Landstingens ekonomiska situation och läkemedelsanvändningen och läkemedelsanvändningen

En potentiell risk med att föra över statens bidrag för läkemedels-förmånerna till det generella bidraget är att förändringen kan påverka hur snabbt landstingen introducerar nya effektiva läkemedel och hur ofta patienter får tillgång till läkemedel de är i behov av. Utredningen har därför gått igenom vilka effekter en generalisering av bidraget skulle kunna ha på introduktion och användning av läkemedel i landstingen.

Introduktion av nya läkemedel

Utredningen har inte sett något tydligt statistiskt samband mellan enskilda landstings ekonomiska situation och deras användning av nya läkemedel. Tidigare studier har visat att vad som ofta tycks påverka hur snabbt nya läkemedel börjar användas är hur läkemedlen uppfattas av klinikföreträdare och för enskilda produkter så kan användningen också påverkas av landstingens lokala budgetarbete.^10,11

Landstingen finansierar redan i dag rekvisitionsläkemedel. För att få en uppfattning om det finns någon systematisk skillnad i hur läkemedel som finansieras genom läkemedelsbidraget (förmånsläke-medel) och sådana som finansieras genom landstingsskatt och det generella bidraget (rekvisitionsläkemedel) kan introduktionerna via de olika distributionsvägarna jämföras. Två olika läkemedelsgrupper där nya effektiva behandlingar lanserats både som rekvisitions- och förskrivningsläkemedel är cancerläkemedel och läkemedel vid led-gångsreumatism (TNF-hämmare).

Av de tolv unika cancerläkemedel som godkändes under år 2016 hade sju ännu inte introducerats på den svenska marknaden i mitten av år 2017.¹² Av de sju läkemedel som ännu inte introducerats var fyra förskrivningsläkemedel och tre var rekvisitionsläkemedel. Vid en analys av hur snabbt nationella prioriteringar utfärdades för cancer-läkemedel visade det sig att de som används inom slutenvården över-lag fick något snabbare prioritering än cancerläkemedel som kan förskrivas.

10 Brommels m.fl. 2013, Professionen, pennan och pengarna. Regionala skillnader i användning

I början av 2000-talet introducerades en helt ny behandlings-princip vid ledgångsreumatism i Sverige – TNF-hämmare. Ett av dessa läkemedel distribuerades framför allt via rekvisition (inflixi-mab) medan övriga var förskrivningsläkemedel. Den hastighet var-med läkevar-medlen började användas, mätt i definierade dygnsdoser, är trots det likvärdig överlag.¹³

Om de olika finansieringssätten för läkemedel inom förmånerna och för rekvisitionsläkemedel skulle ha medfört helt olika incita-ment för landstingen att introducera nya läkemedel kunde vi för-vänta oss att introduktion och prioritering skulle skilja sig åt. Dessa faktorer ser dock överlag liknande ut för förmånsläkemedel respek-tive läkemedel på rekvisition för de få exempel vi kunnat identifiera.

Utredningen bedömer att landstingen överlag kommer fortsätta med sitt tidigare valda sätt att budgetera för rekvisitions- och för-skrivningsläkemedel vid en överföring till det generella bidraget.

Detta beror på att valet inte baseras på hur bidraget distribueras, utan i första hand på övrig organisation i landstingen.

I vissa fall introduceras dock läkemedel som leder till att helt nya behandlingsmöjligheter uppstår för en relativt stor patientgrupp.

Stora kostnadsökningar kan i dessa fall uppstå snabbt. Ett aktuellt exempel på det är introduktionen av läkemedel vid hepatit C. Ett ökat statligt stöd till landstingen för läkemedel vid hepatit C togs fram cirka ett halvår efter att läkemedlen introducerats i Sverige.

Bidraget underlättade införandet av ett nytt innovativt läkemedel med stor budgetpåverkan.¹⁴ En jämförelse mellan de nordiska län-derna visade att användningen per patient av läkemedel vid hepatit C var störst i Sverige.¹⁵ En av anledningarna till det var sannolikt den särskilda statliga finansieringen. Med avseende på plötsliga föränd-ringar inom läkemedelsområdet finns det därför fördelar med ett separat statligt bidrag som kan ta hänsyn till den typen av utveckling.

Landstingens ekonomi och användning av läkemedel

I de analyser som vi gjort hade befolkningens behov av läkemedel en tydlig påverkan på landstingens läkemedelskostnader medan ingen effekt av landstingens ekonomiska situation kunde observeras. Det

13 Försäljningsdata från E-hälsomyndigheten.

14 Vårdanalys 2017:5, Ordning i leden? s. 120.

15 Vårdanalys 2017:5, s. 141.

betyder inte att sambandet inte finns, men det är mindre än effekten av strukturella faktorer (se avsnitt 4.3.3). Eftersom läkemedelsbudge-ten är en relativt liläkemedelsbudge-ten del av de samlade sjukvårdskostnaderna är det inte så förvånande, om man inte ser den som en särskild rörlig kostnad för landstingen. En förflyttning av finansieringsansvaret kan därför i sig självt inte förväntas få någon tydlig påverkan på lands-tingens användning av läkemedel – även om de har olika ekonomiska förutsättningar.

Efter en generalisering är det inte längre relevant att diskutera storleken på statens läkemedelsbidrag och hur detta utvecklas; finan-sieringsansvaret ligger då hos landstingen. Om man dock utgår från att det generella statsbidraget efter en generalisering ökar mindre än vad det generella statsbidraget plus läkemedelsbidraget skulle ha gjort leder det till att statens stöd till landstingen sammantaget minskar över tid jämfört med dagens system. Om kostnadsökningen för förmånsläkemedel ökar med 2 miljarder kronor under en fem-årsperiod och det inte påverkar det generella statsbidraget efter en generalisering minskar statens stöd till landstingen med cirka 3 procent jämfört med om läkemedelsbidraget kvarstått.¹⁶ Om kostnadsökningen till stor del beror på att nya effektiva men kost-samma behandlingar introducerats på marknaden finns det en risk att olika landsting väljer att använda dessa i olika grad beroende på hur mycket medel de har fria att investera i de nya behandlingarna och vilken förmåga de har att prioritera bland andra kostnader. Det är utredningens bedömning att det är lättare för landsting och kliniker att avstå från att introducera nya behandlingar i vården för att undvika kostnadsökningar än att prioritera bort äldre alternativ.

En alternativ hypotes till vad som kan ske om den andel av läke-medelskostnaderna som staten stöder landstingen med gradvis minskar är att landstingen effektiviserar andra delar av verksamheten för att få budgetutrymme till kostsamma läkemedel, eller om man inte lyckas effektivisera accepterar negativa årsresultat. Vi har obser-verat att landstingens ekonomi inte har en lika tydlig effekt på använd-ning av rekvisitionsläkemedel som befolkanvänd-ningens medelålder. Det kan tolkas som att landstingen i viss del prioriterar att använda läke-medel framför andra delar av verksamheten eller att ha en ekonomi i balans.

För båda resonemangen om ”dagens system” ovan utgår vi från att staten enligt rådande förutsättningar inte tar hänsyn till utvecklingen av läkemedelsbidraget vid framtagandet av det generella statsbidraget.

Det är dock tänkbart att kraftiga ökningar av läkemedelsbidraget i dagsläget leder till att det generella statsbidraget till landstingen räknas ner något. I ett sådant fall blir skillnaden i bidragsutveckling efter en generalisering mindre än vi antagit ovan.

Det finns sammantaget en risk för att en generalisering över en längre tidsperiod leder till mer ojämlik användning av nya kostsamma läkemedel, men det är svårt att avgöra hur stor risken är och hur stor ojämlikheten kan förväntas bli. Det är bakgrunden till att vi föreslår en möjlighet för staten att ge ytterligare stöd till landstingen ifall kostnaderna för nya läkemedel förväntas öka kraftigt (se avsnitt 5.3).

Samhällsekonomiskt effektiv användning av läkemedel

Läkemedelsbidraget täcker på nationell nivå de ökade kostnader som uppstår på grund av volymökningar och introduktionen av nya förmånsläkemedel. Det är ett resultat av att bidraget baseras på en detaljerad prognos och inkluderar en riskdelning. Tack vare det detaljerade indirekta stödet från staten genom läkemedelsbidraget är det också rimligt och logiskt att subventionsbesluten för förmåns-läkemedlen tar hänsyn till förmåns-läkemedlens samlade effekter på sam-hällsekonomin, oavsett på vilken nivå kostnader och besparingar av behandlingarna uppstår – för den enskilda individen, kommunen, landstinget eller staten. Det samhällsekonomiska perspektivet appli-ceras även i det underlag TLV tar fram till landstingen för de rekvi-sitionsläkemedel som hanteras inom klinikläkemedelsuppdraget och som NT-rådet baserar sina rekommendationer på.¹⁷ De underlag som i dagsläget tas fram för nationella prioriteringar av läkemedel inkluderar således det samhällsekonomiska perspektivet – oavsett distributions- och finansieringsform för läkemedlen.

De nationella prioriteringsbesluten, både subventionsbeslut från TLV och rekommendationer från NT-rådet kan ha stor påverkan på hur läkemedel används. Det är dock i stor utsträckning budgetansva-riga och klinikföreträdare i de enskilda landstingen som slutligen styr i

17 Se till exempel Spinraza, Underlag för beslut i landstingen, 2017-11-08, TLV dnr. 3345/2016.

hur stor utsträckning nya läkemedel kommer att användas. Prioriter-ingsunderlaget baseras på ett samhällsekonomiskt perspektiv medan den slutliga användningen också påverkas av budgetperspektivet.

I det fall finansieringen av förskrivningsläkemedel i likhet med rekvisitionsläkemedel blir landstingens ansvar är det möjligt att landstingen bedömer att prioriteringsbeslut för förskrivningsläke-medel bör ta mindre hänsyn till de effekter av läkemedlet som inte direkt påverkar landstingets kostnader. Prioriteringarna kommer i detta fall mer att baseras på landstingens egen budget, och priori-teringar ske i något större utsträckning mot andra av landstingets kostnader.

Vilka konsekvenser får detta i praktiken för den nationella priori-teringen av läkemedel? TLV har för utredningens räkning utvärderat samtliga beslutsunderlag som tagits fram inför beslut i Nämnden för läkemedelsförmåner under perioden januari 2015 – december 2017.

TLV:s slutsats efter genomgången är att samhällsperspektivet, när produktivitetsvinster ej inkluderas, inte har varit avgörande för något beslut under perioden.¹⁸ TLV framhåller dock att det finns utred-ningar där kostnader utanför landstingens budget spelar roll – till exempel för vissa klinikläkemedel och pågående omprövningar.

Utredningen bedömer att prioriteringar av förskrivnings- och rekvisitionsläkemedel även fortsättningsvis bör baseras på en utvär-dering som utgår från det samhällsekonomiska perspektivet. Sam-tidigt är det tydligt att ett mindre detaljreglerat bidrag till landstingen för läkemedelskostnader delvis minskar den teoretiska grunden för det. Hälsoekonomiska analyser som inkluderar externa kostnader görs dock framför allt för nya läkemedel där en enkel prisjämförelse inte kan göras. Det särskilda stödet för nya läkemedel som föreslås i avsnitt 5.3 leder till att staten i viss utsträckning stöder landstingens användning av nya läkemedel, oavsett distributionsform. Det möj-liggör att prioriteringar av alla typer av nya läkemedel även fortsättningsvis bör göras baserat på en kostnadseffektivitetsanalys som tar hänsyn till alla kostnader och besparingar som uppstår vid användning.

De föreslagna förändringarna har dock ingen direkt påverkan på förutsättningarna för en samhällsekonomiskt kostnadseffektiv an-vändning av läkemedel och andra interventioner. I dessa fall påverkar

ett flertal andra faktorer utöver de nationella prioriteringarna användningen.