- Genomloppstidsförkortning för patientärenden som
passerar genom Käkkirurgen vid Linköpings
Universitetssjukhus
Frida Carlsson & Viola Häggström
Examensarbete LIU-IEI-TEK-A--15/02368--SE
Institutionen för ekonomisk och industriell utveckling
Logistik
Linköpings Universitet, Linköping
Kartläggning och analys av
patientflödet genom Käkkirurgen
vid Linköpings Universitetssjukhus
Mapping and analysis of the patient flow
at the Department of Oral & Maxillofacial
Surgery at Linköping University Hospital
- Suggestions on how to reduce waiting time for
patients at the Department of Oral & Maxillofacial
Surgery at Linköping University Hospital
Frida Carlsson & Viola Häggström
Master Thesis LIU-IEI-TEK-A--15/02368--SE
Department of Management and Engineering
Logistics
Förord
Gemensamt
Efter fem års studier är vi nu slutligen färdiga civilingenjörer. Som vi har längtat! Denna sista etapp av vår utbildning har vi haft stor hjälp av våra opponenter Maria Jansson och Victor Lindgren som genom sina noggranna och mycket givande opponeringar har gett oss nya perspektiv och värdefulla vinklingar. Denna rapport hade inte blivit lika bra utan er, stort tack.
Maria Huge Brodin, vår examinator, tack för att du lyfte oss när vi var på botten och nästan redo att ge upp hela projektet. Dina kloka ord och din vägledning gav oss inte bara hopp utan också värdefulla insikter om hur vi skulle ta oss vidare. Din positiva grundinställning gör att det budskap du för fram är lätt att ta till sig även då innebörden är skarp och blicken är intensivt uppfordrande. Vårt varmaste tack! Malin Wiger, vår handledare vid universitetet, du fanns alltid tillgänglig när vi ville ses och du gjorde vårt arbete såväl utmanade som lärorikt. Du gav många råd och var alltid behjälplig med att dela med dig av litteratur som kunde hjälpa oss på vägen. Tack för de timmar du gett av din tid.
Under den process det varit att genomföra det här arbetet har vi lärt oss mycket om såväl
rapportskrivande som teamarbete och ledarskap. Dessa erfarenheter tar vi med oss på vår vandring vidare i livet.
Särskilt tack från Frida
Jag vill framförallt tacka min make som under långa perioder i princip har varit ensamstående med våra två barn. Tack för att du har låtit mig sitta många sena kvällar och helger medan du har ansvarat för hus och hem. Jag ser fram emot att träffa er alla betydligt mer framöver!
Jag vill också tacka min exjobbspartner för många långa timmar av såväl skratt som frustration och ibland tårar. Särskilt tack för alla goda kaffe latte du har gjort åt mig, de har gett små stunder av njutning som jag kommer sakna.
Särskilt tack från Viola
Jag vill först och främst tacka Sofie, min underbara vän som stått ut med mitt tjat under långa samtal på telefon under dessa månader och hela min tid här på LiU. Utan dig och ditt stöd hade jag aldrig klarat mig. Jag vill även tacka mina underbara kompisar här i Linköping, ni har verkligen förgyllt min tid. Slutligen vill jag tacka dig Frida, så som vi har kämpat! Extra stor eloge till dig för att du lät mig försvinna till och från på slutet av vårt exjobb så att jag fick satsa på det arbete som jag nu brinner så mycket för. Linköping, 2015-09-01
Sammanfattning
Käkkirurgen vid Linköpings Universitetssjukhus (US) är en sektion som under några år har brottats med en kraftig ökning av antalet patienter som placeras i kö för att få vård hos dem. Enheten har gjort en del satsningar för att minska kön till att få komma till nybesök, bland annat har personal kallats in för att arbeta under helger och kvällar och under perioder med färre bokningar har de gjort förfrågningar hos ett större antal patienter från kön för att se vilka som fortfarande varit intresserade av att få vård. De patienter som så önskat har sedan bokats in för ett besök.
De satsningar som gjorts ser vid en första anblick ut att minska antalet patienter i nybesökskön men det som verkligen händer är att balansen i den dagliga verksamheten rubbas och effekten blir i slutändan motsatt. När ett större antal patienter behandlas ökar också antalet återbesök och dessa återbesök gör i sin tur att de nya patienter som söker vård inte har möjlighet att få en tid hos Käkkirurgen, tiderna är redan bokade och patienten placeras i kö.
Kö är i sig själv en källa till att kön växer och Käkkirurgens personal behöver förstå vad de kan och bör göra för att minska och helst eliminera köuppbyggnaden. Under våren 2015 var kön omkring 1500 personer och genomloppstiden från det att remiss ankommer till Käkkirurgen fram till dess att patienten kommer på sitt första besök, kötiden till nybesök, var upp till 21 månader. Det här är ett problem och syftet med denna rapport är därför att ge Käkkirurgen förslag på hur genomloppstiden för patienterna kan förkortas. För att kunna ge förslag på förbättringar utan att riskera att det leder till suboptimering har en kartläggning gjorts av patientärendenas steg genom Käkkirurgen. Kartläggningen synliggjorde hur de olika delarna i flödet hänger ihop och påverkar varandra och genom den analys som sedan gjordes identifierades bland annat ett antal informationsbrister. Dessa brister påverkar patienternas genomloppstid och kan bidra till att problem som kunnat upptäckas tidigt i flödet istället uppdagas först när det blir dags för patienten att undersökas och eventuellt också behandlas. Om problemen då visar sig vara av sådan art att undersökningen eller behandlingen måste ställas in finns det inte längre möjlighet för Käkkirurgen att fylla den tid som frigörs och kapacitet går då till spillo samtidigt som patienten måste bokas in vid ett senare tillfälle. Därmed genereras ett besök som hade kunnat undvikas.
Ett arbetssätt som visat sig fungera mycket väl när det kommer till att undvika köer är att hålla en lagom och jämn nivå på tillgänglig kapacitet, det vill säga besöks- och behandlingstider. De tider som finns används sedan till att på daglig basis bemöta det befintliga behovet. Varje patient som hör av sig ska ha möjlighet att träffa en läkare så snart patienten själv önskar, företrädelsevis inom ett till två dygn, oavsett sökorsak. Kanske låter det otroligt men litteraturen visar på ett flertal olika kliniker och mottagningar där detta har införts och det har visat sig fungera mycket väl. Arbetssättet kallas närtidsaccess och en viktig förutsättning för detta är att kapaciteten är tillräcklig för att kunna möta det dagliga behovet vilket verkar vara fallet hos Käkkirurgen.
För att Käkkirurgen ska nå fram till en genomloppstid på ett par dagar behöver de först och främst lyfta blicken och se helheten. Genom att se helheten blir det möjligt att undvika suboptimering och resurser kan därmed användas på ett effektivare sätt. Steg två är att förbättra informationsflödet. Genom ett förbättrat informationsflöde kan andelen avbokningar, ombokningar och uteblivningar minska vilket leder till färre antal återbesök. Med färre återbesök frigörs tider för nybesökspatienterna och därmed minskar kön. När kön är borta finns förutsättningar för Käkkirurgen att arbeta enligt närtidsaccess, patienten kan alltså få en tid så snart denne själv önskar.
Innehållsförteckning
1
Inledning ... 13
1.1 Bakgrund ... 14
1.2 Syfte ... 15
1.3 Sammanfattning av rapportens olika kapitel ... 15
2
Nulägesbeskrivning... 17
2.1 Organisation ... 18
2.2 Allmänt om Käkkirurgen, en sektion vid Käkkliniken ... 19
2.3 Patientens väg genom Käkkirurgen ... 20
2.4 Förstudie ... 21
3
Referensram ... 23
3.1 Inledning till referensramen ... 24
3.2 Beskrivning av vad genomloppstid är och dess byggstenar ... 24
3.2.1 Order- och leveransprocessen, det som knyter samman delarna i genomloppstiden ... 25
3.2.2 Beskrivning av vad en process är ... 27
3.3 Faktorer som påverkar genomloppstid ... 28
3.3.1 Variation i efterfrågan och tillgång på kapacitet ... 28
3.3.2 Suboptimering – en risk om helhetssynen åsidosätts ... 32
3.3.3 Problem i den dagliga schemaläggningen ... 32
3.3.4 Kölängd – effekter av lång kö ... 33
3.3.5 Slöserier – icke värdeskapande aktiviteter ... 34
3.4 Arbetssätt för att korta genomloppstid ... 39
3.4.1 Systemperspektiv genom värdeflödeskartläggning ... 39
3.4.2 Lean ... 40
3.4.3 Överbokning ... 44
3.4.4 Förstå den verkliga efterfrågan och anpassa kapaciteten därefter ... 44
3.4.5 Närtidsaccess ... 47
3.5 Att genomföra en förändring ... 52
4
Uppgiftsprecisering ... 55
4.1 Det studerade systemet ... 56
4.2 Det studerade systemets avgränsningar ... 57
4.3 Frågeställning – med målet att förkorta genomloppstiderna på Käkkirurgen ... 58
4.3.1 Administration och information – viktiga delar i flöden ... 58
4.3.2 Resurser – en förutsättning för flödet ... 60
4.3.3 Genomloppstid, kvantitativ kartläggning samt analys av köproblematiken ... 60
4.4 Sammanfattning av frågeställningen ... 62
5
Metod ... 63
5.1 Studiens uppbyggnad och typ ... 64
5.1.1 Studiens design ... 64
5.1.2 Explorativ, Deskriptiv, Explantiv eller Normativ ... 65
5.2 Datainsamlingsmetoder ... 66
5.2.1 Litteraturstudie ... 66
5.2.2 Intervjuer, Samtal och Diskussioner ... 68
5.2.3 Observationer ... 69
5.2.4 Enkäter ... 69
5.2.5 Bearbetning och analys av kvantitativ data ... 71
5.2.6 Studiebesök / microfallstudie hos Ögonkliniken i Norrköping ... 72
5.3 Verifiering av empiri ... 72
5.4 Metoder för att besvara studiens frågor ... 73
5.5 Metodkritik ... 76
6
Empiri ... 77
6.1 Inledning ... 78
6.2 Remiss ankommer ... 78
6.2.1 Administrativa aktiviteter och informationsflöde ... 79
6.2.2 Upplevda problemområden ... 80
6.2.3 Bearbetning och visualisering av kvantitativ data ... 81
6.3 Remiss bedöms ... 85
6.3.1 Administrativa aktiviteter och informationsflöde ... 85
6.3.2 Upplevda problemområden ... 87
6.3.3 Bearbetning och visualisering av kvantitativ data ... 87
6.4 Tidgivning ... 88
6.4.1 Administrativa aktiviteter och informationsflöde ... 88
6.4.2 Upplevda problemområden ... 91
6.4.3 Bearbetning och visualisering av kvantitativ data ... 92
6.5 Undersökning och behandling ... 93
6.5.1 Administrativa aktiviteter och informationsflöde ... 93
6.5.2 Upplevda problemområden ... 95
6.5.3 Bearbetning och visualisering av kvantitativ data ... 95
6.6 Sammanställning av empirin ... 102
6.6.1 Resursanvändning, resursdelning och patientärendets väg ... 102
6.6.2 Informationsflöde mellan flödesstegen ... 105
6.6.3 Tidsåtgång för patientärendet i de olika stegen ... 106
6.6.4 Väntetider i och mellan de olika stegen ... 106
6.6.5 Antal patientärenden som hanteras varje dag ... 107
7
Analys ... 108
7.1 Inledning ... 109
7.2 Variation i kapacitet och efterfrågan – en viktig faktor när det kommer till köbildning ... 111
7.3 Närtidsaccess – ge patienten en tid direkt ... 116
7.4 Identifierade problem i Käkkirurgens informationsflöde, dess konsekvenser och lämpliga åtgärder ... 122
7.5 Problemområden som i dagsläget inte påverkar genomloppstiden i lika hög grad ... 129
7.5.1 Remissankomst – problem, konsekvenser, lösningsförslag ... 129
7.5.3 Tidgivning – problem, konsekvenser, lösningsförslag ... 130
7.5.4 Undersökning och behandling – problem, konsekvenser, lösningsförslag ... 132
8
Slutsatser ... 133
8.1 Inledning ... 134
8.2 Se helheten – undvik suboptimering ... 134
8.3 Förbättra informationsflödet – minska antalet återbesök ... 135
8.4 Arbeta bort kön ... 136
8.5 Ge patienten en tid direkt ... 136
9
Reflektioner ... 139
9.1 Allmänna reflektioner ... 140
9.2 Fortsatta studier ... 141
9.2.1 Matcha kapacitet med efterfrågan ... 141
9.2.2 Informationsflöden ... 141
Referenslista ... 142
Bilaga 1.
Ordlista ... 146
Bilaga 2.
Frågor till Verksamhetschef Anna Fryksén och Vårdadministratör Ingrid Sandberg
på Ögonkliniken i Norrköping 2015-02-12 ... 147
Bilaga 3.
Frågor till Verksamhetschef för Käkkliniken Agneta Marcusson 2015-02-26 ... 148
Bilaga 4.
Faktorer som påverkar genomloppstid – Sammanställning av artiklar ... 149
Bilaga 5.
Arbetssätt för att korta genomloppstid- Sammanställning av artiklar ... 150
Bilaga 6.
Några resultat av omställning från traditionell tidbokning till tidbokning enligt
närtidsaccess, från Murray & Tantau (2000). ... 152
Bilaga 7.
Litteraturstudie ... 153
Bilaga 8.
Tabell över intervjuer, diskussioner och samtal ... 155
Bilaga 9.
Frågor till Hälso- och Sjukvårdsstrateg Mats Mellqvist 2015-02-24 ... 159
Bilaga 10.
Frågor till Verksamhetsutvecklare Carina Folkesson & Karin Ekblad 2015-02-24
160
Bilaga 11.
Utförda observationer... 161
Bilaga 12.
Enkät för Remissankomst ... 164
Bilaga 13.
Enkät för Remissbedömning ... 165
Bilaga 14.
Enkät för Tidgivning ... 167
Bilaga 15.
Enkät för Mottagning/Behandling ... 168
Bilaga 16.
Utförliga tabeller över antal inkommande remisser 2011-2014 ... 169
Bilaga 18.
Antal remisser per dag under 2014 ... 172
Bilaga 19.
Antal åter och nybesök per dag under 2014 ... 181
Figurförteckning
Figur 1 Organisationsschema för Linköpings Universitetssjukhus Källa: Ohlson 2015a; Goding 2013 ... 18
Figur 2 Förenklad bild över patientens väg genom Käkkirurgen. ... 21
Figur 3 Struktur i referensramen. ... 24
Figur 4 Logistikröret för ett producerande företag Källa: Oskarsson et al 2011 sidan 48 ... 24
Figur 5 Logistikrör med varierande kapacitet Källa: Oskarsson et al. 2011 ... 25
Figur 6 Order- och leveransprocessens olika steg Källa: Oskarsson et al. 2011 sidan 56 ... 26
Figur 7 Medelefterfrågan och medelkapacitet då variation påverkar systemet Källa: Silvester et al. 2004 ... 28
Figur 8 Köbeteende Källa: Allder et al. 2011 ... 29
Figur 9 Illustration över hur variationen i patientflödet beror på akuticitet samt behov av komplex vård hos patient. Källa: Tolkad från (Olsson 2014)... 29
Figur 10 Ett exempel på variation bland planerade och akuta fall inom NHS Källa: Lendon et al. (2004) enligt Jones & Mitchell (2006)... 32
Figur 11 PDSA-cykeln Källa: Bergman & Klefsjö ... 42
Figur 12 Utnyttjandegrad i förhållande till genomloppstiden och variationen Källa: Modig och Åhlström 2010 sidan 42 ... 46
Figur 13 Förändringsprocess enligt Tonnquist (2010) ... 52
Figur 14 Förändringsprocess enligt Nahavandi (2012) ... 53
Figur 15 Det studerade systemet, innanför den streckade linjen ... 57
Figur 16 Koppling mellan frågorna i uppgiftspreciseringen där kartläggningsfrågorna illustreras med blå botten och analysfrågorna med lila botten. ... 62
Figur 17 Studiens olika faser, relativa tidsåtgång och ordning ... 64
Figur 18 Inblandade personalkategorier för varje steg patientärendets flöde genom Käkkirurgen ... 69
Figur 19 Repetition av frågeställningen ... 73
Figur 20 Frågeställningen med fråga fyra skuggad då den ej besvaras genom empirin ... 78
Figur 21 Steg 1 i patientärendets flödesväg genom Käkkirurgen ... 79
Figur 22 Antal inkommande remisser, exklusive avvisade, makulerade och avregistrerade, per månad under åren 2011-2014. ... 82
Figur 23 Stapeldiagram över hur många dagar under 2014 (Y-axeln) det inkom ett visst antal remisser per dag (X-axeln), exklusive helger och röda dagar. ... 83
Figur 24 Antal inkommande remisser per dag under 2014, exklusive helgen och röda dagarr. ... 83
Figur 25 Steg 2 i patientärendets flödesväg genom Käkkirurgen ... 85
Figur 26 Steg 3 i patientärendets flödesväg genom Käkkirurgen ... 88
Figur 27 Steg 4 och 5 i patientärendets flödesväg genom Käkkirurgen ... 93
Figur 28 Antal ny och återbesök per dag under 2014 exklusive helger och röda dagar. ... 97
Figur 29 Stapeldiagram över hur många dagar under 2014 (Y-axeln) det utfördes ett visst antal nybesök per dag (X-axeln), exklusive helger och röda dagar. ... 97
Figur 30 Stapeldiagram över hur många dagar under 2014 (Y-axeln) det utfördes ett visst antal återbesök per dag (X-axeln), exklusive helger och röda dagar. ... 98
Figur 31 Stapeldiagram över hur många dagar under 2014 (Y-axeln) det utfördes ett visst antal totala besök per dag (X-axeln), exklusive helger och röda dagar. ... 98
Figur 33 Resursanvändning i de olika stegen, förenklat flöde ... 103
Figur 34 Hur resurserna delas mellan de olika stegen ... 103
Figur 35 Patientärendets vägar genom Käkkirurgen ... 104
Figur 36 Informationsflöde mellan de olika stegen... 105
Figur 37 Tidsanvändning i patientärendets flödesväg ... 106
Figur 38 Väntetider i och mellan de olika stegen som patientärendet passerar på sin väg genom Käkkirurgen ... 106
Figur 39 Antal inkommande remisser samt antal ny respektive åter besök per dag under 2014 ... 107
Figur 40 Repetition av frågeställning ... 109
Figur 41, Genomloppstidens stora problemområde, kön som uppstår efter tidgivningen och före nybesök. Kö bildas även för dem som behöver komma på återbesök. ... 110
Figur 42, Behovet av kapacitet ökar längs flödet och är markant högre när det kommer till undersökning och behandling ... 110
Figur 43 Antal inkommande remisser per månad och medelantal remisser per månad för åren 2011-2014. ... 113
Figur 44 Stapeldiagram över hur många dagar under 2014 (Y-axeln) det inkom ett visst antal remisser per dag (X-axeln), exklusive helger och röda dagar. ... 114
Figur 45 Stapeldiagram över hur många dagar under 2014 (Y-axeln) det utfördes ett visst antal totala besök per dag (X-axeln), exklusive helger och röda dagar. ... 115
Figur 46 Kö till nybesök hos Käkkirurgen ... 117
Figur 47 Andel ny- och återbesök per dag under 2014 exklusive helger och röda dagar. ... 118
Figur 48 Medelefterfrågan och medelkapacitet då variation påverkar systemet. Källa: Silvester et al. 2004 ... 122
Figur 49 Orsakssamband mellan informationsbrister och de problem som kan uppstå som följd. Streckade linjer indikerar att problemen härstammar från områden utanför det studerade systemet. ... 127
Tabellförteckning
Tabell 1 Tabell över identifierade slöserier hos Bicheno et al. (2009) och Brandt (2013) ... 35
Tabell 2 Sammanställning över antalet utförda samtal, intervjuer och diskussioner. ... 68
Tabell 3 Antal svarande för respektive dag och formulär ... 71
Tabell 4 Vem som verifierat de olika delarna i empirin ... 72
Tabell 5 De metoder som använts för att besvara frågorna ... 73
Tabell 6 Antal inkomna remisser till Käkkliniken under observationstiden. ... 81
Tabell 7 Antal inkommande remisser, exklusive avvisade, makulerade och avregistrerade, per månad under åren 2011-2014. ... 82
Tabell 8 Antal inkommande remisser av den vanligaste kategorin andel av det totala antalet under åren 2011-2014. Siffrorna är exklusive avvisade, makulerade och avregistrerade remisser... 84
Tabell 9 Antal inkommande remisser av den vanligaste åtgärden andel av det totala antalet under åren 2011-2014. Siffrorna är exklusive avvisade, makulerade och avregistrerade remisser... 84
Tabell 10 Antal bedömda remisser per dag under observationstiden uppdelade på felfria och icke felfria remisser ... 87
Tabell 11 Antal remisser som inte behandlats av Käkkirurgen, och orsak under åren 2011-2014 ... 87
Tabell 12 Nuvarande utformning av kallelser som skickas ut till Käkkirurgens patienter ... 90
Tabell 13 Antal ärenden som tidgivaren hanterade under observationstiden och hur många av dessa som kunde hanteras felfritt. ... 92
Tabell 14 Antal patienter som placerades i kö och antal patienter som fick en tid bokad under observationstiden ... 92
Tabell 15 Antal patienter till de olika besöksalternativen under observationstiden ... 95
Tabell 16 Antal utförda besök för de olika besöksalternativen under åren 2010-2014. ... 96
Tabell 17 Antal besök och patienter per år, samt typ av besök och procentfördelning över antalet besök per patient för perioden 2011-01-01 till 2015-05-15. ... 96
Tabell 18 Medeltal över antal besök per dag av respektive typ under 2014 ... 99
Tabell 19 Antal patienter per dag som kunde respektive inte kunde påbörjas som planerat samt orsaker till varför det inte blev som planerat... 100
Tabell 20 Andel uteblivare under åren 2011-01-01 till 2015-05-15 uppdelat per år ... 101
Tabell 21 Antal av- och ombokningar inom 24 h till besök för perioden 2010-01-01 till 2015-05-15 samt orsak till inställt besök ... 101
Tabell 22 Medeltal över antal inkommande remisser samt antal och andel för ny respektive återbesök under 2014 ... 107
Tabell 23 Antal utförda besök som är icke planerade samt totalt antal patientbesök för åren 2011-2014. ... 112
Tabell 24 Antal avbokningar och ombokningar med <24h varsel för år 2014 ... 117
Tabell 25 Medeltal över antal besök per dag av respektive typ, samt medeltal för antal inkommande remisser per dag under 2014. ... 118
Tabell 26 Antal inkommande remisser av den vanligaste patientkategorin för åren 2011-2014 samt andelen av denna kategori i förhållande till totalt antal inkommande remisser för år 2014 ... 119
Tabell 27 Antal inkommande remisser av de vanligaste åtgärdstyperna för åren 2011-2014 samt andel i förhållande till totalt antal inkommande remisser under 2014 ... 119
Tabell 29 Konsekvens av färre antal patienter som kallas för enbart undersökning vid sitt första besök ... 120 Tabell 30 Antal besök och patienter år 2014, samt typ av besök och procentfördelning över antalet besök per patient ... 120 Tabell 31 Exempel på ny utformning av kallelse ... 126
1 Inledning
I detta kapitel ges en bakgrund till studiens ursprung och en beskrivning av Sinnescentrum, studiens uppdragsgivare. I kapitlet formuleras också det syfte som studien ämnar besvara. Även en sammanfattning av rapportens olika kapitel kommer att presenteras.
1.1 Bakgrund
Vid akut sjukdom eller skada ska en person ha möjlighet att få omedelbar vård. Om behovet av vård däremot inte är akut gäller istället vårdgarantin. Vårdgarantin är en lagstadgad rättighet och innebär att en person som söker sjukvård har rätt till kontakt med vårdcentral eller sjukvårdsrådgivning samma dag som denne söker kontakt, rätt till läkarbesök inom 7 dagar, rätt till specialistvård inom 90 dagar och därefter rätt till behandling inom följande 90 dagarsperiod (Ohlson 2015b). Vårdgarantin kom till för att öka tillgängligheten för planerad vård samt för att minska köer och väntetider (Dahlbom 2015).
Region Östergötland bedriver närsjukvård vid ett 40-tal vårdcentraler och utöver det även specialistsjukvård. Specialistsjukvården bedrivs på Universitetssjukhuset i Linköping, Vrinneviesjukhuset i Norrköping och på Lasarettet i Motala. Regionens specialistvård är uppdelad i följande fem center: Barn och kvinnocentrum, Centrum för kirurgi, ortopedi och cancervård, Hjärt- och medicincentrum, Diagnostikcentrum samt Sinnescentrum (Ohlson 2015a).
Sinnescentrum är alltså ett av Region Östergötlands fyra specialistcentrum och detta centrum har flera olika typer av sjukvårdsuppdrag. Uppdraget innefattar närsjukvård, länssjukvård, regionsjukvård samt rikssjukvård. Sinnescentrum har utöver sjukvårdsuppdraget också omfattande utbildnings- och forskningsuppdrag (Ekdahl 2015).
Liksom Hälso- och Sjukvården i stort arbetar också Sinnescentrum på olika sätt för att korta väntetider och öka sin tillgänglighet. Flera av de femton klinikerna som tillhör Sinnescentrum har under senare år gjort stora framsteg när det gäller att effektivisera arbetet och minska köerna 1.
Sinnescentrum har ett samlat ekonomiskt ansvar för alla de kliniker som ligger under dem. De har medvetet satsat på att i första hand få sina kliniker med stor patientgenomströmning att bli effektivare då det ger störst ekonomisk effekt. För varje patient som tvingas vänta längre än vad som är angivet i den lagstadgade vårdgarantin drabbas kliniken som patienten tillhör av ett ekonomiskt bortfall på 11 000 kr/patient. En stor klinik med många patientbesök som fungerar väl och klarar av att leva upp till vårdgarantin för sina patienter kan därmed väga upp för en mindre klinik med färre antal patientbesök och som har svårt att leva upp till vårdgarantins tidsgränser2.
En av de kliniker som i dagsläget har svårt att hålla jämna steg med patienttillströmningen är Käkkliniken vid Universitetssjukhuset i Linköping. Denna klinik består av tre sektioner varav de två mindre hinner med att planera in och behandla de tillströmmande patienterna. Den största sektionen, Käkkirurgi, har däremot en växande kö sedan ett par år tillbaka. Under 2014 ökade kön för icke brådskande patienter med omkring 500 personer3 och i början av 2015 var kön uppe i över 1000 personer4. Totalt inkommer omkring 2500 remisser per år till Käkkirurgen5.
Då Sinnescentrum har sett goda effektiviseringsresultat hos exempelvis Ögonkliniken vid Vrinneviesjukhuset och denna klinik är jämförbar med Käkkirurgen i fråga om tillströmning av remisser
1 Lena Nilsson, Chef Verksamhetsutveckling för Sinnescentrum, Intervju 2015-01-29 2Anna Fryksén, Verksamhetschef för Ögonkliniken i Norrköping, Intervju 2015-02-12 3 Agneta Marcusson, Verksamhetschef för Käkklinken, Intervju 2015-01-29
4 Kerstin Älgenäs, Tidbokningsansvarig operationstandsköterska, Intervju 2015-02-26 5 Käkkirurgens affärssystem, 2015-04-07
ser de potential även hos Käkkirurgen. Ögonkliniken har gjort ett flertal lyckade förändringar efter att noga ha studerat sin verksamhet, och ledningen där pekar på förändringar både inom det mänskliga, som värderingar och principer, och på det praktiska planet, som exempelvis effektivare utnyttjande av operationssalar. Genom att studera och kartlägga en del av ett av sina flöden, själva operationen av grå starr, har det varit möjligt för dem att upptäcka och eliminera tidsslöseri inom denna del. Detta gjorde i sin tur att fler patienter kan opereras per tidsenhet med ökad tillgänglighet som följd6.
Ledningen på Sinnescentrum ser nu att det är dags för nästa steg i arbetet med ökad tillgänglighet och Käkkirurgen ses med sin långa och ökande kö som en lämplig sektion att sätta fokus på7. För att reda ut vad som gett och ger upphov till den växande kön behövs en kartläggning och analys av vad som skapar och driver genomloppstiden för patienterna för att därigenom se vad som behöver göras för att korta genomloppstiden. Genomloppstid består av ett antal länkade processer där information är en viktig del (Oskarsson et al. 2011) och då informationsflödena under senare år blivit allt viktigare inom logistiken för att öka effektiviteten och nu anses vara lika viktigt som det fysiska flödet (Fredholm 2013) sågs informationsflödet och den tillhörande administrationen som ett viktigt och intressant område att titta närmare på.
1.2 Syfte
Ge förslag på hur genomloppstiden för patientärenden på Käkkirurgen kan förkortas. Förtydligande av syfte
Den genomloppstid som åsyftas är tiden från det att remiss ankommer och registreras hos Käkkirurgen fram till och med att patienten har varit på sitt första besök. Genomloppstiden byggs upp genom en kombination av fysiskt flöde och informationsflöde och i det här fallet är det fysiska flödet patientens väg genom systemet medan informationsflödet handlar om den information som behövs och används i de olika stegen för att patientärendet ska förflyttas framåt.
1.3 Sammanfattning av rapportens olika kapitel
För att underlätta för läsaren att snabbt få en uppfattning om vad rapportens olika kapitel innehåller och handlar om följer nedan en kort introduktion till de olika kapitlen.
Kapitel 1 Inledning
I detta kapitel ges en bakgrund till studiens ursprung och en beskrivning av Sinnescentrum, studiens uppdragsgivare. I kapitlet formuleras också det syfte som studien ämnar besvara. Även en sammanfattning av rapportens olika kapitel kommer att presenteras. Slutligen presenteras en ordlista. Kapitel 2 Nulägesbeskrivning
I detta kapitel ges en beskrivning av Käkkirurgen vid Universitetssjukhuset i Linköping. Kapitlet inleds med en organisationsbeskrivning samt allmän information om Käkkirurgen som därefter följs av en beskrivning av patientens väg genom Käkkirurgen. Kapitlet avslutas med en mindre förstudie.
Kapitel 3 Referensram
I detta kapitel presenteras de ämnesområden som är relevanta för att kunna besvara studiens syfte. Kapitlet inleds med en beskrivning av hur genomloppstid definieras enligt klassisk logistik. Därefter
6 Anna Fryksén, Verksamhetschef för Ögonkliniken i Norrköping, Intervju 2015-02-12 7Lena Nilsson, Chef Verksamhetsutveckling för Sinnescentrum, Intervju 2015-01-29
presenteras faktorer som identifierats påverka genomloppstiden för patienten. Sedan beskrivs olika arbetssätt för hur genomloppstiden kan förkortas. Slutligen presenteras vad som är viktigt att tänka på vid förändringsarbete. De främmande ord som presenteras i detta kapitel som fotnoter återfinns även i Bilaga 1.
Kapitel 4 Uppgiftsprecisering
I detta kapitel tydliggörs uppgiften genom att det studerade systemet och dess avgränsningar identifieras och presenteras, därefter bryts syftet ned i olika frågeställningar. Uppgiftspreciseringen är kopplad till det som presenterats i referensramen och nulägesbeskrivningen. Frågeställningarna tas fram för att vara till hjälp för att besvara syftet och samtidigt underlätta analys och slutsatser.
Kapitel 5 Metod
Detta kapitel inleds med en genomgång av studien uppbyggnad och typ samt kort genomgång av viktiga metodbegrepp. Därefter beskrivs vilken typ av projekt detta är, hur projektet har genomförts, vilka informationsinsamlingsmetoder som använts för att besvara de frågor som presenterades i uppgiftspreciseringen och varför just dessa har varit lämpliga för den här studien.
Kapitel 6 Empiri
I detta kapitel presenteras en kartläggning av den administrativa processen för patientärendets väg genom Käkkirurgen. Data från Sinnescentrums affärssystem gällande Käkkliniken presenteras också för att på det viset ge en bild av exempelvis hur många patientärenden som inkommer varje dag och hur många besök som utförs. Kartläggningsfrågorna 1-3 samt 5-7 besvaras i detta kapitel samt att viktig information för att kunna besvara fråga 8 och 9 presenteras också. De främmande ord som presenteras i detta kapitel som fotnoter återfinns även i Bilaga 1.
Kapitel 7 Analys
I detta kapitel kopplas referensramen och empirin samman för att besvara analysfrågorna som byggdes upp i uppgiftspreciseringen.Det vill säga i detta kapitel kommer Fråga 4 samt återstoden av Fråga 3, 8 och 9 att besvaras. De främmande ord som presenteras i detta kapitel som fotnoter återfinns även i Bilaga 1. Kapitel 8 Slutsatser
I detta kapitel sammanfattas rapporten och essensen presenteras. Slutsatserna svarar mot rapportens syfte och åtgärdsförslag samt en strategi för hur genomloppstiden kan förkortas presenteras.
Kapitel 9 Reflektioner
I detta kapitel presenteras reflektioner författarna gjort under studien. Viktiga synpunkter som framkommit men som ligger utanför studien och dessa syfte. Kapitlet avslutas med rekommendationer på framtida studier.
2 Nulägesbeskrivning
I detta kapitel ges en beskrivning av Käkkirurgen vid Universitetssjukhuset i Linköping. Kapitlet inleds med en organisationsbeskrivning samt allmän information om Käkkirurgen som därefter följs av en beskrivning av patientens väg genom Käkkirurgen. Kapitlet avslutas med en mindre förstudie.
2.1 Organisation
Linköpings Universitetssjukhus har drygt 5000 medarbetare, 600 vårdplatser och mer än 40 000 patientbesök per år. Sjukhuset har fem enheter, så kallade centrum, som ansvarar för den länsövergripande specialiserade vården (Ohlson 2015a). Det Centrum denna studie är kopplat till är Sinnescentrum. Sinnescentrum består av 15 olika kliniker (Goding 2013) där detta arbete är kopplat till Käkkliniken med dess tre olika sektioner8. Den sektion som berörs är Käkkirurgen. För en tydligare bild över US organisatoriska uppbyggnad, se Figur 1 nedan.
Figur 1 Organisationsschema för Linköpings Universitetssjukhus Källa: Ohlson 2015a; Goding 2013
2.2 Allmänt om Käkkirurgen, en sektion vid Käkkliniken
Käkkirurgen vid Linköpings Universitetssjukhus diagnostiserar och behandlar patienter med komplicerade skador och defekter i ansikts- och käkregionen, medfödda eller förvärvade (1177.se 2015) Det vanligaste ingreppet är bortopererande av visdomständer9. Verksamheten är dock bred och patienternas sökorsaker varierar, vanliga sökorsaker är förutom krånglande visdomständer även skador i käkar och ansikte orsakade av olycksfall samt tand- och käkbensförändringar som orsakats av sjukdom (1177.se 2015). Käkkirurgen har i första hand poliklinisk verksamhet vilket innebär att ingreppen sker över dagen. I de fall då patienter behöver läggas in i samband med större operationer finns ett samarbete med Öron-, näsa och halskliniken och patienterna får då läggas in hos dem. Det medicinska ansvaret ligger kvar hos Käkkirurgen under den tid patienten vistas hos Öron- näsa och halskliniken. Käkkirurgen har jour dygnet runt och på kvällstid och helger servar de inte bara Linköping och Östergötland utan via 1177 står de även till förfogande för Sörmland och Kalmar län10 .
I de fall då patienten behöver mer avancerad kirurgi sker ingreppen på Centraloperation vilket är ett antal utrustade operationssalar, förlagda i en annan byggnad på sjukhusområdet, där flera olika kliniker nyttjar operationssalar och narkospersonal. Käkkirurgen har under 2014 blivit tilldelade två dagar fler per månad hos centraloperation vilket har hjälp dem att hinna med de patienter som behöver opereras där. Dock är operationerna personalintensiva och resursfördelningen har därmed till viss del styrts undan från dem med lättare besvär. Kön till ett nybesök för dem med lättare besvär har därför delvis på grund av detta vuxit med omkring 500 personer under 201411, och var i början av 2015 uppe i omkring 1000 patienter12 vilket är att jämföra med de cirka 2500 remisser som inkommer till Käkkirurgen varje år13.
Tidbokning hos Käkkirurgen sker enbart efter remiss och alla nybesök bokas av en central tidsbokare. Denna person är i dagsläget en tandsköterska vilket är positivt då hon tack vare sin utbildning och långa erfarenhet har kompetens nog att svara på de flesta frågor som inkommer. Tidbokaren har telefontid 08:00-11:30 och 13:00-14:30 måndag till torsdag 14.
Käkkirurgen utför både sjukvård och tandvård, vilket skiljer sig i hur mycket patienten får betala. Vid sjukvård behöver patienten endast betala sjukvårdstaxa vilket brukar vara 300 kr/besök. Medan vid tandvård för patienter över 20 år får patienten själv stå för kostnaden, och priserna sätter kliniken själva upp utifrån Försäkringskassans rekommendationer. Alternativt för ungdomar under 20 år är det landstinget som betalar15.
Under våren 2015 kommer Käkkirurgen att flytta till nya lokaler på Universitetssjukhuset16.
9 Gustav Henefalk, Tandläkare, Intervju 2015-02-26
10 Agneta Marcusson, Verksamhetschef för Käkklinken, Intervju 2015-01-29 11 Agneta Marcusson, Verksamhetschef för Käkklinken, Intervju 2015-01-29 12 Kerstin Älgenäs, Tidbokningsansvarig tandsköterska, Intervju 2015-02-26 13 Käkkirurgens affärssystem, data uthämtad 2015-04-07
14 Kerstin Älgenäs, Tidbokningsansvarig tandsköterska, Intervju 2015-02-26 15 Caroline Berglund, Tandläkare, Intervju 2015-02-26
2.3 Patientens väg genom Käkkirurgen
För att en patient skall få möjlighet att behandlas på Käkkirurgen krävs alltid en remiss varför detta är första kontakten mellan Käkkirurgen och patienten. Remissen kan komma från folktandvården, privattandläkare, annan avdelning på sjukhuset etc. I akuta fall görs dock undantag och patienten kan då komma redan innan remiss inkommit, men i dessa fall har vårdpersonal först ringt och rådgjort med personal på Käkkirurgen och remissen inkommer så snart den är skriven17.
Efter det att remiss inkommit görs en bedömning av när i tiden patienten behöver komma in för en undersökning och eventuellt också för behandling. I första hand är det dagsjouren som mellan 11:00-12:00 varje vardag går igenom inkommande remisser och sätter prioritet på dessa18. Dagjouren kan bemannas med någon av de anställda tandläkarna eller specialisterna. De olika prioriteringarna är:
• Akut
• Inom en dag • Inom en vecka • Inom två veckor • Inom en månad • En till tre månader • Tre till sex månader
Då remissen är bedömd lämnas den vidare till en operationstandsköterska som sitter som central tidgivare och som har som uppgift att boka in alla tider för nybesök till Käkkirurgen. Tidgivaren bokar dessa tider i ett schema där fördefinierade tider finns till förfogande hos de tandläkare som tjänstgör. Schemat är lagt för 6 veckor framåt i tiden och varje måndag öppnas en ny vecka 6 veckor framåt i tiden. I samband med att en tid bokas in skickas också en kallelse till patienten.19
Alla patienter som anses behöva tid för läkarbesök inom en månad får normalt en tid bokad omedelbart medan patienter som inte anses lika brådskande hamnar på en väntelista, de placeras i kö. Dessa patienter kan få vänta i upp till 18 månader innan de får en tid för läkarbesök20. I den dagliga verksamheten kallas normalt inte patienter från nybesökskön, detta görs enbart när schemat upplevs tillåta det och då genomförs ”driver” där ett större antal patienter från slutet av kön erbjuds möjlighet att få en tid bokad21. Patienten kan kallas för att få undersökning och behandling direkt, alternativt får patienten först komma för att få enbart en undersökning och därefter bokas ny tid för behandling. Alla besök efter det allra första kallas för återbesök och bokas av tandläkarens tandsköterska. Ett återbesök kan innebära uppföljande undersökning av tidigare behandling eller undersökning och ytterligare behandling. I den kallelse som skickas ut till patienten vid nybesök specificeras det inte vilket av de två alternativen, enbart undersökning eller undersökning och behandling, som är planerad 22. I Figur 2, nedan finns en visualisering av flödet.
17 Agneta Marcusson, Verksamhetschef för Käkklinken, Intervju 2015-01-29 18 Gustav Henefalk, Tandläkare, 2015-02-26
19 Agneta Marcusson, Verksamhetschef för Käkklinken, Intervju 2015-01-29 20 Agneta Marcusson, Verksamhetschef för Käkklinken, Intervju 2015-01-29 21 Anne Wendel Nilsson, Tidgivare, 2015-05-20
Figur 2 Förenklad bild över patientens väg genom Käkkirurgen.
Patienterna kommer till kliniken gåendes alternativt med sjukhustransport från akutmottagningen. I de allra flesta fall sker behandling över dagen. I de fall då inläggning är nödvändig samarbetar Käkkirurgen med Öron-, näsa- och halsklinikens vårdavdelning23.
2.4 Förstudie
Vid ett av de första mötena med uppdragsgivaren Lena Nilsson, chef för verksamhetsutveckling vid Sinnescentrum, berättade hon att Ögonkliniken vid Vrinneviesjukhuset i Norrköping är en klinik som liknar Käkkirurgen i fråga om antal inkommande remisser och genom att båda klinikerna i huvudsak bedriver poliklinisk verksamhet. Ögonkliniken har förbättrat sitt patientflöde under senare år och med anledning av dessa framsteg i arbetet med kortare genomloppstid för patienterna och likheten med Käkkirurgen gjordes ett studiebesök på Ögonkliniken 2015-02-1224. Under mötet berättade Anna Fryksén, vårdenhetschef på Ögonkliniken, och Ingrid Sandberg, vårdadministratör och ansvarig för schemaläggning och planering, om sin verksamhet och sitt arbetssätt. Sandberg arbetar mycket med att tydliggöra vilka resurser i form av personal som finns tillgängliga. Personalplaneringen sträcker sig över tre månader framåt i tiden och där framgår det dag för dag vilka läkare som finns tillgängliga och hur stor del av dagen de finns tillgängliga för Ögonklinikens patienter. Förutom ledigheter kan läkarna också vara otillgängliga på grund av konferenser, seminarier, egen forskning med mera. Genom att tydliggöra tillgången på personal är det möjligt att se när personalnivån ligger under den nivå där det är möjligt att hantera efterfrågan och det är i och med framförhållningen och överblicken över resurserna möjligt att kompensera detta under de perioder då personalnivån istället ligger över den nivå som behövs för att täcka efterfrågan. Ögonkliniken arbetar proaktivt inför semestrar och storhelger för att inte hamna i en problematisk situation efter dessa ledigheter.
Ögonkliniken genomförde också en detaljerad kartläggning över sin vanligaste operation och kunde därigenom effektivisera denna på ett sådant sätt att antalet operationer som gick att genomföra under en dag ökade. Ett ökat antal genomförda operationer per dag har bidragit till att tillströmningen av patienter har kunnat hanteras på ett bättre sätt.
Fryksén och Sandberg påpekade också vid flera tillfällen vikten av att involvera personalen i beslut som berör arbetssätt och schemaläggning för att på det viset öka tillfredsställelsen. Alla i personalen upplevdes inte uppskatta denna inbjudan till delaktighet medan de som aktivt engagerade sig både ökade i effektivitet och tillfredsställelse.
23 Agneta Marcusson, Verksamhetschef för Käkklinken, Intervju 2015-01-29 24 De frågor som ställdes finns att läsa i Bilaga 2.
De förbättringar som Ögonkliniken har genomfört har varit helt inriktade på att uppfylla vårdgarantin och är därför inriktad mot nybesökspatienter. De patienter som behöver flera besök har inte fått kortare genomloppstid.
Av hänsyn till Käkkirurgens personal identifieras inte alla individer i följande stycke.
För att få en inblick i och förståelse för hur Käkkirurgen fungerar och vilka problem som kan finnas där gjordes en förstudie. Förstudien gjordes genom att en dag, 2015-02-26, tillbringades hos Käkkirurgen. Under denna dag följdes bland annat två tandläkare under deras ordinarie arbete med undersökningar av patienter och operationer. Dessa två tandläkare hade under dagen tillsammans tre inställda operationer, två berodde på att patienterna uteblev och en berodde på att patienten medicinerade sådan medicin som kräver att ett blodprov tas på morgonen innan operation, vilket det inte fanns information om i remissen och därmed hade patienten inte informerats om att det skulle göras. Under tiden som frigjordes vid dessa inställda operationer fördes samtal med de båda läkarna samt med andra tandläkare och sköterskor på kliniken.
En läkare berättade att det förekommit att CD:s med röntgen slängts trots att de innehållit bilder från avancerad röntgen vilken patienten själv fått bekosta. Resultatet av detta blev att patienten fick bekosta ytterligare en röntgen. I vissa fall var det också så att de röntgenbilder som fanns inte var tillräckligt skarpa för att kunna fungera som vägledning för tandläkaren när det väl var dags för operation, men den remissbedömande läkaren hade inte tittat på bilderna och därmed missat att skriva in att nya bilder behövde tas. Upplevelsen hos personalen är att dessa problem har minskat sedan antalet remissbedömare begränsades.
Den person som ansvarade för att boka in nya patienter i tidboken berättade att hon ibland måste kontakta den tandläkare som bedömt dagens remisser för att få kompletterande information så att hon kunde utföra sitt arbete på rätt sätt. Genom tidbokaren gick det också att se att det då var över 1000 personer i kö till Käkkirurgen. Vid observation av en bokning i tidboken noterades att 75 minuter bokades istället för 60 minuter, detta gjordes med argumentet att den aktuella läkaren ofta är sen till sitt bokade besök och därför kunde behöva lite extra tid på sig.25
Under denna dag gjordes också en semistrukturerad intervju med Agneta Marcusson, verksamhetschef på Käkkliniken26. I den intervjun framkom det att det i dagsläget inte finns några arbetsbeskrivningar för personalen på Käkkliniken. Marcusson berättade också att de försökt beta av kön genom att låta personal gå in och arbeta utanför ordinarie arbetstid, främst på helger, för att på det viset hinna med fler patienter, det var dock en mycket liten andel av personalen som var intresserad av att arbeta utöver ordinarie arbetstid och den verksamheten är inte igång för tillfället. Trots den långa kön visade Marcusson på undersökningar gällande patientnöjdheten hos Käkkirurgen som visade på mycket hög andel nöjda patienter. De patienter som står i kö har, enligt Marcusson, ofta inga större besvär och därmed upplevs inte kötiden problematiskt i någon större utsträckning.
25 Samtal med och observation av tidgivaren som tjänstgjorde vid tillfället. 26 De frågor som ställdes finns att läsa i Bilaga 3
3 Referensram
I detta kapitel presenteras de ämnesområden som är relevanta för att kunna besvara studiens syfte. Kapitlet inleds med en beskrivning av hur genomloppstid definieras enligt klassisk logistik. Därefter presenteras faktorer som identifierats påverka genomloppstiden för patienten. Sedan beskrivs olika arbetssätt för hur genomloppstiden kan förkortas. Slutligen presenteras vad som är viktigt att tänka på vid förändringsarbete. De främmande ord som presenteras i detta kapitel som fotnoter återfinns även i Bilaga 1.
3.1 Inledning till referensramen
Referensramen inleds med en beskrivning av vad som definieras som genomloppstid enligt klassisk logistik. Med utgångspunkt i studiens syfte ”Ge förslag på hur genomloppstiden för patientärenden kan förkortas.” är det relevant att studera vad och vilka faktorer som kan identifieras påverka genomloppstiden, och då med fokus på genomloppstid för patientärenden inom sjukvården. Det har därför gjorts en studie över vad som, inom litteraturen, beskrivs påverka patientens flöde och vad som driver genomloppstiden samt hur patientflödet och genomloppstiden kan förbättras. För att förbättra genomloppstiden för patientärenden hos Käkkirurgen kommer troligtvis en förändringar av arbetssätten behövas varför teori om vad som är viktigt att tänka på vid ett förändringsarbete presenteras. Strukturen på referensramen presenteras i Figur 3 nedan.
Figur 3 Struktur i referensramen.
3.2 Beskrivning av vad genomloppstid är och dess byggstenar
Oskarsson et al. (2011) illustrerar flödet av produkter i ett företag i form av ett rör där längden på röret är produktens genomloppstid och kapaciteten är rörets inre diameter. Komponenter för att bilda en viss produkt kommer in till företaget via materialförsörjningen och går sedan vidare till produktionen där produkten monteras ihop till en färdig produkt innan den slutligen passerar distributionen, se illustration i Figur 4.
Figur 4 Logistikröret för ett producerande företag Källa: Oskarsson et al 2011 sidan 48
Vidare menar Oskarsson et al (2011) att logistikens övergripande målsättning är att skapa en hög service gentemot kund före, under och efter leverans samtidigt som det upprätthålls låga kostnader och att det då är tre aspekter som är viktiga:
Dimensionera rörets totala kapacitet utifrån kundernas behov.
Skapa ett rör med jämn kapacitet, det vill säga lika mycket kapacitet i hela röret. Skapa en så kort genomloppstid som möjligt (det vill säga ett kort rör)
Tillgång på resurser i form av till exempel personal, lokaler och verktyg bestämmer kapaciteten. Det bästa för företaget är om är det är så jämn fördelning som möjligt i de olika delarna av röret, vilket dock i praktiken är ganska svårt. Det ser oftast snarare ut som i Figur 5 nedan, det vill säga det finns delar av företaget som har mindre resurser medan andra har mer. Då delarna inte är balanserade till en fungerande helhet leder det till ökade kostnader. Så som illustreras i Figur 5 nedan är den tunnaste delen av röret en så kallad flaskhals, de andra delarna kan arbeta i högre takt än flaskhalsen. Det är flaskhalsen som begränsar flödet genom röret och de grövre delarna är överdimensionerade i förhållande till denna. Detta innebär att företaget innehar högre kapacitet inom visa områden än vad de kan utnyttja (Oskarsson et al. 2011).
Figur 5 Logistikrör med varierande kapacitet Källa: Oskarsson et al. 2011
Att planera och styra materialflödet blir svårare ju längre genomloppstiden är, eftersom det då krävs längre framförhållning och prognoserna därmed blir allt osäkrare. Logistikröret utseende varierar från företag till företag och beror på bland annat produkt, bransch, marknadssituation med mera och kan ses som en grov generalisering (Oskarsson et al. 2011).
3.2.1
Order- och leveransprocessen, det som knyter samman delarna i genomloppstiden
Utöver den stora order- och leveransprocessen som binder samman logistikrörets tre huvudsakliga delar, materialförsörjning, produktion och distribution består röret av flera order- och leveransprocesser som knyter samman rörets inre delar. Det som driver flödet framåt är att kunden, slutkunden eller en senare del i kedjan inom organisationen, efterfrågar en viss produkt, det vill säga det läggs en order. En order- och leverensprocess innehåller alla de aktiviteter som sker som en direkt konsekvens av att någon lägger en order. Det vill säga från det att en order läggs tills det att produkten levereras till kund. Det är viktigt att det finns en tydlig och genomtänkt styrning och planering genom hela logistikröret och dess delar. En effektiv styrning har betydelse för såväl kapacitetsplanering såsom genomloppstider i logistikröret. I Figur 6 nedan illustreras order- och leveransprocessen som alltså är det som knyter samman materialförsörjning, produktion och distribution med företagets kunder och leverantörer (Oskarsson et al. 2011).
Figur 6 Order- och leveransprocessens olika steg Källa: Oskarsson et al. 2011 sidan 56
Stegen som illustreras i Figur 6 ovan benämns enligt Oskarsson et al. (2011) som följande: Steg 1. Orderläggning inklusive identifiering och bearbetning av behov.
Dels handlar det om att kunden tar redo på sina behov av en produkt. Dels handlar det om att kunden bestämmer orderkvantiteten, det vill säga hur mycket som ska beställas samt när det ska beställas.
Steg 2. Ordermottagning
Orden tas emot av leverantören och förs in i det administrativa systemet som bearbetar och behandlar ordern.
Steg 3. Orderbehandling
Här planerar leverantören in den aktuella ordern tidsmässigt Steg 4. Färdigställande av order
I detta steg kan till exempel plockning, packning och avsändning av en produkt ske. Steg 5. Transport och spedition
Kan ske med hjälp av till exempel extern transportfirma. Denna aktivitet kan både kund och leverantör vara ansvarig för.
Steg 6. Inleverans, dvs godsmottagning, ankomstkontroll och inlagring. Innan materialet blir tillgängligt måste det hanteras av kunden.
3.2.2
Beskrivning av vad en process är
En process kan definieras på många olika sätt (Rentzhog 2012), och ett vanligt sätt att definiera processer är att dela upp dem i huvudprocesser, stödprocesser och ledningsprocesser (Bergman & Klefsjö 2012). Huvudprocesser är de processer vars uppgift är att uppfylla kundernas behov. De är alltså direkt kopplade till kunden. Stödprocesser har istället interna kunder då de har som uppgift att tillhandahålla resurser till huvudprocesserna. Sist har vi ledningsprocesserna vilka är kopplade till de strategiska besluten och organisationens mål och vision. Ledningsprocesser är också kopplade till förbättringar inom organisationen (Rentzhog 2012; Bergman & Klefsjö 2012).
Oskarsson et al. (2011) ställer följande krav på vad som är en process:
En process är en kedja av aktiviteter med en tydlig början och ett tydligt slut. En process är både planerad och repetitiv.
Det finns tydliga mål för processen, en beskrivning av vilka steg som ingår samt vilka resultat som förväntas.
En process omfattar flera aktiviteter, oftast både administrativa och operativa, och är funktionsöverskridande.
Om dessa krav inte är uppfyllda eller tas i ställning benämner Oskarsson et al (2011) det istället som ett flöde. Brandt (2013) menar på att inom sjukvården används ibland termen ”process” synonymt med ”flöde” varför han anser att ”flöde” är att föredra. Ett flöde är då en kedja av aktiviteter, till exempel så är ett flöde inom sjukvården alla de åtgärder som vidtas för en patient från och med det att denne kommer in på en akutmottagning med smärtor i handleden efter ett fall, till och med den tidpunkt då denne lämnar sjukhuset med armen gipsad på grund av fraktur (Brandt 2013).
3.3 Faktorer som påverkar genomloppstid
I den litteraturstudie som genomfördes identifierades ett antal olika faktorer som visade sig påverka genomloppstiden. De områden som identifierades var följande:
Variation i efterfrågan och tillgång på kapacitet Suboptimering
Problem i den dagliga schemaläggningen Kölängd
Slöserier
Dessa områden kommer att beskrivas här nedan och för en detaljerad tabell över vilka författare som skrivit om vilka faktorer, se gärna Bilaga 4 Faktorer som påverkar genomloppstid – Sammanställning av artiklar.
3.3.1
Variation i efterfrågan och tillgång på kapacitet
Allt som oftast är det variation i kombination med dålig matchningen mellan kapacitet och efterfrågan som leder till långa väntetider och problem med patientflödet (Silvester et al. 2004; Walley et al. 2006; Rouppe van der Vort et al 2010; Allder et al. 2011; Eriksson et al. 2011; Villa et al. 2014;). Om medelkapaciteten är i nivå med medelefterfrågan så kommer en kö att utvecklas på grund av slumpmässig fluktuering i kapacitet och efterfrågan (Silvester et al. 2004; Modig & Åhlström 2014). Ju närmare full utnyttjandegrad man kommer, desto känsligare blir systemet och den variation som alltid finns gör då att också små störningar generar ökade genomloppstider och därmed i förlängningen kö (Modig & Åhlström 2014). Så fort efterfrågan är större än kapaciteten utmynnar överskottet i en kö. Vid de tillfällen då efterfrågan är mindre än den tillgängliga kapaciteten kommer den lediga kapaciteten att fyllas upp med patienter från väntelistan alternativt slösas bort eftersom kapaciteten inte kan skjutas framåt (Silvester et al. 2004). Se illustration i Figur 7 nedan.
En kö har olika karakteristika beroende på vilka förutsättningar som råder i det aktuella fallet. Det som påverkar kön är tillgång på kapacitet, efterfrågan på varan eller tjänsten samt variation kopplad till såväl tillgång som efterfrågan (Allder et al. 2011). I Figur 8 illustreras hur en kö kan variera i utseende kopplat till dessa tre förutsättningar. I Figur 8a växer kön kontinuerligt vilket indikerar att efterfrågan överstiger tillgänglig kapacitet. För varje dag som går tillkommer fler patienter till kön än vad som försvinner. I Figur 8b går det istället att se att kön är relativt stabil och fluktuerar kring ett medelvärde. Här finns en variation i efterfrågan och kapaciteten som skapar kortsiktig över- och underkapacitet vilket har genererat kön. I Figur 8c illustreras hur en kö skulle se ut om variationen i kapacitet och efterfrågan skulle utjämnas – kön skulle då kunna minska drastiskt utan att tillsätta extra kapacitet och ingen ny kö skulle heller uppstå.
Figur 8 Köbeteende Källa: Allder et al. 2011
Olsson (2014) beskriver vidare hur variation i patientflödet beror på två olika dimensioner. Först och främst så finns högre variation bland akuta patienter då de fluktuerar mer i tidsåtgång, sökorsak och svar på behandling jämfört med planerade patientbesök, det vill säga variationen korrelerar med akuticiteten hos patienten. De akuta patienterna kräver därmed högre flexibilitet från vårdgivarna. För det andra så uppstår mer variation i de fall då patienten har mer diffusa symptom, ofta med flera sjukdomar och kan därför behöva vård från flera avdelningar inom ett sjukhussystem, situationen blir mer komplex. Dessa patienter klassas som ”allmänmedicinpatienter” och kräver mer anpassad vård och är därmed svårare att standardisera (Bohmer 2005 enligt Olsson 2014). Se illustration i Figur 9 nedan.
Figur 9 Illustration över hur variationen i patientflödet beror på akuticitet samt behov av komplex vård hos patient. Källa: Tolkad
Olsson (2014) beskriver också att utifrån en organisations perspektiv kan variation delas upp i två grupper: yttre och inre skapad variation. Den yttre variation beror på kunden och leverantören medan den inre beror på det arbete som utförs inom organisationen. Allder et al. (2011) presenterade följande beteende som orsaker till inre variation:
1. Systemet skapar artificiell variation i efterfrågan – Remittenter klumpar ofta ihop nybesök innan de skickas iväg till remissinstansen, vilket skapar artificiella upp och nergångar i efterfrågan (Allder et al. 2011).
2. Variation i tillgänglig kapacitet introduceras till systemet – Köer förvärras då den tillgängliga kapaciteten varierar och med en oregelbundenhet i öppettider och i schemaläggningen av personal introduceras ny variation, exempelvis om kliniker väljer att bara ha öppet en eller ett par dagar i veckan (Allder et al. 2011). Likaså försämras ofta öppettiderna under helger och semestrar (Allder et al. 2011).
3. Prioriteringssystem ökar variation – En känd effekt av prioriteringssystem, såsom till exempel triage27 , är att det delar upp efterfrågan i olika subgrupper. Dessa subgrupper upplever oftast högre efterfrågevariation, vilket ökar medelväntetiden i systemet (Allder et al. 2011).
4. Specialsubgrupper genererar en ökad variation – All typ av ”öronmärkning”, exempelvis introducering av en ny specialistklinik, ökar förseningar och väntetider på likande sätt som vid användning av prioriteringssystem eftersom det skapas fler grupper med färre antal patienter i varje (Allder et al. 2011) vilket introducerar variation i efterfrågan (Walley et al. 2006). Med målet att minska variationen i genomloppstiden för patienten och på sätt minska kön görs ibland försök att dela upp patienter med liknande karaktär på sökorsak i separata spår. På så sätt minskar den inre variationen eftersom det går att standardisera processerna och patienterna kan då flöda på ett bättre sätt mellan och genom de olika aktiviteterna med mindre väntan som följd. Dock leder specialiserade spår till att det skapas mindre grupper med en viss typ av behov vilket ökar variationen i efterfrågan. Gränsen mellan att en process har tillräckligt stor efterfrågan för att det ska vara värt att kontrollera variationen inom den, och att aktiviteterna inom processen inte är för många för att det ska vara hanterbara är svår att balansera (Walley et al. 2006). Att istället dela resurser mellan flera vårdgivare jämnar ut efterfrågan och minskar kön (Allder et al. 2011). Det är oftast bättre att ha en kö som hanteras av många vårdgivare hellre än att dela upp efterfrågan i flera olika köer och dela ut individuella vårdgivare till dessa enskilda köer. Ett multi-kö-system får oftast längre medelväntetider eftersom kapacitet troligtvis slösas bort (Walley et al. 2006).
5. Väntelistinitiativ – Att kortsiktigt tillföra extra kapacitet i ett försök att eliminera köer, ökar efterfrågevariationen och genererar temporära ökningar i efterfrågan som sprids genom hela systemet. Detta skapar obalans i systemet och tenderar att skapa kortsiktiga efterfrågepikar nerströms då resurser och patienter är gemensamma. Vid väntelistinitiativ introduceras oftast mer variation till systemet då den egentliga orsaken till att kön uppstått inte motverkas (Silvester et al. 2004). Väntelistintiativ misslyckas oftast av två anledningar: för det första på grund av att man inte identifierar rotorsaken till varför en kö har uppstått vilket gör att kön kommer att
27 Triage – En process där syftet är att sortera och prioritera patienter så att de mest allvarliga eller brådskande
återuppstå, för det andra så skapas det en ”bubbla” av återbesökspatienter och detta efterfrågeöverskott överbelastar systemet som redan överstiger maximal kapacitet (Willis et al. 2011).
Att balansera tillgång och efterfrågan är något som vården får kämpa mycket med då det finns många källor till variation och osäkerhet (Gupta & Denton 2008). Det finns variation i såväl patienternas ankomstmönster som i vårdbehov, akuticitet och tidsåtgång (Gupta & Denton 2008; Villa et al. 2014). Också skillnader i hur vårdgivare och patienter prioriterar, punktlighet, avbokningar och uteblivningar gör att det finns variation i många former som vården måste ta hänsyn till (Gupta & Denton 2008). För en djupare förståelse kring hur olika bokningsrelaterade problem påverkar systemet, läs gärna Kapitel 3.3.3. Utöver detta finns också problemet med intressenternas, det vill säga läkarnas, patienternas, ägarnas med fleras, olika åsikter när det kommer till hur pengar och kostnader ska fördelas. Allt detta sammanvägt leder till en mycket komplex situation där det inte är självklart vems perspektiv som ska råda då schemaläggning och tillgänglighet planeras och diskuteras. (Gupta & Denton, 2008).
En annan faktor som påverkar patientflödet är den överlappning som ofta uppstår mellan planerade och akuta patienter (Cayirli & Veral 2003; Villa et al. 2014). Patientens behov av vård och dess akuticitet varierar vilket gör att beslutssystemet till viss del är dynamiskt, det vill säga beslut om icke-akuta patienter måste tas innan det finns fullständig information om det akuta behovet (Gupta & Denton 2008).
Villa et al (2013) menade att trots den allmänna uppfattningen att akuta patienter har högre variation, så visade det sig att akuta fall på en aggregerad nivå är mindre varierande och mer förutsägbara än de elektiva fallen. Den kontrollerbara delen av patientflödet, det vill säga patienter med planerade ingrepp, är i själva verket mer varierande från dag till dag och vecka till vecka än den akuta delen av patientflödet, vilken tvärtom är mer förutsägbar och stabil över tiden (Murray & Tantau 2000; Villa et al. 2014). Detta beror på att de akuta patienterna behöver omedelbart omhändertagande och därmed skjuter undan de planerade patienterna (Villa et al. 2014). Jones och Mitchell (2006) illustrerade detta i ett exempel från NHS i en studie utförd av Lendon et al. (2004) vilket visas i Figur 10 nedan. Där går det att se att variationen bland planerade patienter är dubbelt så hög som bland akuta fall, vilket är en effekt av sjukhusets arbetssätt och illustrerar inte den verkliga efterfrågan från patienterna (Jones & Mitchell 2006).
Figur 10 Ett exempel på variation bland planerade och akuta fall inom NHS Källa: Lendon et al. (2004) enligt Jones &
Mitchell (2006)
3.3.2
Suboptimering – en risk om helhetssynen åsidosätts
Suboptimering innebär att risken att få en lösning som inte är optimal för hela organisationen ökar om en avdelning eller enhet ensam försöker förbättra sin verksamhet utan att ta hänsyn till övriga parter (Stymne 2015b). Suboptimering är något som identifierats påverka patientflödet negativt (Silvester et al. 2004; Walley et al. 2006; Lummus et al. 2006; Villa et al. 2014; Olsson 2014). Ett exempel på suboptimering är då flödet ökas genom en begränsad del som just för tillfället är i fokus, men detta ger ingen fördel för systemet som helhet om den fokuserade delen inte tillhör någon av systemets flaskhalsar (Lummus et al. 2006). Om effektiviteten ökas inom ett område som inte är begränsande kan det istället bli en omvänd effekt om effektiviteten ökats med hjälp av resurser från mer behövande områden, skillnaden mellan flaskhalsarna och de effektiviserade delarna blir då än större (Lummus et al. 2006). Genom att lägga resurser på ”icke flaskhalsar” skapas ett falskt behov av att mer kapacitet behövs och resultatet blir att resurser slösas bort (Silvester et al. 2004). Dålig kommunikation och koordination mellan olika vårdenheter som delar på vissa resurser gör att risken för suboptimering ökar och därmed ökar också risken för onödiga flaskhalsar och underanvändning av resurser. Detta då resurser som omfördelas för att lösa en flaskhals skapar nya flaskhalsar inom det eller de områden där samma resurs är verksam (Villa et al. 2014).
3.3.3
Problem i den dagliga schemaläggningen
Förbättringar inom den dagliga schemaläggningen, där hänsyn tas till hur lång tid varje enskild patient behöver och när och i vilken ordning patienterna bokas in, har stor potential att bidra till ett ökat patientflöde (Gupta & Denton 2008; Cayirli & Veral 2003). Några av de aspekter som måste tas hänsyn till och som kan försvåra schemaläggningen är exempelvis försenade patienter eller försenad personal, uteblivningar, sena avbokningar, och akuta patienter (Cayirli & Veral 2003).
Försenade patienter kan definieras som skillnaden mellan en patients inbokade tid och den tid då patienten faktiskt ankommer. Försening från läkare kan mätas som försening till första mötet med
