Vinst och förlustdelning

Överenskommelsen mellan staten och SKL för stödet för läke-medelsförmåner innehåller en modell för att dela på potentiella besparingar och kostnader som uppstår vid avvikelse från bidraget.

För kostnader som nationellt överstiger 3 procent av det beslutade bidraget ersätter staten landstingen med 50 procent. Motsvarande

hantering sker om kostnaderna understiger bidraget med mer än 3 procent.

Under år 2015 och 2016 resulterade delningsmodellen i att lands-tingen fick tillföras medel på grund av högre kostnader för läke-medelsförmånerna och läkemedel vid hepatit C år 2015 samt högre kostnader för läkemedel vid hepatit C år 2016 (se tabell 4.4). För år 2015 fick landstingen totalt mindre ersättning än sina kostnader för läkemedelsförmånerna samt smittskyddsläkemedel, inklusive resultat av återbäringsavtal. För år 2017 användes en mindre mängd läkemedel vid hepatit C än prognosticerat vilket innebar att lands-tingen fick återbetala en andel av det utbetalade stödet. För år 2016 och framför allt år 2017 fick landstingen ett visst överskott av statens bidrag, mycket tack vare återbäringsavtalen mellan landstingen och företagen för vissa förskrivningsläkemedel.

Tre procent variation från bidraget innebär en relativt stor riskmar-ginal och sammantaget motsvarar statens ytterligare stöd till lands-tingen baserat på förlustdelningsmodellen under de senaste tre åren cirka 150 miljoner kronor, en låg summa i sammanhanget. De direk-ta konsekvenserna av riskdelning inom det särskilda bidraget jämfört med det generella statsbidraget är därför begränsade. Det generella

statsbidraget kan inte innehålla någon modell för vinst- och förlust-delning eftersom stödet inte går till en specifik kostnad. I samtal med landstingen har vissa företrädare framhållit att riskdelnings-modellen innebär en trygghet för landstinget om kostnaderna för förmånsläkemedel blir oväntat höga. För det enskilda landstinget innebär modellen dock ett mycket begränsat skydd mot höga kost-nader på grund av lokala variationer i användning, då modellen utgår från de sammanräknade kostnaderna för alla landsting. Utredningen bedömer att riskdelningsmodellen framför allt fungerar som en begränsad försäkring mot prognoser som avviker mycket från det slutliga resultatet och underlättar för staten och SKL att nå en över-enskommelse.

4.3.3 Budgethantering

Landstingen erhåller läkemedelsbidraget separat från övriga bidrag.

Den summa som enskilda landsting förväntas spendera på läkemedels-förmånerna utifrån prognosen samt underliggande faktorer som ingår i behovsmodellen blir därigenom tydlig för landstingen. Detta är en skillnad mot hanteringen av det generella statsbidraget som förväntas stödja flera olika av landstingens verksamheter och summan på bidra-get kan inte härledas till ett enskilt behov.

Nivån på det särskilda bidraget påverkar inte landstingens budgetering för förmånsläkemedel i någon stor utsträckning Baserat på en enkät till budgetchefer i landstingen använder endast ett fåtal landsting nivån på bidraget som sin huvudsakliga utgångs-punkt för att beräkna läkemedelsbudget.¹⁵ Många landsting baserar i större utsträckning budgeten på förväntat behov i verksamheten genom olika former av kapitering kombinerat med prognoser för läke-medelsmarknaden.¹⁶ Sedan stämmer man av kostnaderna mot läke-medelsbidraget. Ett flertal landsting anser att utfallet från överens-kommelsen tidigare kommit alltför sent för att kunna inkluderas i

budgetarbetet kring läkemedel. När resultatet kommit snabbare på senare år så har det kunnat användas i ökad utsträckning.

Läkemedelsbidraget sätter således till viss del en norm för lands-tingens läkemedelsbudget, men inte i särskilt stor utsträckning. Det resonemanget gäller dock den totala läkemedelsanvändningen. I de fall då staten skjuter till särskilda ytterligare medel för en speciell användning i läkemedelsbidraget tycks det ge stora effekter på läke-medelsanvändning.¹⁷ Det framstår alltså som att det reguljära läke-medelsarbetet inte påverkas i stor utsträckning av informationen i ett särskilt läkemedelsbidrag, men att användningen av läkemedel som innebär en ny tillkommande kostnad kan påverkas.

Landstingens ekonomi påverkar inte hur mycket läkemedel de använder

I underlaget till det generella statsbidraget anges i regel ingen speci-ficering av bidragets olika delar. Om läkemedelsbidraget övergår till det generella statsbidraget har därför landstingen ingen referens att utgå ifrån vid beslut om läkemedelsbudgeten. I ett sådant fall är det teoretiskt möjligt att ett landstings generella ekonomiska situation kombinerat med konkurrens från andra kostnader i landstinget, i något större utsträckning kan påverka läkemedelsbudgeten.

Landstingen har varierande ekonomiska förutsättningar (se figur 4.3).

Endast tre landsting har haft ett genomsnittligt resultat som når upp till tumregeln för god ekonomisk hushållning, dvs. 2 procent av skatte-intäkter och generella statsbidrag, under de senaste fem åren.¹⁸

17 Vårdanalys 2017:5, Ordning i leden? s. 141.

18 SKL 2017, Ekonomirapporten om kommunernas och landstingens ekonomi, oktober 2017, s. 38.

*Källa: SCB: Resultaträkning för landsting efter region och resultaträkningsposter. År 1999–2016. Ett genomsnittligt resultat ger en något bredare bild av den ekonomiska hushållningen än endast ett års resultat, jämför Ekonomirapporten om kommunernas och landstingens ekonomi, oktober 2017 s. 38.

Vid avsaknaden av ett normerande läkemedelsbidrag kan de lands-ting som har sämre ekonomi tänkas lägga mindre resurser på läke-medel. En central fråga ur vårt perspektiv är därför om landsting med sämre ekonomi justerar för detta genom att lägga mindre resurser på läkemedel än landsting med bättre ekonomi. Ett sätt att försöka bedöma detta är att undersöka hur landstingens ekonomi under de senaste fem åren hänger ihop med den totala användningen av läke-medel samt användningen av nya läkeläke-medel. I bilaga 4 redovisas en analys av hur olika landstingsspecifika faktorer samverkar med ett landstings eller regions användning av förskrivningsläkemedel respek-tive rekvisitionsläkemedel. I analysen används landstingens ackumu-lerade årsresultat¹⁹ under fem år som mått på deras ekonomiska för-måga att långsiktigt bedriva och finansiera en bra verksamhet. Det är inget självändamål för en kommun eller ett landsting att ha stora överskott, men överskott indikerar att man har en hållbar finansier-ing av verksamheten.²⁰

Undersökningen visar att av de faktorer som ingick i analysen så var det genomsnittlig ålder i landstingen som påverkade läkemedels-användning mest, ju högre ålder desto större läkemedelsläkemedels-användning.

19 Resultat före extraordinära poster koncern, kr/inv. Genom att mäta på koncernnivå tas även bolagen med, vilket gör att skillnader mellan landsting som avspeglar organisation snarare än

-8 000,00 -6 000,00 -4 000,00 -2 000,00 0,00 2 000,00 4 000,00 6 000,00

Gotland Östergötland Sörmland Västmanland Jönköping Örebro Stockholm Kalmar Gävleborg Västra Götaland Västerbotten Kronoberg Värmland Blekinge Uppsala Norrbotten Dalarna Halland Skåne Västernorrland Jämtland

Summerat årsresultat per invånare år 2012 till 2016 (kr)

Varken landstingens förmånskostnad per invånare eller deras använd-ning av nya läkemedel påverkades tydligt av deras samlade ekono-miska resultat under perioden.

För att utvärdera hur ett landstings ekonomi påverkar använd-ning av läkemedel där finansieringen sker genom landstingsskatter och det generella statsbidraget undersöktes också sambandet med användning av rekvisitionsläkemedel. Även för dessa läkemedel obser-verades ingen effekt av landstingens ekonomi på användningen. De variabler som ledde till ökad användning var högre genomsnittlig ålder samt om det låg ett regionsjukhus i landstinget. Försäljningen av rekvisitionsläkemedel registreras inte baserat på patientens bostadsort utan på var kliniken ligger som köpte in dem. Det förklarar sannolikt stora delar av effekten av regionsjukhus.

Vi kan inte avskriva en liten effekt av ekonomi på läkemedels-användning, men det upptäcks inte genom analys av de data på lands-tingsnivå som finns tillgängliga. Om effekten finns så är den väsent-ligt mycket mindre än effekterna av ålder och förekomsten av regionsjukhus. Tillgängliga data visar således att landstingens ekono-mi har väsentligt mycket ekono-mindre effekt på hur mycket läkemedel man använder än till exempel medelåldern i befolkningen eller hur vården är organiserad.

4.4 Läkemedelsbidragets påverkan på jämlik tillgång