För att kunna besvara hur genomloppstiden för patientärenden kan förkortas behöver hela flödet studeras och kartläggas. Kartläggningen behövs för att det ska vara möjligt att se var eventuella åtgärder bör sättas in för bästa totala effekt på systemet, det vill säga för att undvika suboptimering. Suboptimering kan uppstå då en avdelning eller enhet fokuseras och förbättras utan att hänsyn tas till övriga parter, risken är då att en lösning erhålls som inte är optimal för hela organisationen (Stymne 2015b). Att effektivisera en begränsad del av ett flöde utan hänsyn till helheten har visat sig kunna påverka det totala flödet negativt (Silvester et al. 2004; Walley et al 2006; Lummus et al. 2006; Jones & Mitchell 2006; Villa et al. 2014; Olsson 2014) och för att minska risken för suboptimering inom sjukvården behövs ett så kallat systemperspektiv (Aronsson et al. 2011; Silvester et al. 2004; Walley et al. 2006; Wiger 2013; Olsson 2014). Systemperspektivet är även nödvändigt då ett patientflöde ska studeras (Silvester et al 2004; Walley et al 2006; Jones & Mitchel 2006; Lummus et al. 2006; Chadha et al. 2012; Villa et al 2013). De frågor som presenteras i denna uppgiftsprecisering gäller därmed patientärendets hela flödesväg och är inte inriktade mot en enskild aktivitet eller ett enskilt steg.
Första delen av frågeställningen är inriktad mot administration och information, sen kommer en ytlig beröring av resursdelen och slutligen frågor gällande köer och genomloppstid.
4.3.1
Administration och information – viktiga delar i flöden
Med utgångspunkt i den klassiska logistiken beskriver Oskarsson et al. (2011) hur order och leveransprocessen ser ut, se Kapitel 3.2.1 Order- och leveransprocessen, det som knyter samman delarna i genomloppstiden, och beskriver den som innehållande alla de aktiviteter som sker som en direkt konsekvens av att någon lägger en order till dess att produkten levereras till kund. En effektiv styrning av denna påverkar såväl genomloppstider som kapacitetsplanering (Oskarsson et al. 2011). För att ett flöde eller en process ska kunna styras på ett bra sätt krävs det att flödet eller processen är definierad och kartlagd, inom lean och vårdlogistik används ofta VSM (värdeflödeskartläggning se kapitel 3.4.1 Systemperspektiv genom värdeflödeskartläggning) som det hjälpmedel som behövs för att på ett klart och tydligt sätt få överblick över flödet (Bernstein & Sinocchi 2008; Lummus et al. 2006; Chadha et al. 2012; Brandt 2013 m.fl.). Detta för att visa på var förbättringsåtgärder ger bäst effekt i förhållande till hela flödet (Lummus et al. 2006). Att utföra en fullständig värdeflödeskartläggning kräver deltagande från alla personalkategorier och är ett omfattande arbete (Brandt 2013), som inte är möjlig i denna studie. En kartläggning är alltjämt nödvändig och grundläggande för det fortsatta förbättringsarbetet varför en sådan kommer att göras om än på en ytligare nivå.
Att kartlägga ett flöde handlar om att skapa sig en bättre förståelse för hur en organisation fungerar ur olika perspektiv. Målet är inte att öka produktiviteten genom att öka tempot eller korta ner raster, utan istället ska fokus ligga på att studera hur arbetet är strukturerat då det på längre sikt ofta är strukturen som har stor betydelse för exempelvis produktiviteten (Olsson & Aronsson 2013). En kartläggning ger alltså förutsättningar för en tydligare och mer genomtänkt styrning och planering längs med flödesvägen och en effektiv styrning har betydelse för såväl kapacitetsplanering som genomloppstider (Oskarsson et al. 2011). Informationsflödena har under senare år blivit allt viktigare inom logistiken för att öka effektiviteten (Fredholm 2013) och Womack & Jones (2005) påpekar att det är viktigt att informationsflödena ingår i kartläggningen då de problem som finns där också behöver komma upp till ytan. Kartläggningen och frågeställningen börjar därför i frågan:
1. Vilka administrativa aktiviteter utförs i de olika stegen och vilken information behövs för att personalen ska kunna utföra sina respektive arbetsuppgifter på rätt sätt?
De administrativa aktiviteter som utförs och den information som delas och förmedlas syftar till att föra patientärendet framåt i flödet och det är därmed intressant att se hur patientärendet rör sig mellan de olika stegen. Nästa fråga blir:
2. Hur ser patientärendets flödesväg ut?
Administration består ofta av att hantera information och vid hantering av information kan slöserier så som kommunikationsproblem och missförstånd (Bicheno et al. 2009) uppstå vilka nämns i kapitel 3.3.5 Slöserier – icke värdeskapande aktiviteter. Information flödar i olika riktningar, till exempel mellan vårdpersonal och mellan vårdpersonal och patient och dessa informationsutbyten kan alltså ge upphov till missförstånd, brist på kommunikation och andra informationsrelaterade problem. Oskarsson et al. (2011) visar på order- och leveransprocessen som binder samman den totala genomloppstiden, och liksom Bergman & Klefsjö (2012) ser en fördel med att bryta ner stora problemområden till mindre delar också Oskarsson et al. (2011) upp den totala order- och leveransprocessen i ett antal mindre processer vilka alla tillsammans utgör helheten. Den information som behöver förmedlas mellan de olika processerna, eller stegen, beror av vilken information som behövs för att nästa steg ska vara möjligt att utföra på rätt sätt.
Under förstudien visade det sig att tidgivaren ibland saknade nödvändig information för att kunna göra sitt arbete och därför behövde denne ta kontakt med remissbedömaren för kompletterande information. Detta slöseri kallas inom lean för Fel som kräver rättelse och kräver tid av personalen i onödan (Brandt 2013). Vissa dagar kunde tidgivaren inte heller göra sitt arbete i tid då remisserna ännu inte bedömts vilket ger upphov till slöseriet Väntan. För att tidgivaren ska få rätt information måste remissen innehålla den information som remissbedömaren behöver för att göra en korrekt bedömning. Felaktigt skrivna remisser är ett typiskt exempel på fel som kräver rättelse och som därmed orsakar merarbete (Petersson et al. 2009). De remisser som skickas till Käkkirurgen skickas från ett antal olika typer av remittenter och ett ännu större antal individer, se kapitel 2.3 Patientens väg genom Käkkirurgen, detta kan leda till vad Olsson (2014) kallar yttre skapad variation och kan därmed vara en källa till slöseri. Slöserier är aktiviteter som inte skapar värde för patienten (Jones & Mitchell 2006; Modig & Åhlström 2013; Brandt 2013) och det är därmed intressant att hitta dessa. Nästa fråga blir därför:
3. Vilka informationsanknutna problemområden, slöserier, kan identifieras i de olika stegen och vad blir konsekvenserna av dessa slöserier?
Att ta reda på konsekvenserna av bristande information ger en ingång till var det är lämpligt att påbörja ett förbättringsarbete, en organisation bör alltid fokusera på att hela tiden bli bättre, det vill säga sträva efter ständigt perfektion (Womack & Jones 1996). Att kartlägga ett flöde handlar om att skapa sig en bättre förståelse för hur organisationen fungerar (Olsson & Aronsson 2013). Precis som vid VSM ska det utifrån identifierade problemområden som framkommit vid en kartläggning skapas ett nytt flöde där fokus ligger på att eliminera sådant som inte tillför patienten eller personalen något värde (Jones & Mitchell 2006; Lummus et al 2006; Brandt 2013). Med utgångspunkt i detta blir nästa fråga som följer:
4. Hur kan informationsflödet och den administrativa processen förbättras så att rätt information förmedlas och på rätt sätt?
Patientärendets flödesväg och genomloppstid beror inte allena av administration och information och med anledning av det kommer vi nu in på andra delen av frågeställningen.
4.3.2
Resurser – en förutsättning för flödet
Tillgången på resurser i form av till exempel personal och lokaler är det som bestämmer kapaciteten i ett system (Oskarsson et al. 2011). Inom vården är resurser och patienter ofta gemensamma (Allder et al. 2011) och om effektiviteten ökas inom ett område som inte är begränsande kan det bli motsatt effekt jämfört med den önskade om effektiviteten ökats med hjälp av resurser från mer behövande områden (Lummus et al. 2006). Dålig kommunikation och koordination mellan vårdenheter (eller steg i flödet, författarnas anmärkning) som delar på resurser gör att risken för suboptimering ökar och därmed ökar också risken för onödiga flaskhalsar och underanvändning av resurser (Villa et al. 2014). Underanvändning uppstår då resurser som omfördelas för att lösa en flaskhals skapar nya flaskhalsar inom det eller de områden där samma resurs är verksam (Villa et al. 2014). För att minska risken för suboptimering som följd av felaktig resursoptimering behöver de resurser som används i de olika stegen kartläggas33. Nästa fråga blir därmed som följer:
5. Vilka resurser används i de olika stegen och används samma resurser i flera olika steg?
Resurser, informationsflöden och administration är alla delar som påverkar flödet på olika sätt. Då syftet är att korta genomloppstiden behöver det kartläggas hur denna är uppbyggd inom just Käkkliniken. Genomloppstid är som namnet antyder uppbyggd av tid, tid inom och mellan aktiviteter och steg, och för att det ska vara möjligt att förkorta genomloppstiden behöver denna kartläggas och analyseras. Sista området i denna frågeställning blir därmed:
4.3.3
Genomloppstid, kvantitativ kartläggning samt analys av köproblematiken
Enligt Brandt (2013) får Sverige i internationella jämförelser bra betyg gällande kvalitet men desto sämre när det kommer till tillgängligheten. Brandt (2013) och Petersson et al. (2009) menar att väntan i sjukvården kan skapa många problem så som; förvärrat sjukdomsläge med tillbörlig extra omvårdnad och eventuell förlängd sjukskrivning, frustration som leder till att patienten kontaktar vården för konsultation och kontakt för att få besked av olika slag vilket innebär extra samtal som inte hade varit nödvändiga vid snabbare omhändertagande. Extra behov som uppstår på detta sätt benämns som "falskt kundbehov" och drar resurser helt i onödan som en konsekvens av väntan (Brandt 2013; Petersson et al. 2009), väntan sänker effektiviteten i flödet (Brandt 2013; Bicheno et al. 2009; Peterson et al. 2009).
Med dessa allvarliga problem som kopplas samman med väntan och då genomloppstiden består dels av tid inom patientärendes olika steg i flödesvägen och dels av väntan mellan stegen blir nästa fråga:
6. Under hur lång tid hanteras patientärendet i de olika stegen och hur lång är väntan mellan stegen?
En anledning till väntan kan vara att kapaciteten i de olika stegen är ojämnt fördelad och att vissa steg därmed kan arbeta i ett högre tempo jämfört med de övriga (Oskarsson et al. 2011). Bäst är om det finns en balans i systemet som gör att flödet inte stoppas upp på vägen (Oskarsson et al. 2011) och för att se hur det ser ut hos Käkkirurgen och deras flöde av patientärenden blir nästa fråga:
33 Som nämnts sedan tidigare är detta inte huvudfokus i denna studie varför denna kartläggning kommer att ske på
7. Hur många patientärenden uteblivare (Kros et al. 2009; Laganga & Lawrence 2012) och per dag hanteras i de olika stegen?
Om det visar sig att flödet genom de olika stegen ligger på en relativt jämn nivå eller om det finns stora skillnader mellan de olika stegen så finns det saker som gör att det fungerar mer eller mindre bra med genomflödet. Inför en operation sker till exempel alltid en undersökning och om patienten uteblir eller kommer försent till undersökningen kan också operationen påverkas. Uteblivare, försenad personal eller försenad patient är alla problem som påverkar den dagliga schemaläggningen (Cayirli & Veral 2003) och som kan leda till dåligt resursutnyttjande, lägre intäkter och längre väntetider(Gupta & Denton 2008). Att en patient hamnar i kö har stor påverkan på dess genomloppstid. Långa köer tenderar att öka andelen då Käkkirurgen har en väntetid på upp till 18 månader indikerar det att det kan finnas problem med denna typ av störningar. Patienter i den svenska sjukvården tenderar att behöva vänta längre på behandling än patienter i andra delar av världen (Brandt 2013) och nästa fråga blir därmed:
8. Vad är det som gör att Käkkirurgen har så lång kö?
Lång kö är ett problem som kan hanteras på många olika sätt. Ett sätt är att noggrant studera uteblivningar och avbokningar och sedan göra sinnrika system för överbokning (Kopach et al. 2007; Kros et al. 2009; Laganga & Lawrence 2012), ett annat är att effektivisera med hjälp av lean (LaGanga 2010; Graban 2008; Bicheno et al. 2008). Under litteraturstudien påträffades ett område som kallas för Open access, eller översatt till svenska – Närtidsaccess, närtidsaccess innebär kortfattat att alla patienter ska erbjudas en tid mycket snart efter det att vårdbehovet uppstår om de så önskar, samt att de patienter som behöver komma in på återbesök ska få träffa sin ordinarie läkare. Se gärna Kapitel 3.4.5 Närtidsaccess för mer information. En förutsättning för Närtidsaccess är att den tillgängliga kapaciteten är tillräckligt stor för att möta det behov som finns (Kopach et al. 2007; Murray & Tantau 2000). Med tanke på att Käkklinikens kö till nybesök har vuxit kraftigt de senaste åren kan det vid en första anblick verka som att kapaciteten inte är tillräcklig (Allder et al. 2011), men ofta är det i själva verket variation i kombination med dålig matchning mellan kapacitet och efterfrågan som leder till långa väntetider och problem med patientflödet (Villa et al. 2013, Silvester et al. 2004, Walley et al. 2006, Allder 2011). Med anledning av rapportens syfte, att korta genomloppstider, vore det intressant att se om det här är ett arbetssätt som går att använda på Käkkirurgen och nästa fråga blir därmed: