Identifierade problem i Käkkirurgens informationsflöde, dess konsekvenser och lämpliga

Överarbete i form av röntgenbilder som tas fast de redan finns, fel som kräver rättelsen i form av att det missats att skicka kallelse till patient (Bicheno et al. 2009; Brandt 2013) samt missförstånd eller kommunikationsproblem (Bicheno et al. 2009) är några av de slöserier som har identifierats i denna studie. Som nämndes i inledningen till detta kapitel är det så att problem sent i flödet, när det är dags för patientbesök i form av undersökning eller behandling, orsakar stora förluster när det kommer till nyttjandegraden hos personalen och Käkkirurgens lokaler. Dessutom gör aktiviteter som inte blir rätt från

början och som därmed måste göras om att det uppstår slöseri inte bara ur resurssynpunkt, det är också en säkerhetsrisk ur ett patientperspektiv (Brandt 3013). Problemområden som misstag, fel och otillräcklig kunskap ger upphov till att falska kundbehov uppstår vilket gör att det krävs mer kapacitet än vad som är nödvändigt om det hade blivit rätt från början (Bicheno et al. 2009). Det är därför mycket viktigt motverka detta och undvika avvikelser från det planerade vårdförloppet (Brandt 2013).

Åtta informationsbrister har identifierats kunna påverka undersökningar och behandlingar, antingen genom förseningar eller genom att besöket ställs in. Varje gång en behandling ställs in kan det ses som att ”efterfrågan tillfälligt minskar” och kapacitet går till spillo då det inte går att skicka icke använd kapacitet framåt i flödet, se Figur 48 nedan. I Käkkirurgens fall är det resurser i form av en tandläkare, en tandsköterska, en assisterande tandsköterska en operationssal och eventuellt en tolk som inte kan användas såsom planerat. Efterfrågan bemöts inte och skjuts framåt, det vill säga ett nytt besök måste bokas in – ”efterfrågan ökar”, det blir alltså en till i Käkkirurgens redan långa kö. Så fort efterfrågan är större än kapaciteten utmynnar överskottet i en kö (Silvester et al. 2004). Inställda undersökningar genererar följaktligen variation i efterfrågan, vilket i sin tur skapar ytterligare kö (Silvester et al. 2004). De åtta informationsbrister som identifierats som mest allvarliga finns beskrivna i listan nedan, de är inte rangordnade sinsemellan:

① Ett problem som kommit fram var att det ibland saknas information från remittenten om att patienten behöver tolk. Om denna information inte finns med i remissen kan remissbedömaren inte förmedla till tidgivaren att denne behöver boka en tolk inför patientens besök. I de fall då detta sker ställs undersökning och operation in, läkaren behöver ha möjlighet att kommunicera med patienten. Hur ofta detta inträffar har inte studerats, problemet tas med här då det har nämnts av personalen och därmed anses vara ett reellt problem.

② I förstudien nämndes det att de medskickade röntgenbilderna inte alltid kontrollerades som de skulle och en konsekvens av detta kan vara att icke dugliga röntgenbilder kunde slinka igenom och uppmärksammas först under själva besökstillfället. Problemen när det gäller till exempel röntgenbilderna uppstår alltså inte i själva remissbedömningen utan uppenbarar sig istället senare i flödet där de kan orsaka förseningar då ny röntgen måste tas utan att detta planerats för eller bokats in i förväg. Om det är en avancerad röntgen som krävs skickas patienten iväg till en central röntgenavdelningen, medan viss röntgen kan tas direkt hos Käkkirurgen. Ibland är det kö till röntgen och då försenas patientärendet och i sämsta fall får behandlingen ställas in och bokas om.

③ Nästa röntgenrelaterade problem som nämndes i förstudien var att en CD med dugliga bilder kastats med resultatet att patienten var tvungen att göra ytterligare en röntgen som denne dessutom själv fick bekosta. Problem i servicetransaktionen så som detta är slöseri som bör elimineras (Bicheno et al. 2009). Att inte kontrollera röntgenbilderna kan alltså även ge resultatet att onödiga röntgentider bokas in vilket naturligtvis ökar trycket och eventuellt köer och väntetider till röntgen.

④ Om remittenten inte uppmärksammar eller missar att notera på remissen att patienten kan behöva lugnande medel, sedering, kan det resultera i att endast undersökning kan genomföras då det inte finns tillräckligt med tid för att hantera en sederingspatient, behandlingstillfället får

då flyttas framåt i tiden med ytterligare ett patientbesök som följd. Alternativt genomförs behandlingen men då med följden att de patienter som bokats in efteråt drabbas av förseningar. ⑤ Ett annat problem som kan uppstå vid remissbedömning är att den bedömande läkaren missar att specificera att patienten ska kallas enbart för undersökning. Om detta missas och tidgivaren därmed bokar såväl undersökning som behandling resulterar det i att behandlingen ställs in vid besökstillfället och ny tid måste bokas.

⑥ Under studiens gång har det uppmärksammats problem med att det i remissen saknas viktig information kring vilka mediciner patienten använder. Under förstudien ställdes en operation in med anledning av detta med ny bokning som följd.

⑦ Den tidgivning som är kopplad till återbesök och som sköts av tandläkarens sköterska sker inne på mottagningsrummet. När sköterskan klickar på ”print” hamnar dokumentet i skrivarkön till en centralt placerad skrivare. Dokumentet skrivs sedan ut först när sköterskan legitimerar sig vid skrivaren. Sköterskan måste alltså göra bokningen och begära utskriften i ett rum för att sedan gå till ett annat rum för att skriva ut och ta med sig kallelsen därifrån. Vid det här förfarandet finns det ett glapp mellan det att utskrift begärs fram till dess att sköterskan faktiskt befinner sig vid skrivaren och får ut kallelsen, under denna tid finns det en risk, och det har hänt, att någonting gör att sköterskan inte hinner eller kommer ihåg att gå till skrivaren och faktiskt skriva ut kallelsen. Efter 24 timmar raderas så kallelsen ur skrivarkön och då detta sker utan någon notis till sköterskan är det en överhängande risk att det helt enkelt glöms bort. Vid samtal med två sköterskor visade det sig att en av dessa råkat ut för en akut inkallelse till centraloperation alldeles efter det att hon begärt utskrift av två kallelser. De båda kallelserna blev därmed aldrig utskrivna, raderades ur skrivarkön efter 24 timmar och glömdes bort. Följaktligen blev två bokade besök inställda på grund av uteblivna patienter. Även under observationstiden framkom det att en ett besök höll på att bli inställt på grund av att patient inte fått en kallelse. Men på grund av återbud från patienten efter hann patienten att ta sig till Käkkliniken. För att motverka att det här inträffar vore det bra om det fanns skrivare i anslutning till de datorer som används för utskrift så att risken att en kallelse inte blir utskriven elimineras.

⑧ Den sista informationsbristen men på intet vis den minsta är den kallelse som skickas ut till patienten. Kallelsen, i sitt originalutförande, innehåller ingen information om varför patienten är kallad till Käkkirurgen. De problem som uppstår till följd av detta är att patienter ibland känner sig oförberedda på att göra en operation med följden att operationen ställs in och därmed bokas på en ny tid.

I den kallelse som skickas till patienten61_{, finns en ruta "Övrig information" där tidgivaren kan} skriva in information anpassad till just den patient som kallas. I övrigt är kallelsen standardiserad med information om bland annat de stora om- och nybyggnationer som genomförs på sjukhusområdet, vägbeskrivning till Käkkliniken, information om att patienten ska ta med sig legitimation med mera. Ungefär mitt på sidan mellan all denna standardiserade information upplever tidgivaren det som att informationsfältet ”Övrig information” försvinner i den

omgivande textmassan. Detta gör att tidgivaren ofta skriver patientspecifik information för hand istället då det upplevs som lättare för patienten att se. Fältet ”Övrig information” där det kan skrivas in varför patienten kallas fylls alltså inte alltid i och det är inte heller alltid det finns tid att skriva noteringar på kallelsen för hand. För de patienter som bokas in inom sex veckor efter att remissen ankommit till Käkkirurgen är det sannolikt inget stort problem då de relativt nyligen var hos sin tandläkare vilken har remitterat dem. Patienten kommer då troligen ihåg varför remissen skickades och förstår varför denne kallats till Käkkirurgen.

De patienter som däremot får en kallelse mer än ett och ett halvt år efter det att remissen skickades till Käkkirurgen kan mycket väl ha glömt bort vad saken gäller. De patienter som får vänta så länge är patienter som inte bedöms behöva behandling inom kort och de är därmed troligen besvärsfria under sin väntan vilket bidrar till att det kan vara svårt att minnas vad anledningen kan vara till att Käkkirurgen plötsligt skickar en kallelse. De problem som kan uppstå om patienten inte förstår varför den kallas är dels att den uteblir på grund av exempelvis ointresse, dels att patienten kommer till sin bokade tid och väl på plats inser att det handlar om en operation, inte bara ett besök hos tandläkaren, vilket gör att patienten blir orolig eller av annan anledning och vill avvakta med själva operationen. Under observationstiden var det till exempel en operation som ställdes in på grund av att patienten skulle på semester två dagar senare vilket gjorde att behandling fick ställas in. För att motverka det här problemet vore det bästa om kön arbetades bort och att patienter istället fick en tid bokad så snart remissen inkommer till Käkkirurgen. Om det fungerade så skulle det spela mindre roll hur kallelsen är utformad då patienten nyligen varit hos sin ordinarie tandläkare och därmed har färskt i minnet varför remiss har skickats till Käkkliniken. Oavsett om kön är lång eller kort är det ändå lämpligt att tydligt och på en strategiskt bättre plats beskriva varför patienten kallats till Käkkirurgen så att denne kan förbereda sig mentalt på vad Käkkirurgen har planerat för typ av besök.

Ett annat problem med utformningen på dagens kallelser är att den är standardiserad och inte specifik för de olika typer av besök som patienten kan kallas till. Vid nybesök kan patienten kallas antingen för enbart undersökning eller för undersökning och behandling. Om det fanns två olika typer av kallelser skulle de fortfarande kunna vara standardiserade men ändå mer specifika så att arbetsbelastningen på tidgivaren inte ökar (hen kan även i fortsättningen välja typ av kallelse utifrån en rullist) men att patienten får information som är tydligare och mer specifik. Om det i kallelsen står att patienten är bokad för en undersökning känner patienten troligen betydligt mindre obehag och mindre behov av att ta kontakt med Käkkirurgen för eventuella frågor jämfört med om patienten kallas för undersökning och behandling. Samtidigt som patienten med en tydlig kallelse till både undersökning och behandling har möjlighet att, som nämndes ovan, förbereda sig mentalt för vad det kommer att innebära. Kallelsen bör då också beskriva att ”behandling” innebär operation. Ett exempel på hur en kallelse skulle kunna se ut presenteras nedan i Tabell 31 nedan. Övriga punkter som bör förändras men som inte har lika stor påverkan på genomloppstiden presenteras närmare i Kapitel 7.5.3 nedan.

Tabell 31 Exempel på ny utformning av kallelse

Genom att visualisera punktlistan ovan i en figur tydliggörs sambanden mellan informationsbristerna och dess konsekvenser, se Figur 49 nedan.

Rubriker Exempeltext

Datum och tid Onsdagen den 17 juni klockan 11.00

Vi beräknar att ditt besök kommer att ta ca 60 minuter.

Besöksorsak Du är kallad för operativ extraktion av tand. Det är en behandling som innebär en mindre operation där en tand kommer att avlägsnas.

Vårdgivare Den tandläkare som kommer att ta hand om dig heter Inge Ont.

Inför besöket Kom i tid, gärna 10-15 minuter före utsatt tid så att sekreteraren kan registrera din ankomst till tandläkaren i god tid.

Ta med giltig legitimation.

Efter besöket Vi rekommenderar dig att efter operation skölja munnen med ett bakteriedödande medel, klorhexidin 1mg/ml, två gånger om dagen i en veckas tid. Inflammationshämmande värktabletter med ibuprofen 400mg rekommenderas också. Köp gärna dessa redan före besöket då det kan kännas lite besvärligare efteråt. Tandkräm som innehåller ämne fungerar inte så bra tillsammans med klorhexidin, se gärna över så du har en tandkräm hemma utan detta ämne.

Här finns vi Gå till ingång 1, Södra entrén, ta därefter B-hissarna till plan 14. I Södra entrén finns en informationsdisk om du känner dig osäker på vägen.

Betalning Du behöver inte betala för besöket, men om du uteblir utan att höra av dig så riskerar du att få betala en avgift

Kontaktuppgifter Om tiden inte passar dig – kontakta oss snarast via e-tjänsten Mina vårdkontakter som nås via www.1177.se Sök där efter Käkkliniken

Du kan även kontaka oss via telefon/telefonsvarare: 010-103 85 58 Måndag-torsdag 08:00-16:30, fredag 08:00-13:00

Figur 49 Orsakssamband mellan informationsbrister och de problem som kan uppstå som följd. Streckade linjer indikerar att

De problemområden som nämnts här ovan och som även visualiseras i figuren är alla knutna till brister i informationsflödet och för att problemen ska minimeras och helst elimineras behövs tydligare kommunikation, något som stöds av Bicheno et al. (2009). Ett problem är bristen på standardiseringar vilket ger negativa effekter då det ger upphov till variation (Silvester et al. 2004; Petersson et al. 2009; Brandt 2013) och det finns därför goda skäl att se över rutiner och skapa sådana om de inte redan finns. Hos Käkkirurgen finns inga arbetsbeskrivningar för de olika yrkeskategorierna och de har heller inga mallar för exempelvis hur en remissbedömning ska gå till (vilka patientärenden som ska få vilken prioritet och så vidare). En mall för remissgranskaren bör innehålla bland annat riktlinjer för prioriteringen av patientärendet, hantering av röntgenbilder, sjukdomsbild, allergier, medicineringar samt behov av tolk. Mallen bör visa på vilken information som ska vidarebefordras till tidgivaren för att denne ska kunna göra sitt arbete på rätt sätt. Då det saknas standarder för vilken information som ska förmedlas mellan remissbedömaren och tidgivaren kan det också bli så att remissbedömaren missar att informera om specialfall, exempelvis att patienten behöver sedering och därmed längre tid bokad eller att patienten är orolig och därmed behöver få komma enbart på undersökning först. Om en patient behöver sedering men inte får tillräckligt med tid bokad eller bokas för sent på dagen kan det bli så att operationen måste ställas in vilket leder till att salar och personal inte används så som det var tänkt eller inte alls.

En förutsättning för att remissbedömaren ska kunna göra en korrekt bedömning att hen får rätt information från remittenten, men då detta ligger utanför det studerade systemet går studien inte djupare in på detta område. En rekommendation till Käkkliniken är dock att de skickar ut skriftlig information till sina remittenter om vad som bör vara med i remiss och vilka konsekvenser som kan uppstå om denna information saknas. Ett förslag på hur mallen kan se ut presenteras nedan:

① Kontrollera om röntgenbilder finns och om dessa är dugliga – om inte, anteckna att röntgen måste tas.

② Kontrollera sjukdomsbild – anteckna om någon påverkar Käkkirurgens arbete

③ Kontrollera medicinlista – anteckna om någon påverkar Käkkirurgens arbete

④ Kontrollera allergier – anteckna om någon påverkar Käkkirurgens arbete

⑤ Kontrollera om blodprov behöver tas innan besök

⑥ Kontrollera om remittent uttryckt att det finns oro hos patienten – boka enbart undersökning vid första besök.

⑦ Kontrollera om patienten är mycket ung (15 år eller yngre) – om så är fallet, boka enbart undersökning

⑧ Om denna patient bor långväga ifrån Käkkirurgen, be tidgivaren ringa upp patienten och informera om vad besöket innebär och fråga om patienten vill komma på mottagning och besök samtidigt för att på det viset undvika onödigt resande

⑨ Kontrollera om tolkbehov föreligger – om så är fallet, anteckna detta och be tidgivaren boka in tolk.

⑩ Ange taxa för besöket

⑪ Ange Kategori 1 och Kategori 262

⑫ Sätt prioritering på patient

⑬ Här bör Käkkirurgen själva utföra tydliga instruktioner om vad som gäller för de olika prioriteringarna (akut, en dag, vecka, två veckor, en månad, en till tre månader, tre till sex månader)

⑭ Alla typer av avvikelser hos patient som kan påverka hur lång tid patienten behöver ska förmedlas till tidgivaren

62 _{Kategori 1 anger inom vilken område patienten behöver behandling, det vanligaste området är}

Dentoalveolärkirurgi. Kategori 2 anger vad det är som ska utföras, det vanligaste är Undersökning eller Undersökning+operation 8. Båda kategorierna är hämtade från Käkkirurgens affärssystem.