Närtidsaccess

Enligt Kros et al (2009) innebär närtidsaccess att patienten ska erbjudas en tid inom ett till två dygn från det att kontakt tas med kliniken. Genom att erbjuda en tid så snart minskar risken att patienten uteblir, två aspekter som tas upp är dels att patientens problem inte hinner gå över av sig själv (Kros et al. 2009) och dels glöms inte tiden bort lika lätt (Kros et al. 2009; Laganga & Lawrence 2012). Lång väntan leder till markant ökad risk för att patienten ställer in eller uteblir från sin bokade tid (Murray & Tantau 2000; Lee et al. 2013; Norris et al. 2012), vilket i sin tur ger ökade kostnader för kliniken i form av låg utnyttjandegrad av personal och lokaler (Lee & Yih 2010; Murray & Tantau 2000). Tillgängligheten går då ner totalt sett och med långa väntetider ökar risken för att patienter istället vänder sig till akutsjukvården (Lee & Yih 2010) eller till andra vårdinrättningar (Meyers, 2003). Detta ger högre vårdkostnad och sämre utnyttjande av sjukvårdens resurser (Lee & Yih 2010) alternativt lägre intäkter för det egna sjukhuset (Meyers 2003). Tanken med närtidsaccess är att inbokning av patienter utförs efter principen ”kontakta och sen boka” genom främst ett samtal, istället för ”boka och sen kontakta” via post (Willis et al. 2011). När närtidsaccess införs förväntas andelen uteblivare minska (Lee & Yih 2010; Kopach et al. 2007; Willis et al. 2011) vilket gör att eventuella matematiska modeller behöver uppdateras och förändras för att anpassas efter klinikens nya uteblivningsfrekvens (Kopach et al. 2007).

Enligt Kopach et al. (2007) bortser många studier från att de patienter som behöver återkommande vård mår bäst av att träffa samma läkare varje gång. I de fall där patienten får träffa sin personliga läkare tenderar patienten att få bättre vård till en lägre kostnad. Murray & Tantau (2000) refererar till en då ännu opublicerad studie som visat på att patienter inom hela det demografiska spektrat upplever större tillfredställelse om de får träffa sin ordinarie läkare. En läkare som känner till sin patient skriver ut färre mediciner och tar färre onödiga tester än om en ny läkare behöver sätta sig in i och behandlar en befintlig patient (Kopach et al. 2007).

Möjligheterna att använda sig av närtidsaccess beror enligt Kopach et al. (2007) av följande variabler: 1. Patientandel som lämpar sig för besök med kort genomloppstid, tid från kontakt till

undersökning/behandling

2. Tidshorisont för de patienter som skall på återbesök, hur långt i förväg kan återbesökspatienterna boka sina tider?

3. Personalens kompetens, finns det alltid läkare med rätt kompetens på plats? 4. Överbokningsförfarande

Schemat på kliniken måste enligt Kopach et al. (2007) anpassas efter dessa fyra variabler. Andelen schematid som kan vara öppen för närtidsaccess motsvarar den andel av patientflödet som är nybesök medan övrig tid bör schemaläggas så att återbesökspatienterna får möjlighet att träffa sin ordinarie läkare (Kopach et al. 2007). Även Lee & Yih (2010) förespråkar en lösning där en mindre andel av schematiderna bokas i förväg för återbesökspatienter medan resten av tiderna ligger öppna för närtidsaccess. De jämför också närtidsaccess med Just In Time (JIT) 30 _{medan återbesökspatienterna då skulle motsvara Material} Resource Planning31 _(MRP).

Kopach et al. (2007) trycker på att kliniker som går över till planering i form av närtidsaccess behöver se över vilka kompetenser som måste finnas representerade på kliniken för att patienter med alla olika typer av besvär ska ha möjlighet att få en tid inom ett till två dygn. En lösning om det är svårt att få till närtidsaccess samtidigt som återbesökspatienterna ska få träffa sin tidigare läkare även med kort varsel är att bilda mindre grupper där flera läkare hjälps åt med varandras patienter. På det sättet ökar tillgängligheten och den begränsade gruppen med läkare lär känna alla de gemensamma patienterna. Den här typen av vårdgrupper har visat sig bidra starkt till kontinuiteten för patienterna och är mycket viktig för att få det att fungera väl då en stor patientandel bokas via närtidsaccess (Kopach et al. 2007).

Genom närtidsaccess och kortare genomloppstider för dem som behöver komma på återbesök har det visat sig att kliniker kan öka sin patientgenomströmning och på det sättet skapa en ökad tillgänglighet (Murray & Tantau 2000; Kopach et al. 2007; Lee & Yih 2010; Rouppe van der Voort 2010). Dock kan det bli problem med kontinuiteten för patienterna om arbetssättet med närtidsaccess införs för snabbt och i för stor skala, för att motverka dessa negativa effekter är det som nämnts ovan lämpligt med vårdgrupper där flera läkare har gemensamt ansvar för sina patienter (Kopach et al. 2007). Murray & Tantau (2000) fokuserar på nyckelorden doktor-patientrelationen och har istället för Kopach et als. (2007) fyra variabler valt att bygga tanken kring närtidsaccess på två grundläggande principer:

1. Kontinuitet - Vilken möjlighet har kliniken att låta patienten träffa sin egen läkare.

2. Kapacitet - Hur stora möjligheter har läkaren att boka in tider under dagen. Är schemat fullt redan när läkaren kommer till arbetet på morgonen eller finns det lediga tider som ger möjlighet för läkaren att boka in dem som söker kontakt under dagen.

30 _{Just-in-time är en industriell produktionsmetod med syfte att producera och leverera varor i precis den kvantitet}

som efterfrågas och vid den tidpunkt som de behövs. På sätt minskar lagerkostnaden. ((Stymne 2015a).

Murray & Tantau (2000) specificerar att närtidsaccess bygger på den mycket enkla men utmanade regeln:

"Do today´s work today"

eller "Gör dagens arbete idag". De menar att med ett sådant förhållningssätt kan patienter få möjlighet att träffa sin egen läkare redan samma dag de ringer för en bokning, oavsett om besväret är av akut, rutinmässigt eller förebyggande slag. Murray & Tantau (2000) visar på flera kliniker där stora konkreta vinster gjorts genom att ställa om schemaläggningen från traditionell till närtidsaccess, bland annat genomloppstidsförkortningar från 55 dagar till en dag, 10 % lägre andel besök per patient jämfört med året innan förändringen, ökning av patienter som får träffa sin ordinarie läkare från 28 % till 75 % osv. För att se hela listan, se Bilaga 6.

Enligt Murray & Tantau (2000) och Meyers (2003) finns det i grunden tre olika typer av bokningssystem vilka de beskriver i princip samstämmigt enligt nedan:

1. Den traditionella modellen där läkaren påbörjar sitt pass med ett fullbokat schema. Akuta patienter pressas in i det redan fulla schemat vilket kan leda till utebliven lunch, övertid eller att man hamnar efter Murray & Tantau (2000). De akuta patienterna kan också göra att övriga patienter tvingas byta tid till ett senare tillfälle vilket medför fulla scheman ännu längre fram i tiden (Meyers, 2003). Murray & Tantau (2000) menar att kliniken förgäves försöker kontrollera efterfrågan genom att skapa separata köer för olika besöksorsaker men det som händer är vanligtvis att uteblivandefrekvensen ökar. Som en konsekvens av den låga tillgängligheten i sådana system krävs en allt för stor andel akutsjukvård vilken är kostsam och dessutom gör att patienten inte får träffa sin egen läkare. Detta systems motto är: Gör förra månadens arbete idag. Murray & Tantau (2000)

2. Murray & Tantau (2000) lyfter fram att det genom forskning visat sig att det akuta vårdbehovet är tämligen stabilt över tiden, vilket har gjort att många vårdgivare gått över till en slags första generationens närtidsaccess. Den anpassning av schemat som görs är då att en lika stor andel av tiderna som andelen akuta ärenden är av den totala patientmängden hålls öppna för just akuta ärenden. Mottot för detta system är: Gör en del av dagens arbete idag.

Denna typ av schemaläggning är enligt Murray & Tantau (2000) en förbättring jämfört med den traditionella modellen, men trots det finns den en hel del problem. Dessa problem beskrivs av både Murray & Tantau (2000) och Meyers (2003) enligt nedan:

 Den fria kapaciteten i denna typ av schema är mycket liten då de flesta tider redan är bokade och de som ännu finns kvar är reserverade för akuta patienter. De patienter som ringer med ickeakuta ärenden bokas fortfarande in längre fram i tiden och bidrar därmed till att genomloppstidenen blir lång.

 Systemet tenderar att skapa en ny typ av bokning, de patienter som inte är direkt akuta men som inte kan vänta så länge så att de kan placeras sist i kön. Det här gör systemet mer komplicerat.  En balansgång blir nödvändig där de fria tiderna för akuta ärenden skall vägas mot förbokade tider

för dem som står i kö. Avvägningen måste bli bra då för många fria tider gör att utnyttjandegraden går ner.

 Den administrativa personalen i den här typen av system har en benägenhet att be patienten att återkomma samma dag som denne vill ha en tid. Detta omöjliggör förutsättningarna för prediktering av efterfrågan, påverkar den tillgängliga telefontiden och skapas framtida schemaläggningsproblem.

 Slutligen finns risken att personalen känner sig pressad att "stjäla" framtida tider, som ska vara fria, för att boka in patienter som inte riktigt passar in i det komplexa schemaläggningssystemet. När detta händer börjar väntelistan att växa och risken är stor att systemet återigen hamnar i det mättade system som beskrivs ovan.

3. Det sista systemet är enligt Murray & Tantau (2000) så kallad närtidsaccess och det är betydligt enklare att använda och förstå men kräver å andra sidan ett helt nytt sätt att tänka och agera. Meyers (2003) beskriver det som att detta system endast har två typer av bokningar. Bokningar som kommer in och bokas under dagen och bokningar som kommer in men som av patienthänsyn inte bokas in under dagen. Patienten får två frågor: (1) Vill du komma in under dagen? och om inte, när vill du komma? och (2) Vem är din läkare?

Sjukvården har ett sedan länge rotat tankesätt som säger att svårt sjuka patienter ska få en tid omgående medan patienter med lindrigare besvär kan sättas på en väntelista. Närtidsaccess suddar ut denna skillnad mellan patienter och innebär fullt ut att: Dagens arbete ska göras idag.

Murray och Tantau (2000) menar också att det finns goda möjligheter att använda sig av närtidsaccess då det tillströmmande antalet patienter är detsamma som antalet som behandlas varje dag. För mer information om detta läs gärna mer i kapitel 3.4.2 Förstå den verkliga efterfrågan och anpassa kapaciteten därefter.

När en klinik tar till sig systemet med närtidsaccess händer enligt Murray & Tantau (2000) och Meyers (2003) flera mycket positiva saker:

 Väntetiden för rutinärenden minskar drastiskt, patienten får tid samma dag (Murray & Tantau 2000; Meyers 2003).

 Det behövs inte längre några möten för att diskutera eventuell tillströmning, detta frigör tid i schemat och ökar därmed tillgängligheten (Murray & Tantau 2000).

 Ingen triagering är längre nödvändig vilket frigör tid hos personalen (Meyers 2003).

 Slutligen ökar också möjligheten för patienten att få träffa sin egen läkare vilket ökar effektiviteten, känslan av kontroll och tillfredsställelsen hos såväl läkare som patient (Murray & Tantau 2000; Kopach et al. 2007; Meyers 2003).

Några resultat från verkliga fall är följande (Murray & Tantau 2000);  Reducering av väntetiden för rutinärenden

o Från 55 dagar till en dag på mindre än ett år (Kaiser Permanente, Roseville, Northern California).

o Från 26 dagar till en dag på fem månader (HealthPartners Medical Group and Clinics, Bloomington, Minn.).

o Från 45 dagar till inom två dagar (The Mayo Clinic's Primary Care Pediatric/Adolescent Medicine team).

 Drastiskt ökad patienttillfredsställelse (Kaiser Permanente, Roseville, Northern California; HealthPartners Medical Group and Clinics, Bloomington, Minn.).

 Minskat antal besök per patient och år med 10 % i förhållande till föregående år (Kaiser Permanente, Roseville, Northern California).

 Reducering av besökstid från 75 minuter till 40 minuter men med en ökad tid läkare-patient (Fairview Red Wing Clinic, Red Wing, Minn.).