Utökat bidrag till landstingens användning av nya läkemedel

Som beskrivs ovan behöver staten även efter en generalisering av läkemedelsbidraget en möjlighet att stödja delar av landstingens medelsanvändning. Denna möjlighet behövs för alla typer av läke-medel, oavsett distributionsform. Ytterligare stöd behövs särskilt vid introduktionen av nya unika läkemedel som leder till plötsliga kost-nadsökningar (se figur 5.1). I dessa situationer ersätter inte de nya behandlingarna någon tidigare introducerat läkemedel och en ny kost-nad uppstår. Staten kan då ge stöd för att öka förutsättningarna för jämlik och bred introduktion (se 5.2.4). Ett exempel som illustrerar behovet och effekten av ett sådant bidrag är läkemedel mot hepatit C, där staten sköt till ytterligare medel vilket bidrog till ett brett och jämlikt införande av behandlingarna. Det är svårt att sia om framtida innovationer, men i nuläget tillkommer nya behandlingsalternativ varje år. Framtida exempel där landstingens budgetar kan möta stora utmaningar är cell- och genterapier eller en fungerande behandling för Alzheimers sjukdom. Men även nya läkemedel som leder till i sam-manhanget mindre kostnadsökningar böra kunna motivera ett statligt stöd (se bilaga 6 för exempel). Stödet måste inte heller bara gälla läke-medel, utan även nya innovativa förbrukningsartiklar kan tänkas motivera ett särskilt statligt stöd.

De flesta nya, unika läkemedel som introduceras i Sverige uppnår stor användning först efter ett par år. Vid en bedömning av vilket ytterligare bidrag som bör tillföras landstingen ett givet år är det där-för viktigt att ta hänsyn både till vilka nya unika läkemedel som intro-ducerats under de gångna åren samt vilka behandlingar som kommer att introduceras framöver. Det är också viktigt att beslutet baseras på i vilken grad de nya behandlingarna är unika och effektiva, och alltså inte huvudsakligen ersätter en annan behandlingsform med liknande kliniskt resultat. Beslut om bidrag bör också ta hänsyn till statens och landstingens målsättningar för användningen av nya läkemedel samt hur måluppfyllelsen varit tidigare år, till exempel avseende jäm-lik introduktion av nya läkemedel. Beslutet bör därför ske inom ramen för en överenskommelse mellan staten och landstingen som beskriver målsättningarna.

*Figuren är ett exempel avsett att förmedla utredningens bild av hur landstingens läkemedelskostnader kan stödjas efter en generalisering. De värden figuren baseras på utgår inte från någon långsiktig prognos men väl på den nuvarande andelen av statens stöd samt förslaget om ett nytt särskilt bidrag (se avsnitt 5.3.3). Notera att det generella statsbidraget i praktiken inte har någon separat del för läkemedelskostnaderna. En generell ökning av det generella statsbidraget baserat på demografiska förändringar har antagits.

En långsiktig överenskommelse

Den nuvarande överenskommelsen mellan regeringen och SKL om läkemedelsbidraget innebär att parterna är eniga om att bidraget ger

0 10 20 30 40 50 60

2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030

miljarder kronor

År

Särskilt bidrag, nya läkemedel

Läkemedelsbidrag, nu del av generella statsbidraget Läkemedelsbidrag Landstingens läkemedelskostnader

på ett jämlikt, ändamålsenligt och kostnadseffektivt sätt. Landstingen åtar sig också att använda de läkemedel som bedömts som kostnads-effektiva av TLV.

En viktig fråga för oss har varit om en utökning av statens bidrag till landstingens läkemedelsanvändning även det ska fastställas i en överenskommelse; om det ska vara ett ”ensidigt” regeringsbeslut utan överenskommelse eller någon kombination av dessa. Efter att ha övervägt de olika alternativen är vårt förslag att regeringen fattar ett årligt beslut om hur statens stöd till landstingen för nya kostsamma läkemedel ska ändras, men att regeringen och SKL också ingår en mer långsiktig, penninglös överenskommelse.

Överenskommelser innebär förhandling

Överenskommelser mellan stat och landsting är ett ”mjukt” styr-medel till skillnad från reglering och andra formella styrstyr-medel. En fördel med att låta statsbidragets storlek fastställas i en överenskom-melse är att gemensamma mål kan identifieras. Det blir också möjligt att specificera hur måluppfyllelse ska definieras. En ytterligare fördel är att landstingens erfarenheter blir tillgängliga i samband med över-läggningen vilket kan öka kvaliteten på de insatser man kommer överens om.¹⁹

Det finns samtidigt flera nackdelar. Överenskommelser som den inom läkemedelsområdet innebär ett tydligt fokus på förhandling mellan parterna. Särskilt när det är stora ekonomiska belopp som står på spel blir det naturligt med en förhandling med fokus på hur pengarna ska fördelas mellan parterna. Parterna får incitament att försöka ”vinna” i betydelsen att få så mycket som möjligt, eller ge så lite som möjligt. Detta riskerar att skapa ett ofta konstlat motsats-förhållande i stället för att fokusera på att lösa komplexa, gemen-samma problem. Det har i den nuvarande processen delvis hanterats genom att överenskommelsen baseras på en så objektiv uppskattning av kostnaderna som möjligt, Socialstyrelsens kostnadsprognos.

Objektivitet måste här dock förstås på rätt sätt. Socialstyrelsen är förvisso objektiva i sitt arbete, men den process som ska prognos-ticeras står till stor del under parternas kontroll: landstingen styr sjukvården där fördelningen och volymerna av läkemedel väljs och

19 Statskontoret 2014, Överenskommelser som styrmedel.

staten kontroller vilka läkemedel som får förmån och till vilket pris.

I överenskommelsen finns numera dessutom en riskdelning i förhål-lande till faktiskt kostnadsutfall vilket gör att parterna, i relation till de stora summor bidraget täcker, inte kan vinna eller förlora särskilt mycket under överläggningen. Andra problem med förhandlingar är att de kan dra ut på tiden vilket ger sämre förutsättningar att planera och gör det svårt att inkludera överenskommelsen i andra budget-processer. Förhandlarna från båda eller ena parten kan dessutom ha incitament att välja att presentera information selektivt för att få bättre utfall i förhandlingarna, även om vi inte har någon uppfattning om detta skett i praktiken.

Vi anser inte att den nuvarande prognosen kan ligga till grund för ett särskilt stöd för nya, effektiva läkemedel. Bland annat beror det på att en sådan prognos till viss del täcker in effekter av den demografiska utvecklingen, och denna anser vi hanteras inom ramen för det generella statsbidraget. Det finns också en risk att den här typen av prognoser blir självuppfyllande. Det främsta skälet är dock att vi bestämt menar att staten inte ska ha finansierings- eller kost-nadsansvar för vissa produkter, eller bekosta en viss andel av använd-ningen. Ett annat skäl är att bidraget ska stimulera en ändamålsenlig användning av såväl förmåns- som rekvisitionsläkemedel. Mot bak-grund av detta bedömer utredningen att bidraget inte bör vara base-rat på en överenskommelse om ett framförhandlat belopp. Beloppet bör i stället bestämmas av regeringen.

Penninglös överenskommelse

Överenskommelser mellan staten och SKL/landstingen kan sam-tidigt vara ett bra sätt att strategiskt styra hälso- och sjukvården.

Några viktiga förutsättningar för att överenskommelser ska bli framgångsrika, som inte minst SKL själva pekat på, är att det finns en gemensam målbild, gemensamma utvecklingsintressen och en gemensam problemanalys i botten.²⁰ Vi tror att det finns mycket goda förutsättningar för detta vad gäller nya, effektiva läkemedel. Vi föreslår att regeringens och landstingens gemensamma långsiktiga mål med introduktion, användning och utfasning av läkemedel spe-cificeras i en överenskommelse. Överenskommelsen bör sträcka sig

över flera år och kan ligga till grund för resonemanget som förs vid beslut om förändringar av statens stöd till landstingen.

Ett vanligt problem med överenskommelser mellan staten och landstingen/SKL har varit att de tas fram på kort tid och ibland med en kort eller oklar tidshorisont. Detta har försvårat förankring och delaktighet i verksamheterna vilket minskat de positiva effekter som alla vill uppnå. Vårt förslag bygger därför tvärtom på grundtanken om ett långsiktigt samarbete runt mål- och problemformulering, uppföljning och utvärdering av resultat. Vi är övertygade om att staten och landstingen till allra största del kommer att ha en gemensam målbild och samsyn kring utmaningarna. För att ge mer långsiktiga planeringsförutsättningar är det en fördel med långsik-tiga perspektiv och det är med den bakgrunden vi föreslår en minst treårig planeringshorisont, även om förändringar i statens stöd sker oftare än så.

Eftersom överenskommelserna i sig är penninglösa kan statlig detaljstyrning undvikas. Uppföljningen av överenskomna satsningar kan då enklare riktas in mot målbilden (exempelvis en jämlik och ändamålsenlig introduktion av en ny behandlingsprincip) i stället för mot detaljer i form av vad som görs eller en redovisning av hur pengarna använts.

Överenskommelsen bör vara på plats i god tid innan en genera-lisering av statsbidraget. Den kan då ligga till grund för arbetet med att ta fram underlag för framtida förändringar i stödet, och kan också tjäna som en viss trygghet för landstingen inför generaliseringen.

Bidragsnivå baserat på överenskommelsen och beslutsunderlag Baserat på den långsiktiga överenskommelsen bör staten årligen besluta om eventuella förändringar i nivån på stödet till landstingen för kostnaderna för nya läkemedel. Eftersom beslutet inte är av-hängigt på beslut om en ny överenskommelse kan processen hante-ras effektivare än i den nuvarande modellen.

Hantering av underlaget och beslut om förändrat bidrag bör ske i samband med upprättandet av statsbudgeten.

Underlag för beslut om bidrag

För att fatta ett särskilt beslut om nivån på bidraget till landstingen inom ramen för budgetprocessen krävs ett beslutsunderlag. Under-laget bör utifrån målsättningarna som beskrivs i överenskommelsen ge en uppfattning om vilken nivå bidraget bör vara på. Överens-kommelsen bör därför vara på plats i god tid innan det första besluts-underlaget tas fram. Underlaget bör bland annat beskriva de nya unika läkemedel som introducerats under de gångna åren samt vilka behandlingar som kommer att introduceras framöver. En mer detal-jerad beskrivning av underlaget, med exempel, görs i avsnitt 5.3.3.

och i bilaga 6.

Uppföljning av överenskommelsen

Ofta förväntas det ökade bidraget stödja jämlik och ändamålsenligt bred introduktion och användning av nya kostsamma behandlingar.

I dessa fall bör landstingens användning av behandlingarna följas upp årligen gällande introduktionshastighet och geografisk jämlikhet.

Resultatet från uppföljningen ska ingå som en del i beslutsunderlaget för bidragets storlek de efterföljande åren.

Vi har övervägt om det behövs ett formellt system för att minska kommande års bidrag till landstingen om behandlingsgrupper som identifierats i överenskommelsen till exempel inte används geografiskt jämlikt. Det vore rimligt på det viset att det blir en tydlig koppling till det önskade utfallet. Ett problem med den ansatsen är att det ofta inte kommer vara möjligt att med någon precision definiera en optimal nivå i förväg. Framför allt vill vi, som vi diskuterat ovan, undvika stat-lig detaljstyrning. Staten bör däremot aktivt följa användningen och naturligtvis överväga om storleken på det ökade bidraget kan moti-veras utifrån de samlade resultat som kan obsermoti-veras.

Bidraget inte produktspecifikt

Möjligheterna till utökat stöd som föreslås kommer i stor utsträck-ning att gälla landstingens kostnader för nya kostsamma läkemedel.

Det är vår bedömning att underlaget för att beräkna vilket bidrag

nya behandlingar som finns på marknaden och hur deras användning förväntas utvecklas och när konkurrens förväntas uppstå.

Det slutliga beslutet om utökat bidrag bör dock inte gå in på detaljer om specifika läkemedel. Beslutet bör snarare baseras på mer generella resonemang om introduktionen av nya behandlingsprin-ciper samt hur dessa knyter an till den mer långsiktiga överenskom-melsen. Detta för att undvika att för stort fokus läggs på enskilda produkter. Om enskilda produkter uppmärksammas i beslutet finns det risk för att överdrivet fokus läggs på just dessa produkters intro-duktion och användning från landstingens sida. Det kan vara kost-nadsdrivande och leda till felprioriteringar.

Vi är medveten om att balansen mellan att ta fram ett korrekt och informativt beslutsunderlag för att motivera ett mer generellt hållet beslut blir en balansakt. Vi ser dock goda förutsättningar för att en väl fungerade praxis kommer att uppstå över tid.

Ett nytt särskilt bidrag

Vi föreslår ovan att staten ska ha en reglerad process för att öka stödet till landstingen i de fall kostnaderna för nya effektiva läke-medel ökar kraftigt på det sätt som sker i dagsläget. Antingen ges stödet via ett särskilt bidrag eller så höjs det generella statsbidraget till landstingen. Båda alternativen bör baseras på en långsiktig, pen-ninglös överenskommelse mellan staten och landstingen. Vi föror-dar att det ökade stödet till landstingen hanteras genom ett särskilt bidrag. Det särskilda bidraget beslutas i samband med upprättandet av den övriga statsbudgeten.

Överenskommelse som grund för bidraget

Vi har övervägt om det särskilda stödet för nya kostsamma läke-medel och dess fördelning ska beskrivas i en ny lag. Det skulle kunna innebära en tydlighet för bland annat landstingen om den framtidiga hanteringen av bidraget. En sådan lag skulle dock endast kunna innehålla ett fåtal fasta bestämmelser eftersom många variabler läm-nas öppna till framtida beslut. Utredningen anser att det därför inte är lämpligt att lägga in regler om bidraget i en separat lag.

Beskrivningen av syftet med bidraget bör således finnas i överens-kommelsen mellan staten och SKL. Överensöverens-kommelsen bör vara på plats inför det slutliga beslutet om generalisering. Med bakgrund av de problem som uppstår med den nu gällande hanteringen och ett gemensamt ansvar för en framtida effektiv läkemedelshantering och introduktion av nya läkemedel bör båda parterna ha ett intresse att gå vidare i frågan, utan att en särskild lag behöver fastställas för detta ändamål.

I överenskommelsen behöver också fördelningen av bidraget be-skrivas. Oavsett hur ökningen i statens stöd till landstingen betalas ut bör det fördelas till landstingen baserat på befolkningsstorlek.

Kostnaden för förmånsläkemedel föreslås inkluderas i den kommu-nala kostnadsutjämningen (se avsnitt 5.5.2), vilket leder till att hela bidraget därmed fördelas baserat på strukturella faktorer.

Liknar delvis modellen med ALF-medel

Ett särskilt statsbidrag som syftar till att stärka landstingens möj-ligheter att effektivt bidra till att nå nationella mål liknar koncep-tuellt (om än inte i praktiskt genomförande) forskningsdelen i det så kallade ALF-avtalet (Avtal om läkarutbildning och forskning).

Det är ett avtal mellan staten och sju landsting, som anger förut-sättningarna för den utbildning och forskning som genomförs i sam-verkan mellan universitet och hälso- och sjukvården. Genom forsk-ningsdelen av ALF-systemet ger staten medel till klinisk forskning inom landstingen. Det nuvarande nationella ALF-avtalet började gälla 2015. I avtalet specificeras begreppet ”universitetssjukvård” som en gemensam angelägenhet för det berörda landstinget och universite-tet/staten. Universitetssjukvård är de delar av hälso- och sjukvården som särskilt utformas för att passa forskningens och utbildningens behov. I det nya ALF-avtalet ingår för första gången att kvaliteten på den kliniska forskningen ska utvärderas, och att denna utvärder-ing leder till en del av ALF-medlen kommer att omfördelas mellan landstingen. Om denna modell visar sig framgångsrik bör den övervägas även för det särskilda läkemedelsbidraget.

Vision e-hälsa 2025 är ett exempel på en penninglös överenskom-melse mellan staten och SKL. Medel kopplade till visionen har sedan

fördelats inom exempelvis det statsbidrag som kallats professions-miljarden. Överenskommelsen kompletterades i januari 2017 med en handlingsplan, med en gemensam styr- och samverkansstruktur som ska driva den digitala utvecklingen framåt.

Ökat stöd genom förändringar i det generella statsbidraget

Om parterna vill undvika att etablera ett nytt särskilt bidrag kan man använda en process där medlen rent tekniskt betalas ut som en höj-ning av det generella statsbidraget. För att det ska var tydligt för landstingen att så sker behöver den komponenten vid framtagandet av det generella statsbidraget hanteras med en viss transparens. Även i detta fall är beslut om förändringar i bidrag beroende av en lång-siktig överenskommelse om målsättningen för hanteringen av nya läkemedel. Utifrån den av regeringen underskrivna överenskommel-sen samt ett mer detaljerat beslutsunderlag är det möjligt att etablera vilken nivåförändring av det generella statsbidraget som är rimlig för att uppnå de gemensamma målsättningarna. Om stödet till lands-tingen ökas genom förändringar i det generella statsbidraget behöver fördelningen av de medlen inte beskrivas i en separat lag.