Alla delar av läkemedelsbidraget bör generaliseras Finansieringsprincipen vid ett överförande av Finansieringsprincipen vid ett överförande av

läkemedelsbidraget till det generella bidraget

Kostnadsansvaret för läkemedel inom förmånerna fördes formellt över till landstingen redan 1998. Det innebar att landstingen blev ålagda nya uppgifter av staten och finansieringsprincipen blev därför tillämplig. Efter överläggningar mellan staten och landstingen ena-des parterna i en överenskommelse om att landstingen under en

kostnaderna för läkemedelsförmånen. På så sätt enades parterna då om tillämpningen av finansieringsprincipen.²⁶

Två olika perspektiv

Att avveckla läkemedelsbidraget och i stället inordna det i det gene-rella bidraget till kommuner och landsting innebär inte att lands-tingen åläggs några nya uppgifter, utöver det ansvar som landslands-tingen övertog 1998 för läkemedelsförmånen, utan kan ses som ett annat sätt för staten att uppfylla kraven i finansieringsprincipen.

Vid en överföring av det särskilda statsbidraget till det generella bidraget till kommuner och landsting är det innehållet i läkemedels-förmånerna som staten är skyldig att ersätta enligt finansierings-principen.

Hanteringen av överenskommelsen över tid har emellertid inne-burit att landstingen har fått bidrag inom läkemedelsbidraget för sådant som redan har varit ett landstingsansvar. Till exempel för vissa läkemedel som rekvireras till slutenvården och ersättning för läke-medel som har förskrivits enligt smittskyddslagen. Utredningens bedömning är att det inte är en skyldighet för staten enligt finansier-ingsprincipen att även ersätta dessa poster. Dessa kan i stället ses som separata bidrag (utöver förmånen) som regeringen valt att betala ut till landstingen. Det staten har en skyldighet att ersätta lands-tingen för är alltså kostnaderna för läkemedelsförmånerna. Vad gäl-ler andra statliga bidrag till landstingen, som inte är baserade på att staten har ålagt landstingen nya uppgifter, utan är till för att stimu-lera eller stödja landstingen, så kan regeringen besluta om formerna och nivåerna på dessa bidrag samt hur länge staten ska fortsätta med dem.

Resonemanget blir dock ett annat om man utgår från den faktiska hanteringen av läkemedelsbidraget. Trots att överföringen av kost-nadsansvaret formellt sett skedde 1998 så har det utifrån det per-spektivet i praktiken inte genomförts. Detta eftersom statens finan-siering av läkemedelsförmånerna har fortsatt, och ersatt landstingen för deras faktiska läkemedelskostnader inom förmånerna.

26 Överenskommelse om finansieringsprincipens tillämpning m.m. i samband med lands-tingens övertagande av kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen den 1 jan. 1998.

ande situation med ett särskilt statligt bidrag för ett ansvar som for-mellt redan har överförts till landstingen är ovanlig och frågan om och hur finansieringsprincipen blir tillämplig är därför svårbedömd.

Det kan diskuteras om en strikt tolkning av finansieringsprincipen är tillämplig i denna del eller om utgångspunkten i stället måste vara finansieringsprincipens syfte att landstingen inte ska behöva höja skatterna vid en förändring av detta slag. Staten har under många år inom ramen för överenskommelsen mellan staten och SKL gett landstingen bidrag, dels för läkemedelsförmånerna, dels för delar som redan före 1998 varit ett landstingsansvar. Med den bakgrunden och finansieringsprincipens syfte framstår det som att även de andra delarna i överenskommelsen, utöver förmånskostnaderna, bör vara en del i det belopp som ska generaliseras.

Sammantaget bedömer utredningen att en hantering där hänsyn tas till det samlade bidraget är mest korrekt givet den historiska utvecklingen. Nedan redovisas dock vår bedömning av vilka delar av läkemedelsbidraget som bör ingå i en generalisering utifrån de två olika perspektiven.

De olika komponenterna i överenskommelsen för det särskilda bidraget

De delkomponenter som ingår i det särskilda bidraget är i dagsläget:

• Prognosticerade kostnader för läkemedelsförmånerna

• 70 procent av de prognosticerade kostnaderna för läkemedel vid hepatit C

• Övriga delar (övrigtposten).

– läkemedel vid hivinfektion

– Tidigare överförda slutenvårdsläkemedel – dosdispensering

– Förbrukningsartiklar inom förmånen som ej distribueras via apotek.

I bilaga 8 beskrivs i detalj bakgrunden till de olika posterna i det särskilda bidraget där utredningen har försökt härleda deras olika kostnader samt i detalj resonera kring i vilket hänseende kostnaderna redan ingår i landstingens ansvarsområde. I styckena nedan beskrivs mer kortfattat utredningens bedömning av vilka delar av bidraget som bör ingå vid en framtida generalisering. Bedömningen beror i stor utsträckning på hur man väljer att se på statens roll i att stödja vissa delar av landstingens läkemedelskostnader för vilka landstingen sedan tidigare hade fullt finansieringsansvar.

Kostnader för läkemedelsförmånerna

Enligt nuvarande regelverk är det normalt landstinget där den för-månsberättigade är bosatt som ska ersätta kostnaderna för läke-medelsförmåner.

I förmånerna ingår receptförskrivna läkemedel som TLV har beslu-tat ska ingå i förmånen. I förmånerna ingår även efter beslut av TLV förbrukningsartiklar vid stomi och förbrukningsartiklar som behövs för att tillföra kroppen ett läkemedel eller för egenkontroll av medi-cinering. I kostnaderna för förmånerna räknas även sådana livsmedel för särskilda näringsändamål för den som är under 16 år och som för-skrivits av läkare. Genom statistik som finns tillgänglig hos E-hälso-myndigheten är det lätt att få fram data på hur stora kostnaderna är för läkemedelsförmånerna. Den statistik som erhålls från E-hälsomyn-digheten baseras dock på de officiella priser som fastställs av TLV. De verkliga kostnaderna för några läkemedel är i dag lägre eftersom det förekommer avtal med olika former av återbäring mellan landstingen och läkemedelsföretagen. Enligt beräkningar från TLV uppgår kost-nadsbesparingarna från sidoöverenskommelserna 2017 till 940 mil-joner kronor, och beräknas att bli cirka 2,5 miljarder under 2018.²⁷ En stor andel av dessa kostnadsminskningar baseras på försäljningen av läkemedel vid hepatit C. Staten och landstingen delar i dagsläget på återbäringen. Det är utredningens bedömning av motsvarande upp-delning ska användas om bidraget generaliseras. Bakgrunden till det är att om staten skulle utgå från landstingens faktiska kostnader vid generaliseringen, och således dra av utfallet av återbäringsavtalen,

27 TLV 2018, Prognos för besparing från sidoöverenskommelser helåret 2018.

skulle landstingens incitament att upprätta avtal vara mycket låg fram till tillfället för generaliseringen.

Läkemedel som förskrivs enligt smittskyddslagen

Finansieringsansvaret för läkemedel som förskrivs enligt smittskydds-lagen var landstingens ansvar redan innan kostnadsansvaret för läke-medelsförmånen 1998 flyttades över till landstingen. Staten har enligt finansieringsprincipen inte en formell skyldighet att ersätta lands-tingen för dessa kostnader. Utifrån perspektivet att landslands-tingens kost-nader inte ska ändras blir bedömningen dock att de delar av kostna-derna för smittskyddsläkemedel som ingår i läkemedelsbidraget också ska ingå vid en generalisering av bidraget.

Läkemedel som används inom slutenvården

Den grupp rekvisitionsläkemedel som staten ersatt landstingens kostnader för skulle av medicinska skäl aldrig ha förskrivits i någon stor utsträckning. Anledningen till att vissa landsting distribuerade dessa via förskrivning var den fördelaktigare finansieringen via statens bidrag för läkemedelsförmåner i början av 2000-talet. Det är därför svårt att argumentera för att staten också ska ersätta landstingen för den användning av läkemedlen som skedde efter att finansierings-modellen förändrades.

Staten har inte någon skyldighet att, som en följd av finansierings-principen, ersätta läkemedel som har förts från förmånen till sluten vård då läkemedel som hanteras som rekvisition inom vården alltid har varit landstingens ansvar.

Utifrån perspektivet att landstingens kostnader inte ska ändras vid en generalisering blir bedömningen dock att landstingen ändå bör ersättas i enlighet med den gällande överenskommelsen. Kost-naden för vissa slutenvårdsläkemedel som förts över ingår där i övrigtposten.

Kostnader för dosdispensering av läkemedel

De kostnader Apotekets AB hade för tjänster kring dosdispensering finansierades under början av 2000-talet av apoteksmarginalen. Vid utgången av år 2004 minskades Apotekets handelsmarginal med 322 miljoner kronor på begäran av Apoteket.²⁸ Bakgrunden till det var att företaget och Landstingsförbundet kommit överens om att Apoteket skulle fakturera för dostjänsterna separat. Kostnader inom läkemedelsförmånerna för dosdispensering förflyttades på så sätt till landstingen. Utredningens bedömning är att 322 miljoner kronor är det belopp som bör föras över till det generella bidraget till kommu-ner och landsting enligt finansieringsprincipens tillämpning av att beloppet ska motsvara den pris- och volymnivå som gäller vid över-föringen av ansvaret.

Landstingens direkta kostnader för dosdispensering är väsentligt lägre i dagsläget tack vare konkurrens mellan dosapotek. Utifrån perspektivet att landstingens kostnader inte ska ändras vid en gene-ralisering blir bedömningen dock att landstingen ändå bör ersättas i enlighet med den gällande överenskommelsen. Kostnaden för dos-dispension ingår där i övrigtposten.

Kostnader för förbrukningsartiklar som förts över från förskrivning till upphandling

Sammantaget gör utredningen bedömningen att en ersättning för förbrukningsartiklar som upphandlas och distribueras på annat sätt än via apotek, utöver det som ryms inom förmånsbeloppet, bör föras över till det generella statsbidraget. Överföringsbeloppet bör alltså inkludera ersättning för de förbrukningsartiklar som landstingen redan har flyttat ur förmånen.

Utifrån perspektivet att landstingens kostnader inte ska ändras vid en generalisering blir bedömningen att de ska ersättas i enlighet med den gällande överenskommelsen. Kostnaden för vissa förbruk-ningsartiklar som upphandlas ingår där i övrigtposten.

28 Beslut Läkemedelsförmånsnämnden angående Apoteket AB:s handelsmarginal, 2004-11-23, dnr 1477/2004.

Kostnader för system för sortiments- och leveransinformation för dosdispenserade läkemedel

I de tre senaste överenskommelserna mellan staten och landstingen dras en summa motsvarande 10,5 miljoner kronor från bidraget för läkemedelsförmåner. Denna betalas till E-hälsomyndigheten för kost-nader för drift och utveckling av befintliga system för sortiments- och leveransinformation för dosdispenserade läkemedel (SOL-tjänsterna).

Landstingen har således avstått en del av förmånsbidraget för att finansiera SOL-tjänsterna gemensamt. I beräkningen av överför-ingsbeloppet vid en generalisering behöver inte stödet för SOL-tjänsterna räknas med eftersom de redan ingår som en del i förmåns-kostnaden.

5.5.2 Generalisering och fördelning av läkemedelsbidraget