Förstå den verkliga efterfrågan och anpassa kapaciteten därefter

När belastningen känns hög och köerna växer är det lätt att tro att problemet beror på för låg kapacitet, exempelvis för lite personal, men ofta är det snarare ogenomtänkt fördelning av kapaciteten som är problemet (Silvester et al. 2004; Walley et al. 2006; Allder 2011; Villa et al. 2013). Det är därför mycket viktigt att noga studera förhållandet mellan efterfrågan på vård och den kapacitet som finns tillgänglig (Silvester et al. 2004; Walley et al. 2006; Jones & Mitchell 2006; Rouppert van der Vort 2010; Willis et al.

28 _{Kaizen innebär ett kontinuerligt förbättringsarbete genom att små förbättringar görs hela tiden. Syftet med}

2011; Allder 2011; Eriksson et al 2011; Chadha et al. 2012). Allt för sällan mäts den verkliga efterfrågan (Silvester et al. 2004) och försök att matcha kapacitet och efterfrågan görs i förvånansvärt få fall (Walley et al. 2006). Ofta saknas också kunskap om hur och varför köer uppstår och många antar att efterfrågan inte går att förutsäga (Walley et al. 2006). Walley et al. (2006) har i sin studie, tvärtemot den gängse uppfattningen, istället sett att det är möjligt att förutspå efterfrågan och att det är helt nödvändigt för att kunna planera för det akuta vårdbehovet.

Silvester et al. 2004 föreslår därför två fokusområden för att skapa ett så smidigt flöde som möjligt för patienten hela vägen genom sjukvårdsystemet:

 Hantering av flaskhalsar  Reducering av variation Detta görs genom följande steg:

 Förstå systemet och kartlägga patientflödet. Studera hur olika flöden påverkar varandra (Silvester et al. 2004; Walley et al. 2006).

 Förenkla processer genom att till exempel minska antalet steg i en process framförallt inför ingående flaskhalsar (Silvester et al. 2004).

 Förstå vad det är som skapar variation och försök reducera den. Mät efterfrågan och kapacitet kontinuerligt (Silvester et al. 2004; Walley et al. 2006).

 Kontrollera variationen, till exempel genom att identifiera patienter med liknande karaktär och separerar dessa från det stora flödet (Silvester et al. 2004). Samtidigt menar Walley et al. 2006, så som det nämnts innan i Kapitel 3.3.1, att specialiserade spår leder till att det skapas mindre grupper med en viss typ av behov vilket ökar variationen i efterfrågan. Gränsen mellan att en process har tillräckligt stor efterfrågan för att det ska vara värt att kontrollera variationen inom den, och att aktiviteterna inom processen inte är för många för att det ska vara hanterbara är svår att balansera (Walley et al. 2006).

 Gör systemet säkert för patienter och personal genom att planera kapaciteten så att den kan möta variation och förhindra förseningar för patienten. Övervaka systemet med Statisk processtyrning29 _{(Silvester et al. 2004; Walley et al. 2006). Mät effekten av småskaliga} förändringar (Walley et al. 2006).

Allder et al 2011 föreslår följande steg för att uppnå efterfrågedriven kapacitetsplanering

o Kapaciteten måste planeras utefter den verkliga efterfrågan, inte som i de flesta fall utefter vilken budget som är lagd.

o För det andra så måste det tas hänsyn till att det finns viss variation i kapacitet och efterfrågan vilket innebär att det måste planeras in mindre än 100% användning av befintliga resurser.

o För det tredje behöver sambandet mellan de behandlingar som utförs och behovet av antalet tillgängliga tider utredas likväl som när dessa lediga tider bör finnas till hands. Det här sambandet utreds sällan, särskilt inte när det kommer till de patienter som behöver återkomma regelbundet under lång tid.

29_{Statistisk processtyrning – är en statistisk metodik som syftar till att avgöra om en uppmätt förändring i en}

Enligt Chadha et al. (2012) bör ett sjukhus ligga på ungefär 85 % utnyttjandegrad för att fungera väl vilket också stöds av Modig & Åhlström (2014). Vid högre beläggning än så uppstår vanligtvis problem. För en illustration av hur utnyttjandegrad och variation kan kopplas till varandra, se Figur 12 nedan.

Villa et al. (2013) talar för att kapacitet bör reserveras för akuta fall för att motverka den variation som uppstår på grund av att de akuta patienterna som behöver omedelbart omhändertagande skjuter undan de planerade patienterna. Silvester et al. (2004) menar istället att risken med att öronmärka kapacitet till en viss typ av patienter, till exempel akuta patienter, är att medelväntetiden för patienter förlängs. Detta på grund av att den kapacitet som är reserverad för de akuta patienterna inte alltid används vilket leder till slöseri av kapacitet. Alternativt används denna kapacitet av andra patienter istället för dem det var tänkt, vilket i stunden görs för att utnyttja tillgänglig kapacitet, men som ger effekten att patienter inte hanteras i kronologiska ordning vilket gör att variation och maxväntetider ökar (Silvester et al. 2004). När förhållandet mellan kapacitet och efterfrågan har utretts och om det visar sig att sjukhuset/kliniken har tillräcklig kapacitet menar såväl Chadha et al. (2012) som Murray & Tantau (2000) att det är nödvändigt att under en period öka kapaciteten eller ändra arbetssätt för att arbeta bort befintliga köer. Också Meyers (2003) ser det som nyckeln till framgång att arbeta bort existerande köer för att få ett bra utgångsläge inför kommande strukturella förändringar. Meyers (2003) eliminerade köer genom att minska antalet patientkategorier, korta besökstiderna och genom att effektivisera besöken på ett sådant sätt att de fick ut mesta möjliga av varje besök och på det sättet kunde de minska antalet återbesök. Meyers (2003) gjorde även en kartläggning för att identifiera flaskhalsar och såg över återbesöksintervallen.

Men då sättet att arbeta bort köer inte ger någon varaktig positiv förändring uppstår det så kallade väntelistinitiativ, det vill säga de kraftansträngningar som görs för att röja undan en kö men utan att rotorsaken till köproblematiken har identifierats och åtgärdats (Silvester et al. 2004; Allder et al 2011). Silvester et al. (2004) och Allder et al (2011) menar att dessa initiativ oftast bara leder till kortsiktiga lösningar och att de skapar problem längre ner i vårdkedjan då variationen i kapacitet och efterfrågan ej är åtgärdad och en återgång till det ordinarie arbetssättet gör att kön återigen kommer växa till. De menar att istället så bör lämpliga åtgärder utifrån tillgängliga resurser användas så att kön på ett naturligt sätt Figur 12 Utnyttjandegrad i förhållande till genomloppstiden och variationen Källa: Modig och Åhlström 2010 sidan 42

försvinner. Kortsiktigt kan detta innebära att användning av ett system är högre än normalt men detta kommer falla tillbaka till sin naturliga nivå då kön är reducerad.

Om det skulle visa sig att den tillgängliga kapaciteten inte är tillräcklig förespråkar Chadha et al. (2012) en omstrukturering och nya rutiner för att på det viset öka effektiviteten, men både Chadha et al. (2012) och Murray & Tantau (2000) är tydliga med att tillgängliga resurser nästan alltid är tillräckliga och att problemet istället ligger i hur systemet är uppbyggt och hur arbetet är strukturerat. När köerna har arbetats bort finns det möjlighet att serva patienterna på ett helt nytt och mycket tidseffektivare sätt (Murray & Tantau, 2000; Meyers, 2003 och Chadha et al. 2012). Chadha et al. (2012) pekar på möjligheten att efter det att köerna inte längre finns arbeta med JIT medan Murray & Tantau (2000) och Meyers (2003) använder termen närtidsaccess, se gärna Kapitel 3.4.5 Närtidsaccess nedan för mer information kring detta. Beslutsfattare bör stimulera och ge incitament till initiativ som ökar möjligheten att reagera snabbt för att kunna erbjuda tillgänglighet och ta bort eventuella incitament som förlänger väntan(Rouppe van der Voort et al. 2010).