarar kursmål som redovisats att de examineras på
läkarprogrammet av terminsansvariga).
Efter avslutad kurs skall studenten
kunna genomföra informationssamtal med råd om livsstilsförändringar som är av betydelse för de sjukdomar som är aktuella på respektive placering,
kunna genomföra en alkoholanamnes, att ge råd och information rörande alkoholens skadliga inverkningar på hälsan, att ge råd och behandling för tobaksavvänjning, samt att ge kostråd till enskilda patienter vid sjukdomar såsom diabetes och fetma,
ha de färdigheter som krävs för att kunna förebygga eksem och andra hudsjukdomar genom att eliminera allergisk agens i miljön, kunna ge råd om livsstil för att förebygga veneriska
sjukdomar, samt förmåga att använda restriktiv och specifik antibiotika behandling för att undvika resistensutveckling,
redogöra för sjukdomstillstånd och/eller kroppsskador som ingår i kursen och att göra en individuell fallpreventionsanalys, kunna diskutera skadeförebyggande behandling inom kirurgin samt omsätta detta i en praktisk situation, samt kunna ge livsstilsråd avseende barn, mödravård, och gynekologiska hälsokontroller,
till grupper av patienter kunna ge motsvarande livsstilsråd som studenterna ska kunna ge vid individuellt samtal, samt skall studentens förmågor och färdigheter som anges om
hälsofrämjande och förebyggande arbete för enskilda även kunna omsättas till grupper av patienter,
redogöra för omhändertagande, utredningsgång och handläggning av ett patientmaterial utifrån ett allmänmedicinskt perspektiv,
redogöra för arbets- och miljömässiga faktorer med betydelse för sjukdom och hälsa,
i sin helhet självständigt handlägga enklare allmänmedicinska konsultationer,
inkluderat relevanta undersökningar såväl ur hälso- som sjukdomsperspektiv.
Lärandeprocessen
Från termin 6 och på alla de följande terminerna ingår att genomföra informationssamtal med råd om livsstilsförändringar som är av betydelse för de sjukdomar som är aktuella på respektive placering.
Under termin 6 finns krav att genomföra en alkoholanamnes, att ge råd och information rörande alkoholens skadliga inverkningar på hälsan under hepato-gastroplaceringen, att ge råd och behandling för tobaksavvänjning under lungplaceringen, samt att ge kostråd till enskilda patienter vid sjukdomar såsom diabetes och fetma under endokrinplaceringen. Under termin 7 finns ett liknande upplägg för förebyggande av eksem och andra hudsjukdomar genom att eliminera allergisk agens i miljön, livsstil
19
för att förebygga veneriska sjukdomar, restriktiv och specifik antibiotika behandling för att undvika resistensutveckling under infektionsplaceringen. Under termin 8 krävs att studenterna kan redogöra för sjukdomstillstånd och/eller kroppsskador som ingår i kursen och att göra en individuell
fallpreventionsanalys under ortopedin, kunna diskutera skadeförebyggande behandling inom kirurgin samt omsätta detta i en praktisk situation under praktiken på den kliniska utbildningsavdelningen.
Livstilsråd avseende barn, mödravård, och gynekologisk hälsokontroll ges under termin 9. För arbete som avser grupper av patienter innefattas att känna till kostråd som ges till allmänheten, betydelsen av fysisk aktivitet, undvikande av rökning och alkohol i befolkningen samt miljöns inverkan. Speciell tyngd läggs vid antibiotikaanvändning och dess betydelse för att utveckla antibiotikaresistens i befolkningen. Under termin 6, 7, 8 och 9 ingår att såväl kunna tillämpa som föreslå hygien- och sterilitetsrutiner och att förstå dessas betydelse för att förebygga sjukdomsspridning.
Bedömning
Att kunna redogöra för typ av prevention, dess vetenskapliga underlag, preventionens betydelse för att förhindra insjuknande i de sjukdomar och hur det kommuniceras på bästa sätt examineras vid skriftlig tentamen (för exempel på skrivningar och resultat, se mål 5). Dessa bedömningar och portfolie godkända moment ingår under termin 6 - 9.
Förmågan att genomföra informationssamtal med råd om livsstilsförändringar som är av betydelse för de sjukdomar som är aktuella på respektive placering bedöms genom att sådant informationssamtal ingår i portfolion för godkänd kurs. Samma sak gäller specifikt under termin 6 för förmågan att
genomföra en alkoholanamnes, att ge råd och information rörande alkoholens skadliga inverkningar på hälsan, att ge råd och behandling för tobaksavvänjning, samt att ge kostråd till enskilda patienter vid sjukdomar såsom diabetes och fetma. De färdigheter som krävs för att studenterna skall kunna redogöra för sjukdomstillstånd och/eller kroppsskador som ingår i kursen bedöms via portfolio under termin 8.
De färdigheter som krävs för att kunna förebygga eksem och andra hudsjukdomar genom att eliminera allergisk agens i miljön, kunna ge råd om livsstil för att förebygga veneriska sjukdomar, samt förmåga att använda restriktiv och specifik antibiotika behandling för att undvika resistensutveckling
examineras vid skriftlig tentamen under termin 7, liksom vaccinationsprogram. De senare examineras även skriftligt på termin 9.
Att göra en individuell fallpreventionsanalys är obligatoriskt under ortopediplaceringen, och att kunna skadeförebyggande behandling omsätts i en praktisk situation under praktiken på den kliniska
utbildningsavdelningen (KUA). Detta bedöms med en skriftlig reflektion.
Arbetsmiljöns betydelse för uppkomst av sjukdomar examineras skriftligen under terminerna särskilt under placeringen på lungklinik, hudklinik och kirurgiska kliniken.
Kunskaper om mödravård och gynekologisk hälsokontroll bedöms dels formativt vid gruppövningar och till sist summativt skriftligt under termin 9.
Hygienrutiner examineras vid OSCE på termin 7.
Under kursen Individ och Samhälle, termin 11, består den summativa examinationen av en skriftlig tentamen, där kunskapsmålen testas genom ”key feature problems” (KFP) och kortsvarsfrågor. KFP bygger på många patientscenarios, vart och ett med efterföljande 2-3 frågor, vilka antingen besvaras med ett kort svar eller genom val ur en svarsmeny. Frågorna fokuserar på de viktigaste kliniska besluten i det enskilda patientfallet.
bl. a. examineras följande via skriftlig tentamen,
Betydelsen av faktorer i arbetsmiljö och annan yttre miljö för det ofödda barnet,
20
Den psykosociala arbetsmiljöns betydelse för mental ohälsa,
Orsaker och utredning rörande arbetsrelaterade luftvägssjukdomar,
Ergonomiska faktorers betydelse för besvär i rörelseorganen,
Strategier för att förebygga ohälsa på individuell och samhällelig nivå.
Exempel på examinationsfrågor
(Exempel på skrivningar och resultat se mål 5)
T6: Ärftlig brist på de naturliga koagulationsproteinen antitrombin, protein C och protein S ger en:
a. Ökad risk för blödning b. Ökad risk för venös trombos c. Minskad risk för blödning d. Minskad risk för venös trombos
T6: Ett av följande tillstånd är en riskfaktor för astma. Vilket?
a. Husdjur i hemmet under spädbarnstiden b. Att vara ett barn i en stor syskonskara c. Kraftig övervikt
d. Uppvuxen på bondgård
T7: Ange det rätta svaret Atopiskt eksem är vanligt: [1 p]
a. 20 % av alla 7-åringar i Sverige har eller har haft atopiskt eksem.
b. 40 % av alla 7-åaringar i Sverige har eller har haft atopiskt eksem c. 15 % av alla i åldern 30-35 år i Sverige har atopiskt eksem T8: Vad orsakar inte förhöjt PSA?
a. Benign prostatahyperplasi b. Urinretention
c. Urinvägsinfektion d. Prostatacancer e. Finasteridbehandling
T8: Vid vilken bilddiagnostisk verifierad tvärsnittsdiameter bör man överväga operation/rekonstruktion av ett bukaortaaneurysm hos kvinna respektive man?
T9: Du har mottagning på mödravården och träffar Lisa 38 år som väntar sitt andra barn, enligt SM är hon gravid i v 7+9 och hon önskar fosterdiagnostik.
Vad rekommenderar du henne i första hand?
a. KUB, dvs. kombinerad ultraljudsundersökning och biokemi i grav.v. 10-14 b. KUB, dvs. kombinerad ultraljudsundersökning och biokemi i grav.v. 18-20 c. Amniocentes med kromosom analys efter grav.v. 14
d. rekommenderar ingen fosterdiagnostik då hon fortfarande är under 40 år.
e. trippeltest, dvs. blodprov för riskbedömning av kromosomrubbning/anomalier
T9: En 32årig kvinna har vid den organiserade cellprovtagningen fått svar om att det hittades ”påtagliga cellförändringar”
(HSIL). Hon ringer skärrad till mottagningen och undrar vad detta innebär.
a) Vad svarar du? (1p)
b) Hon undrar hur hon skall behandlas (1p)
Läkarexamens Mål 6 är väl täckt av kursmål, kursinnehåll och examination. En student ska för godkännande ha nått minst nivå 4 enligt SOLO-taxonomin, dvs. kan självständigt tillämpa kunskaper och färdigheter i sitt arbete som examinerad läkare. En tydlig progression sker under termin 6-9 och fram till termin 11, där det kontrolleras med slutexaminationen.
21
Del 1 (forts.) Examensmål 7
För läkarexamen ska studenten visa förmåga att kritiskt och systematiskt integrera och använda kunskap samt analysera och bedöma komplexa företeelser, frågeställningar och situationer Redovisa, analysera och värdera studenternas måluppfyllelse i förhållande till examensmålet. Se delmål/kriterier i dokumentet Mål och kriterier, bilaga till beslut.
De självständiga arbetena på T5 och T10 har stor betydelse för detta mål.
Exempel på lärandemål i kursplaner för T6 – T9 och T11
Följande lärandemål under kursernas färdighetsdomän kan relateras till måluppfyllelse av examensmål 7:
Presentera, förklara och värdera information från vetenskapliga artiklar med cell- och
molekylärbiologiska frågeställningar och sätta denna information i dess allmänbiologiska funktionella sammanhang.
diagnostisera och värdera svårighetsgrad samt initiera utredning och behandling vid de i kursen ingående sjukdomarna,
ta upp anamnes samt genomföra en relevant kroppsundersökning (status) på patient som söker eller vårdas för sjukdom inom de moment som ingår i kursen,
dokumentera patientkontakt enligt gällande lagstiftning,
skriva remisser till och tolka resultat av kliniska undersökningar och förklara innebörden för patienten
sammanfatta klinisk information från anamnes och journaluppgifter till kollegor
Vägar att nå examensmålet exemplifierade med läromoment från kursernas innehåll
T1 – T5
Den grundläggande arbetsformen under större delen av tiden fram till kandidatexamen är
problembaserat lärande (PBL). Detta är strukturerat på ett sätt som är detsamma för terminerna 1-5.
För att övergå till mer direkt övning i kliniskt problemlösande införs case-metodik under terminerna 5 och 6. Under terminerna 1-5 förekommer därtill laborationer som blir alltmer fokuserade på klinisk problemlösning. Exempelvis arbetar studenterna under både termin 4 och 5 aktivt problemlösande med äkta patientfall vid Mikroskopi Work Shops och obduktioner. Vid dessa tillfällen arbetar studenter under handledning med analys av äkta patientfall, vilket i regel kräver aktiv värdering och integration av anamnestisk information, laboratorieparametrar och morfologiska fynd. På samma sätt är flera av föreläsningarna under dessa terminer sådana att företrädare för flera olika
laboratoriediscipliner föreläser tillsammans så att varje grupp av sjukdomar belyses ur flera vetenskapliga synvinklar inklusive pågående forskning. Verktyg för ett kritiskt diskuterande förhållningssätt i fördjupad form ges under teoridelen av Examensarbete 1, där studenterna deltar i obligatoriska seminarier och gruppövningar i medicinsk statistik, epidemiologi, kvalitativ metod, litteratur- och informationssökning, och referenshantering. Dessa metoder tillämpas sedan under genomförandet av själva projektarbetet (8 veckor; 12 hp) som ska presenteras i den vetenskapliga artikelns form och kan utföras som ett experimentellt eller kliniskt projekt, alternativt en
litteraturstudie.
T6 – T9 och T11
Teoretisk undervisning består huvudsakligen av seminarier och casebaserade gruppövningar. En del traditionella föreläsningar av sammanfattande karaktär erbjuds studenterna men dessa är inte
22
obligatoriska. Praktisk färdighetsträning sker under lärarhandledning: på klinisk utbildningsavdelning (KUA), i simulatormiljö, på vårdavdelningar med små studentgrupper i roterande scheman, vid särskilda studentmottagningar samt under jourtjänstgöring. Som komplement till den lärarledda undervisningen finns e-learning filmer framtagna för några moment, t.ex. ögonkursen på T7 SUS Malmö och neurokursen T7 Helsingborgs lasarett.
Bedömning
Aktivt deltagande med fullgod närvaro i kritisk värdering, presentation, och diskussion av medicinsk vetenskaplig information i PBL-arbetet är ett krav för godkänd kurs på majoriteten av kurserna fram till kandidatexamen.
Studenternas förmåga till att söka, samla, värdera och kritiskt tolka relevant information i den vetenskapliga artikelns form examineras på flertalet terminer muntligt i. Dock förekommer det på terminerna 4 och 5 även krav på skriftlig redovisning. Ett exempel på detta är uppsatsuppgiften Medicinskt Mysterium under patobiologi 2
(se http://www.med.lu.se/laekarutbildning/termin_5/lund_patobiologi_2/kursportfoelj). För godkänd uppgift (vilket i sin tur krävs för godkänd kurs) krävs inte bara att studenten gör en kritisk
litteraturöversikt kring en problemställning i form av en omdebatterad sjukdom, utan även att denne redovisar en diskussion som för fram till en vetenskapligt grundad slutsats. Ett exempel på godkänt Medicinskt Mysterium kan läsas via.
Formativ bedömning sker under löpande kurs på samtliga kursorter. Olika metoder används: skriftligt diagnostiskt test (t.ex. T7 neurologi), muntlig genomgång med mentometerteknik anonym feedback (t.ex. T7 infektion), eller korta skriftliga uppgifter (Classroom Assessment Techniques). Bedömning med CATs ger lärare återkoppling samtidigt som de för studenterna är ett lärmoment, länkat exempel är ett minnes matris för neurologi-topisk diagnostik T7 (1). De summativa examinationerna är gemensamma för alla undervisningsnoderna vid läkarutbildningen Lunds Universitet. Den sker på kliniska terminer med:
Portfolio, med checklistor, inlämningsuppgifter samt medsittningar, T6-T8 15 hp, (T9 14 hp).
OSCE (objective clinical examination) med rotation av studenterna mellan stationsbaserad examination av färdighetsprov, T6-T8, 5 hp.
Skriftlig salstentamen med flervalsfrågor och kortsvarsfrågor, T6-T8 10 hp, (T9 14 hp).
NIVÅ-tentamen på T9 2 hp.
Portfolio
Checklistorna bedömer dels avgränsade färdighetsprov och teknisk kompetens t.ex. för kontroll av neurologstatus och ögon- eller öron-näsa-hals-undersökning. Att analysera och sammanfatta komplex medicinsk information examineras i portföljen i ett flertal situationer som motsvarande de högre nivåerna i SOLO-taxonomin, detta sker främst vid bedömning av patienter i den verksamhetsförlagda utbildningen (VFU).
Under VFU bedöms förmåga att integrera och sammanställa komplex information vid sammanfattning och analys av medicinsk information i inläggningsjournaler epikriser och remisskrivning, vid muntliga fallpresentationer av ett sjukdomsförlopp för handledare och studentkolleger, samt genom att leda avdelningsronder.
Ett annat exempel från portfolio är inlämning av fallanalyser med reflektion. Skriftlig inlämning av falluppgifter med handläggningsstöd i vetenskaplig litteratur finns på neurologi och infektion på T7 samt ortopedi och kirurgi T8. Ett exempel: för godkänd uppgift på T7 krävs att studenten
