Generalisering och fördelning av läkemedelsbidraget Olika metoder för staten att föra över riktade bidrag Olika metoder för staten att föra över riktade bidrag

till det generella statsbidraget.

Statsbidraget till landstingen inom ramen för det kommunal-ekonomiska utjämningssystemet motsvarade cirka 28 miljarder kronor under år 2017.²⁹ Att eventuellt inkludera statens stöd till landstingen för läkemedelsförmånerna, som år 2017 motsvarade cirka 26 miljar-der kronor innebär därför en betydande höjning av det generella statsbidraget till landstingen.

När ett särskilt statsbidrag läggs in i det generella statsbidraget är det vanligaste tillvägagångssättet att det generella statsbidraget höjs (dvs.

höjning av anslag 1:1 Kommunalekonomisk utjämning) utan några andra förändringar av till exempel inkomstutjämningen. En sådan änd-ring leder till att regleänd-ringsposten höjs. Ett alternativt sätt är att höja den garanterade skattekraften inom inkomstutjämningen, vilket kräver en ändring i lagen om kommunalekonomisk utjämning.³⁰

Vilken metod som väljs påverkar fördelningen av stödet till de enskilda landstingen. Görs en höjning av den garanterade skatte-kraften inom inkomstutjämningen kommer varje landstings länsvisa skattesats samt invånarantal påverka det enskilda landstingens bidrag.

En höjning av anslag 1:1, Kommunalekonomisk utjämning, ökar

regleringsposten och ökningen sker därmed i samma belopp i kronor per invånare till alla landsting.

För att uppnå nivån på det totala stödet från staten till lands-tingen under 2017 (25,9 miljarder kronor) så skulle den garanterade skattekraften för landstingen behöva höjas från 115 procent till cirka 127 procent. Procentsatsen fastställs i lag (2004:773) om kommunal-ekonomisk utjämning. Landstingets bidrag inom ramen för inkomst-utjämningen skulle med en sådan lösning årligen att räknas upp om landstingens skatteunderlag ökar. Ökar det nettobelopp som omför-delas inom ramen för inkomstutjämningen, utan att anslagsnivån för utgiftsområde 25 Allmänna bidrag till kommuner ökar, har detta dock som effekt att regleringsposten minskar.

I båda de beskrivna tillvägagångssätten att lägga över ett särskilt bidrag i det generella bidraget kommer således utvecklingen över tid av storleken på bidraget påverkas av beslutad nivå på anslag 1:1 Kom-munalekonomisk utjämning. Tillvägagångssätten ger dock olika omfördelningseffekter mellan landstingen. En höjning av den garan-terade skattekraften till att motsvara statens stöd för läkemedels-förmåner leder till att stödet inte enbart fördelas baserat på invånar-antal utan också på varje landstings beräknade skatt. Denna omför-delningseffekt beror på respektive landstings länsvisa skattesats i inkomstutjämningen – dvs. hur skatten är fördelad mellan landsting och kommun – och drabbar i detta fall flera landsting som baserat på behovsmodellen för läkemedel har stora behov av bidrag, till exem-pel Västerbotten, Västernorrland och Jämtland och gynnar i stället storstadsregionerna som överlag har en högre skattesats för lands-tingen.

Höjd regleringspost i det generella statsbidraget

En höjning av det generella statsbidraget kan således ske med eller utan en samtidig höjning av den garanterade skattekraften i inkomst-utjämningen. Baserat på resonemanget ovan bedömer vi att en höjning av den garanterade skattekraften inte är en lämplig metod för att föra över statens stöd för läkemedelsförmåner till det generella statsbidra-get. I stället är en höjning av anslaget till det generella statsbidraget som avspeglas i ett höjt regleringsbidrag till landstingen en mer

framkomlig lösning då bidraget då baseras på antal invånare i lands-tinget. Den metoden leder således inte till några oönskade omfördel-ningseffekter av bidraget och förenklar vidare kostnadsutjämning.

Dessutom är den nuvarande garantinivån lika mellan landsting och kommuner. Det förenklar skatteväxlingar och en ändring av nivån för landstingen skulle även vara negativt ur det hänseendet.

Det nya läkemedelsbidraget

Utredningen föreslår två specifika bidrag till landstingen för att stödja de delar av läkemedelsanvändningen där det finns särskilda nationella intressen. Dels ett bidrag som stöd till kostnader för introduktion och användning av vissa behandlingsformer och dels ett bidrag för att stödja landsting med höga kostnader för läkemedel vid sällsynta sjuk-domar. Respektive bidragsstorlek beslutas av regeringen. Bidraget som stödjer användningen av vissa nya behandlingsformer innebär ett bidrag per invånare i likhet med regleringsposten i det generella stats-bidraget. Om man i stället väljer att öka detta bidrag genom det gene-rella statsbidraget hanteras fördelningen genom lagen om kommu-nalekonomisk utjämning.

Bidraget för läkemedel vid sällsynta sjukdomar innebär en total-summa som fördelas till de landsting som har hög användning av utvalda läkemedel.

Fördelning av läkemedelskostnaderna

Fördelningen av det särskilda bidraget för landstingens kostnader för läkemedelsförmånerna beskrivs i överenskommelsen mellan staten och SKL. Fördelningsmetoden är mycket lik den som används inom hälso- och sjukvårdsmodellen för den kommunala kostnads-utjämningen, men vissa skillnader finns (se avsnitt 4.2.3). Utred-ningens förslag innebär att överenskommelsen mellan staten och landstingen rörande stödet för läkemedelsförmånerna inte längre ska användas och bidragen behöver fördelas mellan landstingen på annat sätt. Som tidigare beskrivits innebär en höjning av de generella stats-bidragen att tillskottet fördelas i kronor per invånare.³¹ Även det nya

statliga stödet för landstingens användning av vissa nya behand-lingsformer föreslås fördelas baserat på befolkningsmängd. I och med denna förändring bör kostnaderna för läkemedelsförmånerna inkluderas i den kommunala kostnadsutjämningen. Bidragen förde-las då baserat på antal invånare i respektive landsting, men kostnads-utjämningen leder till att de landsting vars befolkning på grund av strukturella faktorer har större behov av vård kompenseras för detta.

Kostnadsutjämningen för landstingens kostnader för hälso- och sjukvård för år 2017 utjämnade kostnader motsvarande 213 miljarder kronor. Det motsvarar landstingens kostnader för hälso- och sjuk-vård exklusive kostnaderna för läkemedelsförmånerna och kost-naderna för tandvård.³² Om även läkemedelsförmånerna inkluderas skulle det utjämnade kostnaden för år 2017 varit cirka 235 miljarder kronor (kostnaderna år 2015 tillämpas). I den nuvarande lagen och förordningen om kommunalekonomisk utjämning framgår inte att förmånskostnaderna inte ska ingå i kostnadsutjämningen. Vid en generalisering av läkemedelsbidraget behöver därför ingen ändring av definitionen göras där, men väl i de faktiska beräkningarna. Vad som däremot behöver justeras i bilagan till förordning om kommunal-ekonomisk utjämning är lönekostnadsandelen för hälso- och sjukvård som i dagsläget är 0,72. Kostnaderna för läkemedelsförmånerna inklu-derar naturligtvis inga lönekostnader och andelen behöver räknas om.

Den justerade lönekostnadsandelen efter generalisering av läkemedels-bidraget blir i enlighet med den beräkning som användes av Kost-nadsutjämningsutredningen 0,62.³³

Utredningen om översyn av kostnadsutjämningen för kommuner och landsting (Fi 2016:12) presenterade i oktober 2018 förslag som är avsedda att uppdatera och förenkla den kommunala kostnadsutjäm-ningen. Förslaget innebär bland annat att modellen för kostnads-utjämning inom hälso- och sjukvården ändras och förenklas avsevärt.

Det innebär att den matris över sjukvårdskostnader som används för att beräkna de olika landstingens strukturella behov innehåller färre variab-ler. Sjukvårdskostnader i den matris kostnadsutjämningsutredningen tagit fram inkluderar inte kostnader för läkemedelsförmånerna. Läke-medelsutredningen har i samverkan med Kostnadsutjämningsutred-ningen tagit fram uppgifter om genomsnittlig förmånskostnad i samma

32 SCB: räkenskapssammandrag landstingen, landstingens finanser.

33 SOU 2018:74, Lite mer lika – Översyn av kostnadsutjämningen för kommuner och lands-ting, s 163.

matris som ingår i deras förslag. De kostnader som tagits fram är förmånskostnad per individ för läkemedel under år 2016. Dessa data har sedan inom ramen för Kostnadsutjämningsutredningen aggregerats till grupperingar uppdelade efter åldersgrupp, hushållsinkomst, utbildning (ej ungdomar) och ensamboende (enbart äldre). Se tabell 5.3 för den matris analysen ger upphov till.

*Uppgifter från Läkemedelsregistret och SCB från helåret 2016.

Resultatet från tabell 5.3 används för att beräkna en medelkostnad per invånare i respektive landsting baserat på deras befolkning. Mot-svarande görs för den nya matrisen från Kostnadsutjämningsutred-ningen.³⁴ Medelkostnad per landsting baserat på matriserna i över-enskommelsen för förmånerna samt i den nuvarande hälso- och sjuk-vårdsmodellen i den kommunala kostnadsutjämningen har erhållits från SKL respektive SCB.

I tabell 5.4 framgår utfallet av om det läkemedelsbidrag som fördelades mellan landstingen år 2017 (25,9 mdr kronor) fördelas enligt de matriser som är grund i överenskommelsen, hälso- och sjukvårdsmodellen, en ny matris baserad på vårdkostnader under 2016 eller en ny matris baserat på förmånskostnader under 2016. Det finns stora likheter mellan resultaten men överlag innebär de nya uppdaterade matriserna att landsting med större städer i Mellan-sverige får något mindre bidrag medan vissa landsting med mer

glesbygd får ökat bidrag. Vid en jämförelse mellan fördelningen enligt överenskommelsen och den nuvarande hälso- och sjukvårds-modellen är utfallet överlag tvärtom och storstadsregionerna får en lite större andel genom den nuvarande hälso- och sjukvårdsmodellen.

*Fördelning baserat på befolkning 31/8 2016. Kostnader per individ i respektive landsting baserat på matris i överenskommelsen mellan staten och SKL för bidrag läkemedelsförmånerna (Källa: SKL); Hälso- och sjukvårdsmodellen i kostnadsutjämningen för år 2017 (Källa: SCB) samt kostnader baserat på konsumtion av sjukvård eller förmånsläkemedel. Förändring i jämförelse med fördelning enligt behovsmodellen o överenskommelsen.

Om fördelningen av läkemedelsbidraget sker via den kommunala kostnadsutjämningen uppstår också andra skillnader jämfört med överenskommelsen:

• Kostnadsutjämningen baseras på räkenskapssammandraget för landstingen två år tidigare (för år 2017, år 2015). Det innebär att om läkemedelskostnaderna ökar så fördelas en något mindre summa än vad som skulle skett genom överenskommelsen, där bidraget för aktuellt år fördelas. Det leder till att spridningen mellan landstingen minskar något då delar av kostnaden inte fördelas.

• Den summa som fördelas genom hälso- och sjukvårdsmodellen i den kommunala kostnadsutjämningen påverkar också kostnads-utjämningen för skillnader i lönenivå. En andel av kostnaderna för hälso- och sjukvård beräknas nämligen utgöra löner i model-len. Om kostnaderna för förmånsläkemedel inkluderas i kost-nadsutjämningen ökar den fördelade summan och de landsting som har högre löneläge får ett större bidrag. Eftersom kostna-derna för läkemedelsförmånerna inte innebär någon lönekostnad behöver löneandelen därför sänkas något i modellen.

Utredningens bedömning gällande kostnadsutjämning

Om det nuvarande läkemedelsbidraget generaliseras bör det utjäm-nas för behovsrelaterade skillnader i landstingens kostnader för för-månerna genom den kommunala kostnadsutjämningen. Det är också utredningens bedömning att det nya särskilda bidraget inte behöver fördelas med en särskild hantering utan att detta också fördelas genom att landstingens läkemedelskostnader inkluderas i den kom-munala kostnadsutjämningen. Det är i nuläget okänt hur den kommu-nala kostnadsutjämningen i detalj kommer att vara utformad i fram-tiden. Det beror på om hela eller delar av förslaget från Kostnads-utjämningsutredningen implementeras.

• Om de nya förslagen rörande hälso- och sjukvårdsmodellen för landstingen implementeras bör den matris som tagits fram för förmånskostnader adderas till den nya matrisen för vårdkostna-der som föreslagits. Matrisen avspeglar då alla vårdkostnavårdkostna-der som det enskilda landstinget ansvarar för i respektive grupp. Andelen

löner av kostnaderna för hälso- och sjukvård behöver justeras i modellen för utjämning av lönekostnader.

• Om förslagen rörande hälso- och sjukvårdsmodellen för lands-tingen inte implementeras bör läkemedelskostnaderna ingå i den summa som fördelas i den kvarstående, äldre, modellen. Andelen löner av kostnaderna för hälso- och sjukvård behöver även här justeras i modellen för utjämning av lönekostnader.

Övergången från särskilt bidrag till det generaliserade bidraget Det nuvarande särskilda läkemedelsbidraget är i regel en fast summa per månad för varje enskilt kalenderår, men vissa justeringar görs för riskdelningen och delning av återbäringsavtal. Bidraget betalas for-mellt ut med två månaders eftersläpning. I exempelvis januari får därför landstingen bidraget för november föregående år, och det är också då de betalar huvuddelen av de läkemedelskostnaderna. Bidra-get för ett år betalas därför ut från mars det aktuella året till februari året efter. Det generella statsbidraget betalas ut som en månatlig summa tillsammans med utbetalningen av skatt till kommunerna, dvs. i slutet av varje månad, från januari till december. Vid en gene-ralisering av bidraget uppstår därför en överlappning av bidraget under januari och februari det första året, om inte staten beslutar om en annan ordning för övergången till ett nytt system.

Ikraftträdande tidigast 2021

Innan de författningsändringar som förslås i detta betänkande kan träda i kraft måste förslaget remissbehandlas, bli föremål för Lag-rådets granskning samt slutligen läggas fram för riksdagen.

Ett överförande av läkemedelsbidraget till det generella stats-bidraget sker företrädesvis vid ett årsskifte. I god tid innan dess behöver en överenskommelse mellan staten och landstingen rörande framtida bidrag för nya läkemedel tecknas. Överföringen till det generella statsbidraget bör därför ske till år 2021. Författningsför-slag rörande det beräkningen av det kommunala utjämningssystemet (förslag 15) ska därför träda i kraft den 1 januari 2021, och appliceras för beräkningar inför fördelningen det året.

5.6 Konsekvenser av en förändrad finansiering